Введение к работе
Актуальность исследования
Психические расстройства представляют собой актуальную медико-социальную проблему в связи с ростом распространенности и увеличением численности больных и инвалидов с данной патологией. Инвалидность вследствие психических расстройств за последние годы стабильно растет (Киндрас Г.П., 2005; Орлова Т.В., Клименко О.Г., 2005; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006; Гришина Л.П., Лунев В.П., Кардаков Н.Л. и соавт., 2007; Пузин С.Н., 2007; Шкурко М.А., 2009). Церебральная органическая патология с нервно-психическими нарушениями находится на втором месте по частоте среди причин инвалидности у психически больных (Орлова Т.В., Клименко О.Г., 2005). В общей структуре психических заболеваний церебральная органическая патология составляет 47,6 % (Шереметьева И.И., 2007).
Особое значение на современном этапе имеет дальнейшее совершенствование экспертно-реабилитационной диагностики при психических расстройствах. Это обусловлено необходимостью комплексного изучения психологических и социальных факторов, корреляций между степенью выраженности функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности и тяжестью социальной дезадаптации (Киндрас Г.П., 2005; Шкурко М.А., 2007; Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов О.Е. и соавт., 2008). В этой связи в медико-социальной экспертизе (МСЭ) при психических расстройствах приоритетна экспертно-реабилитационная диагностика, направленная на определение степени выраженности клинико-функциональных нарушений, ограничений основных категорий жизнедеятельности, что дает возможность установить клинико-экспертно-реабилитационную значимость имеющихся расстройств (Лаврова Д.И., Пузин С.Н., Андреева О.С. и соавт., 2005; Шабалина Н.Б., 2005; Чикинова Л.И., Хубутия Б.И., 2009; Кухта О.А., 2010).
Анализ литературы последних лет показывает, что экспертно-реабилитационная значимость невротических расстройств при церебральной органической патологии оценивается неоднозначно по ряду причин, среди которых наиболее важна проблема диагностических разночтений. При экспертно-реабилитационной диагностике необходим учет сложностей, отмечаемых в современной систематике и семиотике психических расстройств (Григорьева Е.А., Хохлов Л.К., 2005; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., Голланд В.Б., 2006; Пузин С.Н., Киндрас Г.П., 2009; Точилов Б.А., 2009). При ряде существующих подходов к диагностике церебральной органической патологии с психическими расстройствами непсихотического уровня снижается диагностическая эффективность, распознаваемость ряда проявлений (Пивень Б.Н., 2002; Шереметьева И.И., 2005, 2007).
Неоднозначность диагностических трактовок изучаемой церебральной органической патологии с невротическими расстройствами встречается наиболее часто. Результаты реализации принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) систематики психических расстройств дают основания полагать, что диагностическая характеристика изучаемой патологии не завершена, нуждаются в уточнении современные подходы к ее диагностике (Пузин С.Н., Киндрас Г.П., 2009). До последнего времени недостаточно разработан медико-биологический аспект данной проблемы. В частности, по критериям рубрики F 68.0 («преувеличение физических симптомов по психологическим причинам») в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), к проявлениям психологической нормы могут быть отнесены некоторые из невротических расстройств при изучаемой патологии.
Кроме того, принижается клинико-экспертно-реабилитационная значимость исследуемых нарушений даже наряду с признанием их патологической сущности. Вновь воспроизводятся (Виленский О.Г., 2000) сложившиеся в некоторых школах «медико-правовой экспертизы» (Barrous C., 1988; Campbell F.K., 2006) трактовки подобных нарушений как «установочных», «рентных», «субъективных» (Huber G., 1974; Plum M., 1978). При этом предлагаемые новые термины не меняют сути диагностических суждений – «сутяжный невроз», «невроз компенсации» (Campbell F.K., 2006; Hutchinson G.L., 2001; Ordonez F., 2010). В этой связи по принципу принижения экспертно-реабилитационной значимости не исключена постановка данных нарушений в один ряд с психопатиями и наркоманиями.
Важный для анализа значимости изучаемой патологии вопрос ее дифференциации от форм симулятивного, т.е. установочного поведения также не нашел разрешения. Работы, посвященные изучению данных вопросов в литературе единичны (Hall R.C.W., Chapman M.V., 2005; Bianchini K.J., Curtis K.L., Greve K.V., 2006) и не соответствует в достаточной мере современным требованиям к комплексной экспертно-реабилитационной диагностике (Пузин С.Н., Киндрас Г.П., 2009; Чикинова Л.И., Хубутия Б.Н., 2009; Кухта О.А., 2010). Разработки, отражающие применение для указанной дифференциации различных методик наблюдения единичны (Корсаков С.С., 1904; Мелехов Д.Е., Коробкова Э.А., 1959). Использование методики наблюдения в работе с больными и инвалидами является важной задачей при объективизации данных об ограничениях жизнедеятельности (ОЖД) в МСЭ и реабилитации (Дементьева Н.Ф., 2003; Андреева О.С., 2005; Пузин С.Н., 2008; Пузин С.М., Лаврова Д.И., Дымочка М.А. и соавт., 2008). При исследуемой патологии не производилась формализация наблюдения в соответствии с современными требованиями к достоверности (Толстых Н.Н., 1987; Регуш Л.К., 2001). Для формализации наблюдения также не применялись количественные и качественные критерии оценки ОЖД, регламентированных ВОЗ в Международной Классификации нарушений ОЖД и социальной недостаточности (Коробов М.В., Войтенко Р.М., Лысков Б.Д. и соавт., 2003).
Экспертно-реабилитационная диагностика при исследуемой патологии нуждается в дальнейшем повышении доказательности за счет более дифференцированного использования семантики МКБ-10. Методика формализованного наблюдения и диагностическая (оценочная) семантика, регламентированная в Классификациях ВОЗ, до настоящего времени не интегрированы с традиционно используемыми лабораторно-инструментальными, экспериментально-психологическими, неврологическими и клинико-психологическими методиками обследования – в единый алгоритм экспертно-реабилитационной диагностики при изучаемой патологии.
Клиническая, экспертная и реабилитационная значимость нарушений невротического характера при церебральной органической патологии могут быть также полнее раскрыты при анализе показателей динамики. Однако, разработки вопросов стойкости и прогредиентности исследуемых синдромов невротического уровня на основе анализа динамических показателей – увеличения полиморфизма и смены клинических проявлений (Бобров А.С., 1984; Каргин С.В., 1990) за последние годы также не проводились. Недостаточно изучены и важные для экспертно-реабилитационной диагностики варианты динамики клинической симптоматики, в их взаимосвязи с динамикой форм личностного реагирования и с проявлениями прогредиентности церебральной органической патологии. Разработка указанных аспектов клинической динамики, патогенеза и клинико-экспертной значимости нарушений невротического уровня при церебральных органических поражениях, а также уточнение современных диагностических подходов должны способствовать оптимизации МСЭ и реабилитации подобных больных.
В современной медицине возрастает значение гуманистической парадигмы, изменений мировоззрения врача и системы отношений «врач-пациент». Становится актуальным вопрос разработки методологических принципов и критериев, а также модели экспертно-реабилитационной диагностики при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, с учетом личностно-ориентированного подхода в МСЭ.
Это обусловило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.
Цель исследования
На основе изучения особенностей формирования и характеристики инвалидности вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами разработать и научно обосновать современные методологические принципы и модель экспертно-реабилитационной диагностики для совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации.
Задачи исследования
-
Изучить значимость клинического обследования для экспертно-реабилитационной диагностики, медико-социальной экспертизы и реабилитации в случаях невротических синдромов церебрально-органического генеза в сравнении с клинико-экспертно-реабилитационной значимостью экспериментально-психологических и лабораторно-инструментальных методик.
-
Изучить методологические основания решения вопроса нозологической принадлежности невротических синдромов при церебральной органической патологии, значимые при осуществлении медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов.
-
Исследовать значимость невротических синдромов для медико-социальной экспертизы и реабилитации при изучаемой церебрально-органической патологии в сравнении со значимостью органических синдромов.
-
Разработать и научно обосновать значимый для медико-социальной экспертизы и реабилитации порядок диагностического отграничения церебральной органической патологии с невротическими расстройствами от неврозов, и от установочного поведения.
-
Разработать и научно обосновать модель структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики невротических нарушений церебрально-органического генеза, определить составляющие, обеспечивающие ее доказательность.
-
Изучить клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности контингента больных и инвалидов вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, включая необходимое соотношение нарушений психических функций с синдромами нервно-психических расстройств, для решения задач медико-социальной экспертизы.
-
Разработать современные методологические подходы к медико-социальной экспертизе при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.
-
Научно обосновать критерии установления групп инвалидности, обуславливающих ее тяжесть, при осуществлении медико-социальной экспертизы в случаях церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.
-
Изучить методологические подходы к всесторонней оценке медико-биологических, социальных и психологических факторов успешности реабилитации и разработать диагностические критерии сомнительного, относительно благоприятного и благоприятного реабилитационного прогноза при церебральной патологии с невротическими расстройствами.
Научная новизна исследования
Работа является комплексным исследованием, которое основано на системном подходе и посвящено углубленному изучению проблем инвалидности, методологии экспертно-реабилитационной диагностики степени нарушения функций и ограничений жизнедеятельности при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами. В результате исследования впервые:
Установлена наибольшая значимость клинического обследования для экспертно-реабилитационной диагностики, медико-социальной экспертизы и реабилитации в случаях невротических синдромов церебрально-органического генеза, в сравнении с клинико-экспертно-реабилитационной значимостью экспериментально-психологических и лабораторно-инструментальных методик;
Изучены методологические основания для решения вопроса нозологической принадлежности невротических синдромов при церебральной органической патологии, значимые при осуществлении медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов;
Выявлена значимость невротических синдромов для медико-социальной экспертизы и реабилитации при изучаемой церебрально-органической патологии в сравнении со значимостью органических синдромов;
Разработан и научно обоснован значимый для медико-социальной экспертизы и реабилитации порядок диагностического отграничения церебральной органической патологии с невротическими расстройствами от неврозов и от установочного поведения;
Разработана и научно обоснована модель структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики невротических нарушений церебрально-органического генеза, определены ее составляющие, обеспечивающие диагностическую доказательность;
Изучены клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности контингента больных и инвалидов вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, включая необходимое соотношение нарушений психических функций с синдромами нервно-психических расстройств, для решения задач медико-социальной экспертизы;
Разработаны современные методологические подходы к медико-социальной экспертизе при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами;
Научно обоснованы критерии установления групп инвалидности, обуславливающих ее тяжесть, при осуществлении медико-социальной экспертизы в случаях церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.
Изучены методологические подходы к всесторонней оценке медико-биологических, социальных и психологических факторов успешности реабилитации и впервые разработаны диагностические критерии сомнительного, относительно благоприятного и благоприятного реабилитационного прогноза при церебральной патологии с невротическими расстройствами.
Научно-практическая значимость исследования
В диссертации научно обоснована необходимость комплексной модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики при невротических расстройствах церебрально-органического генеза для практики медико-социальной экспертизы. Практическая ценность данной модели состоит в придании медико-социальной экспертизе целостного характера, в повышении ее доказательности, в ориентации специалистов на учет принципов приоритета клинического обследования, превалирования значимости синдромов невротического звена, нозологического единства изучаемой патологии. Реализация модели на практике повышает эффективность медико-социальной экспертизы при изучаемой патологии, поскольку применяются научно обоснованные критерии установления инвалидности и диагностики реабилитационного прогноза.
Разработанные научные положения, методологические принципы, инновационные подходы к экспертно-реабилитационной диагностике, МСЭ и реабилитации при невротических нарушениях церебрально-органического генеза нашли отражение в 9 утвержденных и рекомендованных на федеральном уровне методических рекомендациях и методических пособиях для врачей-специалистов бюро МСЭ регионов РФ: «Врачебно-трудовая экспертиза при церебрально-органической патологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция) с неврозоподобной симптоматикой» (1994); «Основы методологии современной медико-социальной экспертизы» (1999); «Методика «Карта наблюдения» и ее значение в медико-социальной экспертизе и реабилитации» (2003) и др.
Инновационные подходы и методологические принципы, изложенные в указанных рекомендациях и пособиях, внедряются в практику специализированных бюро МСЭ ряда регионов России. В частности, помимо диагноза по МКБ-10 в случаях исследуемой патологии в специализированных психиатрических бюро МСЭ выносится и определяется в качестве основы для формирования экспертного решения клинико-экспертно-реабилитационный диагноз. Указанный диагноз формируется с учетом принципа нозологического единства изучаемой патологии и содержит клинико-динамическую диагностическую составляющую, в соответствии с моделью структурирующей диагностики. Результаты научной работы внедрены в практику Городского психоневрологического диспансера со стационаром № 7, психоневрологического диспансера № 9 г. Санкт-Петербурга, ФГУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Ленинградской области», Психодиагностического центра Управления внутренних дел по Санкт-Петербургу и Ленобласти, психоневрологического отделения Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации им. Г.А. Альбрехта, а также в работу экспертных служб регионов России.
Результаты исследования, в частности, разработанные клинико-функциональные признаки стойкости невротических синдромов церебрально-органического генеза, критерии диагностики реабилитационного прогноза, и др., пригодны для внесения в информационные базы для органов социальной защиты населения, здравоохранения, образования, занятости, для учреждений медико-социальной экспертизы в плане повышения эффективности индивидуальных программ реабилитации (ИПР) инвалидов. Указанные результаты исследования рекомендуется использовать на федеральном и региональном уровнях при разработке комплексных программ профилактики инвалидности вследствие изучаемой патологии.
Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия со слушателями Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, студентами факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ). Ряд положений диссертации на основе конкурсного отбора привлечены на факультете психологии СПбГУ для выполнения научно-исследовательской темы «Методология исследования дезадаптивного поведения (медико-социальные и психологические аспекты)».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Принцип приоритета клинического обследования при экспертно-реабилитационной диагностике невротических синдромов церебрально-органического генеза.
-
Принцип нозологического единства церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами.
-
Принцип превалирующей экспертно-реабилитационной значимости невротических синдромов при церебральной органической патологии.
-
Порядок диагностического отграничения церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами от неврозов и от установочного поведения.
-
Модель структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики при церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами.
-
Клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности больных и инвалидов вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами для разработки дифференцированных индивидуальных программ реабилитации.
-
Современные методологические подходы и научно обоснованные критерии медико-социальной экспертизы больных и инвалидов, которые являются методической основой для вынесения экспертного заключения специалистами бюро медико-социальной экспертизы.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV научной конференции ЛИУВЭКа (июнь 1991 г.), научной конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (апрель 1993 г.), конференции «Ананьевские чтения» Факультета психологии СПбГУ (г. Санкт-Петербург, октябрь 1997 г.), 7-м Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, ноябрь 2002 г.), на научно-практической конференции СПбИУВЭКа (январь 2003 г.), 12-м и 13-м Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, ноябрь 2007 г.; ноябрь 2008 г.), научной конференции «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе РФ» (ноябрь 2008), 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи» (г. Санкт-Петербург, декабрь 2010), 4-м Межрегиональном научно-практическом семинаре «Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации» (Санкт-Петербург, декабрь 2010).
Результаты исследования использованы в образовательном процессе на циклах повышения квалификации специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты в Уфе, в Смоленске, в Омске и в ряде других регионов РФ.
