Введение к работе
Актуальность. Страдающих алкоголизмом больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра по данным психоневрологических диспансеров, -12% (Гофман А.Г., 2003). Изучая организацию лечебной помощи этим больным, врачи давно уже собрали их в специальную группу «микст». "В группу «микст» диспансеры включают больных, у которых различные психические заболевания (прежде всего шизофрения) сочетаются с алкоголизмом или хронической алкоголыюй интоксикацией" (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). Больных с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью, по отношению ко всем пациентам с этой диагностической категорией, по многолетним наблюдениям М.Е. Бурно - 19,2% (Бурно М.Е., МухаметзяноваГ.Р., 2009).
Лечение этих пациентов группы «микст» оргаїшзовано плохо,
беспорядочно (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998) и представляет
собою «крайне трудную задачу» (Альтшулер В.Б., 1999). Среди них
более двух третей пациентов с довольно сложным переживанием своей
неполноценности. У них нет отчётливого снижения уровня личности
(Курт Шнейдер), даже после многолетней алкоголизации; они ранимы
и склонны к суициду от часто беспредметной тоски, от безысходности,
бессмысленности жизни; иногда склонны импульсивно губить себя
смертельными количествами алкоголя. В большинстве случаев здесь
обнаруживается не обычное алкогольное стремление «заливать тоску
вином», а душевно тревожно-напряженное стремление к суициду
человека, измученного безысходной бессмысленностью
происходящего, переживанием своей «ничтожности» человека.
Таким тяжелым больным необходимо помогать, опираясь на так называемую «гуманитарную составляющую психиатрии», о которой справедливо и настойчиво напоминает Ю.И. Полищук (2006, 2008). Обрести цель, смысл жизни здесь может помочь именно психотерапевтическое вмешательство особого рода. Для успеха здесь необходима углубленная дифференциальная диагностика, которой помогают и отечественные работы последних лет (Гофман А.Г„ 2003; Шлёмина И.В., 2009). К сожалению, в современных классификациях (ICD-10, DSM-4) нет рубрик, касающихся «микстов».
Актуальность изучения указанных пациентов обусловлена
сложной дифференциальной диагностикой в этих и практически не
разработанной психотерапевтической помощью, что подчеркивают
практически все клиницисты, учитывающие важность личностной
почвы (Гофман А.Г., 2003, Шлёмина И.В., 2009). Здесь характерны
высокая частота повторных стационирований, суицидальных попыток,
правонарушений (Шлёмина И.В., 2009). Работ о психотерапии
шизотипического расстройства, осложненного алкоголизмом, крайне
мало. О конкретном разработанном эффективном методе психотерапии
для данных пациентов работ в доступной нам литературе найти не
удалось. В то же время отечественный метод клинической терапии
творчеством - терапия творческим самовыражением (М.Е. Бурно) -
существенно помогает, как это доказано, в том числе,
диссертационными исследованиями, многим пациентам с
шизотипическим расстройством, с одной стороны (Бурно М.Е., 1989-2009; Джангильдин Ю.Т., 1990; Некрасова СВ., 1999; Махновская Л.В., 2003), и многим пациентам с алкогольной зависимостью, с другой (Бурно М.Е., 1982, 1988,1993; Рожнов В.Е., Бурно М.Е., Павлов И.С.,
Василевская А.Д., 1984; Рожнов В.Е., Бурно М.Е., Овчинская А.С., Островская О.А., 1991; Воробейчик Я.Н., Зайцева Л.Н., 1997). Таким образом, есть реальные основания полагать, что и для лечения шизотипических больных с алкогольной зависимостью возможно разработать вариант терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно (ТТСБ). К этому исследованию побуждало также то, что подавляющее большинство подобных дефензивных с шизотипическим расстройством больных (дефензивных, то есть неврозоподобных, а не агрессивных, психопатоподобных) оказывались с довольно сложным внутренним миром, склонными к творчеству, неравнодушными к духовной культуре. Отметим здесь, что, в соответствии с Энциклопедическим словарем (Психологический лексикон под ред. А.В. Петровского (т. 1, 2005г.)) мы употребляем термины «душевный» и «духовный» в их естественно-научном понимании: «духовность» - как стремление к идеалу, способность к самоанализу, культуре чувств, мыслей, поступков, поиску смысла жизни (с. 114), а «душевность» - как наличие доброты, заботливости (с. 11).
Цель исследования. Разработать эффективный вариант ТТСБ для помощи больным шизотипическим расстройством (с переживанием своей неполноценности), осложненном алкогольной зависимостью, в дополнение к принятому лечению в таких случаях и определить терапевтический эффект.
Задачи исследования:
1. В процессе исследования сформировать соответствующий клинике и
личностностным особенностям указанных пациентов на основе терапии творческим самовыражением оригинальную краткосрочную (З мес.) методику, дополняющую традиционное лечение и реабилитацию пациентов.
-
Изучить клинические и личностные особенности указанных больных.
-
Определить основные особенности разработанного варианта, в отличие от метода ТТСБ и других его вариантов, соответствующего клинике указанных больных.
-
На основании клинических, психометрических, экспериментально-психологических данных и катамнестического обследования больных в процессе лечения изучить динамику клинической картины в процессе достижения терапевтического эффекта.
-
Определить (с помощью контрольной группы) терапевтическую эффективность разработанного метода.
-
Установить показания и противопоказания при лечении больных данным методом.
-
Определить факторы, влияющие на степень эффективности лечения по данному методу.
Научная новизна исследования.
Впервые разработан эффективный оригинальный вариант ТТСБ, для больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью. Рассмотрены на протяжении длительного отрезка времени особенности индивидуальной работы с указанными больными, особенности занятий в группах творческого самовыражения,
отличительные особенности конкретных методик ТТСБ при данной патологии. Предложена методика оценки терапевтической эффективности в работе по данному варианту ТТСБ, основывающаяся на клинико-диагностическом, клииико-психотерапевтическом исследовании, психометрических шкалах, анкетах и опросниках.
Практическая ценность исследования.
Разработана технология применения метода, показания и противопоказания к его применению. Определены клинические особенности пациентов с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью, Приведены описания индивидуальных занятий и особенно занятий группы творческого самовыражения, применения конкретных творческих методик, материально-техническое обеспечение метода. Результаты исследования позволяют значительно повысить терапевтическую эффективность помощи указанным пациентам: продолжительность алкогольных ремиссий; существенно уменьшить аффективные расстройства; сократить применение показанных в данном случае лекарственных препаратов; повысить работоспособность, уменьшить количество больничных листов, упорядочить поведение в быту, взаимоотношения с социальным окружением. Данный вариант метода ТТСБ может применяться психотерапевтами, а также клиническими психологами, прошедшими специальную подготовку.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Разработанный краткосрочный (3 месяца) вариант ТТСБ для пациентов с шизотипическим расстройством (F 21), осложненным алкоголизмом (F 10.2), существенно улучшает результаты лечения и реабилитации указанных пациентов: значительно удлиняет алкогольные ремиссии, смягчает аффективные переживания, дает возможность уменьшить дозы рекомендуемых здесь лекарственных препаратов, повышает работоспособность пациентов, упорядочивает поведение в быту, с близкими, сослуживцами.
-
Особенностями настоящего метода являются:
1) установленная в процессе работы необходимость смягченного
звучания в занятиях с пациентами темы пьянства при погружении в
творческое самовыражение с изучением своих личностных
особенностей;
-
углубленные беседы о личностной уникальности творчества, о творческом вдохновении, что оказывается особенно терапевтически важным для указанных пациентов;
-
адекватный акцент на свободный поиск своего «Я» в творческом самовыражении без углубления в изучение деталей характеров;
-
способствующая психотерапии забота о возобновивших потребление алкоголя товарищах.
3. Клиническими и личностными особенностями больных, которым показан данный метод, являются переживание своей неполноценности (дефензивность), преобладание неврозоподобных проявлений над психопатоподобными, аффективные колебания, тяготение к духовным
ценностям (несмотря на порою массивную алкоголизацию), к творчеству и поиску смысла жизни.
4. Терапевтическая эффективность разработанного варианта ТТСБ, доказывается комплексом объективных методов, регистрирующих результат лечения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный метод внедрён в практику психотерапевтических отделений Московской психиатрической больницы №3 им. Гиляровского, Московской психиатрической больнице № 12, реабилитационной работы ГУЗ РНД №1 МЗ Республики Башкортостан, МБУ «Городская больница №3 городского округа г.Октябрьский РБ», в учебно-методическую работу кафедры психотерапии и сексологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», в учебно-методическую работу кафедры кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.
Публикация и апробация результатов исследования.
По материалам исследования опубликовано 6 работ, в том числе учебное пособие для врачей (в соавторстве с М.Е. Бурно), изданное в 2009 году Минздравом РФ и РМАПО. Список работ приведён в конце автореферата.
По теме диссертации сделано 12 сообщений на кафедральных конференциях и клинико-терапевтических разборах (2006-2009),
семинарах с врачами-слушателями РМАПО, заседаниях секций ТТС Профессиональной психотерапевтической лиги, 2 доклада на Консторумских чтениях (2007 г., 2008 г.), доклад на конференции «Ковалевские чтения» (2008 г.), доклад на Международном Конгрессе «Вся психотерапия и психологическое консультирование» (2008 г.) и доклад на Международной конференции «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение» (2009 г.). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические основы психических заболеваний» ФГУ «Московский научно-исследовательский института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 22 сентября 2010 года.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 193 страницах печатного текста. Основной текст содержит 151 страниц, состоит из Введения, 3 глав («Обзор и анализ литературных источников по теме исследования», «Общая характеристика материала и методы исследования», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), Заключения, Выводов и Практических рекомендаций. В приложении к диссертации приведена регистрационная карта и таблицы с представленным в цифрах клинико-психотерапевтическим материалом до лечения и после лечения. Текст иллюстрирован 7 таблицами, 22 рисунками и 3 историями болезни с подробным анализом лечения по данному методу. Библиографический указатель
содержит 250 источников (198 работ на русском и 52 работ на иностранных языках).
![Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс]](/i/i/5426/181166.png "Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс] Балашова Светлана Владимировна")
