Введение к работе
Актуальность исследования :
Одной из актуальных проблем современной наркологии является терапия пациентов с различными видами зависимости к психоактивным веществам в абстинентном и постабстинентном периоде. Интеллектуально-мнестические, и соматоневрологические расстройства у этой категории больных часто приводят к социальной дезадаптации и являются причиной инвалидизации . Одной из основных задач при лечении пациентов наркологических клиник является эффективная терапия острой формы энцефалопатии ( Губский Л.В., 1997; Кислый Н.Д.,1998; Рослый И.М., 2004).
У данной когорты пациентов, как правило, наблюдаются сочетание нескольких этиологических факторов, приводящих к интеллектуально -мнестическим и соматоневрологическим нарушениям (ДадашеваМ.Н.,1998).
В многочисленных исследованиях, посвященных клинике психических и соматоневрологических нарушений при острых энцефалопатиях (Губский Л.В., 1997; Дадашева М.Н., 1998; Калина О.М.,1982; Кислый Н.Д.,1998; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2000 и др.) наиболее часто выделяются следующие виды острых энцефалопатии:
гепатоцеребральная - острое нарушение мозговых функций,
возникающее вследствие портально-системного сброса крови
(Самуэльс М., 1997 ; Стрельчук И.В., 1983);
дисметаболическая - наблюдается у больных с III стадией
алкоголизма и наркомании, является следствием хронического
расстройства аминокислотного и витаминного обмена
( Рослый И.М., 2004 ; Леонович А.Л., 1995) ;
энцефалопатии дисциркуляторно-пароксизмалыюго
(смешанного) генеза - встречающиеся у лиц, злоупотребляющих
психотропными средстами разных групп и их сочетаниями, а также
у пациентов с черепно-мозговой травмой, частыми судорожными
припадками, атеросклеротическим или иным поражением мозговых
сосудов в анамнезе ( Антропов Ю.А., Антропов А.Ю., 1999 ;
Бурцев Е.М., 1996). Многочисленными зарубежными и отечественными исследователями предлагаются разнообразные схемы терапии данных состояний :
вазоактивная и реологическая терапия -эуфиллин, агапурин, трентал, реополиглюкин, гепарин, и пр. (Виленский Б.С., 1995; Гурвич A.M., 1996; Гусев Е.И., 1997, и др.);
терапия, регулирующая нейрометаболизм - ноотропы, антиоксидан-ты, метаболиты, нейропептиды, витамины, гипербарическая оксигенация и пр. ( Дробышева Н.А., 1998 ; Карлов В.А.,1990 ; ЛеженинаН.Ф.,1996 ; Cloniger R.A., 1987);
дезинтоксикационная терапия - комплексонообразователи, ультрофиолетовое облучение крови, плазмоферез и пр.( Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., 2000; Цыганков Б.Д., 1999);
симптоматическая терапия, направленная на коррекцию психопата -логических расстройств - нейролептики, антиконвульсанты, антидепрессанты, транквилизаторы и пр.( Иванец Н.Н.,1996 ; Мясников Н.К., 2001 ; Шток В.Н., 1995 ; Ferenci Р., 1996 ).
Излишне говорить, сколь непредсказуемым может быть нерациональное сочетание нескольких методик и схем, поскольку каждая имеет свои побочные эффекты. Предлагаемые схемы терапии носят, в большинстве случаев, симптоматический характер, без учета всех сложных патогенетических механизмов формирования нарушений у пациентов.
Таким образом, в настоящее время существует необходимость совершен -ствования тактики лечения, а также поиска новых эффективных и безопасных методов терапии психических и соматоневрологических расстройств в постабстинентном периоде.
В последнее время, в патогенезе развития энцефалопатии при различных заболеваниях придается большое значение нарушениям функционирования нейромедиаторной системы, использующей, в качестве посредников, возбуждающие аминокислоты, такие как глутамат и аспартат ( Анохина М.П.,
1976 ; Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э., 1996; Дамбинова С.А., 1989 ). Наиболее хорошо изучен подтип глутаматных рецепторов, который назван по имени одного из селективных агонистов, N-метил-О- аспартата (NMDA).
К нейропатологическим состояниям , обусловленным гиперактивностью глутаматергической системы, относят не только классические нейродегенератив -ные расстройства (болезнь Алъцгеймера, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона и др.), но и ишемические поражения головного мозга, различные энцефалопатии, включая диабетические; а так же когнитивные и мнестико-интеллектуальные расстройства на поздних стадиях эпилепсии, алкоголизма и наркоманий . NMDA- рецепторы обнаружены практически во всех отделах и структурах ЦНС, и в первую очередь следует отметить их присутствие в участках, ответственных за память и обучение - ассоциативных полях коры головного мозга, гиппокампе (пространственная память), миндалевидном теле (эмоциональная память), хвостатом и прилежащем ядрах (сенсомоторное сопряжение) и др.
Наличие большого количества глутаматных рецепторов в ЦНС, их уникальная физиологическая роль указывают на перспективность применения веществ, влияющих на глутаматергическую нейромедиаторную систему, в качестве лекарственных средств различного типа действия (противосудорож -ных, противоишемических, нейропротективных, анальгетических, анксиолити-ческих и т.д.).
Во всем мире используются несколько типов антагонистов NMDA-рецепторов, с различным механизмом действия, однако препаратов, доступных для клинического применения, крайне мало. В России разрешен к использованию только акатинол -мемантин (Merz, Германия). Кроме того, практически во всех возможных случаях клинического применения антагонистов NMDA-рецепторов, для получения эффекта требуется многократное, повторное введение этих веществ. Поэтому встает вопрос о развитии толерантности к их клиническим эффектам.
Одним из наиболее универсальных и эффективных антагонистов NMDA-рецепторов является инертный газ ксенон. До сих пор ксенон применялся в медицине только как средство для ингаляционного наркоза при различных хирургических вмешательствах. По мнению ведущих российских анестезиологов (Буров Н.Е., Потапов В.Н., Макеев Г.Н., 1998,2000), по своим характеристикам ксенон близок к идеальному анестетику. Согласно последним исследованиям (Franks N., Dickenson R.,1998 ; Nagata A., Nakao Si. S., 2001 ; Luttropp H.H., Rommer В., 1993 .), ксенон ингибирует преимущественно NMDA-рецепторы в центральных и периферических структурах проводящей нервной системы и в меньшей степени влияет на GAMA-рецепторы. Следовательно, как от антагониста NMDA-рецепторов, от ксенона можно ожидать аналгетического, нейропротективного, антидепрессивного, анксиолитического и других эффектов. Учитывая то, что ксенон не оказывает кардиотоксического действия, не угнетает дыхание, умеренно повышает органный кровоток в печени, почках и головном мозге, не обладает тератогенным, мутагенным и эмбриотоксическим действием ( Шулунов М.В., 1995 ; Наумов С.А., Хлусов И.А., 2003 ; Остапченко Д.А., 1993), спектр применения ксенона может быть значительно расширен.
До сих пор клиническая эффективность ксенона в качестве профилакти -ческого и терапевтического средства у наркологических больных изучалась лишь при лечении абстинентного синдрома различной этиологии (Лукинов А.В. Наумов С.А., Шписман М.Н., 2001; Наумов А.В.,2002; Б.Д.Цыганков, С.А.Шамов, 2006). Практически не изучена эффективность ксенона при лечении психических и соматоневрологических нарушений при возникновении острой энцефалопатии различного генеза у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ.
Цель исследования:
Изучение клинической эффективности и безопасности применения ксенона при лечении психических и соматоневрологических расстройств у больных алкоголизмом и наркоманией в период острой энцефалопатии.
Задачи исследования :
Изучить клинические особенности течения наиболее часто встречающихся форм острых энцефалопатии у пациентов с зависимостью к психоактивным веществам.
Изучить клиническую эффективность применения ксенона в комплексной терапии психических расстройств при различных формах острых энцефало -патий.
Изучить клиническую эффективность применения ксенона в комплексной терапии соматоневрологических расстройств при различных формах острых энцефалопатии.
4. Изучить безопасность применения ксенона при лечении острых
энцефалопатии у наркологических больных.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале выделены различные варианты формирования токсических энцефалопатии у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ. Выделены и изучены в динамике гепато -церебральный, дисметаболический и дисциркуляторно-пароксизмальный (смешанный) патогенетические варианты формирования токсической энцефалопатии. Установлено, что в клинической картине данных вариантов энцефалопатии имеются определенные различия в психопатологической и соматоневрологической симптоматике и темпе прогредиентности на различных этапах развития. Научно обоснована патогенетическая терапия психических и соматоневрологических нарушений у пациентов с токсической энцефалопатией, определена роль ксенона в их комплексной терапии.
Практическая значимость.
Предлагаемые методологические подходы позволяют своевременно диагностировать психические и соматоневрологические нарушения у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ, определять патогенетические особенности формирования токсических энцефалопатии и уровень поражения ЦНС.
Разработанные терапевтические схемы с учетом патогенеза и клинических особенностей могут быть использованы клиницистами для лечения и профилактики психических и соматоневрологических нарушений среди пациентов с различ -ными вариантами химической зависимости.
Полученные данные об эффективности ксенона при лечении различных вариантов токсических энцефалопатии могут быть использованы в дальнейшем при лечении экзогенно-органических заболеваний с гепатоцеребральным, дисциркуляторным и токсическим механизмами поражения ЦНС.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и апробированы на научно-практической конференции « Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине » в г. Москве (РОСАТОМ, 2005 г.), на научно-методической конференции « Актуальные проблемы металкогольных психозов» в г. Москве (НКБ №17, 2005), на заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ (2006 г.).
Публикации.
По результатам представленной к защите диссертации опубликовано
4 печатные работы.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику наркологической
клинической больницы №17 г.Москвы, учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, методика лечения острых энцефалопатии у наркологических больных с применением ксенона прошла техническую сертификацию, получен патент.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В формировании психических и соматоневрологических нарушений у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ участвуют различные патогенетические механизмы. Наибольшее значение имеют патология печени,
метаболические, сосудистые и вегетативные расстройства, что подтверждается выявляемыми структурными и функциональными изменениями.
2. Течение токсических энцефалопатии различно по темпу прогредиентности,
зависящему от стажа, формы злоупотребления и вида психоактивного вещества.
При различных вариантах формирования энцефалопатии, через 10-12 лет система
тического злоупотребления в большинстве случаев выявляется психоорганичес -
кий синдром. Клиническая картина заболевания определяется преимущественно
церебрастеническим и дементным синдромами.
В психопатологических и соматоневрологических проявлениях гепатогенного, дисметаболического и дисциркуляторно-пароксизмального варианта токсической энцефалопатии имеется определенная специфичность, отличающая выде -леннные варианты друг от друга.
У пациентов с зависимостью к психоактивным веществам проявления острой энцефалопатии в большинстве случаев возникают на фоне различного по степени выраженности психоорганического синдрома. Тяжесть течения и прогноз при острой энцефалопатии во многом определяется исходным уровнем поражения ЦНС.
5. Эффективность применения ксенона при лечении острых энцефалопатии различного генеза зависит от ведущего патогенетического механизма формирования энцефалопатии. Наиболее эффективно применение ксенона при лечении энцефалопатии с преобладанием церебрально - дисциркуляторных и пароксизмальных механизмов формирования. При лечении гепатоцеребральньгх и дисметаболических вариантов острой энцефалопатии ксенон является средством значительно повышающим эффективность терапии по сравнению с традиционным лечением, но лишь в комплексе с современными дезинтоксикационными и метаболическими препаратами. Отсутствие выраженных побочных эффектов, а также широта терапевтического действия ксенона позволит в дальнейшем значительно расширить спектр его применения.
Структура и объем диссертации.
