Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность бронхиальной астмы среди населения Земли составляет около 3% и продолжает расти (Федосеев Г.Б., 1996). В нашей стране количество больных этим недугом составляет около 1% взрослого населения (Адо А.Д., 1978). В документе "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Основные направления лечения и профилактики бронхиальной астмы" (ВОЗ, 1993) рекомендуется поиск патогенетических механизмов, осуществляющих "нейрогенный контроль при бронхиальной астме". Также указывается, что роль нейроген-ного контроля дыхательных путей в гиперреактивности и гаперчувстви-тельности бронхов нуждается в дальнейшем изучении. При этом наименее изучена нейрофизиологическая основа нарушений регуляции в ЦНС.
Самым распространенным методом объективного исследования функционального состояния ЦНС, позволяющим изучить в том числе нейро-физиолопгческие основы нарушений регуляции ЦНС, является электроэнцефалография (Зимкина A.M. ,1966). Несмотря на известные сложности в трактовке изменений электроэнцефалограммы, других широко распространенных, неинвазивных и более информативных методов, позволяющих оценить функциональное состояние ЦНС у больных, в настоящее время нет. Неудовлетворенность результатами терапии больных бронхиальной астмой заставляет искать новые методики лечения этой группы пациентов. Одно из перспективных направлений - использование функциональных резервов мозга человека (Зимкина A.M., 1978). Для мобилизации резервов организма вообще и головного мозга в частности одним из оптимальных физиологических методов является биоуправление с обратной связью (БОС) (Штарк М.Б., 1992). Одним из вариантов БОС является БОС по ЭЭГ.
Метод ЭЭГ-зависимого БОС в настоящее время широко применяется в России и за рубежом с целью коррекции нарушений регуляции различных органов и систем. В России активным пропагандистом метода БОС является НИИ Экспериментальной медицины РАМН. Особенно хорошие результаты были получены с помощью метода БОС при лечении дезадаптации, неврозов, двигательных расстройств у детей. Были разработаны специальные приборы для БОС по электрокардиограмме, элект-ромиограмме. Тем не менее БОС по электроэнцефалограмме остается недостаточно разработанным, несмотря на значительные усилия специалистов многих стран.
Целью настоящей работы явилось изучение связи нарушений функционального состояния ЦНС по ЭЭГ данным с течением броігхиальной астмы, исследование влияния коррекции этих расстройств на состояние больных бронхиальной астмой и разработка лечения больных бронхиальной астмой методом биоуправления с обратной связью по электроэнцефалограмме.
Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить функциональное состояние ЦНС и характер его изменений электроэнцефалографическим методом с учетом особенностей течения бронхиальной астмы.
2 Исследовать взаимосвязь нарушений ЭЭГ с изменениями чувствительности и реактивности бронхов у больных бронхиальной астмой.
-
Примешггь принцип БОС как метод коррекции нарушений функционального состояния ЦНС для лечения больных бронхиальной астмой.
-
Выявить клинические и электроэнцефалографические показания и противопоказания для применения БОС по ЭЭГ.
-
Оценить эффективность лечения больных бронхиальной астмой методом БОС по ЭЭГ, в том числе в сравнении с применением дилантина, парами валерьяны.
В работе впервые проведено комплексное исследование функционального состояния ЦНС по анализу ЭЭГ, вегетативной нервной системы (расчетом индекса Шипоша по тесту Люшера) и глюкокоргякоидной функции коры надпочечников у больных бронхиальной астмой. Доказано наличие у некоторых больных бронхиальной астмой нарушений внутрицентральных взаимоотношений в системе мозговых дисфункций. Показана связь нарушений центральной нервной регуляции с формированием обструкции бронхов, изменением их чувствительности и реактивности. Впервые показана связь характера мозговых дисфункций по данным ЭЭГ с дисбалансом вегетативной нервной системы и глюкокоргикоидной функции коры надпочечников. Установлена эффективность лечебного применения метода БОС по ЭЭГ у больных бронхиальной астмой: нормализация паттернов ЭЭГ и улучшение нервно-психического состояния и клинического течения основного заболевания. Изучены возможные механизмы влияния изменений внутрицентральных взаимоотношений на формирование измененной чувствительности и реактивности бронхов у больных бронхиальной астмой. Получены данные, способствующие обоснованному выбору метода БОС по ЭЭГ в качестве одного из методов патогенетической терапии больных бронхиальной астмой. Разработаны рекомендации по применению метода БОС по ЭЭГ у больных бронхиальной астмой.
Впервые был применен метод БОС по ЭЭГ для лечения больных бронхиальной астмой.
Разработаны показания для тренировки методом БОС по ЭЭГ больных бронхиальной астмой.
Обоснована эффективность терапии методом БОС по ЭЭГ у больных бронхиальной астмой.
Оценена сравнительная эффективность лечения методом БОС по ЭЭГ дилантином, а также вдыханием паров валерьяны в коррекции регулятор-ных дисфункций ЦНС у больных бронхиальной астмой.
-
У трети обследованных больных бронхиальной астмой выявляются дисфункции мозга по диэнцефалыюму варианту, играющие определенную роль в патогенезе заболевания и требующие специального лечения.
-
При нарушении внутрицентральных взаимоотношений по диэнцефаль-ному варианту снижается порог чувствительности бронхов и увеличивается гиперреактивность бронхов у больных бронхиальной астмой.
-
Одним из эффективных методов коррекции дисфункций ЦНС является биоуправление с обратной связью по ЭЭГ, что может использоваться в комплексе реабилитационных мероприятий в качестве средства восстановления и тренировки рсгуляторных биоритмов мозга и благоприятно сказываться на состоянии больных бронхиальной астмой.
-
Фармакологическая коррекция (дилантин, валериана) нарушений центральной нервной регуляции у больных бронхиальной астмой менее показана, чем БОС по ЭЭГ, т.к. дилантин оказывает гепатотоксическое и нефро-токсическое действие, особенно выраженное при повторных курсах терапии, а валерьяна не влияет существенно на течение бронхиальной астмы.
5. Лечение больных бронхиальной астмой, особенно с наличием дисфун
кций ЦНС, целесообразно проводить под контролем ЭЭГ и с использова
нием специальной корригирующей терапии.
РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Данные о нарушении внутрицентральных взаимоотношений по параметрам биоэлектрической активности головного мозга как коммуникационном звене патогенеза бронхиальной астмы и связанные с этим возможности патогенетической терапии внедрены в лечебный и учебный процессы, а также научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии. Разработанная компьютерная система анализа ЭЭГ и методика БОС по ЭЭГ используется в лечебной работе клиник Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
Отдельные положения диссертации доложены на городской конференцій ученых и специалистов в Физиологическом институте им. И.П. Павлова РАН (1988), конференции ГИДУВа "Клинические и экспериментальные аспекты физиологии и патологии системы дыхания и кровообращения" (1989), заседании секции электроэнцефалографии общества физиологов, биохимиков и фармакологов им. И.М. Сеченова (1989, 1995), международной конференции "Коррекция и управление функциональным состоянием в процессе трудовой деятельности", Караганда (1993), первой международной конференции ЮНЕСКО "Выживание человека: резервные возможности и нетрадиционная медицина",
Москва (1993), конференции "Актуальные проблемы патофизиологии эк
стремальных состояний", Санкт-Петербург (1993), Первом, Втором и Тре
тьем национальных конгрессах по профилактической медицине, Санкт-
I Петербург (1994, 1995, 1996), заседании Санкт-Петербургского общества
і аллергологов (1989, 1994), конференции "Впервые в медицине", Санкт-
| Петербург (1994), 5 национальном конгрессе по болезням органов дыха-
; ния, Москва (1995), на совещании в Институте Эволюционной Физиологии
и Биологии им. И.М. Сеченова РАМН (1995) .
По теме диссертации опубликованы 61 научная работа. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и содержит 61 таблицу. Библиография включает 525 наименований, из них 242 - отечественных и 283 работ зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач было обследовано 429 человек в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на стационарном обследовании и лечетши в клинике госпитальной терапии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова с 1984 по 1996 год. Основную группу составили 237 больных бронхиальной астмой. Сравнительная группа включала 41 больного с легким течением бронхиальной астма, 44 больных с тяжелым течением бронхиальной астмы, 38 больных хроническим бронхитом, 33 больных язвенной болезнью и 26 больных в состоянии "предастмы". Контрольную группу составляли 10 практически здоровых лиц. Диагностика "предастмы" осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными на кафедре госпитальной терапии 1 ЛМИ имени академика И.П.Павлова (Федосеев Г.Б., Деггерева З.Я., 1984). С учетом изучения нарушений регуляции в ЦНС все больные были осмотрены невропатологом. Основанием для включения в исследование было заключение невропатолога об отсутствии органических изменений нервной системы. Возраст большинства (р=0,60) обследованных больных - от 26 до 45 лет .
Всем больным проводилось общепринятое клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование, позволяющее оценить общее состояние больного и наличие воспалительного процесса в бронхах и легких. Кроме этого, больным проводились аллергологическое, бронхоскопическое исследования, цитологический анализ мокроты или смывов из бронхиального дерева. Почти все больные осмотрены ЛОР-специалистом и врачом-психотерапевтом. Всем больным и здоровым проводилось исследование
функции внешнего дыхания: определяли бронхиальное сопротивление, удельную проводимость бронхов, объемную скорость выдоха на различных уровнях форсированной жизненной емкости легких, диффузионную способность легких, содержание газов в крови и кислотно-основное состояние крови. Для оценки чувствительности и реактивности бронхов использовался ацетилхолиновый (АЦХ) тест, который выполнялся путем регистрации методом общей плетизмографии изменений бронхиальной проходимости в ответ на ингаляцию возрастающих доз АЦХ (100, 200, 500, 1000, 2000, 5000, 10000 мкг). Доза АЦХ, вызывающая снижение SGaw на 25% от исходной величины, считалась пороговой (ПДИ) и использовалась для характеристики чувствительности бронхов. Реактивность бронхиального дерева определялась по величине угла альфа (град/мкг) - удельного угла наклона кривой "доза-ответ" от уровня П Д23 до конечной дозы АЦХ, используемой в тесте (Щемелинина Т.И., 1988). Показатели чувствительности и реактивности бронхов рассчитывались путем построения кривой "доза-ответ" на 3BM"Magna-88" (Великобритания). Регистрация электроэнцефалограмм проводилась в специальной экранированной комнате на 16-ти канальном энцефалографе фирмы "Орион" (Венгрия). Электроды располагались по стандартной международной схеме 10 х 20. В качестве физиологического критерия эффективности БОС по ЭЭГ использовалась проба Генча - максимальное время задержки дыхания на выдохе, в качестве психофизиологического критерия - расчет индекса Шипоша (на основании раскладки 8 цветного теста Люшера), в качестве психологического критерия - тест реактивной тревоги Спилбергера-Ханина.
Методика БОС по ЭЭГ была реализована следующим образом. Осуществлялась запись биоэлектрической активности головного мозга пациента путем регистрации электроэнцефалограмм. С промежуточных усилителей элекгроэнцефалографа производился съем аналогового сигнала и подавался на аналогово-цифровые преобразователи, в качестве которых использовались модули "Электроника С-5-2102". Преобразованный в цифровую форму сигнал подавался в ЭВМ ДВК-3, где осуществлялась математическая обработка по специально созданной программе с расчетом матриц переходных вероятностей ритмов ЭЭГ (в соответствии с методологией, разработанной в отделе Экологической физиологии ИЭМа РАМН, под руководством члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н. Василевского). Из матрицы переходных вероятностей выделялся один из параметров ЭЭГ - длительность генерации альфа-волн. Индикатором служили наушники с изменяемой частотой щелчков в них. Частота щелчков в наушниках находилась в обратно пропорциональной зависимости с длительностью генерации альфа-волн, т.е. при нарастании длительности генерации альфа-волн частота щелчков в наушниках уменьшалась. Методом следящего окна с периодом накопления информации 5 секунд в
реальном масштабе времени производился анализ изменений биоэлектрической активности головного мозга. Больной получал информацию о текущем изменении биоритмики своего мозга и мог ее произвольно изменять, вызывая у себя состояние расслабления. Длительность 1 сеанса составляла 30 минут, проводилось обычно 7 сеансов, которые осуществлялись ежедневно. Определение уровня 11-оксикортикостероидов в капиллярной крови проводилось в эндокринологической лаборатории (руководимой профессором В.И. Трофимовым) кафедры госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова врачом Д. П. Лебедевой, за что автор выражает ей искреннюю благодарность .
![Изменения центральной регуляции реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/199417.png "Изменения центральной регуляции реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Ермакова Елена Владимировна")
