Введение к работе
Актуальность работы
Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти населения России (Харченко В.И. и др., 2005; Бокерия Л.О., 2007). Несмотря на то, что использование новых технологий в современной кардиохирургии позволило существенно изменить структуру инвалидности и летальности у пациентов с пороками сердца, послеоперационные психические осложнения остаются весьма серьезной проблемой, существенно влияя на конечный исход операции (Бокерия Л.О., 2007). При этом считается, что все пациенты, перенесшие кардиохирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения (ИК), имеют клинические признаки «повреждения головного мозга» (Шевченко Ю.Л. и др., 1997; Иванов СВ. и др., 2005; Shaw P.J., 1993; Benedict R.H., 1994; Sotaniemi К.А., 1995).
По оценкам разных авторов частота выраженных отклонений в психическом состоянии в послеоперационном периоде варьирует от 13 до 64 % (Зайцев В.П. и др., 1997; Замотаев Ю.Н., 2000; Иванов СВ., 2005; Newman S. et al., 1987; Newman S., 1995; Sotaniemi K., 1995; Mollera J., 1998; Baker R. et al., 2001; Silbert B. et al., 2001), существенно отличаясь от психических расстройств, возникающих после общехирургических операций (Шпак Л.В., 1990). Начиная с 90-х годов прошлого столетия, психические расстройства рассматриваются как «неотъемлемая переменная» исходов кардиохирургических вмешательств (Замотаев Ю.Н., 2000; Stewart A.L, Ware J.E., 1992), при этом подчеркивается, что сам факт операции является для пациентов своеобразным «психологическим шоком». Существенное влияние на психику больного, наряду с этим, оказывает использование экстракорпорального кровообрашения, других анестезиологических и хирургических процедур (Зайцев В.П., 1990;
4 Гайдар Б.В., 2002; Вольгушев В.Е. и др., 2006). Особое значение в
возникновении психических расстройств имеют также преклонный возраст
больных, нарушение мозгового кровообращения в дооперационном
периоде, атеросклероз аорты и сонных артерий, резкое снижение
производительности сердца в ближайшем послеоперационном периоде,
спазм мозговых сосудов и непульсирующий поток во время работы
аппарата ИК (Shaw P.J., 1987). К причинам психических нарушений у
рассматриваемой категории больных относят также периоперационную
эмболию, гипоперфузию на основных этапах оперативного вмешательства
и связанную с ней гипоксию, кровоизлияния, метаболические нарушения,
послеоперационный гиперперфузионный синдром (Ерофеев А.А., 1995;
Шевченко Ю.Л. и др., 1998; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000;
Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Постнов В.Г., 2002).
Значительное место в профилактике гипоксии ЦНС, ведущей к
возникновению психических нарушений, наряду с усовершенствованием
методов анестезии и внедрением в практику современных перфузионных
систем, принадлежит фармакологической церебральной протекции
(Бабаян Е. и др., 2005; Короткина Р.Н. и др., 2005; Scallan M.J., 2004;
Schmitt K.R. et al., 2005; Angelo P. et al., 2006). Так, с целью уменьшения
ишемических и реперфузионных повреждений головного мозга при
кардиохирургических операциях широко используют тиопентал натрия,
диприван, манит, мексидол, глюкокортикоиды и другие препараты
(Бабаян Е. и др., 2005; Короткина Р.Н. и др., 2005; Schmitt K.R. et al., 2005).
В последнее десятилетие возрос интерес к использованию блокаторов
кальциевых каналов, в частности нимодипина («нимотоп»), в качестве
средства зашиты головного мозга при ишемии и реперфузии (Черний В.И.
и др., 2005; Hui С, Lau К.Р., 2005; Raabe A. et al., 2005; Rinkel G.J. et al.,
2005). В то же время убедительные данные о влиянии нимодипина на
5 высшие функции ЦНС после операций с ИК в настоящее время
отсутствуют.
Таким образом, необходимость изучения характера психических расстройств и возможных путей их профилактики у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения, определила актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель работы: определить структуру и динамику психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца, прооперированных в условиях искусственного кровообращения и оценить эффективность нимодипина для профилактики развития послеоперационных психических нарушений.
Задачи исследования:
Выявить структуру психических расстройств у больных с приобретенными пороками сердца прооперированных в условиях искусственного кровообращения в пред- и послеоперационном периоде.
Изучить динамику психического состояния больных в послеоперационном периоде.
Оценить эффективность нимодипина для профилактики психических расстройств в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования.
Впервые изучена структура и динамика психических расстройств в пред- и послеоперационном периоде у больных, прооперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу приобретенных пороков сердца. Показано, что в предоперационном периоде преобладают различные варианты астенического синдрома, клиническое своеобразие которых определяется сочетанием и взаимовлиянием соматогенного, психогенного и личностного факторов. Для психического состояния больных в послеоперационном периоде характерно последовательное
6 развитие астено-адинамической и астено-невротической симптоматики.
При этом характер и выраженность астено-адинамических проявлений
определяется, в основном, соматическим состоянием пациента, а
клиническое своеобразие астено-невротических расстройств в
значительной степени - типом отношения к болезни. Установлено также,
что частота и выраженность психических расстройств в
послеоперационном периоде во-многом обусловливается состоянием
метаболизма головного мозга в процессе проведения операции, на фоне
искусственного кровообращения. Показано, что использование
нимодипина (с этапа введения в анестезию) способствует нормализации
кислородного баланса (обмена) головного мозга и уменьшению частоты
возникновения послеоперационных психических нарушений, а также
более полному восстановлению психических функций и, в целом, более
благоприятному течению послеоперационного периода.
Практическая значимость исследования.
Результаты проведенного исследования расширяют представления о психических расстройствах у кардиохирургических больных, уточняют их клинические особенности в лред- и послеоперационных периодах. Полученные данные позволяют уточнить факторы способствующие формированию послеоперационных психических расстройств, улучшить психотерапевтическую подготовку больных к хирургическому вмешательству, и, в целом, обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Использование, при этом, разработанной в ходе исследования методики инфузии нимодипина (начиная с этапа вводной анестезии) позволяет снизить частоту возникновения и степень выраженности психических расстройств в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на зашиту.
1. В структуре психических нарушений кардиохирургических больных с пороками сердца в пред- и послеоперационном периодах
7 преобладают астенические расстройства, отличительными особенностями
которых являются отчетливое преобладание соматовегетативных
проявлений при малой выраженности их интрапсихической «переработки»
и собственно психических нарушений. При этом клиническое своеобразие
различных вариантов астенического синдрома определяется
взаимовлиянием соматогенного (в значительной степени обусловленным
характером и сложностью оперативного вмешательства), психогенного и
личностного факторов.
2. Динамика психических расстройств кардиохирургических
больных в послеоперационном периоде определяется последовательной
сменой астено-адинамического и астено-невротического этапов,
выраженность и длительность которых в значительной степени зависят от
характера предоперационной подготовки, терапевтической тактики в
процессе операции и в послеоперационном периоде.
3. Использование нимодипина улучшает метаболизм головного мозга
в период искусственного кровообращения и способствует уменьшению
частоты и выраженности послеоперационных психических расстройств.
Помимо медикаментозной коррекции существенное значение в
послеоперационном периоде приобретает медико-психологическое
сопровождение пациентов с учетом характера оперативного
вмешательства и их личностных особенностей (типа отношения к
болезни).
Апробация работы и реализация полученных результатов.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции кардиохирургов «Сердце и мозг» (Санкт-Петербург, 1999), 6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000), 7-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической,
8 социальной и военной психиатрии» (2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (2007 г.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в т.ч. в изданиях, рекомендованных ВАК - 1. Результаты работы используются при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями I факультета на кафедре психиатрии и Первой кафедре хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, включая 23 таблицы. Библиографический указатель включает 164 источника литературы, в том числе 102 отечественных и 62 зарубежных авторов.
