Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психические расстройства у комбатантов: современное представление в отечественной и зарубежной литературе 9
1.1 История развития взглядов на психические расстройства у участников боевых действий 9
1.2 Боевая психическая травма и факторы её развития 14
1.3 Динамика психических нарушений у ветеранов боевых действий 21
1.4 Посттравматическое стрессовое расстройство 27
1.5 Психические расстройства в периоде отдалённых последствий боевой психической травмы 32
Глава 2. Этапы, материалы и методы исследования.. 38
Глава 3. Факторы развития органических эмоционально-личностных нарушений у комбатантов 55
3.1 Общая характеристика основной группы и группы сравнения 55
3.2 Факторы, влияющие на формирование органических эмоционально-личностных расстройств 80
3.3 Роль ПТСР в патогенезе органических эмоционально-личностных расстройств 84
Глава 4. Роль посттравматического стрессового расстройства в патогенезе отдельных органических эмоционально-личностных расстройств у ветеранов боевых действий 92
4.1 Структура органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в отдалённом периоде боевой психической травмы 92
4.2 Факторы формирования отдельных органических эмоционально-личностных расстройств 105
4.3 Роль посттравматического стрессового расстройства в патогенезе отдельных органических эмоционально-личностных расстройств 119
Глава 5. Результаты экспериментально-психологического обследования и функционального исследования центральной нервной системы комбатантов с органическими эмоционально-личностными расстройствами 123
Заключение 139
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список использованных источников 147
- Боевая психическая травма и факторы её развития
- Факторы, влияющие на формирование органических эмоционально-личностных расстройств
- Структура органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в отдалённом периоде боевой психической травмы
- Роль посттравматического стрессового расстройства в патогенезе отдельных органических эмоционально-личностных расстройств
Введение к работе
Актуальность работы. За прошедшие десятилетия вооружённые силы РФ были задействованы в нескольких военных конфликтах (на территории Афганистана, Северного Кавказа). Это обусловливает актуальность вопросов, связанных с психическим здоровьем лиц, подвергшихся действию стресс-факторов боевой обстановки (Пушкарёв А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Тарабрина Н.В., 2002, Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М., 2005; Александровский Ю.А., 2005; Волошин В.М., 2006 и др.).
К последствиям боевой психической травмы относят посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), развивающееся спустя латентный период, который, согласно диагностическим критериям МКБ-10, не должен превышать 6 месяцев. Вопрос о характере и продолжительности течения ПТСР на сегодняшний день остаётся дискуссионным (Пушкарёв А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М., 2005; Волошин В.М., 2006). Психические нарушения у комбатантов в периоде отдалённых последствий боевой психической травмы в настоящее время изучены мало (Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М., 2005). В структуре психических нарушений периода отдалённых последствий боевой психической травмы встречаются органические психические расстройства, этиология которых связана с органическим повреждением головного мозга, а в патогенезе важная роль принадлежит ПТСР. Эти расстройства, оставленные без психотерапевтической и психофармакологической коррекции, могут вызывать социальную, семейную и профессиональную дезадаптацию, ухудшение качества жизни и даже инвалидизацию.
Цель исследования: комплексная оценка роли посттравматического стрессового расстройства в патогенезе органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в периоде отдалённых последствий боевой психической травмы.
Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Оценить вклад социально-демографических и клинических показателей, факторов боевой обстановки и факторов повреждения ЦНС в развитие органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в периоде отдаленных последствий боевой психотравмы;
-
Определить роль ПТСР в патогенезе органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов;
-
Определить структуру органических эмоционально-личностных расстройств в периоде отдалённых последствий боевой травмы;
-
Оценить вклад социально-демографических, клинических показателей, факторов боевой обстановки, факторов повреждения ЦНС и в развитие отдельных органических эмоционально-личностных расстройств;
-
Определить роль посттравматического стрессового расстройства в патогенезе отдельных органических эмоционально-личностных расстройств.
Научная новизна. В данной работе впервые рассмотрены психические расстройства у комбатантов спустя пять и более лет с момента возвращения из зоны вооружённого конфликта. Также, впервые осуществлена попытка рассмотреть органические эмоционально-личностные расстройства ветеранов военных действий как хронические последствия боевой психической травмы и продемонстрирована роль социально-демографических, клинических показателей, факторов боевой обстановки, факторов повреждения ЦНС и ПТСР в их патогенезе у участников военных конфликтов.
Практическая значимость работы заключается в том, что на конкретном материале представлены клинические варианты психической патологии у ветеранов военных действий в периоде отдалённых последствий боевой психической травмы. Полученные данные демонстрируют роль посттравматического стрессового расстройства и его характеристик (характера течения, клинического варианта) в патогенезе органических эмоционально-личностных расстройств. Их учёт необходим для планирования профилактических мероприятий в отношении военнослужащих, побывавших в зоне вооружённого конфликта.
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично выполнял клиническое, экспериментально-психологическое обследование комбатантов, проводил анализ результатов электроэнцефалографического исследования ветеранов боевых действий, у которых по результатам клинико-анамнестического обследования были диагностированы органические эмоционально-личностные расстройства. Диссертантом была сформирована база данных и статистическая обработка материала с обобщением полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
На формирование органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в отдалённом периоде боевой психической травмы значимое влияние оказывают получение контузии, качество оказания медицинской помощи контуженному бойцу и наличие ПТСР в анамнезе.
-
Комбатанты с органическими эмоционально-личностными расстройствами достоверно чаще имеют в анамнезе ПТСР с хроническим течением, тревожным или дисфорическим вариантом.
-
В структуре органических эмоционально-личностных расстройств у ветеранов боевых действий реже других встречается органическое непсихотическое депрессивное расстройство, остальные органические эмоционально-личностные нарушения распределены равномерно.
-
Прогноз формирования отдельных органических эмоционально-личностных расстройств в качестве значимых факторов должен учитывать возраст обследуемого, количество полученных контузий, степень тяжести и клинический вариант хронического ПТСР, наследственную отягощённость расстройствами личности и мотивацию участия в военных действиях.
-
Дисфорический вариант хронического ПТСР чаще встречается в анамнезе у комбатантов с посткоммоционным синдром и органическим расстройством личности, тревожный вариант – у комбатантов с органическим тревожным расстройством, а апатический – у комбатантов с органическим непсихотическим депрессивным расстройством.
Реализация и внедрение результатов исследования. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, а также в лечебную практику «Центра психосоматической реабилитации участников локальных военных конфликтов и участников военных действий в Афганистане» при Челябинском областном клиническом терапевтическом госпитале ветеранов войн.
Апробация и публикация материалов работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседании кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. Результаты исследования также были доложены на следующих научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы возрастной наркологии», Челябинск, 2010 г.; Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы военной психиатрии», посвящённой 100-летию военной психиатрии, Санкт-Петербург, 2011 г. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из которых 1 – в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит их введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 16 таблиц, 32 рисунка. Общий объём 163 страницы. В списке литературы 135 источников (94 отечественных и 42 зарубежных).
Боевая психическая травма и факторы её развития
В нашей стране вопросы психической травматизации военнослужащих, принимавших участие в вооружённом конфликте, стали активнее обсуждаться в периодической научной печати после серии непопулярных в обществе войн. К ним можно отнести войну в Афганистане и котртеррористические операции на Северном Кавказе. Их непопулярность при этом, в первую очередь, связана с непониманием большей частью населения причин участия вооружённых сил РФ в поддержании данных конфликтов.
По мнению СВ. Литвинцева с соавт. [37], боевая психическая травма и боевой стресс не являются общепринятыми научными и диагностическими категориями. Это объясняется тем, что па сегодняшний день существует много неопределённого и неясного в понимании патогенеза различных психопатологических изменений в клинической картине боевой психической травмы и боевых стрессовых расстройств, отсутствием единодушия исследователей в вопросах этиологии психических нарушений у комбатаптов, нежеланием признавать особенности психотравмирующпх агентов боевой обстановки. Одновременно с этим, данные авторы предлагают в решении проблемы этиологии боевых стрессовых расстройств опираться не на априорные концепции, а на фактические данные. Они считают, что оценка роли, удельного веса и соотношения различных факторов в патогенезе психических нарушений у комбатантов на сегодняшний день не является полной и удовлетворительной.
По мнению D.T. Blair [95] факторами риска развития психических расстройств у военнослужащих в зоне вооружённого столкновения являются следующие: 1) внезапность и неожиданность стресса; 2) жестокость психотравмирующпх событий; 3) хронический характер стресса; 4) психологическая или физическая слабость жертвы; 5) испытанные жертвой тяжёлые физические страдания; 6) плохая социальная поддержка.
Ю.А. Александровский [1] считает, что развитие психических нарушений в результате действия экстремально сильного стрессора у каждого отдельного человека зависит от прочности индивидуального барьера психической адаптации, являющегося биопсихосоциальным производным. Участие в боевых действиях способно разрушить данный барьер и привести к появлению вегетативных и психопатологических нарушений невротического уровня прежде всего в эмоциональной сфере. Естественно, что наличие некоторых индивидуальных особенностей этого барьера, получивших название «предикторов персональной уязвимости», может являться «слабым местом» и приводить к функциональным поломкам. К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические болезни.
Важную роль в развитии психических нарушений у ветеранов играет хроническое эмоциональное истощение: неблагоприятные бытовые условия, недостаточность питания, алиментарный дефицит, недосыпание и т.п.
А.В. Погосов и А.В. Умрихин исследовали влияние личностных мотивов участия в боевых действиях. Ими было установлено, что ветераны, у которых преобладали такие мотивы как защита своего отечества и народа от террористических сил боевиков, долг перед павшими и ранеными сослуживцами, демонстрировали негрубый характер психических нарушений и их лёгкое течение со спонтанной редукцией симптоматики. И, наоборот, у комбатантов с преобладанием мотива материального обогащения психопатологические изменения носили более грубый характер и характеризовалось более длительным и тяжелым течением, в клинической. [7].
Н.Л. Бупдало особое значение придаёт социально-психологическим факторам риска развития психических нарушений у военнослужащих «горячих» точек, к которым относит конфликтный характер отношений между родителями, степень эмоциональной вовлечённости ребёнка в родительский конфликт, равнодушное, альтернирующее и агрессивное отношение обоих родителей или одного из них к ребёнку, конфликтный и противоречивый характер воспитания, гиперопека, воспитание в неполной семье, возраст ребёнка при разводе родителей, воспитание ребёнка взрослыми преимущественно одного пола (мужчинами или женщинами). Эти факторы, по мнению учёного, не только становятся важными предикторами психических нарушений, но и влияют на их степень тяжести [10].
А.В. Пушкарёв [55] в исследовании, проведённом с участием ветеранов войны в Афганистане, выделяет 4 группы факторов риска развития посттравматического стрессового расстройства у комбатантов: социалыю-средовые, индивидуально-психологические, психодинамические, или формально-динамические, и биологические. К социалыю-средовым факторам относятся тяжесть и острота стрессора, хронический характер травматизации, плохая социальная поддержка, тип и возраст первой травмы, уровень образования. Такие индивидуально-психологические особенности как уровень личностной тревожности, социальная интровертировапность, сензитивность, конформность, неуверенность, раздражительность также находятся в положительной корреляционной связи с ПТСР. Однако характерологические особенности каждого отдельного человека складываются под влиянием социального окружения, конкретных жизненных обстоятельств и в течение жизни не остаются неизменными. Ввиду того, что обследовать и установить личностные характеристики участников вооруженных конфликтов до момента их попадания в «горячую» точку никому не удалось, вопрос о существовании индивидуально-психологических особенностей у ветеранов остаётся на сегодняшний день открытым.
Группа биологических предикторов ПТСР включает биоэлектрические, вегетативные и двигательные характеристики [34; 47; 92; 106; 114; 119; 125; 128; 135; 136]. При этом особое место среди них занимают патофизиологические, нейроанатомические и нейроэндокринные нарушения, центральным звеном которых является изменённая реактивность адренергической системы организма. В качестве физиологических предикторов психических нарушений у военнослужащих предлагаются показатели состояния сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, артериальное давление), электромиограмма и кожно-гальванические реакции [34]. Наибольшей чувствительностью здесь, по мнению большинства авторов, обладает показатель частоты сердечных сокращений. При этом исследований, посвященных изучению других физиологических показателей, как, например, электроэнцефалографическое обследование, в доступной нам литературе не нашлось.
Характерной особенностью психических нарушений у ветеранов боевых действий является повышение физиологической реактивности в ответ на действие стимулов, ассоциированных с военными событиями. Такую физиологическую гиперреактивность при обследовании демонстрируют более двух третей комбатантов [114]. Оставшаяся треть не обнаруживают столь высокой относительной гиперреактивности, что можно объяснить, прибегнув к представлению о вариабельности сердечного ритма. В исследованиях M.E.McFall с соавт. [115] подобный феномен объясняется сниженной вариабельностью сердечного ритма в состоянии покоя, что связано с дизрегуляцией вегетативной нервной системы - снижением парасимпатической активности и усилением симпатической. Это приводит к выраженному повышению базовых значений ЧСС, АД и снижению относительных величин физиологической реактивности.
Вероятно, па действие психотравмирующего события часть лиц с уязвимой психофизиологической организацией склонна отвечать генерализованной симпатикотонической реакцией с увеличением систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, повышением мышечного тонуса. Это связано с нейрофизиологическими особенностями (изменённой «почвой») реагирования ЦНС и чрезмерной активацией адренергических центров лимбической системы и среднего мозга. S.M.Southwick с соавт. считают, что повышенная симпатическая активность связана с медиатором норадреналином, центральным органом производства которого является locus coeruleus [124]. Одновременно отмечается дисфункция или повреждение структур, содержащих центры, отвечающие за серотошшэргическую активацию. К ним относится гиппокамп, который, по результатам разных исследователей, уменьшается в объёме у мужчин, участвовавших в военном конфликте от 8 до 26% [34; 106; 119; 124]. Ещё одна нейроанатомическая находка была осуществлена с помощью современного метода функциональной магнитно-резонансной томографии и заключалась в обнаружении у лиц, страдающих ПТСР, гиперперфузии лимбического отдела и зрительного кортекса с одновременным ослаблением кровотока в области nucleus caudatus и префронтального кортекса [114].
Факторы, влияющие на формирование органических эмоционально-личностных расстройств
Для оценки имеющихся социально-демографических и биологических факторов, а также факторов военной обстановки и других факторов, оказывающих влияние на развитие органических эмоционально-личностных расстройств у ветеранов использовался бинарный логистический регрессионный анализ.
В качестве социально-демографических факторов использовались возраст, уровень полученного образования, тип воспитания в детстве, текущий социальный и семейный статус ветеранов военных действий.
В качестве факторов боевой обстановки использовались род войск и воинское звание, военная кампания и срок пребывания в условиях боевых действий, мотивация участия в боевых действиях и медико-социальная поддержка ветеранам, вернувшимся к мирной жизни.
В качестве клипико-анамнестических факторов использовались наследственность по психосоматическим и психическим заболеваниям, текущая соматическая патология, получение контузии и черепно-мозговой травмы, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами.
Результатом использования бинарного логистического регрессионного анализа стало создание модели логистической регрессии, учитывающей значение указанных факторов в формировании психопатологических изменений у участников боевых действий.
Самой эффективной (с общим процентом корректных прогнозов, составляющим 90,6%) оказалась логистическая регрессия со следующими входящими переменными: уровень полученного образования (р=0,036), характер воспитания (р=0,026), военный конфликт (р=0,018) и мотивация участия в нём (р=0,02), контузии (р=0,001) и качество оказания медицинской помощи при контузиях (р=0,007), ПТСР (р=0,001), наследственность по органическим психическим заболеваниям (р=0,047), ЧМТ (р=0,043) и злоупотребление ПАВ в анамнезе (р=0,004).
Описательная статистика (мода) вышеперечисленных переменных в обеих группах, а также статистическая значимость различия между группами, рассчитанная с помощью критерия Пирсона (хи-квадрат), приведены в табл. 7. Из приведённой таблицы можно сделать вывод, что представители двух групп (основной и сравнения) значимо (р 0,05) различаются по таким факторам, как тип воспитания в детстве, мотивация участия в боевых действиях, получение контузии в ходе вооружённого конфликта, пролеченность полученной контузии, наличие симптомов посттравматического стрессового расстройства после возвращения из зоны боевого конфликта, наследственная отягощённость по органическим психическим расстройствам и черепно-мозговые травмы в анамнезе. Не обнаружено значимого различия (р 0,05) между группами по таким факторам, как уровень полученного образования, злоупотребление психоактивными веществами и военный конфликт, в котором принимали участие обследованные.
Используем полученное регрессионное уравнение на конкретном примере ветерана боевых действий К., который получил начальное профессиональное образование, вырос в семье с гармоничным стилем воспитания, не имел наследственной отягощснности по психическим заболеваниям, был участником Афганской войны; при этом мотивом участия в ней назвал «добровольно-принудительный», имел контузию, по факту которой не получил никакого лечения, также имел ПТСР в анамнезе, однократную ЧМТ и не злоупотреблял никакими ПАВ. Вероятность ветерана К. заболеть органическим эмоционально-личностным расстройством равна 0,57, что означает явную угрозу развития данного расстройства. Этот пример наглядно демонстрирует значительную роль таких факторов, как получение контузии, которая не получила адекватного лечения, и наличие симптомов посттравматического стрессового расстройства в ближайшем периоде боевой психической травмы.
Таким образом, у комбатантов с органическими эмоционально-личностными нарушениями значимыми социально-демографическими, клиническими характеристиками, а также факторами боевой обстановки и повреждения ЦНС стали уровень полученного образования, тип воспитания, военный конфликт и мотивация участия в нём, контузии и их пролеченность, наследственность по органическим психическим заболеваниям, ЧМТ и злоупотребление ПАВ в анамнезе.
Полученное уравнение логистической регрессии демонстрирует, что наибольшее влияние на формирование органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в отдалённом периоде боевой психической травмы оказывают получение контузии (К=4,9), качество оказания медицинской помощи контуженному бойцу (К=-4,6) и наличие посттравматического стрессового расстройства в анамнезе (К=3,2).
Структура органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов в отдалённом периоде боевой психической травмы
Психопатологические явления, обнаруженные в клинической картине у ветеранов, соответствовали диагностическим критериям следующих рубрик МКБ-10: 1) Посткоммоционный синдром или органическое непсихотическое мозговое нарушение (F07.2); 2) Органическое личностное расстройство по возбудимому типу (F07.0); 3) Органическое астеническое расстройство (F06.6); 4) Органическое тревожное расстройство (F06.4); 5) Органическое непсихотическое депрессивное расстройство (F06.36).
Распределение ветеранов по характеру имеющихся у них психических нарушений представлено на рис. 17
Представленная диаграмма демонстрирует, что самым распространённым психическим расстройством среди участников боевых действий стало органическое астеническое расстройство, которое было диагностировано у 29,5% (33/112) обследованных. Вторым по частоте встречаемости стал посткоммоционный синдром или органический непсихотический мозговой синдром - 24,1% (27/112). Органическим расстройством личности по возбудимому типу страдали 20,5% (23/112) участников боевых действий, органическим тревожным расстройством - 18,8% (21/112). Самым редко встречающимся психическим расстройством в отдалённом периоде боевой психотравмы стало органическое депрессивное расстройство - 7,1% (8/112).
Посткоммоционный синдром или органический непсихотический мозговой синдром диагностирован у 24,1% (27/112) обследованных. В клинической картине у этих лиц превалировали жалобы на головные боли, головокружение, нарушения сна, повышенную утомляемость, плохую переносимость физических и интеллектуальных нагрузок, эмоциональную нестабильность, подавленность, «непереносимость» алкоголя, метеочувствителыюсть. Интеллектуальные нарушения, в первую очередь, проявляли себя в снижении концентрации и устойчивости внимания и уменьшении объёма оперативной памяти. Па диссомничсские расстройства указывали 91% (102/112) обследованных. В первую очередь, они отмечали беспокойный сон с неприятными сновидениями и частыми ночными пробуждениями. На головные боли также жаловалась подавляющая часть комбатантов с посткоммоционным синдромом - 71% (79/112). Головные боли носили либо диффузный тупой характер, либо были двусторонними и локализовались в затылочных областях. Провоцирующими факторами для них выступали изменение погодных условий, стресс, эмоциональные, физические и интеллектуальные нагрузки. «Непереносимость» алкоголя выражалась в снижении толерантности и доминировании атипичных форм опьянения, а также палимпсестов при употреблении небольших и средних доз алкоголя.
Кроме этого, алкогольная зависимость формировалась и прогрессировала быстрее, что выражалось в сокращении продолжительности каждой из стадий. Эмоциональные особенности заключались в склонности к подавленному настроению, раздражительности, слабодушию с резкими колебаниями настроения по незначительным поводам. Нередким проявлением психического неблагополучия стала социальная, профессиональная и семейная дезадаптация.
Более половины обследованных с посткоммоционным синдромом находились в двух возрастных категориях: от 31 до 35 лет - 26% (7/27) и от 41 до 50 лет - 48,2% (13/27). Среднее и высшее специальное образование получили 59,2% (16/27) лиц с данной психической патологией. Не имели на момент начала обследования постоянной или временной работы 40,8% (11/27), имели ту или иную степень ограничения трудоспособности 7,4% (2/27). Такое большое количество безработных и инвалидов выделяло группу обследованных, страдающих посткоммоционным синдромом, среди остальных участников исследования (р 0,05). Никогда не вступали в брак 26% (7/27) лиц, имеющих данное расстройство, что значительно превышало аналогичные показатели в других группах.
В сержантский состав вооружённых сил РФ входили 81,5% (22/27) обследованных с органическим непсихотическим мозговым синдромом, Средняя продолжительность пребывания в районе боевых действий при этом у 52% (14/27) превышала 12 месяцев, в том числе с перерывами. Изучение состава комбатантов с данной психической патологией, в зависимости от рода войск и военного конфликта, не обнаружило статистически значимого преобладания какой-то одной категории (р 0,05).
Этиологические факторы повреждения ЦНС, по частоте их встречаемости, распределились в следующем порядке. Так, самой распространённой причиной повреждения ЦНС у комбатантов в этой группе явились контузии, которые отмечались у 89% (24/26), среди них неоднократные у 29,6% (8/27). Черепно-мозговые травмы также были достаточно распространены у лиц с органическим иепсихотическим мозговым синдромом - 77% (20/26), к тому же неоднократными они были у 27% (7/26). Сочетание контузии и черепно-мозговой травмы регистрировалось в 66,7%о (18/27) случаев. Злоупотребление в анамнезе психоактивными веществами в той или иной степени наблюдалось у 63% (17/27) опрошенных. Различные формы злоупотребления алкоголем имели место у 51,8% (14/27). Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, страдали 44% (12/27) обследованных, при этом сочетание двух этих нарушений было зафиксировано у 11% (3/27) из них. Сочетанное воздействие 3-х и более повреждающих ЦНС факторов выявлено в 89% (24/27) случаев. Признаки изменённой конституции (резидуалыю-органический психосиндром) в перинатальном анамнезе были зарегистрированы у 63%о (17/27) комбатантов.
Органическое расстройство личности было диагностировано у 20,5% (23/112) обследованных основной группы. Отличительными особенностями клинической картины в данном случае стали симптомы эмоциональной нестабильности или неуравновешенности, повышенной возбудимости. Этим лицам были свойственны аффективные разряды с нанесением самоповреждений или разрушением окружающих предметов, склонность к совершению асоциальных поступков, проявлению агрессии к окружающим. Именно в этой группе самым высоким было количество лиц, имевших в анамнезе делинквентное поведение - 48% (11/43). Наиболее частыми его вариантами можно назвать группирование с криминальными элементами, сотрудничество с преступными организациями (а нередко и членство в них), совершение уголовно наказуемых деяний, в том числе и связанных с незаконным оборотом наркотических средств. На фоне такого поведения интеллектуальные нарушения не были столь заметными и обнаруживали себя только при активном расспросе и специальном экспериментально-психологическом обследовании. Снижение толерантности к интеллектуальным нагрузкам выражалось в ухудшении таких характеристик внимания, как устойчивость, распределение и переключаемость, которые всегда тесно связаны с объёмом оперативной памяти. Для мыслительного процесса были свойственны застреваемость, обстоятельность со склонностью к фиксации на малозначимых и второстепенных деталях. Алкогольное опьянение у этих обследованных протекало чаще атипично. Эта атипичность заключалась в редукции первой стадии, раннем появлении параноидных и паранойяльных включений, аффективных разрядов с проявлениями ауто- и гетероагрессии.
Среди лиц с органическим расстройством личности доминировали лица старше 40 лет (предельный возраст 55 лет), их общая численность составила 70% (16/23). Среднее специальное образование получило большинство из этих опрошенных — 52,2% (12/23), лица с высшим образованием встречались реже всех остальных - 13,0% (3/23). Нетрудоустроенными на момент начала обследования являлись 30,4% (7/23) комбатантов. Подавляющая часть представителен этой группы имели постоянное или временное (с официальным трудоустройством или без пего) место работы - 60,8% (14/23). Та или иная степень ограничения трудоспособности была лишь у 4,4% (1/23). В официальном или «гражданском» браке состояли 52,2% (12/23) респондентов. Число лиц, не вступавших ранее в брак и состоящих в разводе, составляло чуть менее половины - 47,8% (11/23).
Роль посттравматического стрессового расстройства в патогенезе отдельных органических эмоционально-личностных расстройств
Посттравматическое стрессовое расстройство не является гомогенным психическим расстройством. Его клиническая картина полиморфна и включает психопатологические симптомы разных групп. Для ПТСР описаны разные варианты течения (острое и хроническое), три степени тяжести (лёгкая, средняя и тяжёлая), 4 клинических варианта хронического посттравматического стрессового расстройства - тревожный, дисфорический, соматоформный и апатический.
Задачей настоящего исследования было выяснение того, влияет ли каким-либо образом степень тяжести посттравматического стрессового расстройства или его хронический вариант на формирование конкретного органического эмоционально-личностного расстройства. Изучение такого влияния проводилось с использованием таблиц и коэффициента сопряженности.
Анализируя взаимосвязь отдельных органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов со степенью тяжести ПТСР в анамнезе (табл. 13), можно сделать заключение, что статистически значимую (р 0,05) зависимость от степени тяжести посттравматического стрессового расстройства в анамнезе продемонстрировали только два расстройства - посткоммоционный синдром и органическое астеническое расстройство. При этом для посткоммоционного синдрома коэффициент сопряжённости был выше и равнялся 0,41, тем самым указывая на умеренную степень связи двух признаков. Такие результаты свидетельствует о преобладании тяжёлой степени посттравматического стрессового расстройства в анамнезе у лиц с посткоммоционным синдромом в периоде отдалённых последствий боевой психотравмы.
У обследованных с органическим астеническим расстройством зависимость от степени тяжести ПТСР в анамнезе также находилась в диапазоне умеренно выраженной и равнялась 0,37. У этих респондентов доминировали лёгкая или средняя степени тяжести ПТСР в анамнезе. Кроме этого, у них был зарегистрирован самый высокий процент лиц, вообще ранее не имевших клинических признаков посттравматического стрессового расстройства. Распределение по степени тяжести ПТСР в анамнезе у комбатантов с органическим расстройством личности, органическим тревожным и органическим депрессивным расстройством было равномерным.
Для изучения силы взаимосвязи между отдельными органическими эмоционально-личностными расстройствами и клиническим вариантом хронического ПТСР также использовалась таблица сопряжённости (табл. 14).
Анализ представленной таблицы позволяет сделать вывод о существовании взаимосвязи между вариантом хронического ПТСР в анамнезе и отдельными органическими эмоционально-личностными расстройствами, которая являлась статистически значимой (р 0,05). Наиболее сильная степень зависимости (К=0,44) была у органического тревожного расстройства. При этом в анамнезе респондентов, обнаруживших на момент обследования органическое тревожное расстройство, чаще встречался тревожный вариант хронического посттравматичсского стрессового расстройства. У лиц с органическим астеническим расстройством в отдалённом периоде боевой психотравмы в анамнезе чаще регистрировалось острое течение ПТСР (без клинически оформленного варианта), а распределение оставшихся респондентов по вариантам хронического ПТСР было практически равномерным. У обследованных с посткоммоционным синдромом чаще встречался дисфорический вариант хронического посттравматического стрессового расстройства, при этом степень зависимости находилась в диапазоне умеренной (К=0,4). Лица, страдающие органическим депрессивным расстройством на момент проведения обследования, чаще имели либо лёгкое течение ПТСР, либо его апатический вариант, демонстрируя при этом умеренную степень зависимости (К=0,42). Самая слабая взаимосвязь (К=0,24) была с вариантом хронического ПТСР была зарегистрирована у органического расстройства личности.
Таким образом, в результате анализа таблиц сопряженности была установлена умеренная степень влияния тяжести ПТСР и его хронических вариантов на формирование отдельных органических эмоционально-личностных расстройств.
