Введение к работе
Актуальность проблемы.
Современные руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА) існовной целью лечения определяют предотвращение обострений болезни и улучшение :ачества жизни больных, адекватный контроль над симптомами болезни (Чучалин А.Г., їелевский АС, 2001). В этой связи ингаляционные глкжокортикостероиды (ИГКС) іризнаньї препаратами первой линии в ступенчатой терапии больных БА, их назначают, іачиная с легкой персистирующей формы болезни, в ранние сроки и применят длительно, шсто - пожизненно (GINA, 1995; Expert Panel Report II: guidelines for the diagnosis and nanagement of asthma, 1997).
Ингаляционные формы ГКС ввиду особенностей фармакокинетики имеют февосходство выраженного местного (легочного) эффекта над системным (Derendorf Н., 1997). ИГКС быстро всасываются с поверхности слизистых, обладают высоким іффинитетом к глюкокортикостероидаым рецепторам, липофильностью, подвержены >ффекту пресистемного метаболизма в печени и потому - низкой пероральной жодоступностью (<15% для будесонида и <1% для флютикасона) (Edsbaker S., 1997; "haplin М., 1996). Современные препараты (будесонид, фликсотид) обладают высокой іктивностью (Johnson М., 1996; Bateman ED, Gomes MJ, 2001), а форма новых іекарственньк средств в виде сухой пудры и дозирующие устройства обеспечивают им юрошую абсорбцию из легких (Kenyon CJ, 1996; Leach CL, Davidson Р, 1996), что играет )пределяющую роль в проявлении с одной стороы - местного противовоспалительного іффекта, и системного (нежелательного) — с другой. Так, при использовании этих систем юставки в системный кровоток может всасываться до 40% от ингалированной дозы ірепарата (Thorsson L, Edsbacker S, 1997; Derendorf H, Hochhaus G, 1995; Dahlstrom K, Larsson P, 1996). Таким образом, появилась необходимость переоценить частоту и сарактер НЛР ГКС как при использовании новых, более активных, препаратов, так и при применении современных средств доставки (турбухалер, мульдиск) у больных, юлучающих низкие/средние дозы ИГКС, составляющих основную массу больных БА 'American Lung Association Epidemiology and Statistics Unit, 2001).
Существуют разноречивые сведения относительно системной активности ИГКС [Barnes P.J., Pedersen S., 1998). Многие авторы считают безопасными даже высокие их юзы (Baker J., 1998; Вое J., 1994; Dahl R., 1993; Bootsma G., 1996; Herrala J., 1994; Hughes I, 1996), хотя есть работы, позволяющие сделать вывод о том, что даже средние дозы [фликсотцд 250 мкг/сут и будесонид 500 мкг/сут) могут негативно влиять на гипоталамо-
гипофизарную систему, минеральный обмен и костную плотность и рост - у детей (PauwelsR., 1998; Wisniewski А., 1997; NicolazDc W, 1994).
Целый ряд авторитетных руководств по клинической практике при освещении вопроса методологии оценки безопасности ИПСС (EPR II: guidelines for the diagnosis and management of asthma, 1997) ограничиваются рекомендациями по проведению офтальмологических осмотров, а исследование минеральной плотности костей - в группе женщин перименопаузального периода при использовании высоких доз и наличии дополнительных факторов риска (Laurie S., Khan D., 2001), и при тех же условиях - у пожилых больных (Canadian Asthma Consensus Group, 1999).
Ситуация с применением ИПСС для лечения БА в нашей имеет ряд особенностей: характерно преобладание легкой и среднетяжелой форм болезни - до 90% всех больных (Чучалин А.Г., 1998), требующих назначение низких и средних доз ИПСС; значительная часть больных - женщины старшего возраста, наличие в анамнезе частых обострений, госпитализаций, в ходе которых проводится курсовое лечение пероральными или парентеральными ГКС, отсутствие регулярного медицинского контроля за безопасностью лечения. Оригинальные, отечественные исследования по безопасности низких и средних доз ИПСС, сфокусированные на отечественную популяцию больных БА полностью отсутствуют.
Дель работы;
изучить эффективность и безопасность длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидов у больных с персистирующей бронхиальной астмой легкого и средиетяжелого течения и разработать меры профилактики нежелательных лекарственных реакций ингаляционных глюкокортикостероидов.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность (местные эффекты) ингаляционных глюкокортикостероидов при длительном контролируемом применении низких и средних доз у больных с персистирующей бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения в стабильном состоянии
-
Изучить системные эффекты низких и средних доз ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой на костную ткань (минеральную плотность костей, биомаркеры костного метаболизма и кальций-фосфорного обмена), функцию надпочечников (кортизол мочи), состояние хрусталика и внутриглазное давление
-
Выявить характер и топографию поражения костной ткани методом двуканальной рентгенабсорбциометрии у больных бронхиальной астмой в зависимости от: возраста, массы тела, менопаузального статуса, длительности заболевания, характера базисной терапии глюкокортикостероидами (не получавшие глюкокортикостероидов - группа контроля, получавшие низкие, средние, высокие дозы ингаляционных глкжокортикостерондоа и пероральные стероиды), а также длительности применения ингаляционных кортикостероидов
-
Выявить факторы риска развития снижения минеральной плотности костей у больных бронхиальной астмой, получающих низкие и средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов.
-
Определить профилактическую эффективность низких доз альфакальцидола у больных бронхиальной астмой с риском развития снижения минеральной плотности костей.
Научная новизна работы:
Впервые у больных, страдающих бронхиальной астмой, показано, что длительность применения низких и средних доз ИГКС не влияет на минеральную плотность костей, в отличие от количества коротких курсов пероральных ГКС в анамнезе. Выявлены группы больных БА с высоким риском развития НЛР ГКС-терапин, установлено преимущественное поражение костей с преобладанием кортикального слоя. Показана необходимость исследования шейки бедренной кости. Получено доказательство, что дефицит костеобразования является ведущим механизмом возникновения снижения костной массы при БА.
Практическая ценность;
Выработаны показания к проведению скрининговых остеоденситометрий (рентгеновской абсорбциометрии) у больных БА, имеющих длительный анамнез болезни, включающий в себя короткие курсы пероральных ГКС; в то время как в качестве скрининга нет необходимости проведения офтальмологического обследования. Выработаны рекомендации по лечению ГКС-ассощшрованной остеопении (применение препаратов, стимулирующих костеобразование); оценена эффективность одного из вариантов такого лечения с использованием альфакальцидола.
![Клинико-экспериментальное обоснование эфективности применения комбинированной лазеротерапии у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4311/199381.png "Клинико-экспериментальное обоснование эфективности применения комбинированной лазеротерапии у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Титова Лилия Александровна")
