Введение к работе
Актуальность исследования. Общественная опасность больных шизофренией и методы ее медицинской профилактики до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем общей и судебной психиатрии, которая требует дальнейшей разработки (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 1999, 2002; Кондратьев Ф.В., 2004; Wallace C., Mullen P. et al., 2004; Nedopil N., 2008). Научный интерес к данным вопросам обусловлен, как высоким риском совершения такими больными общественно опасных деяний (ООД), так и изменениями законодательных основ и организационных форм работы (Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 1999; Агарков А.А. и др., 2001; Мохонько А.Р., 2003, 2005; Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н, 2005; Eronenen M. et al., 1996; Greenberg W.M., Attia S. et al., 2001).
В сложившихся условиях наибольшую важность представляет изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведения больных шизофренией, их взаимосвязи с патоморфозом заболевания и происходящими социальными изменениями в обществе (Дмитриева Т.Б., 2000; Казаковцев Б.А. и др., 2001; Шостакович Б.В., 2001; Хамитов Р.Р., 2004; Мальцева М.М., Котов В.П., Мальцева М.М., 2005; Кондратьев Ф.В., 2006; Усов Г.М., 2008; Monahan J., Steadman H.J. et al., 2005; Hartvig P., stberg B. et al., 2007; Nedopil N., 2005, 2008). Авторами отмечается необходимость многофакторного подхода к анализу корреляций клинических и социально-демографических данных с учетом механизмов ООД и способов их реализации, на основании которого ведется поиск предикторов социально опасного поведения больных, необходимых для разработки более действенных профилактических мероприятий.
В системе предупреждения общественно опасных действий психически больных ведущее место принадлежит принудительному лечению, а организация лечебно-реабилитационной работы в этих условиях требует такого же комплексного, системного подхода (Котов В.П., Мальцева М.М, 2001; Кондратьев Ф.В., 2003; Дмитриев А.С. и др., 2007; Усов Г.М. 2008). Одним из основных направлений дальнейшего совершенствования профилактических мероприятий при осуществлении принудительных мер медицинского характера рассматривается расширение спектра используемых психофармакологических средств и методов психосоциальной реабилитации с последующим определением их способности влиять на уровень общественной опасности пациентов (Котов В.П., Мальцева М.М, 2005; Дмитриев А.С. и др., 2006). Соответственно международной тенденции в лечении больных шизофренией, когда приоритеты в выборе препаратов смещаются в сторону антипсихотиков с атипичным механизмом действия (Смулевич А.Б., 2000; Вовин Р.Я. и др., 2001; Мосолов С.Н., 2002, 2007; Аведисова А.С., 2000, 2007; Дмитриева Т.Б. и др., 2008; Stip E., 2000; Kane J.M., 2006), особую актуальность приобретает изучение вопросов терапевтической эффективности и экономической целесообразности использования атипичных нейролептиков с учетом специфики принудительного лечения (длительность, особенности клинико-социальных характеристик больных, совершивших ООД).
Значимой в теоретическом и практическом плане остается проблема повторности общественно опасных действий, совершаемых больными шизофренией (Белоусова М.Л., 2002; Котов В.П., Мальцева М.М, 2005; Petryuk P.T., Kanishchev A.V., Shevelyov V.M. et al., 2001; Stadland C., Nedopil N., 2003; Hartwell S.W., 2004). В связи с этим, разработка научно обоснованных инструментов оценки проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также уточнение критериев назначения, изменения и прекращения принудительных мер медицинского характера являются не менее актуальными с позиций комплексного подхода к предупреждению общественной опасности психически больных.
Цель исследования. Повышение качества лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий в условиях принудительного лечения больных шизофренией, на основании установления тенденций изменения факторов риска общественной опасности пациентов.
Задачи исследования
-
Выявить тенденции изменения факторов риска социальной опасности больных шизофренией, сопоставив клинические, личностные и социальные предикторы общественно опасного поведения, значимые в разные социально-экономические периоды развития общества (начало 1980-х, 1990-х и 2000-х годов).
-
Обосновать основные направления совершенствования мер первичной профилактики ООД больных шизофренией на основании установления взаимосвязи выявленных тенденций с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами, их значимости для долгосрочного прогноза.
-
Разработать дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для стационарного принудительного лечения больных с преобладанием продуктивных и негативных психопатологических расстройств.
-
Разработать тактику ведения больных шизофренией в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения.
-
Определить клинические показания для применения атипичных нейролептиков на этапах принудительного лечения больных шизофренией, сопоставив их терапевтическую эффективность с традиционными схемами лечения.
-
Оценить экономический эффект от использования атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения.
-
Установить факторы, влияющие на эффективность проводимых принудительных мер медицинского характера, лежащие в основе повторных общественно опасных действий больных шизофренией (по данным катамнеза).
-
Разработать научно обоснованные подходы для уточнения критериев назначения, изменения и отмены принудительных мер медицинского характера.
Научная новизна исследования. Проведенный сравнительный анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией, находившихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах с различным режимом содержания в начале 80-х, 90-х и 2000-х гг., позволил выявить тенденции изменения факторов риска общественной опасности таких пациентов, определяющих характер и тяжесть совершенных ими ООД. На основании такого подхода получены новые данные о влиянии патоморфоза заболевания и социально-экономических проблем общества на динамику предикторов общественной опасности больных шизофренией. Установленные тенденции изменения факторов риска ООД составляют основу долгосрочного прогноза и определяют направления по совершенствованию мер первичной профилактики. Комплексная оценка вклада клинических, личностных и социальных факторов позволила определить приоритет в формировании общественно опасного поведения больных шизофренией с преобладанием продуктивных и негативных психопатологических расстройств. С учетом полученных данных разработаны и апробированы дифференцированные поэтапные лечебно-реабилитационные программы для четырех подгрупп пациентов со специфическим набором клинико-социальных характеристик, соответствующих степени их участия в реализации общественно опасного деяния. На основании проведенной оценки терапевтической эффективности и экономической целесообразности применения атипичных нейролептиков при осуществлении принудительных мер медицинского характера, научно обоснованы показания для их использования в рамках предложенных программ. Целостный анализ комплекса клинических, личностных и социальных параметров, включающий взаимодействие данных факторов (с докриминального периода, на этапах принудительного лечения и при катамнестическом исследовании), положен в основу разработанного алгоритма выбора принудительной меры медицинского характера, а также научного обоснования критериев ее изменения/отмены.
Практическая значимость исследования. Выявленные тенденции изменения факторов риска социальной опасности больных шизофренией, их взаимодействие с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами, расширяют возможности долгосрочного прогноза и являются основой для разработки более дифференцированных и эффективных мер как первичной, так и вторичной профилактики ООД. Полученные данные о сравнительной терапевтической и экономической эффективности традиционных и атипичных нейролептиков у больных шизофренией, способствуют более рациональному и эффективному распределению лекарственных средств (особенно дорогостоящих) в условиях стационарного и амбулаторного принудительного лечения. Предложенные дифференцированные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом клинико-социальных особенностей и уровня опасности больных, позволили достоверно улучшить психическое состояние больных и добиться редукции степени общественной опасности при осуществлении принудительного лечения. Внедрение лечебно-реабилитационных программ, научное обоснование показаний для назначения, изменения/отмены принудительных мер медицинского характера позволяют оптимизировать организацию психолого-психиатрической помощи больным шизофренией, совершившим ООД, и служат значительным вкладом в теорию и практику судебной психиатрии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Усиление корреляции клинических и внеклинических факторов риска общественной опасности больных шизофренией, поступательная динамика повышения значимости социальных и личностных параметров являются основной тенденцией изменения предикторов на протяжении последних десятилетий. Установленная взаимосвязь данной тенденции с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами определяет соотношение терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий в рамках первичной и вторичной профилактики ООД.
-
Влияние клинических, личностных и социальных факторов на формирование общественно опасного поведения больных шизофренией меняется в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания продуктивных либо негативных психопатологических расстройств. Этим определяется целесообразность дифференцированных лечебно-реабилитационных программ в условиях принудительного лечения, основанных на комплексном подходе с последовательной и определяющей направленностью медикаментозных, психотерапевтических, психокоррекционных и ограничительных мер.
-
Терапевтическая эффективность и экономическая целесообразность применения атипичных нейролептиков на этапах стационарного и амбулаторного принудительного лечения определяются более высокими темпами редукции психопатологической симптоматики (р<0,05), лучшей переносимостью терапии (р<0,001), сокращением случаев терапевтической резистентности (р<0,001), более качественной социальной реадаптацией больных (р<0,001), повышением эффективности затрат относительно негативных расстройств (р<0,001).
-
Базисными принципами повышения качества профилактических мероприятий в условиях принудительного лечения больных шизофренией следует рассматривать: обоснованность и достаточность рекомендованной принудительной меры медицинского характера, длительность и комплексность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, своевременность решения вопросов об изменении/отмене принудительных мер, преемственность в подходах к терапии и дальнейшей ресоциализации пациентов.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в методических рекомендациях, пособиях для врачей, соответствующих главах руководств, включены в цикл лекций по курсу усовершенствования для врачей «Судебная психиатрия» на базе кафедры социальной и судебной психиатрии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московской клинической психиатрической больницы №1, Московской психиатрической больницы №5, Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликовано 47 научных работ, из них 10 в рецензируемых журналах.
Основные положения работы докладывались: на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); межрегиональном Рабочем совещании «Качество и эффективность профилактики опасных действий психически больных» (Омск, 2006); WPA Thematic conference Coercive Treatment in Psychiatry: A Comprehensive Review (Dresden, 2007); XIXth World congress «Challenges for society and for social psychiatry» (Prague, 2007); межрегиональном рабочем совещании «Контроль качества и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при проведении принудительного лечения лиц с психическими расстройствами» (Волгоград, 2008); обсуждались на совместном заседании Проблемных советов ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (Москва 2009).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 358 страницах Ашинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 27 рисунками и диаграммами, 4 клиническими наблюдениями. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 518 источников, из них 226 зарубежных.
