Введение к работе
Актуальность проблемы. Преступность и психические заболевания издавна рассматривались как взаимосвязанные явления. Длительное время преобладала точка зрения о значительной общественной опасности психически больных. Отчасти подобные воззрения имели под собой основания, поскольку вначале в поле зрения психиатров попадали такие психически больные, чьё поведение представляло явную угрозу для окружающих. Вместе с тем развитие психиатрической помощи, появление современных методов терапии и реабилитации привели к изменению клинической картины многих психических заболеваний, к увеличению числа больных, способных адаптироваться к социальному функционированию в обществе (Шостакович Б. В., 2007).
Однако по-прежнему сохраняется потребность в совершенствовании терапевтических подходов, разрабатываемых с учетом новых организационных форм оказания психиатрической помощи (полипрофессиональный бригадный подход), а также их адаптация к контингенту опасных пациентов (Дмитриева Т. Б., 2004; Стяжкин В. Д., Тарасевич Л. А., 2004; Букреева Н. Д., Мерзликин А. Д., 2006; Дмитриев А. С., Морозова М. В., Савина О. Ф., 2007; Zigmond A. S., 1998; Spitzer C., Dudeck M., Liss H. et al., 2001; Heskestad S., Tytlandsvik M., 2008). Большое значение имеет специфика организации психиатрической помощи в регионах (Семке В. Я., 2001; Голдобина О. А., 2003). Несмотря на увеличение роли амбулаторной службы в работе с потенциально опасными больными, основная работа по профилактике общественной опасных действий (ООД) до сих пор приходится на стационары (Котов В. П., Карпов А. С., Мальцева М. М., 2004; Букреева Н. Д., Мерзликин А. Д., 2006).
К сожалению, принудительное стационарное лечение, которое назначается уже после совершенного больным ООД, является самой эффективной профилактикой противоправных деяний пациентов психиатра. После прекращения принудительного лечения достигнутый эффект обычно снижается, что проявляется в совершении больными повторных ООД, особенно в первые месяцы после выписки из больницы (Шостакович Б. В., 1979, 2004; Чуркин А. А., 1987; Мальцева М. М., 1988, 1995; Никонов В. П., 1993; Абрамов С. В., 2003; Lindquist P., Allebeck P., 1990; Nedopil N., 1993, 1999; Monahan J., 1999). Многочисленные исследования проблемы повторных ООД подтверждают положение о том, что единственной реальной мерой продления эффекта принудительного лечения является дифференцированная внебольничная курация этого контингента пациентов (Мальцева М. М., Котов В. П., 1982—2003; Дмитриев А. С., 2001; Финзен А., 2001; Boker W., Hafner H., 1973; Steinbock H., 1999).
Проблема соотношения клинических и социальных факторов как причины криминального поведения активно дискутируется на протяжении многих лет, но в настоящее время она все еще далека от окончательного разрешения.
Характер ООД психически больного человека зачастую является следствием болезненных изменений психики, т. е. выражением ведущего синдрома (продуктивного или дефицитарного) (Дорофеенко Г. К., Максимова И. А., 2007). Как показали исследования отечественных и зарубежных авторов, наибольшее число противоправных деяний обусловлено бредовыми психотическими расстройствами (продуктивно-психотический механизм ООД) (Кунафина Е. Р., 1998; Мальцева М. М., Котов В. П., 1999; Яхимович Л. А., Шапкин Ю. А., 2006; Albernhe T., 1997; Figueido J. L., Gutierrez M., Mosquera F., 2001).
В. Я. Семке, Д. Г. Платонов, В. Э. Новиков (2006) придают особое значение агрессии как «независимому фактору определения характера и типа патогенеза, который развивается у данного контингента больных». Однако, по мнению И. Н. Винниковой (2008), социальные факторы сегодня являются главным критерием для предсказания возможных ООД душевнобольных. Т. Б. Дмитриева (2001) акцентирует внимание на том, что изучение роли социальных факторов в формировании и течении отдельных видов психических расстройств является в настоящий период фундаментальной задачей социальной психиатрии.
В нашей стране организационно-правовая сторона рассматриваемых вопросов регламентируется рядом законодательных актов и нормативных документов. Основополагающими нормативно-правовыми актами в этом ряду являются Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (1992); Уголовный кодекс РФ и «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел РФ по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», утвержденная приказом МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269.
В соответствии с этими документами предусматривается активное диспансерное наблюдение (АДН) за потенциально опасными психическими больными.
Несмотря на большое число работ, посвященных анализу причин ООД психически больных, не было предпринято попытки сравнительного анализа репрезентативных групп пациентов, состоящих на АДН в связи с потенциальной общественной опасностью или после уже совершенных противоправных действий. Такое исследование позволило бы оценить адекватность и эффективность предпринимаемых психиатрами мер при сопоставлении клинических и социально-демографических характеристик больных, совершивших ООД, и тех, у кого риск их совершения оценен как высокий. Систематизация полученной информации должна стать основой для оптимизации существующих программ профилактики общественно опасного поведения больных и разработки новых.
Перечисленные обстоятельства определили актуальность нашей работы, выполненной на материале сбора данных на базе диспансерного отделения ОГУЗ Томской областной клинической психиатрической больницы.
Цель исследования: изучение клинических и социальных аспектов общественно опасных действий психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении, и разработка внебольничных лечебно-реабилитационных программ для профилактики общественно опасных действий.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические характеристики состоящих на активном диспансерном наблюдении психически больных, совершивших общественно опасные действия, и больных с высоким риском их совершения.
2. Определить социально-психологические характеристики психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении.
3. Проанализировать структуру, частоту, динамику и причины общественно опасных действий психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, в сопоставлении со сроками и тактикой ведения психиатрического наблюдения.
4. Разработать комплексные дифференцированные программы специализированной внебольничной помощи пациентам, представляющим общественную опасность, и внедрить их в практику для профилактики противоправного поведения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Среди больных, совершивших ООД, и больных с высоким риском их совершения, находящихся на активном диспансерном наблюдении, пациенты с расстройствами шизофренического спектра составляют подавляющее большинство. В 1-й группе преобладают пациенты с аутизацией и эмоционально-волевым снижением (неполная ремиссия), а во 2-й группе – с хроническим параноидным синдромом.
2. Социальный статус больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, характеризуется выраженной социальной дезадаптацией: не имеют собственной семьи 84,7 % пациентов в 1-й группе и 85,0 % пациентов во 2-й группе; более 90,0 % пациентов в 1-й группе и более 80,0 % больных во 2-й группе являются инвалидами.
3. При длительности психиатрического наблюдения до 3 лет преобладают ООД, направленные против личности, обусловленные психопатологическими проявлениями болезни. При длительности наблюдения более 3 лет одинаково часто отмечаются имущественные ООД и ООД против личности, обусловленные социальными факторами. Большинство пациентов 1-й группы совершили ООД до установления психиатрического диагноза, во 2-й группе основное количество ООД было совершено после установления диагноза.
4. Комплексные дифференцированные программы психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации являются эффективной профилактикой ООД для большинства психически больных, состоящих на АДН, и повышают качество их жизни. Для эффективной профилактики ООД у больных с расстройствами личности необходима совместная работа психиатров и работников правоохранительных органов.
5. Комплексные дифференцированные мероприятия по профилактике ООД психически больных, находящихся на АДН, не только предотвращают ООД душевнобольных, но и достоверно повышают качество их жизни.
Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ и выявлены достоверные различия клинических и социально-психологических характеристик психически больных, совершивших общественно опасные действия и имеющих высокий риск их совершения, по оценке врачей-психиатров. Получена новая информация о структуре и причинах противоправного поведения у больных с разными формами психической патологии при различной длительности психиатрического наблюдения. Разработаны принципы и методы проведения дифференцированных профилактических программ ООД для различных категорий душевнобольных.
Практическая значимость результатов исследования. На основании полученных данных разработаны дифференцированные программы профилактики ООД психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении. Показана целесообразность оптимизации психофармакотерапии на ранних этапах наблюдения и мероприятия по социальной реабилитации пациентов. В более поздние сроки активного диспансерного учёта предложено включение в состав реабилитационных программ методов интегративной психотерапии, как для индивидуальной помощи больному, так и для семейной терапии. Обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения. Показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации и межведомственного взаимодействия. Разработана и внедрена программа цикла повышения квалификации врачей, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики ООД.
Внедрение результатов. На основе полученных результатов исследования факторов риска разработаны и внедрены в практику методические рекомендации по профилактике общественно опасных действий психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ОГУЗ «Томская областная клиническая психиатрическая больница» (взрослое диспансерное отделение). Принципы психопрофилактической и лечебно-реабилитационной помощи психически больным, находящимся на активном диспансерном наблюдении, внедрены в учебный процесс и программы преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Минздрава и соцразвития России».
Апробация диссертации. Основные результаты исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной изучению современных подходов в биомедицинской, клинической, психологической и социокультуральной антропологии (Томск, 2008); научно-практической конференции «Современные вопросы суицидологии» (Томск, 2009); межкафедральном совещании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедры клинической психологии и психотерапии, кафедры общей и дифференциальной психологии факультетов клинической психологии, психотерапии и социальной работы СибГМУ (2009).
По материалам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 2 из них в реферируемом журнале, включенном в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия», 4 – в научных изданиях.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, в том числе 196 – основного. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 320 наименований, из них 209 отечественных авторов и 111 зарубежных, а также приложения. В работе представлены 22 таблицы, 16 рисунков. Исследование проиллюстрировано 3 клиническими наблюдениями.
