Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация лечения и реабилитации лиц с психическими расстройствами на основе семейно-ориентированного подхода (обзор литературы) 12
1.1 История психосоциальной помощи и современные проблемы развития службы охраны психического здоровья населения 15
1.2 Реабилитация пациентов с общемедицинских позиций 23
1.3 Принципы реабилитации лиц с психическими расстройствами 28
1.4 Семейно-ориентированные подходы к организации лечебно-реабилитационного процесса в психиатрии 38
1.5 Качество жизни лиц с психическими расстройствами и их семей 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 57
Глава 3. Распространенность психических расстройств и характеристика психиатрической службы в отдельных областях ЦФО 73
3.1 Динамика и тенденции заболеваемости психическими расстройствами 74
3.2 Инвалидность лиц трудоспособного возраста в связи с психическими расстройствами 89
3.3 Характеристика региональных служб психического здоровья 96
Глава 4. Медико-социальная характеристика и качество жизни пациентов, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре 113
4.1 Медико-социальный «портрет» исследуемых групп пациентов 114
4.2 Сравнительные характеристики качества жизни больных психиатрического стационара 123
4.3 Оценка уровня информированности пациентов о психических расстройствах и психиатрической помощи 139
4.4 Оценка уровня социальной поддержки пациентов, находящихся на стационарном лечении 144
4.5 Особенности лечебно-реабилитационных ресурсов пациентов различных нозологических групп 151
4.6 Семья и ее влияние на качество жизни, социальное функционирование пациентов с психическими расстройствами (на примере одиноких и проживающих в семье больных шизофренией) 164
Глава 5. Роль семьи и ее лечебно-реабилитационный потенциал в терапии лиц с психическими расстройствами 173
5.1 Социальный «портрет» родственников лиц с психическими расстройствами 174
5.2 Характеристика качества жизни семей пациентов, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре 179
5.3 Оценка уровня социальной нагрузки на семьи лиц с психическими расстройствами 184
5.4 Оценка уровня информированности родственников пациентов о психических расстройствах и психиатрической помощи 187
5.5 Семья больного и ее лечебно-реабилитационные возможности 193
Глава 6. Пути оптимизации психиатрической помощи с использованием микросоциальных ресурсов 201
6.1 Лечебно-реабилитационная помощь - приоритетное направление в повышении качества психиатрической помощи: оценка специалистов 202
6.2 Реализация программы «Дом на половине пути» для лиц, страдающих психическими расстройствами 207
6.3 Основные направления и условия реализации реабилитационного потенциала пациентов психиатрического стационара и их родственников в лечебном процессе 212
Заключение 217
Выводы 238
Практические рекомендации 241
Список литературы 243
- Реабилитация пациентов с общемедицинских позиций
- Инвалидность лиц трудоспособного возраста в связи с психическими расстройствами
- Семья и ее влияние на качество жизни, социальное функционирование пациентов с психическими расстройствами (на примере одиноких и проживающих в семье больных шизофренией)
- Основные направления и условия реализации реабилитационного потенциала пациентов психиатрического стационара и их родственников в лечебном процессе
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблемы психического здоровья в последнее времени становятся все более актуальными. По данным Министерства здравоохранения и социального развития в Российской Федерации 3 % населения страдает психическими расстройствами. При этом около 60 % из них – лица трудоспособного возраста, только каждый третий работает, а каждый четвертый – инвалид по психическому заболеванию (Казаковцев Б.А., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007; Чуркин А.А., 2011).
Для этой категории пациентов характерна выраженная социальная дезадаптация, затрагивающая различные стороны их жизни. Как правило, заболевание сопровождается нарастанием замкнутости, неуверенности в себе, страхом перед окружающей действительностью в связи с ее неадекватной оценкой, утратой эмоциональных контактов и социальных навыков. В конечном счете все это приводит к «выпадению» лиц с психическими расстройствами из общества, что само по себе способствует прогрессированию болезни. При этом не только сам пациент не способен поддерживать социальные связи в полном объеме, но нередко родственники могут способствовать его изоляции.
Наличие в семье больного с психическим расстройством влияет на жизнь родственников, приводя к напряженности в семейных отношениях. От 60 до 80 % всех пациентов, выписываемых из психиатрических стационаров, возвращаются в семьи, на которые ложится значительная эмоциональная и материальная нагрузка (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007). В отношении больного родственника семья может выполнять двоякую роль: либо провоцирующую возникновение или обострение психического заболевания, либо – поддерживающую и реабилитирующую пациента (Финзен А., 2001; И.Я. Гурович и соавт., 2002; Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2007; Солоненко А.В., 2009). Однако, в литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные этим вопросам.
В современной модели психиатрической помощи семья пациента занимает более значимое место. Растет понимание того, что семья, как ближайшее окружение больного, способна оказывать на него существенное терапевтическое влияние (Кабанов М.М., 2001). Выполнен ряд исследований, рассматривающих различные аспекты работы с семьями больных: психотерапевтический (Вид В.Д., 2001; Финзен А.,2001; Головина А.Г. , 2004; Бабин С.М., 2006; Tennakoon L., Fannon D., Doku V., 2000; Ran M.S. et al., 2003), медико-социальный (Зозуля Т.В.,2001; Карлинг П.Д., 2001; Гурович И.Я, Шмуклер А.Б. и соавт., 2002; Heinssen R., Liberman R., Kopelowicz A., 2000; Mueser K.T., Bond G.P., 2000), психообразовательный (Гурович И.Я, Шмуклер А.Б. и соавт., 2002; Солохина Т.А., 2003; Коцюбинский А.П., Еричев А.Н., Зуйкова Н.В., 2004; Ландышев М.А., 2006; Dixon L. et al., 2001). Однако объединение усилий специалистов лечебного учреждения и родственников больного остается еще не в полной мере решенной проблемой (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2009), которая требует дальнейшей разработки новых лечебно-реабилитационных форм и методов работы, а также внедрения их в практику (Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов В.С., 2005; Холмогорова А.Б.,2002; Гурович И.Я., 2007; Цыганков Б.Д.и соавт., 2011).
Эти формы помощи начинают получать развитие в психиатрических службах отдельных регионов России. В настоящее время особенно возрастает потребность в разработке программ психосоциальной реабилитации больных с ориентацией на семью пациента, а также в методических материалах для проведения такой работы.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (№ государственной регистрации 012006 02284)
Цель исследования: на основе комплексного медико-социального и клинико-психиатрического изучения лиц с психическими расстройствами и их семей, научно обосновать пути и методы повышения эффективности семейной реабилитации, терапии и повышения качества жизни пациентов и их родственников.
Задачи исследования:
-
изучить динамику и тенденции распространенности психических расстройств среди различных социально-демографических групп населения Центра России (на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей);
-
проанализировать тенденции развития психиатрической помощи и реабилитации лиц с психическими расстройствами в современных условиях;
-
изучить семейный статус и медико-социальную характеристику семей пациентов с психическими расстройствами;
-
исследовать медико-социальный статус, качество жизни одиноких и семейных больных;
-
оценить эффективность комплексной полипрофессиональной помощи больным в условиях лечебно-реабилитационного отделения;
-
определить пути повышения значения семьи в реабилитации и комплексной терапии пациентов с психическими расстройствами.
Научная новизна исследования.
-
-
В результате проведенного исследования получена новая информация о роли семьи в системе реабилитации лиц с психическими расстройствами.
-
Проанализированы уровень социального функционирования и качество жизни больных с психическими расстройствами и семей, с позиции реализации их лечебно-реабилитационного потенциала
-
На основе полученных данных разработан алгоритм реабилитационной работы, интегрирующий различные семейно-ориентированные подходы, позволяющие разрешать медико-социальные проблемы и потребности пациентов и членов их семей.
-
Проведена оценка эффективности семейной терапии и реабилитации лиц с различными формами психических расстройств.
Практическая значимость работы.
Разработаны предложения по совершенствованию организации лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами на основе семейно-ориентированного подхода. Предложен индивидуальный (адресный) социотерапевтический реабилитационный подход, позволяющий оптимизировать медико-социальную работу с больным и его родными, направленный на достижение максимально возможной в каждом конкретном случае клинической и социальной реабилитации.
Внедрение результатов исследования в практику.
Содержащиеся в диссертации материалы, рекомендации и предложения нашли следующее практическое применение:
-
В практику работы региональных служб психического здоровья Рязанской, Тульской, Липецкой, Нижегородской областей внедрен алгоритм лечебно-реабилитационной работы, имеющий в основе семейно-ориентированный подход.
-
В работу лечебно-профилактических учреждений г. Рязани, Тулы, Липецка, Нижнего Новгорода внедрены рекомендации по организации психообразовательных тренингов для лиц с психическими расстройствами и их родственников.
-
Предложения по повышению эффективности санитарно-просветительской работы, направленной на информированность населения о причинах возникновения и возможных видах лечения психических заболеваний, используются в практической деятельности государственных медицинских учреждений Рязанской, Тульской и Липецкой областей.
-
Материал диссертационного исследования используется в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, медицинского института Тульского государственного университета.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Характер динамики и распространенности психических расстройств в регионах ЦФО (на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей).
-
Особенности структуры и показателей работы служб психического здоровья исследуемых областей.
-
Медико-социальная характеристика пациентов с психическими расстройствами разных нозологических групп, находящихся на стационарном лечении.
-
Сравнительная медико-социальная характеристика одиноких и проживающих в семье пациентов (на примере больных шизофренией).
-
Особенности медико-социального статуса родственников лиц с психическими расстройствами и функции семьи в лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами.
-
Формы и методы оказания лечебно-реабилитационной помощи на основе семейно-ориентированного подхода.
Апробация результатов работы.
Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 120-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н. Баженова (Рязань, 2008); III международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2008); 13-й Республиканской научно-практической конференции, с международным участием, посвященная «Году академика И.П. Павлова в Рязани» (Рязань, 2009); VII Международной научно-практической конференции «Роль социальных медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2009); 14-я Республиканской научно-практической конференции, с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг населения» (Рязань, 2010); IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2010); XI международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011); VI международной научно-практической конференции «Семья и современные проблемы формирования системы базовых гуманитарных ценностей человека» (Рязань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодежи – залог будущего страны» (Тула, 2011); 15-я Республиканской научно-практической конференции, с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг населения» (Рязань, 2011)
Личный вклад автора.
Автором лично было проведено комплексное медико-социальное и клинико-психиатрическое исследование пациентов психиатрического стационара. Проведен опрос родственников больных, анкетирование врачей-психиатров. Для реализации цели исследования автором разработаны: карта-анкета медико-социального и клинико-психиатрического обследования пациента, карта-анкета медико-социального статуса родственника больного, для врачей-психиатров – анкета-опросник о существующем состоянии лечебно-реабилитационной помощи.
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 39 научных работ, в том числе 1 монография, 17 статей в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».
Объем и структура диссертации.
Диссертация содержит 272 страницы машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений; включает в себя 41 таблицу и 22 рисунка. Указатель литературы содержит 318 источников (217 отечественных и 101 зарубежных авторов).
Реабилитация пациентов с общемедицинских позиций
Реабилитация (франц. rehabilitation, от лат. re- вновь + habilis удобный, приспособленный) - сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов (Юнусов Ф.А. и соавт., 2008).
Основными задачами медицинской реабилитации являются: полное или частичное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больного, его личностного, социального и трудового статуса. В структуру реабилитации входят (Кабанов М.М. 1998; Войтенко P.M. 2002; Мосолов С.Н. 2002; Новак Е.С., Меркулов В.А., 2002; Хальфин Р.А.и соавт. 2004; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007):
- собственно медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирование проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение;
- профессионально-трудовая реабилитация - возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению; - социальная реабилитация - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного.
От традиционных терапевтических подходов реабилитация отличается требованием выработки совместными усилиями врача, больного и его окружения, в первую очередь семейного, качеств, помогающих оптимальному приспособлению пациента к социальной среде (Кабанов М.М., 1998; Гурович И.Я., 2000).
Процесс реабилитации включает три этапа, каждый из которых имеет свои конкретные задачи и, соответственно, осуществляется в различных звеньях психиатрической помощи. Задачей первого этапа является профилактика дефекта, госпитализма, инвалидности (или их компенсация); последующих - приспособление индивидуума к жизни и труду, рациональное бытовое и трудовое устройство, создание благоприятной психологической и социальной микросреды (что, конечно, служит задачам профилактики, но уже так называемой «вторичной» или «третичной») (Энтони В., Коэн М., Фаркас М., 2001). По нашим данным, только комплексное сочетание этих этапов может привести к максимально возможному восстановлению утраченных функций. Конечными целями реабилитации являются восстановление самостоятельности и трудоспособности, повышение качества жизни реа-билитанта, а также, насколько это возможно, уменьшение ограничений его активности, повышение резервов участия в актуальной жизни.
Концептуальной основой медицинской реабилитации в настоящее время является биопсихосоциальная модель заболевания (Холмогорова А.Б., 2002; Севастьянов В.Г. и соавт., 2005; Freedman A.M., 1995; Gabbard G., Kay J., 2001) , первоначально нашедшая отражение в Международной классификации повреждений, инвалидности и увечий (МКП или англ. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH). МКП была разработана ВОЗ в 1980 году, а в 2000 году во втором пересмотре была принята Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности (МКН-2, в англ. аббревиатуре - ICIDH 25 2). В МКН были введены три критерия оценки: повреждение, инвалидность и увечье.
В версии нового пересмотра, т. е. в Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ -ICF) были добавлены такие критерии оценки последствий болезней, как ограничение активности и участия, влияния факторов окружающей среды, призванные характеризовать социальные изменения (Юнусов Ф.А. и соавт., 2008).
В отличие от МКН-2 в МКФ не делается предположений относительно причинно-следственной связи между ее компонентами; вместо концепции «последствий болезни» в ней применяется «компонентный» подход к функционированию человека. Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрализующего аспекта функций организма, активности и участия. Термин «ограничения жизнедеятельности» также относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и возможности участия. Модель МКФ концептуально отличается от модели МКН-2. По нашему мнению, она представляет собой многоаспектный взаимодействующий процесс, в рамках которого инвалидность рассматривается как динамическое взаимодействие, с одной стороны, между состоянием здоровья и другими индивидуальными факторами (такими как возраст, пол, психологический склад или уровень образования), а с другой - между факторами социальной и физической среды (Юнусов Ф.А. и соавт., 2008).
Реабилитация в психиатрии имеет давнюю историю и важные достижения, в частности в отечественной психиатрии, но и сегодня как в целом, так и в отдельных ее разделах остается развивающимся направлением, потенциал ее совершенствования далеко не исчерпан (Воловик В.М., Семичов СБ., 1988; Гурович И.Я., 2000; Доненко И.Е. и соавт., 2000; Копанев М.А., 2000; Виноградова Р.Н., Логунова A.M., 2001; Лиманкин, О.В., Лаптева К.М., 2003; Кабанов М.М., 2003; Кольцов А.П., Ландышев М.А., 2003; Меркель В.А., Со 26 ловьева Н.В., 2003; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007; Казаковцев Б.А., 2009).
О деятельности предшественников реабилитационного направления в психиатрии - Ф. Пинеля, Д.Б. Тьюка, Д. Конолли - хорошо известно специалистам в области психического здоровья. В России предтечами реабилитационного направления в психиатрии можно считать И.Ф. Рюля, А.У. Фрезе, С.С.Корсакова, Н.Н. Баженова. Дальнейшее развитие концепции реабилитации больных и инвалидов в ее современном понимании получила в годы Второй мировой войны в англосаксонских странах, хотя ранее - в начале прошедшего столетия - Н. Simon (1927) в Германии и P. Sivadon (1971) во Франции в своих госпиталях сумели показать эффективность реабилитационного подхода к психически больным.
Много сделал в этой области голландский психиатр и социолог A. Que-rido, подчеркнувший на I конгрессе Всемирной ассоциации социальной психиатрии в Лондоне (1965 г.) условность границ между профилактикой, лечением и реабилитацией. Особо следует отметить в деле реабилитации работы английских психиатров и психотерапевтов Т. Main, М. Jones - создателей концепции «терапевтического сообщества», а также J. Bierer - основателя и первого президента Всемирной ассоциации социальной психиатрии (Кабанов М.М., 2001).
По мнению ряда авторов (Кабанов М. М., 1998; Вид В. Д., 2001, Воловик В. М., 2005 и др.) реабилитация психически больных имеет свои особенности: во-первых, с самого начала психического заболевания страдает личность больного в целом, во-вторых, серьезно нарушаются его социальные связи и отношения. В сущности основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного, для восстановления как его личности, так и социального статуса.
Согласно М.М. Кабанову (1998), реабилитация представляет собой одновременно цель - восстановление или сохранение статуса личности, про 27 цесс, имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы и метод подхода к больному человеку.
Современное развитие реабилитации в психиатрии, наравне с лечением, приобретает тенденцию всеобъемлющего процесса. Однако вместе с тем, она сохраняет некоторую односторонность, понятийную недостаточность. Так, уже давно стала очевидной необходимость возможно более раннего начала реабилитационного процесса, однако введение понятия так называемой «ранней реабилитации» (Воловик В.М., 1988, 2005) не решает проблемы. Реабилитация часто не входит в арсенал специалистов, оказывающих помощь не только на начальных, но и на последующих этапах заболевания, и адресуется лишь к отставленным или отдаленным этапам, что существенно отражается на психиатрической практике. Вместе с тем, она представляет собой необходимый элемент оказания помощи на каждом ее этапе вслед за лечением на всем протяжении болезни (Кабанов М.М., 1998; Гатин Ф.Ф., 2005; Бабин СМ., 2006; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007; Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов О.Е., 2010).
При психических заболеваниях нарушается преимущественно качество жизни и социальное функционирование человека. Этим определяется известная специфичность методов и задач реабилитации, направленных на ре-социализацию психически больных. Благодаря успехам психофармакотерапии и гуманизации медицины, созданы предпосылки для проведения мероприятий, нацеленных на возвращение многих психически больных к более активной социальной жизни.
Инвалидность лиц трудоспособного возраста в связи с психическими расстройствами
Показатели инвалидности являются важным медико-социальным критерием общественного здоровья, характеризуют уровень социально-экономического развития общества, экологическое состояние территории и качество проводимых профилактических мероприятий.
В Федеральном законе от 24.11.1995 г. №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» принята новая концепция, где инвалидность оценивается не только как потеря трудоспособности, но и как ограничение еще шести категорий жизнедеятельности человека, таких как: способность к самообслуживанию, самостоятельному проживанию, обучению, ориентации, общению, контролю за своим поведением.
Показатели первичной инвалидности вследствие психических заболеваний более динамично отражают деятельность региональной службы психического здоровья, в то время как общее количество инвалидов среди наблюдаемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях пациентов зависит от многих факторов (демографических, кадровой обеспеченности, распространенности психических расстройств среди населения и пр.).
За период с 2000 по 2010 гг. отмечались высокие темпы роста числа инвалидов по психическим заболеваниям. Число инвалидов в связи с психическими расстройствами в России в 2000 г. составило 851,6 тыс. человек. В расчете на 100 тыс. населения контингент инвалидов возрос с 586,1 в 2000 г. до 721,0 в 2010 г. (рис. 3.2.1). Однако следует отметить, что в последние годы темп роста общего числа психически больных-инвалидов стабилизировался, составляя в среднем 3 % в год; число первично инвалидизированных в 2010 г. в стране составило 33,4 тыс. человек. Утяжеление степени инвалидности отмечалось до 2005 года, — в 2000 году из общего числа инвалидов по психическому заболеванию 82,4 % имели I или II группу инвалидности, в 2005 г. - 91,73 % являлись инвалидами I и II группы и 8,27 % III группы. За период с 2005 по 2010 гг. соотношение числа пациентов в указанных группах оставалось практически без изменений.
Анализ многолетней (1999-2010 гг.) динамики состояния психического здоровья населения показал умеренный темп прироста инвалидности как в целом по стране (Тср.пр. = + 1,7 %), так и по Рязанскому (Тср.пр. = +1,5 %), Липецкому регионам. (Тср.пр. = +2,3 %) В Тульской области наблюдается определенная стабилизация темпа среднего прироста инвалидности (Тср.пр. = - 0,1 %) (табл. 3.2.1). Выявленная в двух других регионах тенденция роста числа инвалидов вследствие психических расстройств связана, во-первых, с накоплением данного контингента из-за недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий и своевременного пересмотра групп инвалидности; а во-вторых, со стабильными показателями распространенности заболеваний за счет роста доли хронических больных, на фоне снижения первичной регистрации пациентов.
Возросло количество инвалидов среди больных, страдающих шизофренией - в 1999 г. их число составило 215,9 человек на 100 тыс. населения, 2005 г. - 247,6 чел, а в 2010 году уже 252,1. Количество инвалидов с умственной отсталостью в 1999 г. равнялось 184, 4 чел. на 100 тыс. населения, 2005 г. - 236,7 чел., а в 2010 г. достигло 248,8 человек.
В нозологической структуре больных-инвалидов на 2010 год больных шизофренией было 34,8 %, умственно отсталых - 34,3 %, больных с другими психическими расстройствами - 30,9 %. Первично признаны инвалидами 26,5 % больных шизофренией, 27,5 % с умственной отсталостью, больных другими психическими расстройствами - 46,0 %.
С учетом высоких показателей инвалидизации лиц с психическими расстройствами и для обоснования стратегии реализации программ реабилитации душевнобольных, проведены расчеты прогностических моделей инвалидности на перспективу с 2010 по 2019 гг. Расчет вариантов прогноза для Рязанской, Тульской и Липецкой областей проводился с учетом многолетней динамики показателя (за 1999-2009 гг.) Средний вариант прогноза можно считать наиболее реалистичным, поскольку, как уже отмечалось, в нем учтены сложившиеся тенденции инвалидизации за последние десять лет. Результаты прогнозирования по отдельным регионам представлены далее графически (рис.3.2.2) и приведены в таблице (табл.3.2.2).
Так, прогноз общей инвалидности по причине психических расстройств (рис. 3.2.2) предполагает постоянный рост в Рязанской и Липецкой областях до 793,6 и 712,7 на 100 тыс. населения в 2019 г. и более медленное нарастание этого показателя в Тульском регионе до 767,7 на 100 тыс. населения. Прогнозируемый рост инвалидности сигнализирует о необходимости повышения эффективности лечебно-реабилитационных программ, так как и в последующие годы сохраняются источники потенциального роста инвалидизации - стабильные показатели распространенности психических расстройств, при снижающейся заболеваемости.
Начиная с 2000 года отмечается рост числа инвалидов трудоспособного возраста. В 2010 году их насчитывалось 598,9 тыс. человек, что составило 58,2 % от общего числа инвалидов. Работающих инвалидов на общем производстве было 3,4 %.
При рассмотрении динамики первичной инвалидности вследствие психических заболеваний по Тульской области обращает на себя внимание более низкий уровень данного показателя в 2010 году (21,1 на 100 тыс. чел. населения), нежели в целом по России (29,8), а также Рязанской (27,8) и Липецкой (33,4) областям (рис. 3.2.3). Однако общее число инвалидов с психическими расстройствами по исследуемым регионам практически одинаково и соответствует средним данным по РФ - 724,8 на 100 тыс. населения (рис.3.2.1).
Среди инвалидов вследствие психических расстройств лишь небольшая часть имеет III группу, сохраняя, таким образом, трудоспособность: 9,4 % из общего числа инвалидов по РФ, 6,7 % - Рязанской области, 9,6 % и 11,6 % -по Липецкой и Тульской областям (2010 г.). В целом же количество лиц трудоспособного возраста среди психически больных-инвалидов достаточно стабильно и соответствует средним показателям по России, составляя 59,8 % по Рязанскому, 54,3 % - Липецкому и 59,7 % - Тульскому регионам (табл.3.2.3). Из общего числа инвалидов 2,5 - 3,1 % работают на общем производстве (средний показатель по России - 3,1 %), в Липецком регионе процент работающих инвалидов составил всего лишь 0,7 %. Необходимо обратить внимание на крайне низкий процент трудоустроенных инвалидов: по РФ в 2010 г. он оставил всего лишь 3,4 %, а по исследуемым регионам 1,9-3,2 %. Однако необходимо учитывать, что трудоустройство остается важнейшим компонентом социальной реабилитации, меняющим самооценку больного и его качество жизни.
За период с 1999 по 2010 гг. количество психически больных инвалидов, занятых трудовыми процессами в лечебно-производственных трудовых мастерских (ЛПМ) и спеццехах, продолжает неуклонно сокращаться (на 65,9 % по РФ). Сокращение ЛПТМ происходило, несмотря на письмо Минздрава России от 30.07.1999 г. №2510/8506-99-25 «К вопросу о реорганизации лечебно-производственных (трудовых) мастерских при психоневрологических и психиатрических учреждениях». Число мест в лечебных мастерских Тульской и Липецкой областей сократилось практически в два, а в Рязанской в четыре раза: на конец 2010 года их число составило 206, 225 и 105 мест соответственно (табл. 3.2.4).
В соответствии с Положением, утвержденным Постановлением Правительства от 25 мая 1994 года №522 и Приказом МЗ и МП РФ от 12 августа 1994 г. №167 лечебно-трудовые мастерские должны были быть реорганизованы в лечебно-производственные государственные предприятия, находящиеся на самостоятельном балансе и функционирующие на принципах самоокупаемости. Однако низкая экономическая рентабельность и невостребованность лечебно-трудовых учреждений привела к отказу от услуг в труде лиц с психическими расстройствами.
Приведенный материал позволяет сделать вывод, что в Рязанской, Тульской и Липецкой областях, как и в целом по стране, в течение последних десяти лет отмечается неблагоприятная динамика показателей психического здоровья населения. Из года в год стабильно сохраняются высокие показатели уровня инвалидности вследствие психических расстройств. Сокращение мест в ЛПМ сводит практически к нулю возможности психиатрической службы по трудовой реабилитации больных, а альтернативные виды медико-социально помощи до настоящего времени развиты слабо. Сложившаяся ситуация требует поиска новых подходов, не только отличающихся от устаревших форм психиатрической помощи и ее организации, но и несущих в себе реальные перспективы решения существующих проблем.
Семья и ее влияние на качество жизни, социальное функционирование пациентов с психическими расстройствами (на примере одиноких и проживающих в семье больных шизофренией)
Семья - это группа живущих вместе близких родственников. Это малая социальная группа, связанная брачными или родственными взаимоотношениями, общим бытом, психологической близостью, взаимными правами и обязанностями по отношению друг к другу.
По данным ряда авторов, в отношении больного родственника семья может выполнять двоякую роль: либо провоцирующую возникновение или обострение психического заболевания, либо - поддерживающую и реабилитирующую пациента (Циркин СЮ. и соавт., 1996; Финзен А., 2001; Гурович И.Я. и соавт., 2002; Холмогорова А.Б., Воликова СВ., 2007; Солоненко А.В., 2009; Paunovic G., 1998). Однако в научной литературе встречаются лишь единичные работы статистически опровергающие, или же подтверждающие эти факты.
С целью изучения влияния семейного окружения на медико-социальный статус пациентов, было проведено сравнение одиноких (контрольная группа) и проживающих в семье больных шизофренией. Проведено анкетирование 304 пациентов (263 чел. - имеющих семью, одиноких - 41 чел.). Среди обследованных мужчин - 119 человек, женщин - 185. При общем преобладании женщин статистически достоверных тендерных различий между группами не выявлено.
Средний возраст больных в 1 группе составил 43,2 ± 7,7 лет, во второй 39,1 ±3,0 года
Изучение социального статуса пациентов обнаружило практически однородность этих групп (табл. 4.6.1):
- наибольший процент пациентов составляют инвалиды - 65,8 % среди одиноких и 58,9 % в группе проживающих в семье;
- доля работающих в обеих группах оказалась равной - лишь 17,1 %;
- безработных больных - 17,1 % среди одиноких и 15,9 %, имеющих семью.
Изучение жилищных условий позволяет говорить о существенном неблагополучии в этой сфере у одиноких больных. Практически половина из них не имеют собственного жилья (Р 0,01). В группе пациентов, сохраняющих семейные взаимоотношения, условия проживания в основном можно считать удовлетворительными и даже хорошими (55,1 % и 23,9 %) (Р 0,05), однако и у этих пациентов перенаселенность квартир и даже отсутствие собственного жилья (очень плохие и плохие условия) отмечались в 20,9 % наблюдений (табл. 4.6.2).
В основном респонденты находились в стесненных материальных условиях (пенсии по инвалидности, либо отсутствие собственных доходов), когда средств хватает только на питание, и дополнительные расходы им не доступны. В группе одиноких пациентов достоверно преобладали лица с крайне низким материальным положением - 29,3 %, против 12,2 % пациентов с семьями (Р 0,05), что, скорее всего, связано с существующей материальной поддержкой со стороны родственников (табл.4.6.3).
В контрольной группе преобладали больные с длительностью заболевания более десяти лет, что скорее всего, связано с нарастающей с течением времени интровертированностью пациентов, ведущей к потере семейных связей и одиночеству (Р 0,05).
В дневной стационар чаще госпитализировались больные, проживающие в семье - 33,5 % (Р 0,05), так как семейная поддержка, способствуя социализации больных, помогает им удерживаться во внебольничных условиях и проходить лечение под постоянным наблюдением родственников (табл.4.6.5).
Наряду с рассмотренными показателями социального статуса, были изучены данные, касающиеся субъективной оценки качества жизни пациентов, удовлетворённости различными сторонами своей жизни при помощи опросника ВОЗКЖ-100. Достоверно различающиеся оценки сфер и субсфер жизни больных представлены в таблицах 4.6.5. - 4.6.9.
Известно, что круг общения пациентов, страдающих психическими расстройствами, крайне ограничен. В такой ситуации основную социальную поддержку выполняет ближайшее окружение больного, его семья. Социальные взаимоотношения в микросоциальном окружении (субсферы «Практическая социальная поддержка», «Личные отношения»), оценил неудовлетворительно практически каждый третий (29,3 - 36,6 %) одинокий пациент, в группе больных, поддерживающих взаимоотношения с семьей, аналогичная оценка встречалась достоверно реже 13,3 - 15,3 % (Р 0,05), что указывает на положительные социально-компенсирующие функции семейного окружения (табл. 4.6.6., 4.6.7, 4.6.8).
Состояние «окружающей среды» (внешние, материальные и иные условия жизни индивида) оценивалось пациентами, имеющими семью, в основном удовлетворительно - 57,0 % ответов (Р 0,05). В группе одиноких больных достоверно чаще встречалась доля неудовлетворительных ответов -24,4 % (Р 0,05). Более половины больных контрольной группы оценили свои финансовые ресурсы неудовлетворительно - 58,5 %, каждый третий респондент не чувствовал себя в «безопасности» - 36,6 %. Полученный результат, скорее всего, связан с низким уровнем пенсии по инвалидности и ощущением у больных социальной уязвимости из-за отсутствия поддержки со стороны близких людей, семьи. Среди больных, сохраняющих семейные взаимоотношения, оценки по данным сферам были достоверно выше (Р 0,05) (табл. 4.6.9.-4.6.11).
Диагностика уровня социальной поддержки проводилась с помощью опросника «Оценка эмоциональной и инструментальной поддержки психически больных» (G.Sommer, T.Fydrich, 1989). При статистической обработке данных уровня социальной поддержки в исследуемых группах получены следующие результаты: одинокие пациенты давали неудовлетворительные оценки достоверно (Р 0,05) чаще, чем больные с семьей, по ряду утверждений:
- Если я сильно подавлен, я знаю к кому мне пойти (43,9 % ответов, против 25,8 % ответов пациентов с семьей);
- У меня есть близкие люди, рядом с которыми я очень хорошо себя чувствую (34,1 %, против 16,3 %);
- У меня есть люди, которые в мое отсутствие могут позаботиться о моей квартире (43,9 %, против 23,6 %);
- Если я болен, я могу без колебаний попросить друзей или родственников купить важные для меня вещи (39,0 %, против 17,9 %).
Основные направления и условия реализации реабилитационного потенциала пациентов психиатрического стационара и их родственников в лечебном процессе
Состояние здоровья населения регионов РФ во многом зависит от совершенствования организации психиатрической службы, обеспеченности финансово-материальными и кадровыми ресурсами, функционально-организационными моделями развития специализированной помощи.
Необходимо констатировать, что в современных условиях назрела необходимость серьезных изменений в системе организации психиатрической помощи. Однако речь не должна идти о кардинальном изменении существующей структуры службы психического здоровья. Накопленный за многие десятилетия опыт практической работы должен быть не только сохранен, но и преумножен, усовершенствован (Ястребов B.C., 2001).
На фоне изменяющейся картины социально-экономического, демографического, правового состояния регионов, возникает потребность в переходе к новым, современным стратегиям развития службы психического здоровья, которые должны быть адресованы как организационным структурам, участвующим в охране психического здоровья, так и нацелены на основных потребителей психиатрической помощи - пациентов и их родственников.
Психические расстройства часто возникают в молодом возрасте и нередко имеют тяжелые клинические проявления, с частым переходом в хроническое течение. Психическое заболевание может негативно отражаться не только на состоянии пациента, но и на его родственниках. Семья также испытывает повышенную напряженность, пытаясь справиться с заболеванием. Термин «напряженность» имеет много общего с термином «умение справиться с социальной ролью», так как в результате длительного заболевания родственника возможности микросоциальной поддержки истощаются и приобретают существенные изъяны. Причиной такого феномена является длительная эмоциональная, интеллектуальная, материальная нагрузка на ближайшее окружение больного, требующая разработки и совершенствования целевых программ семейной терапии и реабилитации.
Благодаря семейной реабилитации обеспечивается непрерывность и последовательность лечебно-восстановительного процесса. Данный вид помощи доступен повседневно на протяжении всей жизни заболевшего человека, что особенно актуально при психических заболеваниях склонных к хро-нификации.
Семейно-ориентированный подход к реабилитации лиц с психическими расстройствами предполагает четкое выполнение терапевтического алгоритма за определенный период. Его можно разбить на несколько этапов:
1-й этап. Проведение комплексной реабилитационной диагностики и постановка развернутого реабилитационного диагноза. Уточняются клинико-функциональный диагноз, основные дезадаптирующие синдромы («позитивного» и «негативного» регистров); тип ремиссии, ее стойкость и степень выраженности; реабилитационный потенциал пациента; компенсаторные возможности реабилитационного окружения (семья, работа и др.).
2-й этап. Разработка индивидуальной лечебно-реабилитационной программы на основании реабилитационного диагноза.
3-й этап. Обучение пациента и его родственников необходимым методам и техникам в индивидуальном порядке, либо на групповых психообразовательных тренингах, обеспечение методической литературой, средствами контроля (дневниками) за изменением в состоянии больного. 4-й этап. Реализация реабилитационных мероприятий на дому. Больной и его родственники выполняют рекомендации специалиста (врача-психиатра, психотерапевта, психолога).
5-й этап. Мониторинг и оценка эффективности реабилитационного процесса клинико-социологическими методами (осмотр, анкетирование, тестирование).
6-й этап. Повторное уточнение реабилитационного диагноза и при необходимости внесение изменений в лечебно-реабилитационную программу.
Очевидно, что реабилитации на основе семейно-ориентированного подхода будет все более активно применяться в психиатрической практике. Потенциальная эффективность семейной реабилитации связана с практически постоянной доступностью восстановительной практики, возможность использовать терапевтические методики неограниченно долго и доступностью внутрисемейной помощи по материальным затратам. Возможность больного активно участвовать в процессе реабилитации способствует повышению самооценки, стимуляции активной социальной позиции. В свою очередь активная помощь самых близких родственников способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Таким образом, семья выполняет функцию микроцентра реабилитации, которому оказывается практическая помощь со стороны службы психического здоровья и социальной защиты.
Однако в реализации лечебно-реабилитационных мероприятий могут возникнуть трудности с привлечением родственников больных. Основными причинами могут стать непонимание родственникам важности реабилитаци-ии, психообразования; низкая мотивация; страх стигматизации, а также неподготовленность медицинского персонала в области психосоциальных вмешательств. К минусам семейной реабилитации (с учетом проведенного исследования семей психически больных) можно отнести «ограниченный» объем возможностей реабилитации из-за низкого экономического уровня семей. Но этот вопрос должен решаться государством, администрацией регионов, страховыми компаниями, органами социальной помощи и общественными фондами.
Семейно-ориентированный подход к реабилитации лиц с психическими расстройствами, а точнее сам пациент и его родственники должны стать ядром построения научно-обоснованной системы совершенствования региональной службы психического здоровья (рис.6. 3.1). В литературе все чаще упоминается о переходе от биомедицинских концепций терапии психических расстройств к биопсихосоциальному подходу, сконцентрированному на создании системы общественно-ориентированной психиатрии. Поэтому большое значение в современной системе лечебно-реабилитационной и медико-социальной помощи лицам с психическими расстройствами, имеют учреждения социальной направленности: общественные организации больных и их родственников, терапевтические сообщества и организации досуга больных, клубы бывших пациентов, группы самопомощи и взаимопомощи, службы социальной защиты и трудоустройства и др.
Похожие диссертации на Роль семьи в лечении и реабилитации лиц с психическими расстройствами (комплексное медико-социальное и клинико-психиатрическое исследование)
-
