Клинико-диагностическое значение туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Электронный ресурс] Овсянников Евгений Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Эпидемиология заболеваний, проявляющихся изолированным кашлем 12

1.2. Современные преде гавлепня об эпидемиологии, патої енезе, клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 14

1.2.1. Кашель как симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 23

1.2.2. Патофизиологическая связь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы 29

1.3. Современные подходы к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющейся изолированным кашлем 32

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Формирование групп исследования и дизайн работы 37

2.2, Методы исследовании 45

2.2.1. Субъективная оценка кашля 45

2.2.2. Фиброэзофа:\>т'астродуоденоскопия 45

2.2.3. Спирометрия 46

2.2.4. 24-часовая пищеводная рН-метрия и ту ссограф и я 47

2.2.5. Спектральная іуссофонобарография 48

2.2.6. Метод оценки кашлевой чувеївигельности... ...,..-..„51

2.2.7. Броыхопровокационный тест 52

2.2.Є, Метод исследования клеточного состава мокроты 53

2.2.9. Методы статистического анализа данных 54

Глава 3. Результаты собственного исследования 55

3.1. Результаты обследовании больных на начальном этапе 55

3.2. Отдаленные результаты 71

3.3. Обоснование алгоритма диагностики патологии бронхолегочнои системы, индуцированной ГЭРБ .74

3.4. Клинические примеры 79

Заключение 92

Выводы 110

Практические рекомендации ш

Список литературы

• Современные преде гавлепня об эпидемиологии, патої енезе, клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
• Патофизиологическая связь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы
• Субъективная оценка кашля
• Обоснование алгоритма диагностики патологии бронхолегочнои системы, индуцированной ГЭРБ

Введение к работе

Актуальность исследования

Кашель является одним из самых распространенных симптомов различных заболеваний и одной из частых причин, по поводу которых больные обращаются к врачу. По данным научной литературы хроническим кашлем страдают от 2 до 25 % взрослого населения (Wynder Е_м 1995; Janson С, 2001).

Во многих исследованиях было показано, что причиной хронического кашля у 95 % пациентов являлись БА, ГЭРБ, СГЗ, хронический бронхит, бронхоэктазы, или прием ингибиторов АПФ. В оставшихся 5 % случаев хроїшчесісий кашель был вызван другими заболеваниями, такими как бронхогенный рак, карциноматоз, саркоидоз, левожелудочковая недостаточность, туберкулез и аспирация пищи (Korpas J,, 1996; Doherty М J., 1997; Irwin R.S., 1999, Чучалин AX., 2001).

По данным разных авторов ГЭРБ является причиной кашля в 5 - 40 % случаев (Рое Е., 1989; Irwin R., 1990; Hoffstein G._s 1994; O'Connell Н._э 1994; Smyrnios D., 1995; McGarvery R., 1993; Palombini P., 1999). Такая вариабельность может быть следствием применения разных методологических подходов, отсутствием на сегодняшний день надежного стандарта в диагностике кашля, индуцированного ГЭРБ, повышенным вниманием к данной проблеме, а также совершенствованием методов диагностики.

Известно два основных механизма кашля, индуцированного ГЭРБ: стимуляция эзофаготрахеобронхиалыюго рефлекса при воздействии желудочного содержимого на вагусные рецепторы дистальной части пищевода, и активация канглевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева при аспирации содержимого пищевода (Fitzgerald I, 1987; Ing А., 1992, 1996)- Кроме того, описаны механизмы развития нейрогенного воспаления в дыхательных путях как проявление вагус-опосредовшшого эзофаготрахеоброихиального рефлекса с участием

6 тахикининов, таких как субстанция Р и нейрокинин А. Данные тахикинины прямо или опосредованно вызывают кашель, повышение проницаемости

сосудистой стенки, спазм гладкой мускулатуры бронхов и обладают хемотаксическим эффектом в. отношении эозинофилов, лимфоцитов и нейтрофилов. Экспериментально доказано, что искусственно индуцированный гастроэзофагеальпый рефлюкс у морских свинок вызывает эозинофильное воспаление в бронхах (Hamamoto L, 1999; Daoui S., 2002). Известно, что эозинофильное воспаление в бронхах лежит в основе еще одной болезни - бронхиальное астмы. Патофизиологическая связь БА и ГЭРБ была впервые описана W, Osier (1912). Он утверждал, что приступы астмы могут быть связаны с прямым раздражением слизистой бронхов, или

і

возникать опосредованно через рефлекторные влияния из желудка. Гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривается в качестве одного из пусковых механизмов бронхиальной астмы (Бейтугапова И.М., Чучалин А.Г., 1998; Медведев А.В., Шмелев Е.И., 2002; Рощина Т,В., 2003, Варламов П.Н. 2003), Вместе с тем, данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что лечение ГЭРБ у некоторых больных БА не только уменьшает выраженность симптомов астмы, но также существенно снижает использование противоастматических препаратов, в том числе глюкокортикостероидов (Sontag S., 1990; Harding S.M., 1996; Larrain А., 1999).

Учитывая вышеизложенное, нетрудно предположить, что ГЭРБ может является причиной, а впоследствии триггером воспалительных изменений в дыхательных путях. Кашель, вызванный ГЭРБ, вероятно, может иметь место и без выраженного воспаления в бронхах, как следствие повышенной чувствительности тсашлевых рецепторов (Dariusz Z., 2003). У ряда пациентов хроническое стимулирование гастро:>зофагеальным рефлюксом бронхов

может проявляться не только кашлем, но и бронхоспазмом, одышкой, в

основе которых лежит гиперреактивность. Известно, что гиперреактивность бронхов является диагностическим критерием бронхиальной астмы.

Таким образом, очень важно своевременно диагностировать кашель, вызванный ГЭРБ, для предотвращения развития и прогрессирования воспалительного процесса в бронхах.

Описаны методы субъективной оценки кашля: визуальная аналоговая шкала, подсчет кашлевых толчков медицинским персоналом и др. (Chang

А.В., 2002; Phelan P.D., 2003). Разработка методов объективного исследования кашля давно интересует ученых во всем мире (Провоторов В.М. и соавт., 2000; Котраз J., Sadlonova J.₃ Vrabec M., 1996; Doherty M.J., 1997; Murata A., 1998; Olia P.M., 2000). Отдельное место среди методов исследования кашля занимает оценка чувствительности кашлевых рецепторов (FujimuraM., 1999; Chang А.В., 2003). В доступной литературе встречаются публикации, посвященные оценке кашлевой чувствительности у больных ГЭРБ (Benini L,, 2000; Wu D.N.₅ 2002; Ziora D., 2005). Однако данные сведения единичные и противоречивые. Кроме того, мы нс встретили данных об изменении кашлевой чувствительности у больных с кашлем, вызванным ГЭРБ, в динамике, в процессе лечения.

Одними из наиболее перспективных методов объективного исследования кашля являются разработанные па кафедре факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко методы туссографии и спектральной туссофонобарографии (В.М. Провоторов и соавт., 2002; Г.Г. Семенкова, 2004). Метод туссографии позволяет проводить мониторировапие кашля, оценивать его интенсивность. С помощью спектральной туссофонобарографии можно судить о степени бронхиальной обструкции, наличии воспаления в бронхах, а также об эффективности проводимой терапии (В.М. Провоторов и соавт., 2002; Г.Г. Семенкова, 2004). Однако вопрос использования данных методов для диагностики кашля, вызванного ГЭРБ, недостаточно разработан.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

I і

8 Цель

Исследовать кашель, вызванный ГЭРБ, с применением методов туссографяи и спектральной туссофонобароірафии, а также уточнить влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на развитие и течение бронхиальной астмы.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости кашля у больных ГЭРБ.

_^ і

2. Выявить связь кашля с эпизодами рефлюкса у больных 1 ЭРБ с применением методов 24-часовой рН-метрии и туссографии.

3. Исследовать параметры звуков кашля, вызванного ГЭРБ, с помощью спектральной туссофонобарографии.

4. Исследовать чувствительность кашлевых рецепторов у больных с кашлем, вызванным ГЭРБ.

5. Оценить клиническую эффективность лечения больных ГЭРБ и БА.

6. Изучить отдаленные результаты наблюдения за больными бронхиальной астмой в сочетании с ГЭРБ.

Научная новизна

Путем одновременного применения методов 24-часовой рН-метрии и туссографии доказана связь кашля с эпизодами рефлюкса у больных ГЭРБ.

С помощью метода спектральной туссофонобарографии определены параметры спектра звука кашля, вызванного ГЭРБ.

Исследована чувствительность кашлевых рецепторов у больных с кашлем, вызванным ГЭРБ, в динамике, в процессе лечения.

Применение антирефлюксных препаратов (омепразол по 20 мг 2 раза в сутки и домперидон по 10 мг 3 раза в сутки в течение 1 месяца) у больных с кашлем, индуцированным ГЭРБ, позволило в 56 % случаев добиться клинического эффекта.

У ряда пациентов с кашлем и эозинофильным бронхитом, вызванным

ГЭРБ, применение антирефлюксных препаратов и ингаляционного глюкокортикостероида будесонида в комбинации с р2-агонистом длительного действия формотеролом в суточной дозе 320 мкг и 9 мкг соответственно позволило предотвратить прогрессирование воспаления в бронхах и развитие бронхиальной астмы.

Практическая значимость

Оптимизация диагностики кашля, вызванного ГЭРБ, с применением методов туссографни и спектральной туссофопобарографии позволит повысить выявляемость заболевания, обеспечить своевременное назначение адекватного лечения и улучшить медицинский прогноз. Это приведет к уменьшению финансового ущерба, сокращению сроков госпитализации и нетрудоспособности.

Внедрение

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделений пульмонологии и общей терапии МУЗ ГКБСМІІ №1 г. Воронежа, кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Публикации

Основное содержание диссертации изложено автором в 1R работах, опубликованных в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, в том числе 2 патентах РФ на изобретение.

Апробация работы Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научной студенческой конференции «Неделя СНО-2003» (Воронеж, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Перспективы развития

і теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2003), на научной

конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006), а также в рамках клинических конференций и научных обществ, проводимых на базе ГКБСМП № 1 и ТКБ № 17 г. Воронежа.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 127 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 146 источника, из них 27 отечественных и 119 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Одновременное применение методов моннторирования кашля и рефлюкса - туссографии и 24-часовой пищеводной рНниетрии -позволяет выявить связь кашля с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса,

2. С помощью спектральной туссофонобарографии возможно выявление параметров звуков кашля, свидетельствующих о воспалительных изменениях в бронхах, индуцированных ГЭРБ.

3. Раннее обнаружение воспалительного процесса в бронхах является важным, так как позволяет вовремя назначить противовоспалительные препараты, и таким образом предупредить лрогрессирование воспаления и развитие рефлюкс-индуцировашой БА.

Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

11
Росздрава", терапевтических отделении ГП № 3 и № 4 г. Воронежа,
гастроэнтерологического, пульмонологического, эндоскопического

отделений ДКБ ЮВЖД, пульмонологического отделения ГКБСМП № 1 г. Воронежа.

Современные преде гавлепня об эпидемиологии, патої енезе, клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Современные представления об эпидемиологии, патогенезе, клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Под ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей понимают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловлешюе спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных і симптомов [22]. Необходимо различать и адекватно применять понятия "эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" и "эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь". В первом случае имеет место рефлгокс-эзофагит, а во втором эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При "эндоскопически негативной гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни" диагноз устанавливается на основании клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования (рентгенологическом, рН-метрическом ; и манометрическом) [7, 22]. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%, В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40 % лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ. Среди лиц, которым было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12 - 16 % случаев выявляется эзифагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7 - 23 %, кровотечения - в 2 % случаев эрозивно-язвенного эзофагита. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21 % случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, - в 25 % случаев. Пищевод Баррета развивается у 15 - 20 % больных с эзофагитом. Аденокарцинома развивается у 0,5 % больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6 % в год - при дисплазии высокой степени [22]. Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA в Новосибирске, показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В целом изжогу і испытывают 61,7 % мужчин и 63,6 % женщин, причем 10,3 % мужчин И 15,1% женщин - часто или постоянно. Высокая распространенность симптомов ГЭРБ позволяет предполагать соответствующую высокую частоту эзофагита [22].

Около 25 лет тому назад патогенез ГЭРБ всеми расценивался как вторичный по отношению к имеющейся грыже пищеводного отверстия і диафрагмы. Действительно, единственным в то время диагностическим исследованием для больных с изжогой был бариевый завтрак с целью выявления диафрагмальнои 1рыжи. При ее обнаружении следующим шагом было, как правило, хирургическое лечение [27].

Еще 10 лет назад патогенез ГЭРБ представлялся зависимым от слабости и гипотепзии нижнего пищеводного сфинктера (НПС), вызванных внутренней слабостью сфинктернои мышцы. После десятилетия манометрических исследований нижнего пищеводного сфинктера был достигнут консенсус в том, что фундаментальный дефект при ГЭРБ - это патологический. нейромышечный контроль НПС, вызванный действием множества ослабляющих факторов, включая скорость кислотной секреции, перистальтику пищевода и опорожнение желудка [42].

ГЭРБ - это только часть спектра кислотно-пептических нарушений. Любопытно, что очень много гастроэнтерологических больных страдают от последствий выделения соляной кислоты желудком. Если оценивать анатомическую локализацию гастроивтестинальной патологии в обшей популяции, удивляет концентрация поражений непосредственно і проксимальнее и дистальнее желудка. Обе патологии - язва двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ - требуют присутствия соляной кислоты. Преобладающее число заболеваний, связанных- с повреждающим действием соляной кислоты, поднимает вопрос: "Зачем здесь нужна кислота?11.

Учитывая вредные последствия кислотообразования, становится ясно, что оно должно было давать ощутимые селективные преимущества в нашей эволюции. Хотя кислота и помогает пищеварению, отсутствие ее у больных с ахлоргидрией, видимо, не вызывает сколько-либо заметной мальабсорбции.

Вероятно, единственной важнейшей функцией кислоты желудка является частичная стерилизация пищи и воды, которые могут быть сильно контаминированы микробами [40].

Какой бы ни была причина, париетальные клетки тела и дна желудка эффективно вырабатывают большое количество соляной кислоты (против миллионнократного градиента концентрации) в его полость после каждого приема пиши. Три следующих вещества способствуют секреции кислоты і париетальными клетками: гистамин, ацетилхолин и гастрин [42].

Патофизиологическая связь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (эозинофилы, Т-лимфоциты, тучные клетки) [26]. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности і бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения [5, 12, 13].

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том; что от 4 до 10 % населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени тяжести. В детской популяции доля этих больных достигает 10 - 15 %. БА в России так же распространена, как и в других странах Европы. В Москве данным, заболеванием страдают 6,4 % мужчин и 6,0 % женщин [3]. Общее число больных астмой в стране приближается к 7 млн. человек [12]. Отдельно выделяется кашлевой вариант бронхиальной астмы (КВБА). Определение этой формы заболевания было уточнено в 1979 году Соггао и соавт., опубликовавшими описание пациентов с хроническим кашлем, 1 РБ и положительным эффектом от кортикостероидов, у которых при этом отсутствовали признаки обструкции верхних дыхательных путей и хрипы в легких [38]. Почти у 17-37 % пациентов с КВБА в конечном счете і развивается типичная астма [34, 38, 76], Поэтому некоторые авторы считают КВБА предшественником типичной астмы. Частота перехода в типичную БА значительно ниже среди пациентов, принимающих ИГКС, что говорит об эффективности длительной противовоспалительной терапии при КВБА [76], Обострение астмы происходит под влиянием многих триггеров. Часто остающимся незамеченным триггером является ГЭРБ [12, 107]. Связь астмы и ГЭРБ впервые была описана W. Osier [106], который утверждал, что приступы могут быть связаны с прямым раздражением -слизистой бронхов или возникают опосредованно через рефлекторные влияния из желудка. Кроме того, данные многих исследований говорят о том, что лечениеГЭРБ у некоторых больных БА не только уменьшает симптомы астмы и улучшает функцию легких, но также может снизить суммарную дозу глюкокортикостероидов [57, 69, 87, 131].

Распространенность ГЭРБ у больных БА колеблется от 34 до 89 % [41, 79, 92, 96, 107, 132], Mays [96], используя эзофагографию с барием, обнаружил, что у 13 из 28 (46 %) больных БА имелся патологический ГЭР, а у здоровых лиц —у 23 из 468 (5% случаев). Исследуя функцию пищевода у 197 больных БА, Kjellen и соавт. [80] обнаружили, что у 37 (38 %) имело место і нарушение моторики пищевода, у 26 (27 %) - снижение давления НПС. Позже, Sontag и соавт. [133] обследовали 186 взрослых больных БА с применением эндоскопии и биопсии пищевода и обнаружили у 43 % больных эзофагит или пищевод Баррстта. Та же группа ученых обследовала 1 больных БА и 44 здоровых лиц с применением пищеводной манометрии и 24-часовой рН-метрии и обнаружила, что у 82 % больных БА имело место патологическое количество кислотных: рефлюксов [132]. У больных астмой по сравнению с группой контроля было значительно ниже давление НПС? чаще встречались эпизоды рефлгокса и имело место увеличение продолжительности контакта кислоты с пищеводом [132].

Многие больные БА жалуются на пищеводные симптомы ГЭРБ, Field и соавт. [46] оценивали распространенность симптомов ГЭРБ с использованием детального опросника у 109 пациентов и 2-х групп контроля. Среди больных БА 77 % жаловались на изжогу, 55 % - на отрыжку, 24;% испытывали затруднения при глотании, 41 % отмечали респираторные і симптомы, связанные с рефлюксом, и 28 % использовали ингаляторы во время симптомов ГЭРБ.

Как и в популяции больных с хроническим кашлем, у некоторых астматиков может быть выраженная ГЭРБ без классических симптомов рефлюкса. Irwin и соавт. [69] доложили, что ГЭРБ может быть клинически «немой» у 24 % больных БА, Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что ГЭРБ является причиной, а впоследствии поддерживающим фактором воспалительных і изменений в дыхательных путях. Кашель, вызванный ГЭРБ, вероятно, может і иметь место и без выраженного воспаления в бронхах, как следствие повышенной чувствительности каншевых рецепторов, описанной у больных ГЭРБ [39], У ряда пациентов ответ дыхательной системы на хроническое стимулирование эзофаготрахеобронхиального рефлекса может быть не только в виде повышения чувствительности кашлевых рецепторов, но и прогрессирования воспалительного процесса в стенке бронхов с исходом в гиперреактивность, которая, как считается, является проявлением КВБА, а впоследствии, при присоединении нарушения бронхиальной проходимости, і и типичной БА.

Субъективная оценка кашля

Для оценки временных и спектральных характеристик звука кашля у испытуемых проводили спектральную туссофонобарографшо (СТФБГ) [23, 25]. Это неинвазивный метод регистрации и анализа звуков кашля, который позволяет оценивать его продолжительность и распределение звуковой энергии по частотам.

Запись звука осуществляли с помощью микрофона, подключенного к входу звуковой платы. Микрофон имел трансформаторный тип с полосой і пропускания 60 Гц - 24 КГц, сопротивлением 300 Ом и чувствительностью 90 Дб.

Перед регистрацией звуков каждого испытуемого усаживали за стол и обучали правильному выполнению маневра кашля. Испытуемые были проинструктированы о необходимости достичь, но не превысить определенную силу кашля, для того, чтобы амплитуда была приблизительно одинаковой у всех. Для этого микрофон располагали параллельно полу на расстоянии 15-20 см от лица с помощью специально разработанного кронштейна, позволяющего изменять расстояние от микрофона до лица иют микрофона до крышки стола. Таким образом, требования для сравнения і спектров частот были выполнены. Для уменьшения влияния тцума и предотвращения наложения мы отфильтровывали все звуковые сигналы, используя фильтры с полосой пропускания от 60 до 6000 Гц (48 dB/октава; Баттерворда) [25].

При наличии спонтанного кашля производили его регистрацию. В случае отсутствия спонтанного кашля испытуемого просили произвольно покашлять либо вызывали кашель путем ингаляции раствора капеаицина (экстракта красного перца). Звуки произвольного и индуцированного кашля у одного человека не имели значительных различий [23]. !:

Регистрировали по меньшей мере 3 каскада кашля. Анализу, подвергали звуки первых кашлей в каскадах. Для обеспечения возможности слухового контроля звуковые сигналы от микрофона усиливали аналоговым способом.

Зарегистрированные в свободном акустическом поле звуки кашля преобразовывали в цифровую запись и анализировали с помощью і специально разработанной компьютерной программы [23, 25].

Модель звука кашля представляли вначале в виде аналоговой записи, отражающей изменение амплитуды во времени, На аналоговой записи выделяли 2 или 3 фазы кашля. Первая фаза соответствовала быстрому открытию голосовой щели. Воздух под давлением, созданным во время фазы сжатия, выходил наружу в момент внезапного открытия голосовой щели. Вторая фаза соответствовала интервалу постоянного потока воздуха через открытую голосовую щель, а заключительный «щелчок» (3-я фаза), если таковой имелся, возникал вследствие задержки потока воздуха закрытием голосовой щели и последующей периодической вибрации голосовых связок.

Аналоговая запись звуков характеризовалась следующими параметрами: продолжительность (с) и форма 1-й и 2-й фаз, относительная амплитуда фаз [25].

Сигналы подвергали цифровой обработке в диапазоне частот от 60 до 6000 Гц с 12-битным разрешением и интервалом времени 10 мс. Благодаря этому разрешение для частот доходит до 6 Гц. Анализ звуков кашля производился с задержкой сигнала на 200 мс. Для исследования отдельных звуков кашля использовали трехмерную графическую запись, которая демонстрировала связь времени (t, с - ось X). частоты (f, кГц — ось Z) и і і амплитуды (энергии) (а, у.е. - ось Y). Данный график получил название спектральной туссофонобарограммы. Интенсивность записей звуков была различной, поэтому производилось нормирование амплитуды звука к единице, что дало возможность сравнивать между собой отдельные звуки кашля. Повторное исследование одного и того же звука давало сходные значения [23, 25].

Для стандартизации звуков кашля и получения общего представления о кашле необходимо было выбрать отдельные частотные параметры. Согласно классификации легочных звуков по полосам частот, нормальный спектр включает низкие (60-330 Гц), средние (330-660 Гц) и высокие ( 660 Гц) частоты. В образовании звуков 1-й и 3-й фаз кашля принимают участие голосовые связки, и в норме их спектр находится в диапазоне частот от 100 до 600 Гц. В спектре 2-й фазы кашля у здоровых и больных преобладает энергия высоких частот (600-6000 Тц). Поэтому мы предложили использовать коэффициент q (патент РФ № 2240037), представляющий собой отношение суммарной энергии низких и средних частот к энергии высоких частот [25]: q - Е (60-600 Гц)/Е (600-6000 Гц).

В процессе анализа трехмерных спектральных туссофоиобарограмм звуков кашлей больных с разной бронхолегочной патологией мы обнаружили различия о распределении энергии звука второй фазы. Для объективного отражения указанных различий нами было предложено использовать коэффициент q2s который является аналогом коэффициента q, но отражает распределение энергии по диапазонам частот только во второй фазе звука і кашля: q2 = Е (60-600 Гц)аторойфа,ы/Е (600-6000 Гц) Кроме того, вычисляли средние значения следующих параметров звуков кашля каждого испытуемого: Тобщ (мс) общая продолжительность звуков кашля; Ть Тг7 Т3 (мс) - продолжительность каждой фазы в отдельности; Flliax (Гц) - частота максимальной энергии звуков кашля; F5Q (Гц) - срединная частота, разделяющая спектр на 2 части, каждая из которых содержит 50 % энергии звуков кашля, Рэд (Гц) - частота, на которую приходится 90 % энергии звуков кашля [25],

Обоснование алгоритма диагностики патологии бронхолегочнои системы, индуцированной ГЭРБ

Необходимость проведения обследований с целью диагностики воспалительных изменений бронхов, вызванных ГЭРБ, на ранних этапах і развития очевидна. На основании результатов, полученных входе исследования, мы сформулировали алгоритм позволяющий осуществлять раннюю диагностику кашля, а также воспалительного процесса в бронхах, вызванных ГЭРБ (Рис. 2, 3).

Для того чтобы использование предлагаемого алгоритма , было наиболее эффективным, пациенты должны соответствовать определенному профилю: иметь нормальные данные спирометрии и рентгенографии органов грудной клетки, не курить, не принимать ингибиторы АПФ. Воздействие табачного дыма и прием ингибиторов АПФ могут быть самостоятельными причинами хронического кашля: в этом случае воздержание от курения в течение не менее 1 месяца или отмена ингибиторов АПФ приводят к исчезновению данной жалобы у пациента. Кроме того, у больных должен быть исключен синдром глоточного затека (осмотр ЛОР-врача).

План обследования включает выяснение наличия и характера жалоб, і і типичных для ГЭРБ (изжога, отрыжка, ощущение кислоты ворту), кашля продолжительностью более 3 недель, связь его с приемом пищи,, изменением і положения тела; 24-часовую пищеводную рН-метрию в сочетании с туссографией; СТФБГ; оценку кашлевой чувствительности. Для уточнения диагноза может потребоваться проведение дополнительных исследований: бронхопровокационный тест, анализ клеточного состава индуцированной мокроты. Для определения чувствительности кашлевых рецепторов целесообразно применять растворы лимонной кислоты в возрастающих і і концентрациях, а для оценки реактивности бронхов. бронхопровокационный тест с 4,5-процентным водным раствором ; натрия хлорида, поскольку данные модификации методов характеризуются простотой выполнения и относительной дешевизной провокационных агентов. После уточнения жалоб инструментальные методы обследования применяются в следующем порядке. Проводится 24-часовая пищеводная рН метрня в сочетаний с туссографией, затем - СТФБГ и оценка кашлевой чувствительности, по результатам которых либо назначается антирефлюксная терапия, либо проводится дополнительное обследование бронхопровокационный тест, забор индуцированной мокроты для последующего анализа ее клеточного состава.

При анализе спектральных туссофонобарограмм необходимо оценивать следующие показатели: q2, положение Fma)t в фазовой структуре звука кашля; при повторных исследовапиях — изменение данных параметров относительно результатов предыдущих исследований. Параметрами СГФІЗГ, 11 І характерными для воспалительного процесса в бронхах, индуцированного 1 I , ГЭРБ, являются: регистрация Fojax или появление высокоэнергетических і пикой звуковой энергии на частоте ниже 600 Гц во второй фазе звука кашля,

При наличии у пациента жалоб на кашель в течение более 3 недель, при нормальных рентгенограмме органов грудной клетки, данных спирометрии, отсутствии признаков СГЗ, SI кашля 50 % по результатам 24-часовой пищеводной рН-метрии в сочетании с туссографиёй, а также нормальных параметрах СТФБГ (F 600 Гц в 1-й или 3-й фазе, «лыеое і І поле» во 2-й фазе, q ОД Ц2 0,6) и С5 5 г/л, дополнительных 1 і исследований не требуется. Больному назначается антирефлюксная терапия (омепразол 20 мг 2 раза в день, домперидон по 10 мг 3 раза в день) в течение 4 недель. Если эффект недостаточный, лечение следует продолжить, пересмотрев дозу в сторону увеличения или сменив препараты.

Если у пациента с кашлем, индуцированным ГЭРБ (SI кашля 50 %), параметры СТФБГ позволяют предположить наличие воспалительного процесса в бронхах, и/или С5 5 г/л, необходимо провести дополнительное ! " і обследование: бронхопровокационный тест, анализ индуцированной і мокроты, В случае выявления эозинофилии мокроты и формальной реактивности бронхов больному ставится диагноз эозинофильный бронхит, индуцированный ГЭРБ, и к указанным выше антирефлюксным препаратам добавляется ИГКС (симбикорт по 1 ингаляции 2 раза в сутки (320/9 мкг)) в течение 4 недель.

Похожие диссертации на Клинико-диагностическое значение туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Электронный ресурс]

Прогнозирование клинико-функциональных особенностей формирования и течения хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмыПрозорова Александра Владимировна

Дыхательная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких: клинико-физиологическое и медико-социальное значениеЗильбер Эльмира Курбанкадиевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАШЛЯ И ОДЫШКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХСтасюк Оксана Николаевна

Клинико-патогенетическое значение адипокинов (лептина и адипонкектина) при бронхиальной астмеВасильева Татьяна Сергеевна

Клинико-диагностическое значение исследования кашля и бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой с помощью туссографии и спектральной туссофонобарографииСеменкова Галина Григорьевна

Вербальные характеристики одышки у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой и гипервентиляционным синдромомТрушенко Наталья Владимировна

Маркеры активации и гибель клеток индуцированной мокроты при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легкихПазыч Светлана Анатольевна

Внутрисердечная гемодинамика, легочный кровоток и функция внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременностиГорячева Светлана Александровна

Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, ассоциированных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при лечении в амбулаторно-поликлинических условияхЕрмаковская Ольга Викторовна

Амбулаторное лечение больных с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмыПешкова Ольга Александровна