Введение к работе
Актуальность проблемы. Исходя из известных работ по генезу аутоагрессии и криминальной гетероагрессии (ООД), можно считать, что агрессивные действия при шизофрении обусловлены различными сочетаниями факторов в системе «синдром-личность-ситуация», разработанной Ф.В. Кондратьевым (1998; 2002). Однако до настоящего времени ее детальный анализ при противоположно направленных системообразующих признаках (ауто- и гетероагрессия) применительно к указанному контингенту не проводился.
Согласно немногим имеющимся исследованиям, сочетание ауто- и гетероагрессивных тенденций, нередко реализуемых в различной последовательности (Саарма Ю.М., Маркие Л.А., 1977; Шумаков В.М., Пуховский Н.Н., 1977; Вольнов Н.М., 2003; Левина С.Д., 2007), весьма актуально для теории и практики судебно-психиатрической экспертизы: своевременной диагностики шизофрении, выбора мер медицинского характера как профилактики повторных ООД.
Кроме того, аутоагрессия у психически больных, в том числе шизофренией, часто является одним из тяжелых симптомов заболевания. С учетом этого практическая значимость дифференциации причин и механизмов суицидальных проявлений представляется весьма высокой при судебно-психиатрической оценке изучаемого контингента.
Исследование клинико-психологических механизмов
разнонаправленной (ауто- и гетероагрессии), особенно сосуществующих у одного больного, тоже подчеркивает актуальность проблемы для социальной и судебной психиатрии, клинической психологии, позволяя лучше понять агрессивное поведение в целом (Сафуанов Ф.С. и соавт., 2006; Качаева М.А., Русина В.В., 2008; Калашникова А.С., 2009).
Многофакторный патоморфоз, изменения социально-экономической ситуации в последние 20 лет и как следствие - норм поведения, критериев и путей социальной адаптации, смещение личностных ценностей в сторону материально-престижных, индивидуализации, также позволяют считать изучение больных шизофренией с ауто- и гетероагрессивным поведением с системной позиции теоретически и практически актуальной темой в судебной и общей психиатрии.
Полученные данные дополнят представления о комплексе факторов риска совершения больными шизофренией агрессивных ООД и подходов к судебно-психиатрической оценке с учетом особенностей их аутоагрессивного поведения.
Целью исследования является выделение клинико-социальных, личностных и ситуационных предикторов гетероагрессивных действий больных шизофренией с учетом особенностей аутоагрессивного поведения как основы совершенствования диагностики, судебно-психиатрической оценки и профилактики обеих форм нарушения поведения у данного
3 (\ V
")
контингента. В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
Выделить и описать клинико-динамические характеристики больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия.
Определить факторы риска первичных аутоагрессивных действий у больных шизофренией, впоследствии совершавших тяжкие гетероагрессивные акты.
Проанализировать типичные сочетания психопатологических, личностных и ситуационных факторов совершения больными шизофренией аутоагрессивных и криминальных агрессивных действий и только тяжких ООД с учетом корреляционных зависимостей.
Разработать критерии совершенствования судебно-психиатрической оценки и профилактики аутоагрессивных и криминальных гетероагрессивных действий больных шизофренией, исходя из интегративного методического подхода.
Научная новизна работы заключается в описании и систематизации клиникс-динамических характеристик больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия, в выявлении предикторов первого аутоагрессивного акта, его механизмов и мотивов. Принципиально новой является также концептуальность подхода к аутоагрессии при шизофрении как предшествующей криминальной гетероагрессии. Впервые описаны механизмы ауто- и гетероагрессии при шизофрении.
Практическая значимость работы состоит в клинико-динамическом описании больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия. Системный анализ клинических, личностных и ситуационных характеристик больных шизофренией с указанными нарушениями поведения, а также совершивших тяжкие ООД, направлен на более раннюю практическую диагностику заболевания и его интегративную судебно-психиатрическую оценку.
Теоретическая значимость работы заключается в углублении понимания взаимосвязей ауто- и гетероагрессии при психических расстройствах, в частности, шизофрении, в понимании механизмов и мотивов агрессии в целом, а также в уточнении значения аутоагрессии при судебно-психиатрической оценке.
Основные положения, выносимые на защиту. Результаты комплексного клинического, личностно-социального и корреляционного анализа больных параноидной шизофренией позволяют считать аутоагрессию одним из важнейших предикторов тяжелой гетероагрессии, часто направляемой против близких. При ауто- и гетероагрессии у одного и того же больного возможна различная иерархия факторов системы «синдром-личность-ситуация». Изучение и уточнение места аутоагрессии в
клинической динамике больных шизофренией, совершивших тяжелый акт гетероагрессии, имеет значение для теории и практики судебной психиатрии.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и в практике СПЭ ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского».
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» (13.12.2006), отражены в 6 публикациях, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и включает: введение, 6 глав, заключение, выводы и приложение. Список литературы содержит 184 источника - 159 отечественных и 25 зарубежных.
Работа иллюстрирована 3 рисунками, 31 таблицей и 3 клиническими наблюдениями. Приложение содержит «Карту обследования».
