Введение к работе
Актуальность исследования. Атеросклеротический стеноз сонных артерий (АССА) представляет не только медицинскую, но и социальную проблему в связи с высокой распространенностью и тяжелыми последствиями для здоровья населения - стойкой инвалидизацией и высокой летальностью больных. Наличие атеросклеротического стеноза сонных артерий является важным фактором возникновения цереброваскулярных болезней (расстройств мозгового кровообращения), приводящих к ишемии ткани головного мозга и клинически проявляющихся дисциркуляторной энцефалопатией и инсультами [Гусев, Е.И., Боголепов, Н.Н., Бурд, Г.С., 1979; Кадыков, А.С., 2006; Meguro, K., 2005]. Общее количество больных цереброваскулярными болезнями в нашей стране составляет 5,4 млн. человек; по данным ВОЗ, ежегодно от них умирают около 5 млн. человек. Показатели смертности от инсультов в России одни из самых высоких в мире и, в отличие от большинства экономически развитых стран, имеют тенденцию увеличиваться с каждым годом.
Ежегодно в России происходит примерно 400 000 новых инсультов [Суслина, З.А., Варакин, Ю.Я., Верещагин, Н.В., 2006]. По различным исследовательским оценкам, инвалидами после ишемического инсульта становятся от 40 до 60% больных. У 30% пациентов сохраняются стойкие резидуальные изменения, к труду возвращается 20,2% работавших, и полностью профессионально реабилитируются лишь 3-10% [Брагина Л. К., Суховская Н.А., 1974; Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978; Хомская Е.Д., 1983; Хомская Е.Д. Зозуля Э.И., Цимейко О.А., 1986; Оганов Р.Г., 1994; Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Можаев С.В., 1997; Ратнер ГЛ., Вачёв А.Н., 2001; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Левин О.С., 2002; Дамулин И.В., 2003; Bannister C.M., 1986]. Для полноценного функционирования личности необходима сохранность не только неврологических, но и психических функций. Ранняя диагностика атеросклеротического стеноза сонных артерий и своевременное его лечение являются важной клинической проблемой.
Клинике, диагностике и реабилитации пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий посвящены многочисленные исследования. В основном, литературные данные касаются когнитивных расстройств [Яхно Н.Н., 1995; Дуданов И.П., Сокуренко Г.Ю., Субботина Н.С., 1997; Кадыков А.С., 2006; Kofler B., Erhart C., Erhart P., 1990]. Синдром деменции развивается в течение 5 лет болезни у половины больных с умеренными когнитивными расстройствами, а после перенесенного инсульта у 20-30% больных возникает уже через полгода; лишь у 20% пациентов с инсультом в анамнезе показатели когнитивных функций остаются в пределах нормы [Дамулин И.В., Яхно Н.Н., 1990; Яхно Н.Н., Лавров А.Ю., 2001; Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. , 2001; Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2004]. При атеросклеротическом стенозе сонных артерий наблюдаются депрессивные и тревожные расстройства, отдельно рассматриваются постинсультные депрессии. По различным данным, постинсультные депрессии выявляются у 20-50% перенесших инсульт больных в течение первых месяцев после сосудистой катастрофы [Pozzill, C. et al., 1992; Taylor, M.A ., 1999; Lisman, W.A., 2001; Schiefer, R. et al., 2003; Robinson, R.G., 2003; Gusfson, L., Passant, U., 2004; Савина, М.А., Серпуховитина, И.А., 2009]. Не реже чем депрессивные, после инсульта встречаются тревожные расстройства [Beblo, T., Drissen, M., 2002; Robinson, R.G., 2003]. Отдельно рассматривается вопрос соотношения когнитивных с тревожными и депрессивными расстройствами. Выявлено, что депрессия усугубляет когнитивные нарушения после инсульта, в отличие от тревоги [Shimoda, K., Robinson, R.G., 1998]. Имеются данные о том, что у женщин постинсультные депрессии вызывают большую выраженность когнитивных нарушений, а у мужчин – нарушение социального функционирования [Paradiso, S., Robinson, R.G., 1998]. Исследования психических расстройств во многих случаях ограничиваются применением различных унифицированных психометрических шкал и тестов, оставляя без внимания клинику психопатологических расстройств. По мнению В.Н. Краснова (2010), точность диагностики при подобной стандартизации критериев снижается, но в использовании унифицированных шкал есть и положительный момент: их результаты позволяют сопоставить исследования разных авторов.
Наряду с консервативным лечением внедряются методы оперативного восстановления проходимости сосудов головного мозга, в частности - каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ). Необходимость хирургической коррекции мозгового кровотока у пациентов с цереброваскулярной патологией, обусловленной гемодинамически значимыми стенозами (более 70%), в настоящее время не вызывает сомнений [Покровский А.В., 1992; Токаревич К.К., 1997; Вачёв, А.Н., 2006].
Несмотря на достаточно широкое применение каротидной эндартерэктомии, ее влияние на динамику психических расстройств, сопровождающих атеросклеротический стеноз сонных артерий, изучено недостаточно. Назрела необходимость провести комплексное исследование структуры психических расстройств у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий, их динамики в процессе оперативного лечения, возможности обратного развития, компенсации с применением катамнестического наблюдения для оценки стабильности результатов.
Цель исследования: определить структуру и динамику психических расстройств у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий до и после каротидной эндартерэктомии, включая ближайшее катамнестическое наблюдение (до полугода).
Задачи исследования:
-
Анализ основных клинико-психопатологических проявлений у больных с АССА до оперативного лечения.
-
Сопоставление клинико-психопатологических данных с результатами экспериментально-психологического исследования.
-
Оценка тяжести когнитивных расстройств и возможности их разделения на легкие (ЛКР) и умеренные (УКР) с клиническим и экспериментально-психологическим обоснованием.
-
Оценка клинических изменений в динамике: когнитивных, депрессивных, тревожных и астенических расстройств после КЭАЭ.
-
Определение факторов, свидетельствующих о благоприятном прогнозе психического состояния после КЭАЭ.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое исследование психических расстройств у пациентов с АССА до и после КЭАЭ. Выделены легкие (ЛКР) и умеренные (УКР) когнитивные расстройства, даны клинико-психопатологические и экспериментально-психологические характеристики этих синдромов. Установлено, что депрессивные и тревожные расстройства при АССА имеют многофакторную природу: как органическую, так и связанную со стрессовыми факторами. Выявлена положительная динамика психических расстройств после КЭАЭ, обратное развитие ЛКР и УКР. Выделены факторы, свидетельствующие о благоприятном прогнозе психического состояния после КЭАЭ.
Практическая значимость исследования. Выделение ЛКР и УКР при АССА с клинико-психопатологическими, экспериментально-психологическими характеристиками может использоваться в дальнейших работах по изучению когнитивных расстройств сосудистого генеза. Депрессивные и тревожные расстройства у пациентов с АССА не требуют медикаментозного лечения и исчезают после КЭАЭ. Данные о динамике психических расстройств после хирургической коррекции АССА могут использоваться при оценке прогноза психического состояния пациентов после КЭАЭ. Разработанный план комплексного исследования может быть рекомендован для введения в схему обследования пациентов с АССА и для оценки эффективности КЭАЭ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Психические расстройства у пациентов с АССА представлены когнитивными, депрессивными, тревожными, астеническими расстройствами и синдромом деменции.
-
Когнитивные расстройства додементного уровня при АССА могут быть разделены на ЛКР и УКР.
-
УКР могут стать этапом, на котором определяется завершение додементного периода АССА и быть критерием отбора для КЭАЭ.
-
КЭАЭ положительно воздействует на психические расстройства при АССА додементного уровня.
-
Существуют признаки, по которым можно оценить вероятный прогноз психических расстройств после КЭАЭ.
Формы внедрения. Практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую деятельность областного центра хирургической ангионеврологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГУЗ «Самарская психиатрическая больница». Теоретические разработки и практические результаты используются на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в учебном процессе со студентами и в программах послевузовской специализации по психиатрии, психотерапии и клинической психологии и циклов повышения квалификации врачей-психиатров со слушателями Института последипломного образования. Результаты исследования используются также в учебном процессе со студентами факультета медицинской психологии на кафедре клинической психологии и психотерапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались на школе молодых ученых-психиатров России «Пограничная психиатрия и психосоматика (клинические аспекты)» (г.Москва, 2009г.), Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (г.Москва, 2009г.), Региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (г.Самара 2009г.), Всероссийской научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования» посвященной 90-летию СамГМУ (г.Самара, 2009г.), Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию здравоохранения г. Чапаевска (г.Чапаевск, 2010г.), XV Съезде психиатров России (г. Москва, 2010г.), заседании Самарской областной психиатрической Ассоциации (г.Самара, 2010г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии», отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий, отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии, отделения психотерапии и консультативной психиатрии ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития РФ (г. Москва, 13 апреля 2011 года).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации автором опубликовано 17 печатных научных работ, из них 12 тезисов и 5 статей (три из них в журналах, рецензируемых ВАК в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук»).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материал и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 9 диаграммами, 4 рисунками и имеет 3 приложения. Список литературы включает 301 источник: 149 - отечественных и 152 - иностранных.
