Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 7
1.1. Клинико-психопатологические и клинико-психологические исследования больных с органическим депрессивным расстройством в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (в аспекте дифференциальной диагностики с аффективными расстройствами настроения) 7
1.2. Экспериментально-психологические исследования больных с депрессивными расстройствами 23
1.2.1. Экспериментально-психологические исследования больных с депрессивными расстройствами в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы 23
1.2.2. Экспериментально-психологические исследования больных с эндогенными депрессивными расстройствами 32
Глава 2. Методы и материалы исследования 42
2.1. Методы исследования 42
2.1.1. Шкала Гамильтона для оценки депрессии и степени её выраженности 42
2.1.2. Опросник для психологической диагностики депрессивных состояний 43
2.1.3. Тест рисуночных ассоциаций Розенцвейга 44
2.1.4. Методика нейропсихологического исследования 44
2.1.5. Тест зрительной ретенции Бентона 45
2.1.6. Субъективная оценка памяти 46
2.1.7. Математико-статистическая обработка данных 46
2.2. Общая характеристика исследуемых групп больных 48
Глава 3. Результаты сравнительного клинического исследования больных 61
3.1. Результаты сравнительного клинического исследования больных с текущим депрессивным эпизодом 61
3.2. Результаты сравнительного клинического исследования динамики депрессивных психозов 78
3.3. Результаты сравнительного клинического исследования больных с относительно стойкими психическими и неврологическими нарушениями 88
Глава 4. Результаты сравнительного экспериментально психологического исследования больных 103
4.1. Результаты нейропсихологического исследования 103
4.2. Сравнительное исследование субъективных и объективных параметров мнестических функций 119
4.3. Изучение эмоциональных и личностных характеристик исследуемых больных 128
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 143
Выводы 176
Литература 180
Приложение 201
- Клинико-психопатологические и клинико-психологические исследования больных с органическим депрессивным расстройством в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (в аспекте дифференциальной диагностики с аффективными расстройствами настроения)
- Общая характеристика исследуемых групп больных
- Результаты сравнительного клинического исследования больных с относительно стойкими психическими и неврологическими нарушениями
- Изучение эмоциональных и личностных характеристик исследуемых больных
Клинико-психопатологические и клинико-психологические исследования больных с органическим депрессивным расстройством в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (в аспекте дифференциальной диагностики с аффективными расстройствами настроения)
В клинической практике к отдаленным последствиям ЧМТ относят те нервно-психические нарушения, которые впервые проявляются через год и более после травмы, или, возникнув в предшествующие периоды, не подвергаются в последующем полному обратному развитию [Гордова Т. Н., 1973; Шумскйй Н. Г., 1983; Погади Й. С соавт., 1988]. По мнению одних ученых, отдаленные последствия чаще выступают на первый план в сроки от нескольких месяцев до одного-двух лет после травматического повреждения головного мозга [Иванов Ф. И., 1971; Погади Й. с соавт., 1988; Godfrey Н. P. D. et al, 1993; Lezak М. D., 1996], другие исследователи считают, что это может произойти позже - «5-10-16 и более лет после получения травмы» [Гордова Т. Н., 1973; Шумскйй Н. Г., 1983; Сметанников П. Г., 1996; Гиндикин В. Л., 2001]
Проблемой поздних травматических психозов занимались многие отечественные и зарубежные психиатры. До недавнего времени большинство специалистов, подчеркивая значимость аффективной патологии в клинике отдаленных последствий ЧМТ, поздние травматические депрессии в качестве самостоятельной клинической формы, тем не менее, не выделяло, а рассматривало их в рамках посттравматической астении, личностных, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств, деменции, травматической эпилепсии, а также шизофреноподобных психозов [Гордова Т. Н., 1973; Банщиков В. М., Шибанов Н. М., 1974; Доброхотова Т. А., 1994; и др.]. Одновременно в клинической практике отмечалось существование атипичных форм маниакально-депрессивного психоза, которые характеризовались: наличием диссоциирующей с основным аффектом симптоматики (галлюцинации, расстройства сознания); стабильностью атипичных симптомов в течение всего заболевания; частыми неблагоприятными исходами в виде стойких апатико-абулических изменений личности; злокачественностью течения, нарастанием частоты приступов; наличием рассеянной, неврологической симптоматики, изменений глазного дна, подтверждаемых данными рентгенологических и ЭЭГ - исследований [Паничева Е. В., 1970; Нуллер Ю. Л., 1999; Ковалев Ю. В., Золотухина О. Н., 2001].
Другие специалисты в клинической классификации отдаленных последствий ЧМТ выделяли ту или иную форму аффективного синдрома в качестве варианта позднего травматического психоза, обращая внимание на тот факт, что органическая депрессия, как результат определенного деструктивного процесса в головном мозге, иногда по течению и клинике весьма напоминает периодическую депрессию в рамках МДП [Синицкий В. Н., 1980; Шапошников В. С, 1980; Куценок Б. М., 1983; Бачериков Н. Е. с соавт., 1984; Братина Н. И., Доброхотова Т. А., 1988]. Подчеркивая отличия травматических депрессий от эндогенных, как правило, описывали характерные особенности группы органических депрессий в целом: в клинической картине - преобладание тревоги, навязчивых феноменов, деперсонализационных, ипохондрических и истеро-подобных проявлений; значительная частота атипичных депрессий; в динамике - внезапное и острое начало, меньшая длительность приступа и более очерченный выход; наличие церебрастенической, неврозоподобной и психопатоподоб ной симптоматики, нерезко выраженного психического дефекта, неврологических симптомов, пароксизмальноподобных явлений - в межприступном периоде [Погади Й. С. соавт., 1988; Даниелян К. Г., 1990; Сметанников П. Г., 1996].
Некоторые психиатры рассматривали эндоформные депрессии в отдаленном периоде ЧМТ в качестве так называемых «психоорганоидных синдромов» [Чудновский В. С, 1975], которые, в отличие от классических проявлений психоорганического синдрома (деменция, судорожный синдром и т. п.), по их мнению, нозологически не специфичны (могут возникать как при экзогенных, так и при эндогенных психозах), хотя при органических поражениях головного мозга имеют свои особенности. Это: 1) значительная автономия, относительная независимость от динамики основного органического процесса в головном мозге; 2) их возникновение под влиянием дополнительных патогенных факторов на фоне устойчивых резидуально-органических изменений в центральной нервной системе с приобретением затем собственного развития - прогредиентного, периодического, рецидивирующего; 3) отсутствие прямой связи клинических проявлений с определенной локализацией мозгового поражения; 4) более яркий, чувственный характер переживаний и некоторая незавершенность, более элементарное, подчас кататимное, содержание психопатологической продукции; 5) брутальность явлений эмоционально-гиперестетической слабости у больных с органическими (травматическими) заболеваниями головного мозга по сравнению с симптомами раздражительной слабости при неврастении; 6) относительная сохранность ядра личности больного и восприятие им болезненных явлений как чуждых своему «Я» [Голодец, Р. Г., 1975; Чудновский В. С.,1975].
Позднее появились попытки дать более нозологически точную характеристику именно травматических депрессивных расстройств, что тесно связано с развитием и уточнением положений об этиологических моментах и патогенезе аффективных расстройств в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Учитывая сложность, многочисленность составляющих этиопатогенеза психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ (наследственная неполноценность определенных мозговых структур, механическое воздействие церебральной травмы, нарушения кровообращения и ликвородинамики головного мозга, дезинтеграция корково-подкорковых процессов с нейродинамическими нарушениями и нейроэндокринные сдвиги, метаболические и иммунологические расстройства) на современном этапе выделяют три основные группы факторов, способствующих развитию поздних травматических депрессий. Это - особенности психики и возможные психические расстройства в преморбиде; локализация и степень тяжести ЧМТ; реакция пациентов на трудности, возникшие в связи с травмой и её последствиями [Доброхотова Т. А. с соавт., 2002; Найдин В. Л. с соавт., 2002; Ownsworth Т. L., Tian P. S. Oei, 1998]. В первом случае предполагается, что черепно-мозговая травма усиливает или провоцирует проявления уже имеющейся эмоционально-личностной, поведенческой (включая алкоголизм и наркомании) или эндогенной аффективной патологии [Голодец Р. Я., 1975; Погади Й. с соавт., 1988; Weddel R. et al., 1980,1984; Fedoroff J. P. et al., 1992]. Существует мнение, что чем больше прошло времени с момента ЧМТ до начала аффективного психоза, тем больше вероятность его эндогенной, а не органической природы. [Погади Й. с соавт., 1988]. Другие исследователи полагают, что наследственная отягощенность только придаёт картине органического психоза своеобразный эндоморфный характер [Голодец Р. Г., 1975]; третьи - не находят какой-либо достоверной связи посттравматических депрессий с преморбидной психической патологией или указывают на отсутствие таковой вообще в значительном количестве наблюдений [Naugle R. L., 1990; Pepping М., Rouche J. R., 1991]. Большое значение придают также индивидуальным качествам пациента до травмы (как познавательным, так и личностным, «стрессоустойчивым»), считая, что лица с исходным «широким диапазоном способностей» в меньшей степени подвержены развитию депрессий после травмы. Однако, в отношении органических (эндоморфных) депрессивных расстройств в отдаленном периоде ЧМТ это положение остаётся дискуссионным, не получая при исследованиях достоверного подтверждения [Привалова Н. Н., 1989; Bond, М., 1984; Prigatano G. Р., 1986; Brooks К, 1989; Lezak М. D., 1989; Кау Т., Silver S. М., 1989; Pepping М., Rouche J. R, 1991; Godfrey H. P., Smith L. M., 1995].
Влияние вида, тяжести и локализации церебральной травмы на клиническую картину аффективных психозов в отдаленном периоде ЧМТ было достаточно широко исследовано как отечественными, так и зарубежными авторами [Гордова Т. Н., 1973; Голодец Р. Я., 1975; Лобова Л. П. с соавт., 1981, 1988; Спрингер С, Дейч Г., 1983; Синицкий В. Н., 1986; Доброхотова Т. А., Зайцев О. С, 1998; Труфанова О. К., 2000; Титанов А. С, 2001; Bigler Е. D.,1990; Sackeim Н. А., 1991; Fedoroff J. P. et al., 1992; Yudofsky S. С, Hales R.E., 1992]. Часть исследователей полагает, что клиническая разновидность и степень тяжести депрессивного расстройства в отдаленном периоде ЧМТ не зависят от таких характеристик черепно-мозговой травмы, как длительность бессознательного состояния или продолжительность посттравматической амнезии - важнее локализация повреждения [Голодец, Р. Я., 1975; Доброхотова Т. А. с соавт., 1988; Yudofsky S. С, Hales R. Е., 1992; Fedoroff J. P., Starkstein S. Е. et al., 1992]. Особое внимание в последние годы уделяется латерализации травматических повреждений. Одни исследователи указывают, что симптомы аффективных расстройств с большей вероятностью появляются после повреждений на правой стороне мозга [Спрингер С, Дейч Г.,1983]. Другими авторами были описаны различные варианты депрессий при поражении различных отделов как правого, так и левого полушария [Лобова Л. П., Доброхотова Т. А., Братина Н. Н., 1981,1988; Синицкий В. Н., 1986; Труфанова О. К. , 2000; Тиганов А. С, 2001]. Некоторые исследователи обращают внимание на то, что депрессия после повреждения левосторонних височного и дорсолатерального лобного отделов обычно «проявляется открыто», в то время как депрессия после повреждения правого полушария может быть маскированной - с трудностью выражения и осмысления эмоций [Finset А., 1988]. В МКБ-10 в рубрике «органических расстройств личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга» выделены правополушарные органические аффективные расстройства (F07.8). При этом подчеркивается, что, несмотря на название, в основе этого расстройства лежат когнитивные нарушения — изменения способности выражать или понимать эмоции у больных с правополушарными нарушениями. Хотя при внешней оценке больной может казаться депрессивным, депрессии обычно нет. Это скорее выражение «ограниченных» эмоций [МКБ-10,1992].
Общая характеристика исследуемых групп больных
Объектом настоящего исследования, проведенного в период с 1999 по 2003 г.г. на базе Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1, были 122 пациента с депрессивными эпизодами в рамках органического (вследствие черепно-мозговой травмы -F06.32 по МКБ-10) и эндогенного (F31-33) аффективных расстройств настроения. Все пациенты были обследованы клиническими, клинико-психологическими и экспериментально-психологическими методами с целью определения психического и патопсихологического статуса; больные осматривались также невропатологом, терапевтом, окулистом. У 88 испытуемых была проведена рентгенография черепа в двух проекциях, у 120 — ЭЭГ, у 10 - КТ (в остром периоде ЧМТ).
У всех больных клиническая картина депрессии соответствовала критериям текущего депрессивного эпизода по МКБ -10 {F 32.0-3). Пациенты с клиникой ларвированной депрессии (F 32.8) в число обследуемых не входили. Кроме того, с целью исключения депрессивных расстройств иного генеза в число обследуемых лиц не включались:
1. Больные старше 45 лет;
2. пациенты имеющие в анамнезе и клинической картине убедительные данные о церебральном атеросклерозе, нейроинфекционном процессе и других органических заболеваниях головного мозга;
3. больные с депрессиями в рамках шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств (F2);
4. пациенты, имеющие в настоящее время или в прошлом клинически определенную зависимость от психоактивных веществ (F1);
5. лица, получавшие в прошлом ЭСТ или имевшие тяжелые осложнения вследствие психофармакотерапии.
Среди 122 обследованных больных органическое депрессивное расстройства в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы определялось у 45 пациентов; биполярное или рекуррентное депрессивное расстройство настроения -у 11 человек, из них 32 имели в анамнезе черепно-мозговую травму, возникшую на фоне текущего аффективного психоза. С целью уточнения взаимодействия органического (травматического) и эндогенного факторов, а также особенностей их клинико-иеихологических проявлений у больных с депрессиями представилось целесообразным отдельно исследовать этиологически однородные и сочетанные случаи эндогенных аффективных расстройств. В соответствии с этим все больные были разделены на 3 группы:
1. первая - 45 пациентов с депрессивными расстройствами в периоде отдаленных последствий ЧМТ (ЧМТДР);
2. вторая - 45 больных с эндогенными депрессивными расстройствами настроения (ЭДР);
3. третья — 32 человека е сочетанной патологией - эндогенными депрессивными расстройствами, отягощеннымц черепно-мозговой травмой (ЭДР+ЧМТ).
Очевидно, что главным этиологическим фактором в группе лиц с депрессиями в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТДР) являлась травма головного мозга. В данной клинической группе основную часть - 88,9% (40 человек) составили пациенты, перенесшие закрытую церебральную травму. Открытую форму ЧМТ перенесли только 4 испытуемых (11,1%). В соответствии с общепринятой классификацией [Ш Всесоюзный съезд нейрохирургов, 1982; Гусев Е. И. с соавт., 2000], на основании медицинской документации и анамнестических сведений для каждого конкретного случая была уточнена также клиническая форма перенесенной ЧМТ (по острому периоду). Сотрясение головного мозга было установлено у 17 человек (37,8%). Ушибы определялись у 28 (62,2%) пациентов, из них легкой степени - у 12 (26,7%), средней - у 13 (28,9%) и тяжелой - 3 (6,6%) пациентов. По степени тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы группа ЧМТДР была нами разделена на две части: первая подгруппа (А) включала 29 (64,4%) больных с последствиями легких травм - сотрясений и ушибов мозга легкой степени, вторая подгруппа (Б) - 16 (35,6%) с последствиями более тяжелых черепно-мозговых травм - ушибов головного мозга средней и тяжелой степени. Лица со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ были объединены в одну подгруппу в связи с малым количеством случаев тяжелых ушибов и сдавлений (3 пациента). Преобладание лиц с легкими церебральными травмами среди изучаемых больных совпадает с данными литературы о том, что тяжелые формы травматического повреждения головного мозга на этапе отдаленных последствий чаще приводят к слабоумию, а легкие — к развитию аффективных расстройств [Голодец Р. Я., 1975; Lipowski Z. J., 1975; Вішпег D., Benson D. F.,1975;GianottiG., 1993].
Больные с эндогенными депрессивными расстройствами (ЭДР) были не столь этиологически однородны, как лица с отдаленными последствиями ЧМТ - наследственная отягощенность выявлялась только у 28 пациентов (62,2%), у 12 (26,7%) из них выявлялись иные факторы, которые могли спровоцировать механизмы развития эндогенного аффективного психоза (патология беременности и родов у матери, психогении и т. п.) [Синицкий В. Н., 1986; Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988], в 5 случаях (11,1%) этиологические факторы установить не удалось. Полученные результаты соответствуют данным других исследователей о выявлении наследственной отягощенности у 40-80 % больных с эндогенными расстройствами настроения [Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988; Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994; и др.]. Учитывая, что среди аффективных эндогенных расстройств наиболее тяжелым считается биполярное расстройство настроения, а рекуррентное, с монополярным типом течения - менее тяжелым, в группе ЭДР были выделены две подгруппы: первая (А) включала больных с текущим депрессивным эпизодом в рамках биполярного - 27 пациентов (60%), вторая (Б) - рекуррентного депрессивного расстройства-18 (40%).
В группе с сочетанной патологией (ЭДР+ЧМТ) все 32 пациента (100%) на фоне текущего эндогенного аффективного расстройства: перенесли закрытую черепно-мозговую травму. В остром периоде ЧМТ у 24 (75%) больных было диагностировано сотрясение мозга и у 8 (25%) - легкие ушибы, что подтверждалось клиническими и инструментальными методами исследования; елу-аев со средними и тяжелыми ушибами, сдавлениями головного мозга не было. Поэтому выделения подгрупп по степени тяжести церебральной травмы не проводилось. По клинической форме аффективного расстройства все пациенты были разделены на две равные части: первая (А) - включала 16 человек (50%) с депрессией в рамках биполярного аффективного расстройства, вторая (Б) - 16 больных (50%) с монополярными депрессиями.
Среди всех 122 обследованных больных было 77 (63,1%) мужчин и 45 (36,9%) женщин. Сопоставление трех групп по половому составу, представленное в таблице 1, выявило значительное преобладание мужчин в обеих группах с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТДР и ЭДР+ЧМТ) по сравнению с эндогенной группой (ЭДР), где большинство составляют женщины, без существенной разницы между первыми. Полученные результаты отражают клиническую реальность и согласуются с данными литературы о том, что церебральный травматизм чаще встречается у мужчин, а эндогенные депрессии - у женщин (Болдырев А. И., 1984; Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994; Ротштейн В. Г., Богдан М. Н., Долгов С. А., 1997; Godfrey, Н. Р. D., Smith, L. М., 1995; и др.).
Межгрупповое сравнение возраста больных (табл. 2), не выявило существенных различий по периодам, что свидетельствует об относительной однородности изучаемых выборок. Исключение составил показатель среднего возраста больных с ЧМТДР (33,36 года), который оказался достоверно ниже, чем в ЭДР+ЧМТ (38,69 лет), без статистически значимых различий этих групп с ЭДР (36,44 года).
Результаты сравнительного клинического исследования больных с относительно стойкими психическими и неврологическими нарушениями
Относительно стойкие нарушения психики у исследуемых больных анализировались клинико-анамнестическим и клинико-психопатологическим методами во время редукции депрессивного эпизода и в межприступный период. Исходя из данных литературы о клинических особенностях этих расстройств, изложенных в I главе, сопоставление групп больных осуществлялось по таким психопатологическим признакам, как эмоциональная лабильность, стойкая эйфория или различные формы апато-абулических проявлений, наличие признаков интеллектуально-мнестического снижения, личностно-характе-рологические изменения - в форме различных типов патологических развитии (с включением неврозоподобных и психопатоподобных расстройств), наличие или отсутствие шизоформной симптоматики. Помимо этого, оценивалась выраженность органической неврологической симптоматики и наличие в юга-нической картине заболевания пароксизмальных приступов. Отметим, что подробный анализ пограничных нервно-психических расстройств не входил в задачи настоящего исследования. Результаты сравнительного изучения представлены на рисунках 9,10 и в таблице 20 (приложения).
Эмоциональная лабильность в виде быстрой и частой смены полярности эмоций, возникающей без достаточных оснований, фиксировалась во всех трех группах, но наиболее часто - у больных с последствиями ЧМТ: у 82,2% лиц с ЧМТДР и 75% - с ЭДР+ЧМТ - против 31,1 % лиц с ЭДР (р 0,001). У пациентов обеих групп с ЧМТ неустойчивость аффективного тонуса колебалась от уровня субдепрессии с отчетливым дистимическим, и даже дисфорическим оттенком, до нормотимического уровня. Эти явления нередко протекали на фоне церебрастенической симптоматики, слабодушия, проявлялись в период редукции депрессивного эпизода, оставаясь достаточно выраженными в клинической картине и в межприступный период, усиливаясь под влиянием соматогений и психогений. У больных с мономорфными эндогенными аффективными психозами эмоциональная лабильность наиболее ярко проявлялась на этапе обратного развития депрессивного эпизода, когда ординарные психотравмирующие ситуации или соматические влияния вызывали легкое снижение настроения со слабодушием, но без явлений истощае-мости и физической слабости. В период ремиссии у большинства пациентов с ЭДР лабильность эмоций уменьшалась и обнаруживалась преимущественно у лиц с циклотимоподобными изменениями личности, отличаясь большей автономностью от реактивных моментов по сравнению с колебаниями аффективного тонуса у больных с последствиями ЧМТ. Ни у кого из обследуемых лиц не было выявлено тенденции к эйфории или, тем более, её стойкой картине.
Волевые нарушения в виде снижения уровня побуждений, ослабления влечений, потери интереса к окружающей действительности в период острого приступа обнаруживались у пациентов всех исследуемых групп, являясь одним из важных компонентов депрессии. Однако в межприступном периоде явления гипобулии в больпшнстве случаев исчезли или значительно уменьшились, а остаточная симптоматика этого спектра не достигала уровня сформированного апато-абулического синдрома. Тем не менее, большинство лиц с черепно-мозговой травмой - 75,6% и все - 100% с сочетанием травмы и эндогенного депрессивного расстройства отмечали снижение общего тонуса, повышенную утомляємось, «отсутствие энергии и желания действовать» - до сравнению с индивидуальным доболезненным уровнем; реже всего — в 31,1% случаев отдельные элементы слабости волевых процессов обнаруживались в ремиссии у лиц с «чистыми» эндогенными депрессиями, что достоверно различало три исследуемые группы между собой.
Снижение памяти, клинически определяемое на основании жалоб пациентов на не свойственные им ране& затруднения в запоминании и воспроизведении имен, чисел, событий и т. п., подтверждаемые объективно (последовательное и свободное изложение данных анамнеза, подтверждаемое документально и сведениями, полученными от родственников, проба на запоминание 10 слов и т. п.) фиксировалось в 33,3% случаев с ЧМТДР и в 21,9% - с ЭДР+ЧМТ, реже всего - в 4,4% наблюдений - у лиц с ЭДР, что достоверно различало последних с больными первых двух групп (р 0,05).
Интеллектуальное снижение, не достигающее выраженной степени, выявлялось у 20% лиц с ЧМТДР - в отличие от 4,4% - с ЭДР (р 0,05); в группе пациентов с ЭДР+ЧМТ данная симптоматика клинически определялись у 12,5% больных. Она выражалось преимущественно в динамических нарушениях когнитивных функций: угнетении темпа и общей продуктивности мышления, нарушении концентрации внимания, затруднениях в осмыслении и усвоении нового материала и т. п.
Различные комбинации интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых нарушений, с учетом длительности заболеваний и преморбидных особенностей, фиксировались в рамках соответствующих вариантов патологического развития личности (психопатоподобных и неврозоподобных расстройств) практически у всех - 100% пациентов с ЧМТДР и с ЭДР+ЧМТ и у 86,7% больных с ЭДР (рис. 10.).
У больных с ЧМТДР чаще всего - в 37,8% случаев встречался эпилеп-тоидный вариант посттравматического изменения личности - с педантичностью, некоторой обстоятельностью, склонностью к взрывчатости и эксплозивное эмоциональных реакций; несколько реже наблюдался ипохондрический вариант личностного развития - 24,4% случаев: при этом пациенты постоянно жаловались на быструю истощаемость, были фиксированы на своих телесных ощущениях и теме своего здоровья, иногда у них возникали навязчивые опасения и страх смерти. Истероидные изменения личности обнаруживались у больных этой группы в 20% случаев и проявлялись в склонности к демонстративным поступкам, гиперболизации своих переживаний с кратковременными аффективными разрядами, заканчивающимися вялостью и слезливостью. Другие варианты личностных расстройств у больных с ЧМТДР выявлялись значительно реже.
Более чем у трети больных с ЭДР - 37,8% в период ремиссии наблюдались циклотимоподобные изменения личности с аутохтонными и реактивно-спровоцированными полярными колебаниями настроения: пациенты были несколько непоследовательны в работе, то конфликтны и самоуверенны -то пессимистичны и склонны к угрызениям совести. Далее с одинаковой частотой - по 20% случаев у лиц с ЭДР выявлялись гипотимный и ипохондрический типы акцентуаций. При первом варианте больные были пессимистичны, несколько замкнуты, с пониженным фоном настроения, чувством неполноценности и неуверенности в себе; они часто жаловались на импотенцию, вялость, неспособность к длительному волевому напряжению, сохраняя в то же время трудоспособность и оставаясь в работе добросовестными, аккуратными. Ипохондрические черты личности у больных с ЭДР формировались на фоне дисфункциональных сомато-вегетативных расстройств: диспепсии, головных болей, нарушений сна с дневной сонливостью и вялостью, которые.сочетались с повышенной тревожностью и ожиданием несчастья. Реже встречался истероидный вариант - в 6,7% случаев -с демонстративностью, выраженной эмоциональной лабильностью, переоценкой собственной личности, однако без взрывчатости и выраженной истощаемости, как у больных с последствиями ЧМТ. Другие варианты личностных расстройств встречались у пациентов с ЭДР крайне редко.
Изучение эмоциональных и личностных характеристик исследуемых больных
Дифференциальная диагностика органических (вследствие ЧМТ) и эндогенных депрессивных расстройств, согласно критериям МКБ-Ш и данным литературных источников ріогади Й. С. соавт., 1988; Сметанников П. Г., .1996 Smith L. М., 1995; Lezak М. D., 1995; Ownsworth Т. L., Oei Р. Т., 1998 и др.], во многом строится на выявлении признаков психоорганического синдрома у больных с посттравматическими депрессиями. Однако, как показали результаты клинического обследования, изложенные в предыдущей главе, у исследуемых пациентов с аффективными психозами как эндогенного, так и экзогенно-органическога генеза в клинической картине резидуальных психопатологических расстройств эмоционально-волевые и личностные нарушения превалировали над интеллектуально-мнестическими. Кроме того, согласно современным представлениям, депрессивное расстройство любой этиологии является полифакторным заболеванием, в механизме развития которого большое значение имеют реактивные моменты [Краснов В. Н., 1986; Иванов М. И., 1987; Нуллер Ю. Л., 1988, 1999; Точилов В. А., 1999; Godfrey Н. Р. , Smith L. М., 1995; Morton М. V., Wehman Р., 1995; Ownsworth Т. L., Oei Р. Т., 1998; и др.]. Поэтому сравнительное экспериментально-психологическое исследование больных изучаемых групп, включало не только анализ когнитивных функций, а также - структуры и содержательных компонентов эмоционально-личностных реакций у больных, в том числе, и в ситуациях воздействия фрустрирующих факторов.
Изучение эмоциональной сферы у обследуемых лиц проводилось с помощью опросника для психологической диагностики депрессивных состояний ОДС [Беспалько И. Г., 1995]. Методика ОДС выявляет в психическом статусе больных витальные, соматовегетативные и личностные симптомы депрессии, что находит свое отражение в значениях показателя I шкалы (Депрессия-Норма). Кроме того, данная методика характеризует два аспекта эмоциональности: реактивный, как ответ на внешние события, и побудительный — как эмоциональной активации любой деятельности (внешней и внутренней). Нарушение реактивной составляющей проявляется в повышении порогов восприятия радостных и печальных событий. Снижение побудительного аспекта эмоциональности проявляется в том, что обычно описывается как снижение энергетического потенциала - в своеобразной «лени», «безволии», неспособности заняться новым. Побудительный эмоциональный аспект тесно связан с «депрессивной мотивацией» в виде болезненного обострения присущих личностям, склонным к эндогенным депрессиям, высоких морально-этических установок, в виде своеобразного «беспокойства совести», в обостренном чувстве неисполненного долга с дальнейшим формированием идей виновности и суицидальных тенденций [Беспалько И. Г., 1995].
Исследование методикой ОДС, наглядно представленное в таблице 29, выявило наличие депрессии у большинства изучаемых пациентов: у 95,6 % лиц с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТДР), у 97,8 % - с эндогенными расстройствами настроения (ЭДР) и у 100% больных с сочетанием эндогенных депрессивных расстройств и ЧМТ (ЭДР+ЧМТ). В двух случаях с ЧМТДР (4,4%) и одном - с ЭДР (2,2%) результаты значений по I шкале не достигали величин, позволяющих достоверно судить о наличии в статусе депрессии (от—10 до 10 баллов).
Показатели П шкалы, дифференцирующей эндогенную и экзогенную (МДП — Невроз) природу аффективных расстройств, еще" чаще по своим значениям попадали в «зону неопределенного результата» (без межгрупповых различий): у 31,1% лиц с ЧМТДР, у 42,2% - с ЭДР и у 31,25% - с ЭДР+ЧМТ. Наибольшее число результатов, соответствующих показателям эндогенной -«психотической» депрессии (по П шкале ОДС) было обнаружено в группе с мономорфными эндогенными депрессивными расстройствами — 48,9%, далее — у лиц с сочетанными депрессиями — 25%, наименьшее — у пациентов с посттравматическими депрессиями, где этот показатель составил 6,7%.
При этом группы больных с моноэтиологичными депрессиями (е ЧМТДР и с ЭДР) достоверно различались друг с другом по данному показателю, результаты испытуемых с ЭДР+ЧМТ имели среднее значение, что отличало их от двух других с достоверностью, приближающейся к статистически значимым величинам (р=0,054 с ЧМТДР и р=0,06 с ЭДР). Экзогенный {как при «неврозах») вариант результатов по II шкале ОДС оказался наиболее выражен у больных с посттравматическими депрессиями (ЧМТДР), составляя 62,2 % случаев, у пациентов с сочетанными расстройствами (ЭДР+ЧМТ) - 43,75 %, а у лиц с «чистыми» эндогенными депрессиями (ЭДР) - только в 8,9 % случаев, что достоверно отличало первые две группы от последней, без существенных различий больных с ЧМТДР и с ЭДР+ЧМТ между собой.
При изучении особенностей эмоциональной сферы больных с эндоморфными посттравматическим и эндогенными депрессиями проводилось разделение (с учетом тех же биологических и клинико-динамических факторов, что и при исследовании высших психических функций и мнестичесих расстройств, изложенных в предыдущих разделах) каждой из исследуемых групп больных с депрессиями на две подгруппы (А— с меньшими и Б - с большими показателями) - с последующим сравнением результатов. Статистически значимые различия между подгруппами были обнаружены только у пациентов с эндогенными депрессиями, осложненными травмой головного мозга (ЭДР+ЧМТ): более чем в половине случаев заболеваний (55,6 %) с церебральной травмой, полученной до 30 лет (подгруппа А) - показатели II шкалы (МДП — Неврозы) не достигали достоверных величин, попадая в «зону неопределенного результата», тогда как у лиц с более поздним возрастом ЧМТ (Б) все результаты тестирования по II шкале ОДС достигали достоверных значений. В подгруппе с меньшей длительностью заболевания (А) у всех испытуемых (у 100%) определялись «экзогенные», а свыше 5 лет (подгруппа Б) - чаще «эндогенные» (у 69,25% лиц) признаки эмоциональных нарушений (р 0,01).
Таким образом, опросник депрессивных состояний ОДС подтвердил наличие депрессии у большинства исследуемых лиц, особенно при сочетанной патологии (в группе с ЭДР+ЧМТ), где выявляемость депрессии составила 100%. Показатели II шкалы (МДП-Неврозы), продемонстрировали групповое различие структуры эмоциональных нарушений у обследуемых лиц. У больных с последствиями ЧМТ (и с ЧМТДР, и с ЭДР+ЧМТ) чаще фиксировались нарушения нарушения реактивного компонента эмоциональности в виде і изменения порога восприятия радостных и печальных событий. Такой результат, по мнению автора методики ОДС, характерен для снижения настроения при неврозах. Однако автор подчеркивал, что П шкала данной методики «не имеет строгого диагностического значения» и предполагается её доработка [Беспалько И. Г., 1995]. Поэтому, предполагая первоначально использовать только 1-ю, валидизированную шкалу «Депрессия-Норма» для объективизации клинических данных, была сделана попытка применить и вторую, дифференциально-диагностическую часть методики - о учетом экзогенной природы психических расстройств как при неврозах, так и при поражении головного мозга вследствие ЧМТ. Полученные результаты, возможно, могут свидетельствовать о ведущей роли общего фактора - астении при экзогенных, в том числе депрессивных, нарушениях любого уровня (и невротического, и психотического). У пациентов с ЭДР чаще всего обнаруживалось нарушение не только реактивного, но и побудительного аспектов эмоциональности в виде снижения энергетического потенциала, «депрессивной мотивации» и суицидальных тенденций. В группе лиц с ЭДР+ЧМТ, по сравнению с ЭДР, выявлялось достоверное усиление реактивного компонента эмоциональных нарушений, что может свидетельствовать о превалировании экзохешш-орханияехжих. влияний и некоторой нивелировке эндогенных механизмов- в. патогенезе, клинических проявлений сочетанных депрессивных-расстройств.
С помощью проективной экспериментально-психологической методики -рисуночного теста фрустрационной толерантности Розенцвейга С. [1945] в модификации Тарабриной Н. В. [1984] была проанализирована степень адаптации обследуемых лиц к своему социальному окружению - вычислен «коэффициент социальной адаптации» (GCR), а также показатели направленности и типа фрустрационных реакций, позволяющие выявить определенные стереотипы эмоционального реагирования депрессивных больных в ситуациях препятствия. Индекс GCR вычислялся путем сопоставления ответов конкретного испытуемого со стандартным средне-статистическим [по Розенцвейгу С, 1949; Delay I., 1955; Тарабриной Н. В., 1973]. По виду направленности выявлялись «экстрапунитивные» (Е — внешнеобвинительные), «интропунитив-ные» (I — самообвинительные) и «импунитивные» (М — безобвинительные) реакции. Определялись также 3 типа реакций: с фиксацией на 1). препятствии, когда пациент как бы эмоционально «застревал» на самом факте неудачи; 2). на самозащите, когда в эмоциональном ответе больного главную роль играло стремление отвести от себя вину за неудачу; 3). на удовлетворении потребностей, когда реакция направлена на разрешение проблемы (с помощью пациента, других людей или естественного хода событий). Результаты, представленные в обобщенном виде в таблице 32, сопоставлялись как друг с другом, так и с нормативными показателями контрольной, здоровой выборки [Тарабрина Н. В., 1973]. Анализ полученных данных выявил достоверное отличие от нормативных большинства показателей теста Розенцвейга у пациентов исследуемых групп, что закономерно отразилось в снижении индекса социальной адаптации (GCR) у всех испытуемых: более всего - 30,84% - у больных с ЭДР+ЧМТ, затем - 38,58% - с ЧМТДР и - 39,1% - у лиц с ЭДР, тогда как значение GCR у здоровых лиц составляет 64,3% (р 0,001). Кроме того, адаптивное «импунитивное» (безобвинительное) направление фрустрационных реакций (табл. 30) у пациентов всех изучаемых групп встречалось гораздо реже, чем в контрольной группе (р 0,001). Больные двух моноэтиологичных групп (ЧМТДР и ЭДР) заметно реже, а пациенты с сочетанной патологией (ЭДР+ЧМТ) — чаще, чем здоровые испытуемые, обнаруживали «экстрапунитивные» (внешнеобвинительные) направления фрустрационных реакций (р 0,001).
![Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс]](/i/i/4467/200099.png "Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс] Дворкина Татьяна Васильевна")
