Введение к работе
Актуальность проблемы Профилактическая направленность современной медицины определяет особое внимание к выявлению факторов риска (ФР) различных заболеваний, а также начальных признаков патологии В области детской психиатрии это способствовало выделению нового раздела - психиатрии младенчества или микропсихиатрии, базирующейся на комплексном биолого-социально-психологическом подходе к ребенку, начиная с периода его внутриутробного развития, новорожденности и первых лет жизни (Козловская Г В , 2002)
Частота выявления отклонений в нервно-психическом развитии (НПР) у детей раннего возраста, как следствие воздействия перинатальных факторов, медленно, но постоянно возрастает (Баранов А А с соавт, 2005, Володин НН ссоавт,2003) Отмечается тенденция увеличения числа детей с отклонениями в психо-речевом развитии до 20-25% детей в возрасте 5-6 лет имеют не скорректированные проблемы с речью, приводящие в дальнейшем к школьной и социальной дезадаптации (Бочарова Е А , 2005)
Выявлены основные медико-биологические и социальные ФР отклонений в НПР у детей (Колесниченко Н В , 2003, Голдобина О А , Соколов Я В , 2004, ГатинФ Ф , 2005, Макарова А А , 2005, Dejm-KarlssonE , Ostergen РО , 2004) Дискутируются вопросы организации эффективной коррекционной помощидетамсзадержкойвразвитии(КумаринаГФ ,2003, ЛильинЕ Т.Ива-ницкая И Н , 2004), большинство авторов отмечают необходимость междисциплинарного сотрудничества в программах реабилитации (Красненков В Л , Седова А А , 2003, Сочивко Н С , 2004, Солнцева И Н , 2005, Bagnato S J , Neisworth J T, 1999, Mayes L С , 1999)
Большие надежды возлагаются на превентивные вмешательства и специализированное лечение психических нарушений, начатое на первых этапах их появления — в раннем детстве Адекватные диагностические подходы позволяют эффективно скомпенсировать нарушения в психо-речевом развитии ребенка и, гем самым смягчить, а возможно и предупредить вторичные отклонения В связи с этим изучение медико-биологических факторов, обусловливающих формирование психо-речевой патологии, объективных психофизиологических и клинических предикторов отклонений в психо-речевом развитии позволит своевременно выявлять детей группы риска
Несмотря на развитие в последние годы психиатрии раннего возраста и значительное количество исследований по ранней диагностике начальных проявлений психической патологии, разработке новых форм лечения и профилактики психических заболеваний и повышению их эффективности, ряд вопросов требует более детального изучения Имеются лишь отдельные
рабоїьі по изучению влияния медико-биолот ических факторов на процесе нсихо-речевоіо развиїия де і ей с перинатальным поражением центральной нервной сисіемьі (ППЦНС) в ею взаимосвязи с социальными ФР Практически неї рабої по прогнозированию отклонений в развитии у детей раннего возрасіа о і су і ствуют диагностические алгоритмы по их выявлению Перс-пскшвным направлением является поиск нейросонофафических предикторов для уточнения механизмов и раннего прогнозирования отклонений НПР Показано, что церебральные поражения существенно нарушают адаптационный ноіенциал саногенза (АПС) головного мозга, оказывая негативное влияние на ход не только репаративных процессов, но и неироонтогенеза (Свирский А В , 2006) Совокупность психофизиологических параметров функционирования головного мозга ребенка, в сочетании с клиническими данными позволяет оценить не только АПС и реабилитационный потенциал, способствуя повышению эффективности восстановительного лечения, но и обоснованно формироваїь группы риска из детей, у которых предпола-іаюіся отклонения НПР
Цель и задачи исследования
Цель исследования - выявление медико-биологических факторов рискай психофизиологических аспектов формирования нарушений психо-речевого развиі ия для разработки прогноза его отклонений у детей раннего возраста с перинаїальньїм поражением центральной нервной системы
Для достижения цели решались следующие задачи
-
Выявление психофизиолої ических особенностей формирования отклонений в психо-речевом развиїии у детей раннего возраста в зависимости 01 згиолої ическою факюра поражения центральной нервной системы
-
Определение рейтинга медико-биологических факторов риска отклонений в психо-речевом развитии у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы
3 Оценка уровня и степени тармоничности физического и нервно-пси
хическою развития детей раннею возраста с отклонениями психо-речевого
развития па фоне перинатального поражения юловною мозга различной
этиологии
-
Разработка способа оценки степени развития предпосылок конкретно-действенною и наитядно-образною мышления де і ей раннего возраста
-
Разработка алгоритма прогноза задержки нервно-психического раз вития у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы
Научная новизна Впервые на основании данных психофизиологическою и клинико-инструментарного обследования детей - нейросонографии
(НСГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), и выявленных ФР перинатального периода спрогнозирована вероятность формирования отклонений в психо-речевом развитии и оценено влияние ФР в зависимости от тяжести психо-речевой и речевой патологии Разработаны прогностические коэффициенты и создан алгоритм прогноза отклонений в психо-речевом развитии у детей раннего возраста с ППЦНС, позволяющий индивидуализировать и своевременно реализовать профилактические мероприятия Впервые предложена методика оценки степени развития предсылок конкретно-действенного и наглядно-образного мышления детей в раннем возрасте
Практическая значимость и внедрение результатов. На основании комплексного исследования выявлены и ранжированы ФР формирования отклонений в психо-речевом развитии у детей с ППЦНС Подана заявка на изобретение «Алгоритм оценки степени развития конкретно-действенного и наглядно-образного мышления детей раннего возраста» (положительное решение о выдаче патента по заявке № 20061264436 от 3 09 06), внесены рационализаторские предложения «Способ оценки степени развития конкретно-действенного и наглядно-образного мышления детей раннего возраста» (уд № 5/06 от 13 03 06, акт внедрения в деятельность Архангельской областной клинической больницы имени П Г Выжлецова (АОДКБ) от 01 2007, акт внедрения в деятельность МОУ «Центр психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям и подросткам «Леда» от 05 2007) и «Прогнозирование задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы» (уд № 12/07 от 11 05 07, акт внедрения в деятельность АОДКБ от 09 2007)
Материалы исследования отражены в методических рекомендациях «Оценка нервно-психического развития у детей раннего возраста» (2007) для врачей, педагогов, психологов и социальных работников Результаты исследования используются в учебном процессе факультета психологии и социальной работы Северного государственного медицинского университета (СГМУ) Работа выполнена в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» СГМУ, имеет № гос регистрации 01200412480
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ассоциации психологов и психиатров Архангельской области (2002), научных сессиях молодых ученых СГМУ (2004, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), расширенном заседании проблемных комиссий СГМУ по социальной психологии, пси-
хофизиологии и психоневрологии и Ассоциации психологов и психиатров Архашельской обласіи (2007)
Публикации По іеме диссертации опубликовано 7 печатных работ Объем и сірукіура рабо і ы Дисссріация изложена на 156 сіраницах машинописною іексіа и сосюиі из введения обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и меюдов исследования, двух глав ре зулыаюв собсівенньїх исследований, выводов, практических рекомендаций, указаіеля лиіерагурьі, содержащего 158 источников (107 отечественных и 51 зарубежных авюров), и приложения Работа иллюстрирована 15 іаблидами и 19 рисунками
Основные положения, выносимые на защит)'
-
Совокушюсіь показателей НСГ, ЭЭГ, КТ, МРТ наряду с данными клинического обследования являются критериями прогноза отклонений в пси-хо-речевом развитии у детей раннего возраста с ПГЩНС
-
На де і ей с оіклонениями в психо-речевом развитии на фоне ППЦНС, начиная уже с внуїриуїробноіо периода, воздействуеі большее количество медико-биолої ических и социальных ФР, но сравнению с детьми с нарушениями речи Наибольшее количество комплексно действующих факторов отмечается в йоді рунне деіей с инфекционным поражением головного мозга
-
Оіклонения в развитии у деіей раннего возраст а с ППЦНС сочетаются с более низким уровнем и дисгармоничностью физическою развития, а так же с друї ими изменениями в сосгоянии здоровья нарушениями функции зрительного анализатора, судорожным синдромом, более частой заболеваемостью, наличием ряда хронических заболеваний
-
Методом выбора для оценки особенностей развития детей раннего возрас і а являє і ся Способ оценки ст епени разви гия предпосылок конкретно-дейсівенного и наїлядно-образною мышления, у 80-90% детей с ПГЩНС оімечаеіся задержка формирования предпосылок основных операций мышления анализа, синтеза, обобщения, сравнения
5 Методика индивидуального прогнозирования задержки НПР пред-
сіавляеі собой алгоритм прогноза для детей раннего возраста, основанный
на выявлении ФР, доступных для оценки уже в периоде новорожденное, и
позволяет определиіь задержку НПР и группу риска задержки в развитии
Обьекіьі исследования Основу настящей работы составили два этапа
исследований, проведенных с учетом пола и возрасіа де і ей На первом - для
выявления ФР 01 клонений в речевом разви і ии была изучена медицинская
докумешация де і ей дошкольного и младшею школьного возрас га с различ-
ными формами нарушений речи Выявление ФР проводилось в данных возрастных группах, так как к этому возрасту под воздействием возрас гающих требований социальной среды (детские дошкольные учреждения, школа) ФР уже, как правило, реализуются в какие-либо отклонения в психическом и речевом развитии Ретроспективная оценка изучаемых факторов проводилась путем анализа и выкопировки данных медицинской документации («История развития ребенка» учетная форма 112/У)
При сплошном исследовании амбулаторных карт поликлиники №2 г Архангельска за 2002-2003 гг выявлено 402 ребенка (245 мальчиков, 157 девочек) 3,5-11 лет, состоявших на диспансерном учете у логопеда Проведены ретроспективный анализ роли медико-биологических ФР в развитии речевой патологии, данных психофизиологического исследования, а так же изучение раннего анамнеза, этапов НПР ребенка, сопутствующей патологии Для сравнительного анализа влияния медико-биологических ФР проанализировано 105 амбулаторных карт детей 3,5-11 лет (62 мальчика, 43 девочки), родившихся и проживающих в Архангельске, без отклонений в психо-речевом развитии
На втором этапе проводилось комплексное обследование 121 ребенка раннего возраста (1-3 лет) (73 мальчика, 48 девочек), проживающих в Архангельской области, на базе психоневрологического отделения (ПНО) АОДКБ в течение 2003-2006 гг - с ППЦНС - основная группа (ОГ) По клинической классификации Ю А Якунина (1986) в модификации В И Грищенко и О В Мерцаловой (2001) все дети были разделены на диагностические подгруппы в зависимости от доминирующего фактора с преимущественно гипоксическими (46), инфекционными (36), смешанными (сочетанными) и неуточненньши поражениями ЦНС (39 детей) В ОГ 40,18% детей родились недоношенными, в том числе с гестационным сроком до 28 недель -4,31%, 28-31 недель - 12,93%, 32-35 недель - 14,66%, 30-37 недель - 6,89% НПР недоношенных детей оценивали с учетом корригированного возраста Задержка НПР выявлена в ОГ у 60,0% детей в возрасте до 1 года и у 81,97% детей старше 1 года Дети с задержкой психического развития в структуре генетического синдромокомплекса в исследование не включались, детей с пороками развития ЦНС в данном исследовании выявлено не было
Результаты сравнивались с данными обследования 21 ребенка (10 мальчиков, 11 девочек), не имеющих в анамнезе ППЦНС - контрольная і руппа (КГ) Дети КГ не имели отклонений в психо-речевом развитии и относились ко II гр здоровья КГ была сопоставима с ОГ по возрасту Объем выборки определен при помощи программы «STATISTIKA 6 0»
Методы исследования Комплексное динамическое исследование
включало клинико-анамнесгический, психофизиологический, статистический мсюды Клинико-анамнесшческое исследование было направлено на выявление фактров медико-биологического и социального риска с учетом ангенаїального, иніранатального и посгнагального периодов развития Сравнительный анализ микросоциальных факторов проводился с учетом критериев, разработанных во ВНИИ социальной гиі иены и организации здравоохранения (Веселов Н Г, 1992) В соответствии с задачами данного исследования модифицированы диапюсіические каріьі детей (Бочарова ЬЛ , 2001) с включением следующих блоков паспортные данные, сведения о семье, особенносш развития в перинатальном периоде, первый год жизни, развиїие после года данные психофизиологического обследования, юспигализации, заключения специалистов
Психофизиолоіическое исследование включало регистрацию ЭЭГ на аппараіе «Нейрон-Спектр» для изучения диффузных негрубых органических изменений юловною мозга, ЫСГ - на аппарате АЛОКА-260 для выявления оріанических нарушений юловного мозга, эхо-энцефалоскопия - на эхоэнцефалоскопе ЭЭС-12 для выявления признаков внутричерепной іиперіснзии и нарушений ликвородинамики, расширения желудочковой системы, КТ и MP I - для уючнения выявленных церебральных нарушений Функциональное и инструментальное обследование проводили в отделении функциональной диагностики АОДКЪ, К Г и MP I - на базе отделения функциональной диагностики Северного медицинского центра им II А Семашко (Архангельск)
Спекір и массивность церебральных нарушений оценивались но девяти наиболее распросі раненным ноказаіелям, предложенным для оценки тяжес-іи поражения головного мозга, прогнозирования НИР и эффективности реабилитационных программ (Свирский А В , 2006) субэпендймальное (СЭК) и внуїрижелудочковое кровоизлияния (ВЖК), диффузное и локальное повышение зхоїенносіи перивенірикулярньїх зон, признаки внуїриутробной инфекции (спайки в желудочках, уюлщение мюндимы, петрификаты, лен-іикулосіриарная вазопаїия, кисіьі многокамерные перивешрикулярные и сосудисіьгх снлеіений), локальное и диффузное увеличение желудочков мозіа, увеличение межполушарной щели, перивентрикулярная лейкомаля-ция (ПВЛ) Представленные вариашы эхографических изменений отражали основные механизмы возникновения паюлогических процессов в головном мозіе диффузные и локальные повышения зхоїенносіи перивентрикуляр-ных зон, ПВЛ - разные по сіепени іяжесіи изменения гипоксически-ише-мического генсза, СЭК и ВЖК - геморрагического, локальные, диффузные дилаїации желудочков и увеличение межполушарной щели - ликвородина-
мического
Комплексная оценка состояния здоровья детей включала определение группы здоровья по основным критериям наличию или отсутствию отклонений в раннем онтогенезе, уровню физического развития и степени его гармоничности, уровню НПР, резистентности организма, функциональному состоянию органов и систем, наличию или отсутствию хронических болезней или врожденных пороков развития (Мазурин А В , Воронцов И М , 2001) Физическое развитие определяли дентальным методом с учетом региональных особенностей (Макарова В И , 1995) Диагноз ППЦНС устанавливали на основании данных клинического обследования с учетом данных психофизиологическої о исследования
Для объективизации оценки НПР детей раннего возраста дополнительно использовались методики оценки возрастного развития новорожденного (Журба Л Т, Мастюкова ЕМ , 1981), НПР детей (Пантюхина ГВ и соавт, 1996), психомоторного развития детей от 2 до 12 месяцев (Казьмин А М, Дайхина Л В , 1990), психо-речевого развития детей раннего возраста (Ару-ева Г Л , 2001) Особенности поведения исследовали по методу оценки показателей психического здоровья детей раннего возраста (Доскин В А , Рахманова М Н , 1993) Оценка степени развития предсылок мышления у детей раннего возраста проводилась по авторской методике (Белова О С с соавт, 2006, положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 20061264436 от 3 09 06)
Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» 2000, Statistica 6 0 Достоверность различий определялась по критерию X2, критерию t-Стыодента и точному вычислению значимости процентов по методу углового преобразования Фишера (Гублер Е В , 1978) на уровне вероятностей р<0,05 Для составления прогностических матриц рассчитывали значимость ФР с помощью показателя относительного риска, а также нормированные интенсивные показатели на основании вероятностного метода Байеса (Галиуллин А Н , 2006) Для проведения дифференцированной качественной оценки признаков применялся факторный анализ по методу главных компонент
