Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования 35
Глава 3. Нейроэндокринные побочные эффекты длительной нейролептической терапии 45
а) Характеристики нейроэндокринных нарушений у женщин 45
б) Характеристики нейроэндокринных нарушений у мужчин 129
Глава 4. Динамика эндокринных нарушений у женщин на фоне корректирующей терапии 133
Заключение 159
Выводы 174
Список литературы 177
Приложения
- Характеристика материалов и методов исследования
- Характеристики нейроэндокринных нарушений у женщин
- Характеристики нейроэндокринных нарушений у мужчин
- Динамика эндокринных нарушений у женщин на фоне корректирующей терапии
Введение к работе
Актуальность исследования
С появлением новых антипсихотических препаратов в клинической практике значительно расширились возможности терапии эндогенных психозов. Современные атипичные нейролептики (рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.), занимают всё более приоритетные позиции при купировании острых состояний и проведении противорецидивной терапии. Однако, одним из препятствий для эффективного и длительного применения нейролептиков является развитие побочных симптомов, которые ухудшают качество жизни больных и в большом проценте случаев приводят к нарушению режима терапии (С.Н. Мосолов 1998).
Рассматривая рисперидон как представителя атипичных нейролептиков, можно отметить, достаточно хорошую переносимость препарата, минимизированное количество экстрапирамидной симптоматики, активность в отношении дефицитарных расстройств, высокую физиологическую и психологическую толерантность. Вместе с тем, как и в случае применения традиционных нейролептиков, полностью избежать возникновения побочных эффектов при использовании, в частности рисперидона, не представляется возможным. И если экстрапирамидные проявления при приёме рисперидона встречаются редко, то на первый план нередко выступают именно эндокринные нарушения (De Coster R., Bowden С. 1999; Knegtering H., Lambers P.A. 2000; Messotten F., Suy E. 1989).
Следует отметить, что уже начальный опыт использования психотропных препаратов в психиатрической практике указал на вызываемые ими расстройства эндокринной системы (А.И. Белкин, В.Н. Лаку ста. 1983; И.Я. Гурович 1971; Е.Д. Свет - Молдавская 1958).
Среди наиболее частых эндокринных осложнений при применении традиционных нейролептиков описывались ожирение, галакторея, нарушения
4 менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, аменорея и дисменорея), половые расстройства (задержка эякуляции, болезненность и отсутствие оргазма, снижение либидо и ослабление эрекции, подавление сперматогенеза), патология функции щитовидной железы.
Проведенный нами анализ литературных данных по различным аспектам эндокринных расстройств, возникающих в процессе терапии психотропными средствами, указывает на ряд противоречий, которые очевидно связанны с рядом причин, а именно: малыми выборками исследуемого материала, различными временными рамками терапии, отсутствием учета смены препарата, выборочных исследуемых данных, разнородностью клинических групп и др. Это касается как клинических, так и лабораторных исследований. В то же время, большинство авторов (Г. Лакман, 3. Эренраут 1988; Allison D.B. 1999; Meltzer H.Y.1985; Kleinberg D.L. 1999) сходятся во мнении о значительном влиянии нейролептических препаратов на функцию передней доли гипофиза, следствием которого, в частности, является повышение уровня пролактина крови.
В связи с этим нейроэндокринные исследования являются оправданными и актуальными, поскольку это позволяет выявить особенности гормонального статуса и эндокринные дисфункции при применении атипичных нейролептиков и способствовать их коррекции.
Цель исследования
Определение особенностей нейроэндокринных эффектов длительной терапии рисперидоном у больных с шизоаффективным расстройством и параноидной шизофренией, а также разработка способа их коррекции.
Задачи исследования:
Изучить клинико-эндокринные нарушения у больных с шизоаффективным расстройством и параноидной шизофренией в процессе длительной терапии рисперидоном;
Определить влияние морфоконституции на динамику нейроэндокринных показателей в процессе терапии рисперидоном у больных с шизоаффективным расстройством и параноидной шизофренией;
Исследовать динамику гормональных показателей на фоне терапии рисперидоном;
Определить особенности корректирующей терапии бромокриптином нейролептической гиперпролактинемии.
Научная новизна и теоретическая значимость
Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые была дана комплексная оценка развития клинических и гормональных аспектов нейроэндокринных побочных эффектов на фоне длительной терапии рисперидоном, в сравнении с типичным нейролептиком галоперидолом. Были рассмотрены структурно - динамические характеристики эндокринных дисфункций и показатели уровней гормонов в зависимости от половой принадлежности, длительности терапии, вида нейролептического препарата и типа морфоконституции. Выявлена роль морфоконституциональной предиспозиции в формировании и развитии эндокринных дисфункций. Разработана методика коррекции нейролептической гиперпролактинемии с использованием дофаминомиметика бромокриптина.
Практическая значимость исследования
Выявленные особенности развития нейроэндокринных дисфункций на фоне терапии рисперидоном позволят своевременно прогнозировать и проводить профилактику развития эндокринных нарушений. Разработанная терапевтическая методика с применением бромокриптина в целях коррекции синдрома нейролептической гиперпролактинемии, позволит улучшить соблюдение режима приёма препарата у больных, нуждающихся в длительной противорецидивной терапии.
Внедрение в практику
Основные результаты исследования внедрены в работу амбулаторного и стационарного звеньев МНИИП, клинической психиатрической больницы № 4 им. Ганнушкина.
Характеристика материалов и методов исследования
В соответствии с поставленными перед нами задачами, материалом для настоящего исследования послужили данные обследования 251 больного с шизоаффективными расстройствами и параноидной шизофренией, находившихся на амбулаторном лечении в ПНД г. Москвы и отделе психиатрической эндокринологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Среди них было 226 женщин (90,1%) и 25 мужчин (9,9%) в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 32,1±0,8 лет). Основную группу ( I ) составили 155 пациентов (130 женщин и 25 мужчин), которые находились на длительной терапии рисперидоном. Учитывая определённую роль фактора полового деморфизма в развитии нейроэндокринных побочных эффектов нейролептиков, пациенты мужского и женского пола рассматривались отдельно.
Основная группа женщин (I - Ж ) включала 130 пациенток. В соответствии с диагностическими критериями МКБ - 10, 57 (43,8%) из них страдали шизоаффективным расстройством, депрессивный тип (F-25,1); 45 (34,6%) - шизоаффективным расстройством, смешанный тип (F-25,2) и 28 (21,6%) - параноидной шизофренией, приступообразно - прогредиентной формой (F-20,1). Средняя суточная доза рисперидона составляла 2,3±0,3 мг/сут., а длительность терапии - 8,5±1,9 мес. Продолжительность основного заболевания в группе в среднем составляла 6,0±0,7 лет.
С целью изучения особенностей динамики клинико-эндокринных и гормональных показателей на определённых этапах длительной противорецидивнои терапии рисперидоном основная группа пациентов женского пола распределялась на ряд подгрупп:
Подгруппа с длительностью приёма рисперидона до 3 мес. - 30 чел. (23%) (І-Ж-1Р). Свыше 3 мес. и до 6 мес. - 32 чел. (24,6%) (І-Ж-2Р). Свыше 6 мес. и до 9 мес. - 32 чел. (24,6%) (I - Ж - З Р). Свыше 9 мес. и до 1 года. - 20 чел. (15,4%) (I - Ж - 4 Р). Более 1 года. - 16 чел. (12,4%) (I - Ж - 5 Р).
Распределение основной группы мужчин ( I - М ) по длительности приёма рисперидона в связи с её малочисленностью было нецелесообразным. Поэтому для изучения этой группы мы выбрали иной методологический путь. Рассматривая клинико-эндокринную картину этих больных, мы обратили внимание, что сексуальные нарушения возникали не у всех мужчин, а лишь у части. На основании этого мы выделили две подгруппы: 1-я - с сексуальными дисфункциями (I М 1 ), 2-я - без сексуальных нарушений (I М 2 ).
В группу сравнения были включены наблюдения, сопоставимые по психопатологической структуре, полу, возрасту и длительности основного заболевания с основной группой. Сопоставление изучаемых данных проводилось между подгруппами основной группы женщин и их подгрупп сравнения,т. е. соответственно(1-Ж-1Р)с(П-2Г)ит. д.
Подгруппы пациентов женского пола, входящих в основную группу были сопоставимы между собой по дозировкам рнсперидона; в подгруппах сравнения дозировки галоперидола также были сопоставимы.
Психическое состояние пациенток с шизоаффективными расстройствами в период противорецидивной терапии характеризовалось достаточно стойкой ремиссией, полным отсутствием галлюцинаторно-бредовой симптоматики и значительной редукцией выраженности аффективной симптоматики. У большинства пациенток фон настроения оставался ровным и лишь в редких случаях носил черты лёгкой гипотимии с элементами ангедонии. Наличие моторной и идеаторной заторможенности было более характерно для больных с малой продолжительностью поддерживающей терапии, а в тех случаях, где длительность терапии превышала 6 мес. данная симптоматика отсутствовала.
Психическое состояние пациентов с параноидной шизофренией в период поддерживающей терапии по мере развития процесса характеризовалось негативными изменениями по шизофреническому типу (падением психической активности и продуктивности, обеднением эффективности, нарастающей стереотипией поведения). Больные со стеническим складом личности в преморбиде (предприимчивость, настойчивость, самостоятельность), характеризовались относительно неглубоким уровнем негативных расстройств без признаков грубой дисгармонии личности и выраженной редукции энергетического потенциала. Выделяя социальный аспект и обобщая группу в целом можно отметить достаточно хорошее социальное функционирование пациенток, которое проявлялось в налаживании прерванных контактов с родственниками и сослуживцами, вследствие исчезновения конфликтности и повышения работоспособности. Больные четко соблюдали режим поддерживающей терапии, однако, в случаях возникновения побочных эндокринных нарушений, часть больных высказывала своё желание прервать поддерживающую терапию. У женщин в случаях длительной задержки менструации возникала мотивированная тревога вызванная реальной ситуацией. Тематика тревоги, в основном, включала переживания за сохранность репродуктивной функции. Также, в свою очередь, метаболические нарушения, которые проявлялись в повышении массы тела, привносили у части пациенток ощущения собственной неполноценности и непривлекательности.
С целью коррекции побочных нейроэндокринных эффектов части пациентов женского пола основной группы (ІЖ К ) назначался бромокриптин в стандартной терапевтической дозировке 5 мг. в сутки.
Корректирующая терапия была проведена 52 женщинам с диагнозами по МКБ-10 шизоаффективное расстройство смешанный тип (F 25,2) - 26 (50%) чел., шизоаффективное расстройство депрессивный тип (F 25,1) - 15 (28,8%) и параноидная шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма (F 20,1) - 11 (21,2%) чел. Средний возраст пациенток соответствовал 33,4±0,2 годам. Длительность основного заболевания составляла 6,1 ±0,3 года. Длительность приёма рисперидона в среднем по группе соответствовала 7,9±0,8 мес, а суточная доза препарата составляла 2,3±0,2 мг.
Пациенты, которые составили основную группу и группу сравнения, обследовались на момент обращения. Больные из основной группы женщин, которым проводилась корректирующая терапия бромокриптином, повторно обследовались через 1 мес. коррекции. С целью установления нейроэндокринного статуса пациентов, клинико-демографических и анамнестических параметров, в том числе имеющих клиническое значение (диагноз, .длительность заболевания, терапии, психофармакотерапия и т.п.) использовалась карта обследования больного психоэндокринологического профиля (см. приложение № 1), разработанная в отделении психиатрической эндокринологии Московского НИИ психиатрии. В данной карте фиксировалось наличие признаков различных эндокринных дисфункций и их степень выраженности в динамике, что затем ранжировалось в баллах по степени выраженности (0 баллов - признак отсутствует, 1 - слабо выражен, выявляется только при целенаправленном расспросе и осмотре, 2 -признак выражен в средней степени, периодически констатируется больным, 3 — выражен значительно, вызывает постоянное беспокойство у больного). Ранжировка наиболее распространённых эндокринных дисфункций приведена в приложении № 2.
Характеристики нейроэндокринных нарушений у женщин
Психическое состояние пациенток в период длительной терапии характеризовалось достаточно стойкой ремиссией, полным отсутствием галлюцинаторно-бредовой симптоматики и значительной редукцией выраженности аффективной симптоматики. У большинства пациенток фон настроения оставался ровным и лишь у четверых больных женщин носил черты лёгкой гипотимии с элементами ангедонии. Наличие моторной и идеаторной заторможенности было более характерно для больных с малой продолжительностью поддерживающей терапии, а в тех случаях, где длительность терапии превышала 6 мес. данная симптоматика отсутствовала. Также надо отметить достаточно хорошее социальное функционирование пациенток, которое проявлялось в налаживании прерванных контактов с родственниками и сослуживцами вследствие исчезновения конфликтности и повышения работоспособности. Больные четко соблюдали режим поддерживающей терапии, однако, в случаях возникновения побочных эндокринных нарушений, часть больных высказывала своё желание прервать поддерживающую терапию. У женщин в случаях длительной задержки менструации возникали мотивированная тревога, беспокойство за сохранность репродуктивной системы организма. Также, в свою очередь, метаболические нарушения, которые проявлялись в повышении массы тела, привносили у части пациенток ощущения собственной неполноценности и непривлекательности.
С учетом длительности терапии группы ІЖ и II были разделены на ряд соответствующих подгрупп. Оценка и сравнение клинико-эндокринных и гормональных показателей между основными подгруппами и подгруппами сравнения проводилась в каждом временном промежутке.
В данную подгруппу было включено 30 женщин, принимающих рисперидон. Средняя суточная доза составляла 2,4±0,2 мг. при длительности приёма 2,4±0,3 мес. В данной подгруппе выделялись следующие типы МК: маскулинный тип - 40%, инфантильно-маскулинный - 20%, инфантильный -20%, условнопропорциональный - 13,3%, бисексуальный - 6,7%, в которых определяли как частоту возникновения дисфункций, так и степень их выраженности.
Характеризуя общую клинико-эндокринную картину в этой подгруппе, можно отметить, что ведущее место занимали такие проявления дисфункций как галакторея и повышение массы тела. Галакторея встречалась в 80% случаев и являлась наиболее ранним клиническим симптомом гиперпролактинемии. Повышение массы тела было обнаружено у 80% обследованных пациенток, при этом, анализируя анамнестические данные больных в этой группе, мы установили, что 64% женщин отмечало увеличение своего веса уже после первого месяца терапии рисперидоном. Кроме того, на момент обращения пациенток их вес имел тенденцию к повышению. Отложение жировой ткани у женщин определялось преимущественно их типом МК. Попытки корректировать свой вес диетотерапией чаще не приносили желаемого результата. Усиление аппетита отмечалось у 53% больных. Диапазон выраженности этого нарушения колебался от лёгкого повышения аппетита, когда незначительно увеличивались количество приёмов пищи и их частота, до сильного повышения аппетита, при котором количество потребления пищи и частота её приема значительно увеличивались. В некоторых случаях у пациентов на фоне сильно выраженного аппетита терялось чувство насыщения, и пища потреблялась практически бесконтрольно. Важно отметить, что помимо вышеперечисленных проявлений эндокринных дисфункций, в процессе терапии рисперидоном у пациенток выявлялись и другие нарушения. Снижение либидо было характерно для 40% больных женщин в этой подгруппе. Задержка менструации, как одно из проявлений нарушения менструального цикла, наблюдалась в 33% случаев. У двух женщин в данной подгруппе отмечалась задержка менструации длительностью 5 и 6 мес, которая, очевидно, была вызвана предшествующей психофармакотерапией традиционными нейролептиками; у остальных пациенток данная симптоматика развилась на фоне терапии рисперидоном. Средняя продолжительность задержки менструации за этот период составила 2,1±0,6 месяцев.
Характеризуя клинико-эндокринную картину женщин с маскулинным типом МК на данном этапе терапии, мы выявили, что частота случаев повышения массы тела и галактореи достигала 100%, усиление аппетита возникало чуть реже и отмечалось у 75% больных. Задержка менструации и снижение либидо возникали одинаково часто у 50% женщин. Олигоменорея наблюдалась лишь у 25% пациенток. Рассматривая данные признаки по степени выраженности, можно отметить, что олигоменорея и снижение либидо были выражены умеренно - 2 балла. Интенсивность галактореи у женщин с маскулинным типом была довольно высокой, её средняя выраженность составляла 2,5 балла. В некоторых случаях у пациенток отмечались самопроизвольные выделения из молочных желёз. Повышение массы тела и задержка менструации соответствовали 1,3 баллам, а выраженность аппетита - 1 баллу. При этом за счёт постепенного увеличения количества подкожножировой клетчатки и её диспропорционального перераспределения у части больных намечалась тенденция к усилению черт и особенностей маскулинного типа эндокринной МК. Уровень пролактина в этой группе был повышен до 1614±476 мМЕ/л,
Инфантильно-маскулинный тип МК, также как и маскулинный, характеризовался 100% возникновением галактореи. Повышение массы тела, усиление аппетита, задержка менструации и снижение либидо наблюдались у пациенток одинаково часто, в 67% случаев. Олигоменорея отмечалась лишь у третьей части женщин (33%). Наибольшую степень выраженности, по сравнению с другими типами (МК), здесь приобретает олигоменорея - 3 балла, при этом отмечалось сокращение длительности менструации у женщин до 1 дня. Степень выраженности задержки менструации в среднем достигала 2 баллов. Изучая анамнестические данные, мы выяснили, что у некоторых женщин были характерные проявления олигоменореи (сократилась длительность менструации), которые предшествовали задержке менструации. Помимо перечисленной симптоматики, значительно выражены были такие признаки как снижение либидо 2,5 балла и повышение массы тела - 2 балла. Распределение подкожножировой клетчатки у пациенток с данным типом МК было более пропорциональным, в отличие от маскулинного типа. Усиление аппетита соответствовало 1,5 баллам, а интенсивность галактореи, как и у пациенток с маскулинном типом МК была значительной и достигала 2,6 баллов. Лабораторные данные показывали увеличение уровня пролактина в крови 2859±506 мМЕ/л.
У пациенток с инфантильным типом МК, как и с инфантильно-маскулинным, наиболее часто возникали эндокринные нарушения в виде задержки менструации, а также повышения массы тела и галактореи - 67% случаев. Усиление аппетита, снижение либидо и олигоменорея были отмечены только у 33% больных. Степень выраженности повышения массы тела, олигоменореи и снижения либидо была умеренной - 2 балла. Остальные дисфункции были выражены в меньшей степени: аменорея соответствовала 1,5 баллам, усиление аппетита и галакторея - 1 баллу. Несмотря на довольно интенсивное увеличение массы тела, распределение подкожножировой клетчатки у больных было пропорциональным. Из лабораторных показателей отмечалось повышение среднего уровня пролактина - 2949±758 мМЕ/л.
Характеристики нейроэндокринных нарушений у мужчин
В группу было включено 25 мужчин, (средний возраст 28,3+/-0,4 года), с диагнозами по МКБ-10: шизоаффективное расстройство, смешанный тип (F-25,2) - 18 чел. и шизоаффективное расстройство, депрессивный тип (F-25,1) - 7 чел. Средняя суточная доза рисперидона составляла 2,8±0,2 мг/сут., а длительность терапии 7,9±1,9 мес. Продолжительность основного заболевания в группе в среднем составляла 3,4±0,8 лет. Распределение по типу морфоконституции в группе было следующим: бисексуальный тип - 24%, гиперандроидный - 24%, условнопропорциональный - 28%, евнуходный - 12%, фемининный - 4%.
Картина эндокринных нарушений у мужчин в силу половых различий отличалась от таковой у женщин, однако следует обратить внимание, что некоторые дисфункции, к которым можно отнести повышение массы тела и усиление аппетита, не зависели от половой принадлежности и возникали как у мужчин, так и у женщин. Так, повышение массы тела и усиление аппетита в целом отмечались у 44% пациентов. К другим нарушениям, которые возникали на фоне терапии рисперидоном, можно отнести сексуальные дисфункции, которые были как специфичными для мужчин, так и неспецифичными. Первые включали в себя снижение эрекции у 28% больных и нарушение эякуляции у 32%, вторые - только снижение либидо, которое встречалось у 36% пациентов.
Лабораторные данные указывали на повышенный уровень пролактина (836±113 мМЕ/л), остальные гормоны: (ТТГ - 0,95±0,1 мкМЕ/л., ТЗ - 2±0,1 нмоль/л., Т4 - 117±4 нмоль/л., тестостерон - 15,7±1,4 нмоль/л.) оставались в пределах нормы.
В связи с малочисленностью данных пациентов, распределение их по длительности приёма рисперидона и типам морфоконституции было нецелесообразным. Поэтому для оценки этой группы мы выбрали иной методологический путь. Рассматривая клинико-эндокринную картину этих больных, мы обратили внимание, что сексуальные нарушения возникали не у всех мужчин, а лишь у части. На основании этого мы выделили две группы: 1-я - с сексуальными нарушениями, 2-я - без сексуальных нарушений. Для того, чтобы выявить роль морфоконституции в развитии сексуальных дисфункций, учитывая малое количество выборки, мы решили объединить отдельные типы МК на способствующие развитию сексуальных нарушений (евнухоидный, инфантильный и фемининный тип) и препятствующие развитию данных нарушений (гиперандроидный, бисексуальный и условнопропорциональный тип) и обозначить их как тип А и тип Б. Обоснованность данного распределения заключается в том, что в период пубертата тип — А формируется в условиях андрогенной недостаточности, формирование же типа - Б в период пубертата происходит в условиях повышенной или нормальной андрогенной активности. Первая группа.
Включала в себя 13 мужчин, их средний возраст соответствовал 28,2±0,5 годам. Средняя суточная доза рисперидона составляла 3,4+/-0,2 мг/сут., а длительность терапии 5,0±1,1 мес. Продолжительность заболевания в группе в среднем составляла 2,0±0,4 лет. По типу морфоконституции группа распределялась следующим образом: бисексуальный тип - 23%, гиперандроидный - 24%, условнопропорциональный - 24%, евнухоидный -7%, инфантильный - 15%, фемининный - 7% или тип А - 29%, тип Б - 71%.
Спектр клинико-эндокринных дисфункций включал в себя такие проявления как снижение либидо (у 69% пациентов), снижение потенции (у 54%) и нарушение эякуляции (у 62% больных мужчин). Помимо сексуальных расстройств, у части пациентов параллельно отмечалось повышение массы тела (23%) и усиление аппетита (38%) случаев.
Исследование гормонального профиля показало повышение среднего уровня пролактина в крови до 999±114 мМЕ/л; уровни остальных гормонов: (ТТГ - 0,9±0,1 мкМЕ/л., ТЗ - 1,8±0,2 нмоль/л., Т4 - 110±12 нмоль/л., тестостерон - 12+/-1,7 нмоль/л.) оставались в пределах нормы. Вторая группа.
В эту группу вошло 12 мужчин, средний возраст больных составлял 28,4±0,3 года. Суточная доза рисперидона в среднем соответствовала 2,1±0,3 мг/сут., а длительность терапии 11,0±2,3 мес. Средняя продолжительность заболевания в группе составляла 6,0±0,5 лет. По типу морфоконституции группа распределялась следующим образом: бисексуальный тип - 25%, гиперандроидный - 26%, условнопропорциональный - 33%, евнуходный - 16% или тип А - 16% и тип Б - 84%. Из всех клинико-эндокринных нарушений в этой группе встречалось только повышение массы тела, которое отмечалось у 67% пациентов и усиление аппетита, встречаемость которого достигала 50%.
Данные гормонального исследования показали повышение среднего уровня пролактина в крови до 659±205 мМЕ/л; уровни остальных гормонов: (ТТГ - 1,0±0,1 мкМЕ/л., ТЗ - 2,2±0,1 нмоль/л., Т4 - 124±27 нмоль/л., тестостерон — 17±1,1 нмоль/л.) оставались в пределах нормы.
Теперь произведём сравнительный анализ первой и второй групп с целью выявления значимых различий в характеристиках двух групп, которые могли бы играть определяющую роль в развитии сексуальных нарушений. Табл. 22 Клинико-демографические, гормональные и морфоконституциональные характеристики пациентов мужского пола первой и второй группы Вид характеристики Первая группа Вторая группа Различие достоверно
Возраст 28,2±0,5 28,4±053 Длительность заболевания 2,0±0,4 6,0±0,5 Средняя сут. доза рисперидона 3,4±0,2 2,1±0,3 Длительностьприёма рисперидона 5,0±1,1 11,0±2,3 Средний уровень пролактина 999±114 659±205 Средний уровень тестостерона 12±1,7 17±1,1 ТипМК-А 29% 16% ТипМК-Б 71% 84% Как видно их таблицы 22, больные в обеих группах были сопоставимы по возрасту. Продолжительность основного заболевания и длительность приёма препарата в группе с сексуальными нарушениями были достоверно меньше, а суточная доза достоверно больше.
Исследования гормонального профиля в двух группах указывали на значимые различия по содержанию уровней пролактина и тестостерона. Более высокий уровень пролактина и низкий - тестостерона отмечались у пациентов с сексуальными нарушениями. Распределение по типу морфоконституции указывало на значимое преобладание типа А в труппе больных с сексуальными дисфункциями.
Резюмируя изложенные данные в главе 3, необходимо отметить, что проводимые исследования гормонального профиля показали значительное увеличение уровня пролактина в плазме крови у пациентов женского и мужского пола на протяжении всего исследования, тогда как уровни тиреоидных гормонов (111; ТЗ; Т4) и тестостерона находились в пределах допустимой нормы.
Динамика эндокринных нарушений у женщин на фоне корректирующей терапии
Развитие побочных нейроэндокринных эффектов у пациенток являлось дезадаптирующим фактором, мешающим более полной реабилитации больных в период противорецидивной терапии. Для разрешения данной ситуации проводилась корректирующая терапия, при этом учитывалось наличие эндокринных дисфункций, степень их выраженности, а также данные лабораторного исследования на момент обращения.
В среднем вес больных увеличивался на 2,2±0,14 кг. за последний мес. Задержка менструации в данной группе была выявлена у 42% больных женщин, а её средняя длительность превышала 5 мес. Сексуальные расстройства, представленные снижением либидо, также встречались у 42% пациенток, причём степень их выраженности колебалась от незначительного снижения сексуального влечения до его полного отсутствия. Несколько реже больные предъявляли жалобы на усиление аппетита, которое отмечалось в 37% случаях. Такое нарушение менструального цикла, как олигоменорея, характеризующиеся сокращением длительности менструации до 1 - 2 дней и скудными выделениями, была выявлена в 27%. Что касается исходных уровней гормонов, то они показывали повышенный средний уровень пролактина (2044±162 мМЕ/л.) и входящие в пределы нормальных показателей уровни: ТТГ - 1,2±0,1 мкМЕ/л, ТЗ - 1,9±0,1 нмоль/л, Т4 - 105±2,9 нмоль/л, тестостерона — 2,3±0,2 нмоль/л.
Так как основные эндокринные нарушения являлись следствием гиперпролактинемии, которая в свою очередь подтверждалась результатами гормонального исследования; корректирующую терапию проводили препаратом из группы дофаминомиметиков - бромокриптином. Препарат назначался в стандартной дозировке 5 мг в сутки в течение одного месяца. В ходе исследования все пациенты обследовались дважды: до начала корректирующей терапии и по её окончании.
В группу респондеров включались больные с редукцией клинической симптоматики и снижением уровня пролактина более чем на 75%. В группу частичных респондеров включались больные с редукцией клинической симптоматики и снижением уровня пролактина в пределах 30-75%. В группу нонреспондеров включались больные с незначительной редукцией клинической симптоматики или её отсутствием и снижением уровня пролактина менее 30%.
В результате применения бромокриптина в качестве корректора эндокринных побочных эффектов рисперидона положительная динамика бьша отмечена в I группе - респондеров (17 болвных) в 32,7% случаев и во II группе - частичных респондеров (27 больных) - 51,9%. Эффективность корректирующей терапии была крайне низкой или отсутствовала в Ш группе нонреспондеров (8 больных, 15,4%).
Рассмотрим динамику клинико-эндокринных нарушений у больных первой группы (респондеры). Наибольшую представленность в структуре эндокринных дисфункций в группе респондеров занимала галакторея, которая отмечалась в начале терапии у 65% пациенток. Выраженность данного проявления на тот момент была достаточно умеренной и достигала уровня струйных выделений при надавливании на молочные железы. Редукция данной симптоматики происходила постепенно. Интенсивность выделений в течение 2 недель снижалась, отмечались капельные выделения и уже концу 1 мес. у большинства больных галакторея полностью исчезала. Исключение составляли 3 пациентки, где капельные выделения из молочных желёз всё же продолжались. Сексуальные дисфункции, которые проявлялись в снижение либидо и характеризовались значительным снижением сексуальной активности больных, утратой интереса сексуальной близости и стремления к поиску партнёров, отмечались у 41% больных в этой группе. Как следствие корректирующей терапии, 15 пациенток спустя 3-4 недели отмечали нормализацию сексуального влечения. У 2 - х женщин, где сохранялась данная симптоматика, степень снижения либидо была незначительной и существенной дисгармонии в сексуальные отношения пациенток не вносила. Повышение массы тела в этой группе было ассоциировано с легким усилением аппетита у 29% больных. Интенсивность прибавки веса за последний месяц составила до 2 кг. После назначения бромокриптина на 1 - 2-й неделе у 16 пациенток нормализовался аппетит и как, следствие этого, спустя 3 недели стабилизировалась масса тела. Однако, у 1 пациентки, несмотря на проведение корректирующей терапии аппетит оставался повышенным и продолжалась прибавка веса. Кроме вышеперечисленной симптоматики, корректирующая терапия была эффективна в отношение НМЦ. До приёма бромокриптина задержка менструации встречалась всего у 29% больных женщин, но несмотря на это, выраженность её была наиболее высокой по сравнению с другими дисфункциями, при этом средняя длительность ЗМ составляла 6,1±0,3 мес. К концу корректирующей терапии регулярность менструального цикла полностью восстановилась у всех пациенток. Олигоменорея встречалась у пациенток в 18% случаев, при этом длительность менструации у женщин в среднем продолжалась от 1 до 2 дней со скудными выделениями. По истечению 1 мес. терапии проявления олигоменореи сохранились у 2 женщин, а длительность менструации у них увеличилась до 2-3 дней. Таким образом, намечалась явная тенденция к нормализации менструального цикла.
До начала корректирующей терапии уровень пролактина был повышен у всех пациенток, его средний уровень соответствовал - 1381±103 мМЕ/л. По окончании коррекции у большинства женщин уровень пролактина соответствовал допустимой норме или приближался к ней, при этом средний уровень пролактина в крови составил 540±45 мМЕ/л. Уровни остальных гормонов до начала терапии (ТТГ-1,0±0,1 мкМЕ/л; ТЗ- 1,85±0,2; Т4- 107±10 нмоль/л; тестостерон-2,5±0,2 нмоль/л и после неё ТТГ-1,1±0,1 мкМЕ/л; нмоль/л, ТЗ-1,9±0,1 нмоль/л; Т4-116±23 нмоль/л; тестостерон- 2,7±0,4 нмоль/л) находились в пределах нормы.
Перенесла детские инфекции без осложнений, травм головы не было. Формировалась активным общительным ребёнком, легко находила общий язык со сверстниками. Посещала детский сад, адаптировалась легко, в школу пошла в 7 лет, с одноклассниками поддерживала тёплые дружественные отношения. Предпочитала гуманитарные науки. По характеру оставалась активной, общительной, любила находится в центре внимания. Успешно закончила школу и один курс медицинского ВУЗа.
В 17 лет в течение нескольких недель отмечался период повышенного настроения, когда «влюбилась в преподавателя». Отмечалось снижение аппетита, нарушение сна. На высоте подъёма настроения была чересчур деятельна, активна, отмечала, что всё происходящее вокруг имеет символический скрытый смысл, каждый предмет имеет своё символическое значение. В поведении была неупорядочена, несколько растеряна. Была госпитализирована в ПБ г. Омска, где находилась на протяжении месяца. Принимала галоперидол (дозировок не помнит), после выписки из стационара настроение было ровным Устроилась на работу секретарём, с работой справлялась. Вышла замуж, родила дочь. Отношения с мужем складывались напряжённо, развелась с мужем спустя год.
В 23 года отмечался период, сопровождавшийся нарушениями сна, снижением аппетита, «чувством безотчётной тревоги и беспокойства». Вновь стала отмечать, что «каждый предмет, любое событие имеет скрытый символический смысл». Самостоятельно обратилась к психиатру, наблюдалась амбулаторно, принимала азалептин. На фоне приёма препарата состояние нормализовалось в течение нескольких недель. Продолжала работать на прежней работе, с работой справлялась. Со слов сестры, по характеру оставалась «взбалмошной», обидчивой, склонной к демонстративным реакциям. Любила находиться в центре внимания. Продолжала работать, поступила в педагогический ВУЗ на заочное отделение.
