Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное представление о проблеме задержки психического развития (аналитический обзор литературы)
1.1 Исторический аспект и современные представления о задержке психического развития 11
1.2 Классификация и клинико-психологическая типология задержки психического развития 23
1.3 Психопатологические синдромы у детей и подростков с задержкой психического развития 35
1.4 Диагностика задержки психического развития 41
1.5 Особенности оказания комплексной (медико-психолого-педагогической) помощи детям с задержкой психического развития на современном
этапе 49
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования
2.1 Материал и методы исследования 61
2.2 Использование многоосевой классификации для постановки диагноза задержки психического развития 63
ГЛАВА 3 Этиопатогенез задержки психического развития
3.1 Влияние наследственных и социальных факторов на формирование задержки психического развития 69
3.2 Роль перинатальной патологии в этиопатогенезе задержки психического развития 80
3.3 Данные электроэнцефалографического обследования у матерей и детей с задержкой психического развития 85
ГЛАВА 4 Клинико-психологическая характеристика задержки психического развития
4.1 Клинико-психологические особенности задержки психического развития в дошкольном возрасте 89
4.2 Клинико-психологические особенности задержки психического развития в школьном возрасте 106
4.3 Сравнительно-возрастная характеристика структуры психопатологических синдромов при задержке психического развития 119
4.4 Нарушения поведения у детей и подростков с задержкой психического развития и анализ факторов, способствующих их формированию 133
ГЛАВА 5 Модель комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации детей и подростков с задержкой психического развития
5.1 Организация системы помощи детям и подросткам с задержкой психического развития 153
5.2 Реабилитация дошкольников с задержкой психического развития в Центре развития ребенка «Надежда» 157
5.3 Реабилитационная работа со школьниками с задержкой психического развития в условиях детского дневного психиатрического стационара 170
5.4 Дом детского творчества «Вдохновение» - важное звено реабилитационной программы для учащихся с ЗПР классов коррекционно-развивающего обучения 186
5.5 Критерии эффективности междисциплинарной реабилитации со школьниками с задержкой психического развития 199
5.6 Алгоритм психопрофилактической работы с детьми и подростками с задержкой психического развития 221
Заключение 225
Выводы .; и 241
Приложение 244
Библиография
- Исторический аспект и современные представления о задержке психического развития
- Использование многоосевой классификации для постановки диагноза задержки психического развития
- Влияние наследственных и социальных факторов на формирование задержки психического развития
- Клинико-психологические особенности задержки психического развития в дошкольном возрасте
Введение к работе
Актуальность изучения проблемы задержки психического развития (ЗПР) обусловлена наблюдающейся за последние 10 лет тенденцией к росту показателей болезненности и заболеваемости в группе психосоциально обусловленных нарушений, к числу которых относятся специфические нарушения психологического развития (В.М. Волошин, Б.А. Казаковцев, Ю.С. Шевченко, А.А. Северный, 2001; Т.Б. Дмитриева, 2001).
На Конгрессе по детской психиатрии в г. Москве в 2001 году были выделены приоритетные направления развития детской и подростковой психиатрии, и, в частности, акцент был поставлен на социальные аспекты психических нарушений и их значимость в развитии пограничных нервно-психических нарушений, к числу которых относится ЗПР.
К данной группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и легкой умственной отсталостью, имеющие тенденцию к положительной динамике при хорошо организованной реабилитационной работе. Этой проблеме посвящено значительное число исследований (Г.Е. Сухарева, 1965; В.В. Ковалев, 1979,1995; К.С. Лебединская, 1982, 1992; Т.А. Власова, В.И. Лубовской, Н.А. Цыпина, 1984; В.В. Лебединский, 1985; Ф.М. Гайдук, 1988 и др.).
Различны данные о распространенности ЗПР. Ряд авторов (М.С. Певзнер, В.М. Явкина, 1977; К.С. Лебединская, 1992) выявили ЗПР у 5%-7% учащихся младших классов массовых школ. Среди неуспевающих школьников распространенность ЗПР достигает 50,4%-80% (Т.А. Власова, К.С. Лебединская, 1975; И.Ф. Марковская, 1982; П.П. Улба, 1987; Ю.С. Шевченко, 1999; А.А. Прокофьев, 2000; F.S. Helsinger, 1971; Н. Regel et al., 1971; V. Sholz, M. Knopfel, 1976 и др.).
До сих пор не определены четкие границы этой группы, т.к. они в значительной мере зависят от социальных критериев, в частности, от требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка (В.В. Ковалев, 1995, И.А. Коробейников, 1997). Пик выявляемое™ приходится на младший школьный возраст (7-10 лет), что слишком поздно для осуществления эффективной реабилитации. Нет единого мнения о том, до какого возраста правомерен диагноз задержки психического развития.
В настоящее время не существует единых принципов систематики ЗПР. Несмотря на три наиболее известных классификации (Г.Е. Сухарева, 1965; К.С. Лебединская, 1982; В.В. Ковалев, 1973), ни одна из них полностью не удовлетворяет психиатров.
Известно, что у детей со сниженным интеллектом значительно чаще встречаются нервно-психические расстройства (В.В. Ковалев, 1995), а в периоды возрастных кризов возникают состояния декомпенсации. Данные о распространенности различных синдромов при ЗПР разноречивы и очень мало лонигитудинальных исследований, рассматривающих динамику неврозоподобных и психопатоподобных синдромов (Ф.М. Гайдук, 1988; Н.К, Асанова, 1988; Н.П. Захаров, 1991). Недостаточно исследований этих нарушений, проведенных в соответствии с МКБ-10.
Очень важной проблемой является своевременная диагностика ребенка с ЗПР, т.к. при позднем выявлении таких детей и выборе неадекватной программы обучения возникает школьная дезадаптация, на фоне которой в дальнейшем может формироваться девиантное и делинквентное поведение (Н.В. Вострокнутов, 1998; Т.Н. Дмитриева, 2001).
Поэтому необходима разработка системы раннего выявления таких детей и организация междисциплинарной реабилитационной работы с учетом личностных и интеллектуальных возможностей.
Современный подход к разработке и организации учебного и реабилитационного процесса в классах коррекционно-развивающего обучения основан, прежде всего, на междисциплинарном взаимодействии различных специалистов: психологов, психиатров, психотерапевтов, педагогов, дефектологов, логопедов, социальных работников и др. (Н.В. Вострокнутов, 1995; Н.М. Иовчук, А.А. Северный, 2001; G. Richardson, I. Partridge, N. Jones, 1999). Своевременное оказание помощи ребенку с проблемами, в том числе, и интеллектуального развития, способно предотвратить формирование личностных расстройств, зависимостей, способствовать адаптации личности (Ю.В. Попов, 1994; Н.Г. Незнанов, 1995; В.Я. Гиндикин, 1997; С.А. Кулаков, 1997; Т.Т. Gorski, 1987; P.J. Frick et al., 1994; T.T. Gorski, M. Miller, 1995).
Необходимость разработки принципов междисциплинарной реабилитации определяется тем, что в настоящее время недостаточно разработана методологическая база оказания комплексной социально-психологической и психиатрической помощи детям с проблемами интеллектуального развития (И.Я. Гурович, В.М. Волошин, В.Б. Голланд, 2002), а также тем, что последние годы характеризуются резким снижением психопрофилактической роли школы в предупреждении нарушений психического развития (Т.Б. Дмитриева, 2001) в сочетании со значительным увеличением количества детей и подростков с девиантным поведением (И.А. Горьковая, 1998; Н.В. Вострокнутов, 2001).
Таким образом, недостаточная изученность ряда проблем: клинических особенностей ЗПР в различные возрастные периоды, недостаточная разработанность вопросов, касающихся организации раннего выявления и проведения междисциплинарной реабилитационной помощи детям и подросткам с ЗПР в современных социально-экономических условиях определяют актуальность данного исследования.
Цель исследования
Изучение этиопатогенезе и сравнительно-возрастных клинико-психологических особенностей ЗПР у детей и организация системы междисциплинарной реабилитационной помощи данному контингенту.
Задачи исследования:
1. Определить роль биологических и социальных факторов в этиопатогенезе ЗПР.
2. Проанализировать динамику неврозоподобных и психопатоподобных расстройств у дошкольников и школьников ЗПР.
3. Выявить факторы, влияющие на формирование нарушений поведения у детей и подростков с ЗПР, и разработать прогностически неблагоприятные критерии для возникновения дезадаптивного поведения у данного контингента.
4. Разработать систему междисциплинарной реабилитационной работы для детей с ЗПР дошкольного и школьного возраста и внедрить её в практику.
5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты предложенной модели комплексной реабилитации детей и подростков с ЗПР.
6. Разработать систему психопрофилактической работы с дошкольниками и учащимися с ЗПР в учреждениях здравоохранения и просвещения. Научная новизна результатов исследования
Впервые в Волго-Вятском регионе в современных социально экономических условиях проведено многофакторное сравнительно-возрастное исследование ЗПР у детей различных возрастных периодов с использованием многоосевого подхода на основании МКБ-10. Полученные данные позволили углубить и расширить сведения о сущности ЗПР и динамике различных вариантов в зависимости от возраста, социальных факторов и проведения реабилитации.
Установлена значимость биологических и социальных факторов, влияющих на возникновение ЗПР и эффективность проводимой реабилитации. Исследование особенностей ЭЭГ у детей с ЗПР и их матерей позволило с высокой степенью достоверности подтвердить предположение о значимости генетических факторов в возникновении легких форм интеллектуального недоразвития.
На основании проведенных исследований определены факторы, влияющие на формирование дезадаптивного поведения у детей и подростков с ЗПР.
Впервые на большом клиническом материале в современных социально-экономических условиях разработана и внедрена в практику система междисциплинарной реабилитации детей с ЗПР в условиях специализированного детского сада и дневных стационаров на базе общеобразовательных школ при активном участии педагогов учреждения дополнительного образования - Дома детского творчества. Разработаны ближайшие и отдаленные критерии эффективности реабилитационной работы.
Комплексное изучение клинико-психологических особенностей ЗПР в различные возрастные периоды позволило разработать принципы проведения реабилитационной работы с детьми и подростками с ЗПР.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Этиопатогенез ЗПР имеет мультифакториальный характер со значительным влиянием наследственно-социальных факторов и перинатальной патологии.
2. С возрастом у детей с ЗПР, при условии благоприятной социальной ситуации и хорошей адаптации в условиях школы, уменьшается выраженность неврозоподобных и психопатоподобных расстройств и, наоборот, при воспитании в условиях неблагополучной семьи и проблемах в обучении, они усугубляются и приводят к формированию дезадаптивного поведения.
3. Проведение комплексной реабилитационной работы в условиях Центра развития ребенка и в условиях детских дневных психиатрических стационаров на базе общеобразовательных школ способствует улучшению адаптации ребенка с ЗПР за счет устранения или снижения интенсивности проявлений психопатологических синдромов, улучшения когнитивных показателей, развития навыков коммуникативности и формирования адекватных жизненных установок.
4. Разработанная система комплексной междисциплинарной реабилитации является эффективным психопрофилактическим методом у детей и подростков с ЗПР. В сравнительном клинико-психологическом исследовании она имеет достоверно более высокую эффективность, чем педагогическая коррекция с эпизодическим использованием медикаментозной терапии.
5. Система психопрофилактики у детей и подростков с ЗПР способствует гармонизации личности и предотвращает формирование девиантных форм поведения и невротических расстройств.
Практическое значение работы и внедрение результатов
Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений об этиопатогенезе и клинико-психологических особенностях ЗПР в различные возрастные периоды с учетом современных феноменологических и многоосевых подходов, что дает возможность врачу-психиатру более точно оценить психическое состояние ребенка и структуру интеллектуальной недостаточности для разработки индивидуальных программ комплексной коррекционной работы и составления перспективных прогнозов. Результаты исследования представляют большой интерес также для психотерапевтов, психологов и педагогов, работающих с детьми и подростками с ЗПР.
На большой выборке дошкольников и школьников с ЗПР апробированы и внедрены в практику методики междисциплинарной реабилитации. Результаты данной работы могут послужить методологической основой для дальнейшей разработки программ комплексной реабилитации и психопрофилактики для детей и подростков с ЗПР в условиях различных регионов страны.
Полученные данные внедрены в работу детского дневного психиатрического стационара на базе общеобразовательных школ г. Кирова, г. Слободского, г. Вятские Поляны, г. Советска, а также в работу Дома детского творчества «Вдохновение».
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр психиатрии Кировской государственной медицинской академии и филиала Кировской государственной медицинской академии в г. Сыктывкаре, кафедры практической психологии филиала Московского государственного гуманитарно-экономического института.
Исторический аспект и современные представления о задержке психического развития
Проблеме ЗПР посвящено значительное количество исследований. К данной группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим, нейропсихологическим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности с частичным (парциальным) недоразвитием интеллектуальных функций (преимущественно, так называемых, предпосылок интеллекта) и (или) личности (в первую очередь эмоционально-волевой сферы и иерархии мотиваций), занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и олигофренией, имеющие тенденцию к положительной динамике при хорошо организованной реабилитационной работе (Г.Е. Сухарева, 1959, 1964; Е.И. Кириченко, 1983; М.С. Певзнер, 1971; Т.А. Власова, М.С. Певзнер, 1973; А.Ю. Панасюк, 1976; И.А. Коробейников, 1980; В.В. Ковалев, 1985; 1995; Г.Б. Шаумаров, 1980; Н.П. Захаров, 1991 и др.).
Этой проблеме посвящено значительное число исследований, однако, до настоящего времени не уточнены рамки этих состояний, есть сложности в общепринятой терминологии. Недостаточно исследований, проведенных в соответствии с МКБ-10.
Наличие подобной группы детей обратило на себя внимание исследователей еще в прошлом столетии (Н.А. Добролюбов, 1858). Они описывались под разными названиями: «псевдонормальные», «отстающие в педагогическом отношении», «запоздавшие», «малограмотные», а также дети, занимающие промежуточное положение между «малограмотными» и «ненормальными» (А. Binet, Т. Simon, 1911), «субнормальные» (J. Philipp, Boncour, 1911), «дети пограничной черты» (L. Fairfild, 1917). В отечественной литературе для обозначения подобных состояний существовали такие термины, как «дети с пониженным общим развитием и недостаточностью отдельных функций» (И. Борисов, 1925); переходные формы между нормой и «дефективностью»,
«субнормальные дети» (А.И. Граборов, 1925,1930); «слабоодаренные» (В.П. Кащенко, Г.В. Мурашов, 1929); «умственно недоразвитые», находящиеся между дебилами и нормальными детьми (П.П. Блонский, 1930); дети с замедленным развитием (Н.И. Озерецкий, 1938); псевдодебильность ( А. Charlin, 1969; L.M. Laurent, 1969); психоневрологическая дисфункция (F.S. Helsinger, 1971); псевдослабоумие (Г.Гельнитц, 1974); легкая ретардация (Э. Эггерс и др., 1974); синдром школьной дезадаптации (Е.М. Экелова-Богалей, 1974); пограничная интеллектуальная недостаточность (В.В. Ковалев, 1979, 1995); псевдоотсталость (R. Salbreux, 1981); легкая умственная ретардация (V. Frank, 1981); пограничная умственная отсталость (А.Е. Личко; 1985).
В отечественной литературе наибольшее распространение получил термин «задержка психического развития» (ЗПР), предложенный Г.Е. Сухаревой (1965, 1970). Этого термина придерживались Е.И. Кириченко (1965); С.С. Мнухин (1965); Т.А. Власова (1969); Э.А. Пекелис (1970); М.С. Певзнер (1970); Ф.М. Гайдук (1988); R. Lecuyer (1967); S. Decaban (1968).
Но Г.Е. Сухарева (1965) считала не очень удачным термин «задержка психического развития», т.к. замедление темпа психического развития может возникнуть под влиянием различных факторов, и клинические проявления такой задержки очень разнообразны по течению и симптоматике. Также неодинаков их прогноз: отнюдь не всегда речь идет о временной задержке умственного развития, иногда интеллектуальная недостаточность остается более или менее стойкой.
В различных странах понятие задержки психического развития описывается по-разному. F. Strauss, L. Lehtinen (1947) описывают категорию детей с трудностями в обучении как следствие минимальных органических поражений головного мозга. С. Benda (1960) выделяет легкие формы психического недоразвития, обусловленные отрицательными культуральными влияниями. Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э. Деноффом в 1959 году для обозначения нескольких важнейших симптомов, возникающих в результате поражения головного мозга: трудности обучения в школе, трудности с контролированием собственной активности и поведения в целом. Официально же он был рекомендован к использованию в 1962 году Оксфордской международной группой изучения проблем детской неврологии (P. Wender, 1971). В эту категорию было рекомендовано относить детей не только с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, но и с
нормальным интеллектом и легкими неврологическими нарушениями, которые не выявляются при стандартном неврологическом исследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций (Н. Prechte,1970 и др.). Л. Тарнпол, 3. Тржесоглава (1986) используют для описания таких учащихся более широкое понятие -«минимальная дисфункция мозга». В англо-американской литературе такое состояние описывается в рамках клинически недифференцированного синдрома "минимальной мозговой дисфункции" (ММД) (L. Robins, 1966; С.К. Conners, 1967; С. Strother, 1973, 1985; J.L. Rapoport et al., 1974; P. Wender et al., 1974; L. Berger, 1977; L.M. Bloominging, E.S. Blooming, 1980, H.E. Rie, E.D. Rie, 1980; M. Prior et al., 1980; Y.C. Shen et ah, 1985). Термин ММД отражает роль экзогенно-органических факторов в его возникновении. Этот синдром встречается у 5%-10% детей школьного возраста. Среди разнообразных проявлений ММД описываются состояния нарушенной школьной адаптации, гипердинамический синдром, расстройства эмоций и поведения, легкие нарушения познавательной деятельности и др. К ним относится и "дефицит активного внимания" - Attention deficit disorder (L.B. Silver, R.W. Brunstetter, 1986; A.E. Taylor, 1986 и др.).
Ряд авторов относят задержку психического развития к нарушениям социальных контактов и адаптации (Н. Regel et al., 1971; Л. Тарнпол, 1975; V. Scholz, 1976 и др.)
В современной немецкой литературе понятие ЗПР частично отождествляется с педагогическим понятием "нарушение взаимоотношений" ("школьного поведения"), при этом неблагоприятные условия жизни и воспитания оказывают негативное воздействие на формирование личности и задерживают умственное развитие. (A. Gert, 1975; V. Scholz et al., 1976 и др.).
В отечественной медицинской литературе термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) как общеупотребительный был введен, по-видимому, Л.О. Бадаляном, Л.Т. Журковой, Е.М. Мастюковой (1978). Они охарактеризовали это понятие, как сборную группу различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний.
Использование многоосевой классификации для постановки диагноза задержки психического развития
Материалом обследования послужили 625 детей с ЗПР в возрастном диапазоне от 2 до 16 лет. Было обследовано: 103 ребенка дошкольного возраста с ЗПР в возрасте от 2 лет до 7,5 лет, посещавших Центр развития ребенка «Надежда» г. Кирово-Чепецка; 237 школьников с ЗПР 1-4 классов; 285 школьников с ЗПР 5-9 классов. Все обследованные школьники обучались в классах коррекционно-развивающего обучения (КРО) 7 типа в общеобразовательных школах № 2, 9, 21,26,43,61 г.Кирова.
Лонгитудинальное клинико-динамическое исследование было проведено у 105 учащихся КРО 7 типа со 2 по 5 класс.
Катамнестическое исследование было проведено у 173 выпускников Центра развития ребенка «Надежда» и 44 школьников с ЗПР, закончивших 9 класс коррекционно-развивающего обучения 7 типа.
В качестве контрольных групп было обследовано: 102 ребенка дошкольного возраста 5-7 лет с нормальным уровнем интеллекта; 104 ученика 2-4 классов общеобразовательных школ с нормальным уровнем интеллекта; 98 учащихся с ЗПР классов КРО - в динамике со 2 по 5 класс; 48 выпускников 9-х классов КРО, с которыми не проводилась реабилитация.
Проведен анализ электроэнцефалографических данных, полученных при обследовании 48 учеников младших классов КРО и их матерей.
Методы исследования
1. Клинико-психопатологический метод, который включал в себя анализ: психического состояния обследуемых в процессе диагностической беседы; подробных анамнестических сведений полученных от родителей, родственников; характеристик из детского сада или школы; информации полученной от воспитателей детского сада, классных руководителей, педагогов-предметников. Квалификация ЗПР и психопатологических синдромов осуществлялась на основании клинико-психопатологических синдромов и дифференциальных критериев, изложенных в работах Г.Е. Сухаревой (1965), Ф.М. Гайдука (1988), К.С. Лебединской (1992), В.В. Ковалева (1995), критериев МКБ-10 (1994).
Кроме психиатра-психотерапевта все дети были обследованы неврологом, педиатром, психологом, логопедом.
По мере необходимости назначалась рентгенограмма головного мозга, ЭЭГ-обследование, РЭГ. По показаниям: консультация окулиста с осмотром глазного дна и компьютерная томограмма головного мозга.
Для исследования эффективности проводимой комплексной реабилитации применялся лонгитудинальный клинический метод, который заключался в систематическом исследовании, 2-3 раза в год, 105 школьников с ЗПР, с которыми проводилась комплексная реабилитация, на протяжении 4 лет, со 2 по 5 класс, с оценкой их клинического и социального статуса в сравнении с 98 учащимися с ЗПР, с которыми аналогичная работа не проводилась.
Катамнестический метод заключался в отслеживании отдаленных результатов проведенной коррекции путем сравнительного анализа уровня адаптированности у 44 выпускников классов КРО, с которыми проводилась реабилитационная работа, и 48 выпускников классов КРО, с которыми аналогичная работа не проводилась.
2. Экспериментально-психологический метод
Для раннего выявления детей с ЗПР в условиях детских поликлиник активно использовался Денверский тест (DDST - Denver Development Screening Test) (СМ. Пушканская, 1976), работе с которым были обучены педиатры на специально организованных семинарах по раннему выявлению психических заболеваний. Результаты тестирования позволяют судить о состоянии четырех сфер: персонально-социальной, моторно-адаптивной, речевой и моторной. Данный тест зарекомендовал себя достаточно надежным и имеет высокую степень корреляции с другими диагностическими методиками.
У дошкольников в процессе исследования применялись следующие тесты: пространственного восприятия, исследования зрительного и слухового гнозиса, временного восприятия, движений и действий, памяти, речи и графических навыков. Результаты исследования заносились в специально разработанную нами анкету.
Дети с ЗПР, обучавшиеся в младших классах, обследовались с помощью: теста словесно-логического мышления (Л.И. Переслени, Е.М. Мастюкова, Л.Ф. Чупров, 1990), корректурной пробы, теста Равена, методики запоминания 10 слов, опросника А.И. Захарова на выявление уровня тревожности (А.И.
Захаров, 1982; Е.И. Рогов, 1996), теста на самооценку (Г.А. Урунтаева, Ю.А. Афонькина, 1995), опросника школьной адаптации (С.А. Беличева, И.А. Коробейников, Г.Ф. Кумарина, 1995), теста школьной мотивации (С.А. Беличева, И.А. Коробейников, Г.Ф. Кумарина, 1995) и теста на восприятие (А.Л. Сироток, 2003).
Учащиеся с ЗПР среднего и старшего звена обследовались при помощи детского варианта теста Векслера (WISC).
Результаты исследования заносились в специально разработанные нами анкеты (см. приложение 2-4), затем в компьютерную базу данных с целью дальнейшего статистически-математического анализа.
Для статистической обработки полученных данных использовались: статистическая программа «Биостат», по которой вычислялись критерий Стьюдента для обработки параметрических данных в разных группах, парный критерий Стьюдента для обработки параметрических данных в одной и той же группе, критерий Фишера с угловым преобразованием - для непараметрических данных.
Влияние наследственных и социальных факторов на формирование задержки психического развития
С целью выяснения особенностей этиопатогенеза ЗПР было обследовано 625 семей, в которых воспитывались дети с ЗПР дошкольного и школьного возраста (1 группа). В качестве контрольной группы было изучено 104 семьи, имевших детей с нормальным уровнем интеллектуальных возможностей, обучавшихся в обычном классе общеобразовательной школы (2 группа).
Для изучения этиопатогенеза ЗПР была использована специально разработанная нами анкета (см. приложение 2,3), в которой значительное внимание уделялось уровню образования родителей, их успеваемости, материальной обеспеченности семьи, особенностям воспитания, наличию наследственных заболеваний, подробно исследовался перинатальный анамнез, заболевания, перенесенные ребенком в детском возрасте и т.д. Интересны данные об уровне образования родителей в обеих группах (см. табл. 3.1 и 3.2).
В экспериментальной группе была неизвестна информация об образовании и профессиональном статусе 13 (1,6%) родителей (из них 10 — отцы). В контрольной группе мы не получили сведения о 4 (2,9%) родителях (из них 3 — отцы). По результатам исследования, оказалось, что среди матерей детей с ЗПР было достоверно больше (р 0,05) лиц с незаконченным средним образованием - 89 (14,2%) человек, в контрольной группе — 1 (0,9%) и достоверно меньше (р 0,01) с высшим образованием - 57 (9,1%), во 2 группе - 27 (26%) и незаконченным высшим образованием -11 (1,8%) и 6 (5,8%) - соответственно. Не отмечалось достоверных различий только в группе матерей со средним и средним специальным образованием.
Среди отцов наблюдалась примерно такая же картина: в 1 группе было достоверно больше (р 0,05) лиц с незаконченным средним образованием — 48 (7,7%), во 2 группе - 1 (0,9%) и средним образованием - 227 (36,3%) и 20 (19,2%) - соответственно; достоверно меньше (р 0,01) с высшим образованием - 38 (6,1%) и 21 (20,3%) и незаконченным высшим образованием - 10 (1,6%) и 7 (6,7%). Не было достоверных различий в группе отцов со средним и средним специальным образованием.
Обращает на себя внимание то, что среди матерей, имеющих детей с легким интеллектуальным отставанием, большее количество имело незаконченное среднее образование по сравнению с отцами, но, с другой стороны, среди них больше лиц с высшим образованием, т.е. эта группа в целом была более разнородна по уровню полученного образования, чем группа отцов.
В целом, образовательный уровень родителей детей с ЗПР был значительно ниже (р 0,05), чем у родителей контрольной группы.
При исследовании успеваемости родителей детей с ЗПР в сравнении с успеваемостью родителей контрольной группы, которая оценивалась со слов родителей (см. табл. 3.3), оказалось, что среди них достоверно чаще (р 0,05) встречались родители со слабой успеваемостью, обучавшиеся в основном на «3», - 377 (30,1%), в контрольной группе - 31 (14,9%) и достоверно реже (р 0,05) - родители успешные в обучении, обучавшиеся на «4» и «5», - 197 (15,8%) и 53 (25,5%) - соответственно. Интересно то, что успеваемость среди женщин была выше, чем среди мужчин. Мы понимаем, что полученные данные во многом носят субъективный характер, т.к. многие из родителей предпочитают завышать собственную успеваемость, чтобы не создавать о себе негативного мнения, но и в этой субъективности прослеживается общая закономерность, т.к. давая сведения о своей успеваемости, родители контрольной группы также могли завышать реальную успеваемость.
Клинико-психологические особенности задержки психического развития в дошкольном возрасте
У значительной части детей с ЗПР на ЭЭГ регистрировались признаки эпилептиформной активности - в 18 (37,5%) случаях. В виде пароксизмальных вспышек альфа- и бета-ритма - у 12 (25%) человек, в виде вспышек тета-волн -у 4 (8,3%), в виде комплексов острая-медленная волна - у 2 (4,2%).
Признаки косвенной пароксизмальности в виде пароксизмоподобных вспышек альфа-, бета- или тета-ритма регистрировались у 21 (43,8%) ребенка.
Реакции на функциональные пробы выявили акцент патологической активности в 14 (29,2%) случаях, преимущественно в левых отведениях в лобно-центральной области - в 8 (16,7%).
Интересно, что среди обследованных матерей асимметрия при функциональных пробах отмечалась в 11 (22,9%) случаях, из них у 8 (16,7%) -тоже по левым лобно-центральным областям.
Из 16 (33,3%) пар детей и матерей, имевших локальные изменения на ЭЭГ по левой гемисфере, в 8 (16,7%) случаях наблюдалось совпадение акцента патологической активности у матери и ребенка.
Можно предположить, что данное явление связано с тем, что большинство детей рождается в 1 позиции, что способствует травматизации левого полушария, и в этом случае наблюдается просто совпадение, или, возможно, это связано с генетически предопределенными нарушениями в левой гемисфере.
Наличие сходных изменений на ЭЭГ у матери и ребенка с ЗПР отражает клиническое наблюдение 1 (см. приложение 1).
Нарушения биоэлектрической активности стволовой локализации наблюдались, по нашим данным, достаточно часто - у 29 (60,4%) детей. Они носили характер либо билатеральных дельта- или тета-волн пароксизмоподобного характера, либо грубой дизритмии с усилением общей амплитуды и появлением полиморфных медленных волн.
Практически у всех детей - у 46 (95,8%) - была выявлена дисфункция мезодиэнцефальных структур, в 11 (22,9%)случаях - с признаками дефицита восходящей активирующей системы на кору головного мозга. Эти данные также свидетельствуют о недостаточной сформированности корковых механизмов регуляции деятельности и об эмоционально-волевой незрелости. Они в целом подтверждают результаты, полученные многими другими исследователями (М.Н. Фишман, 1989; Н.П. Лукашевич, 1994; Н.К. Благосклонова, Л.А. Новикова, 1994; Е. Grunewald-Ziberbier et al., 1975).
Складывается впечатление, что чаще всего этиология задержки психического развития имеет мультифакториальный характер со значительным влиянием наследственности и социальных факторов. Предположение подтверждается тем, что образование и социальный статус родителей детей с ЗПР достоверно ниже. Причем, вероятно, изначально невысокий уровень интеллектуальных возможностей усугубляется тем, что эти дети не получают соответствующего развивающего воспитания в раннем возрасте и у них в большинстве случаев нет установок на активное обучение в школе. Из 625 детей с ЗПР лишь 23 (3,7%) посещали какие-либо дополнительные занятия, студии, спортивные секции, что достоверно меньше (р 0,01), чем среди контрольной группы (из 104-45 (43,3%) посещали различные кружки и студии подготовки к школе). Эти цифры еще раз свидетельствуют о том, что родители уделяют недостаточное внимание уровню интеллектуального развития своих детей и с раннего возраста не формируют адекватного отношения к познавательной и развивающей деятельности.
Похожие данные были получены при исследовании этиологии умственной отсталости С.Г. Маринчевой (1981), Д.А. Зайцевым, В.Б. Прейсом (1996), Рори Николь (2001), В G.J. August et al. (1981), C.R. Cloninger et al. (1985), P. Gracham et al. (1985). Эти авторы отмечают, что наследственные факторы играют значительную роль в генезе гиперкинетических расстройств, склонности к мелким правонарушениям и в недоразвитии интеллектуальных функций. В работах L. Penrose (1963), И. Вальда (1982) и др. приводятся данные о том, что легкие формы интеллектуального недоразвития имеют тенденцию к концентрации в определенных социальных слоях, где родители и сибсы имеют интеллектуальный уровень значительно ниже популяционного.
Учитывая преимущественно низкий уровень образовательно-социального статуса и плохую материальную обеспеченность семей, имеющих детей с ЗПР, становится понятно, что крайне необходимо оказание комплексной медико-психолого-педагогической помощи данному контингенту с целью предотвращения девиаций поведения и улучшения их адаптивных возможностей.
В процессе работы был проведен мониторинг клинико-психологических особенностей у 103 детей с ЗПР в возрасте от 2,1 до 7,5 лет. Все они посещали Центр развития ребенка «Надежда» в г. Кирове-Чепецке и были направлены в него психолого-медико-педагогической комиссией (ПМПК) с диагнозом ЗПР. Данный Центр был создан в 1997 году для проведения комплексной (медико-психолого-педагогической) реабилитации с детьми с ЗПР дошкольного возраста.
В качестве контрольной группы было обследовано 102 дошкольника с нормальным уровнем интеллекта детского сада № 107 г. Кирова. Среди детей преобладали мальчики, их было 71 (68,9%), а девочек - 32 (31,3%). Соотношение мальчиков и девочек составило 2,2:1.
По возрасту наблюдалось следующее распределение обследованных детей: от 7 лет и старше посещало Центр 20 (19,4%) человек, от 6 до 7 лет — 29 (28,1%), от 5 до 6 лет - 19 (18,4%), от 4 до 5 лет - 17 (16,6%) , от 3 до 4 лет - 12 (11,7%) и младше 3 лет - 6 (5,8%).
