Введение к работе
Актуальность проблемы, п настоящее время проблема боли иэ|к
Ьективности послеоперационного обезболивания вообще, а в пульмо
нологии в частности, продолжает оставаться важким разделом реани
матологии. Направленность практических разаработок.и научных ис
следований в зтоіі области тесно связано с изучением механизмов
боли, что стимулировало разработку и создание наркотических аналь
гетиков из группы агонист-внтагонист и ряда новых, в том числе
неинвазивных методов длительного болеутоления: транскраниальпой .
электростимуляции /В.И.Сачков и соавт. ,Т9?5; Е.А.Дамир и .соавт.',
Т9Є6; В.ПЛг?бедев и соавт. ,19Р7; а. А. Л всею'и соавт. ,1967; S.6. '
йабегя соат. ,1982;n./uUtacAf С.H.Cefjfty: ,1952, иглорефлексстера-
пии / А.А.Бунятян и соавт. ,1975; В.Н.Цибуляк.1280; О.А.Долина и
соавт. ,Т9Р6 /, длительной эпидуральной анальгезии наркотическими
внальгетиками / А.И.'Грещинскил и соавт.,T38I; А.М.Сазонов и соавт.,
Т982{ Х.Х.Хапий и соавт*,1082; V. PtxUtzsdi. и соавт. ,I93T;.1/Ati*a<;
и соавт. ,l?B2;ZC.fin.cLztws , I3P3 А '
Основой для этих исследований послужили открытие " воротного " механизма контроля болевых ощущении, идентификация опиат-рецепторов и их эндогенных лигандов в спинном мозгу, доэоэависимое и реверсируемое налоксоном угнетение ишульсивнол активности релейных нейронов.- И тем не менее в проблеме выбора адекватного послеоперационного обезболииания больше поставленных вопросов, нежели исчерпывающих ответов. Какие пути ноцицептивной защиты следует предпочитать: центрального или периферического воз-еиствия, фармакологические, немедикаментозные или комбинированные? Подобная постановка проблемы не случайна, ибо информация по этому разделу ' торакальной хирургии, в частности по вопросам адекватного послеоперационного обезболивания, как ведущего фактора сохранения гоме-остаза, фактически отсутствует в опубликованных научных исследованиях. Кроме того ни один из перечисленных методов анальгезии не свободен от недостатков. Одни угнетают дыхательный центр, сни-жают двигательную и кэшлевую активность больных, другие-технически трудно выполнимы, некоторые существенно изменяют гемодинамику или сопровождаются различными осложнениями. Это диктует. необходимость совершенствования существующих и разработки новых способов лечеб-'ного'воздействия, в гом числе и немедикаментозного, внедрение которых поэболк ' поднять на новый уровень результаты борьбы с ноци-цептивнши реакциями после' внутригрудных операций.
Настоящая работа является первой попыткой оценить результаты^ клинического применения различных способов коррекции боли в пульмонологии, включая и вновь предложенные комбинированные методы, определить их анальгетическую активность, показания для использования и возможность воздействия с их помощью на основные процессы' гомеостаз а -легочную вентиляцию и газообмен, периферическую и.центральную гемодинамику, гвдро-ионный баланс крови и гемоко-агуляцию.
Анализ этих вопросов, будет способствовать созданию новых медикаментозных и неинвааивных способов нощщептивнои коррекции послеоперационной, боли и патологической импульсеции из'области хирургического вмешательства, возможности их разумной комбинации и индивидуального подбора, что в конечном итоге позволит проводить рациональную, патогенетически обоснованную послеоперационную терапию пульмонологических больных, обеспечивающую сохранение основных звеньев гомеостазе на оптимальном уровне.
Цель исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение анальгетической активности фармакологических и немедикаментозных способов коррекции ноцицептивных реакции, их роли в возможностях защиты различных.звеньев гомеос-аза в условиях адекватного обезболивания, разработка и клинике--ьиэиологическое обоснование оптимальных методов длительной послеоперационной анальгезии в пульмонологии.
Задачи исследования:
Т. Оценить анальгетические возможности лоркртических анальгетиков, транскраниальнои электростимуляции, акупунктуры, длительной эпидуральной блокады и постоянного магнитного поля на основа-.нии импульсной.сенсометрии, показателей вентиляции и газообмена в легких, гемодинамики малого круга кровообращения и экскреции , некоторых метаболитов.
2. Изучить и обосновать возможность использования методики магнихоанальгезии пойле операции на легких'как компонента послеоперационного обезболивания, дать ей физиологическую и клиническую оценку.
ЗІ Разработать комбинированный способ длительной нрцицеп-тивной аащлты, обеспечивающей адекватное обезболивание зоны хирургического вмешательства, не обладающей депрессивным действием'на двигательную, а' кашлевую активность больных, полакитель-
но влияющей на кардио-респираторную функцию и систему гемостаза.
4. Создать устройство 'для пункции и катетеризации эпидураль-ного пространства с целью получения локальной, сегментарной блокады с возможностью управлять зоной обезболивания.
5 Изучить изменения основных параметров периферической и центральной гемодинамики, водно-электролитного баланса крови и системы гемостаза при использовании фармакологических и немедикаментозных способов послеоперационной ноцицептивной защити.
6. На основании результатов клинических исследований и физико-математического анализа изучить возможность применения магнитного поля напряженностью 300-500 эргстед для целей профилактики выраженной гиперкоагуляции и предтромботических состояний.
Положения, выносимые на защиту:
Т. Локальная, сегментарная блокада, пролонгированная магнитным полем, позволяет обеспечивать длительное обезболивание после торакальных вмешательств и характеризуется гладким клиническим течением раннего послеоперационного периода.
-
Разработан способ, позволяющий с высокой степенью точности создавать узкую вону сегментарной эпидуральнай'блокады и изменять данную область обезболивания.
-
Магнитное поле напряженностью 300-500 эргстед является эффективным средством профилактики выраженной 'гиперкоагуляции и предтромботических состояний в хирургии легких.
-
ТКЭ.ЛА и ПМП обладают слабым' анальгетическт действием при их традиционных вариантах использования, не обеспечивают зашиты гомеостаза от стрессовых воздействий и не' могут быть рекомендованы в качестве самостоятельных методов послеоперационноп обезболивания.
-
Субьективные ощущения больного в сочетании с импульсной сенсомэтрией, показателями альвеолярной вентиляции и гемодинамики малого круга кровообращения, экскреции стресс-гормонов являются объективными критериями в оценке уровня боли и эффективности послеоперационного обезболивания у торакальных больных.-
Научная новизна.
В работе обобщены результаты собственных исследований по изучению различных аспектов действия фармакологических и немедикаментозных методов послеоперационного обезболивания и многолетний опыт их практического применения. Но результатам енальгези-метрии,оценки ачьвеолярной вентиляции, изменениям основных пара-
метров кровообращения, гемостаза и экскреции стресс-гормонов впервые дана, комплексная оценка эффективности различных способов анальгезии у пульмонологических больных.
Впервые -апробирована в клинической практике методика пункции и катетеризации эпидурального пространства с одновременным введением двух разнонаправленных катетеров /в каудальном и краниальном ' направлениях /.
.Впервые разработан и внедрен в практику комбинированный спо- і -соб послеоперационного обезболивания, основанный на создании узкой полосы сегментарное блокады, пролонгированной магнитным полем.
Впервые' применена методика магаитоанаїьгєзии у легочных боль
ных и сделана попытка- объяснения механизма обезболивающего дей
ствия.
Доказана целесообразность использования 1Ы1 для предупреждения .развития вираженнгіі гішеркоагуляціш и предтромботичвских состояний. Практическая ценность работы.
На основании выполнешшх комплексных исследовании указаны положительные и отрицательные стороны наркотических анальгетиков, ТКЭ, АА.ЭБ.ШП и ЛСБ+ШП при. использовании их в качестве самостоятельных методов послеоперационной анальгезии. Подробно описаны осложнения и побочные эффекты, длительность и кратность применения, оценена возможность каждого из них сохранять основные показа- ' тели гомеостазе на оптимальном уровне в условиях проведенной операции'и патологической импульсации из раны. ..' Даны 'практические рекомендации по кеголіке- пункции и катетеризации эпидурального пространства с использованием двух разнонаправленных катетеров из одного вкола с целью получения локальной, сегментарной блокады с возможностью упрагшгъ этой зоной /приоритетная справка & 4036915/14 от 20.01.1987 года, рац. предложение № т от 20.05. IS63 и й 1842 от 19.02.1937 года БРИЗ ИГМИ/. Равработаны устройства для пункции эпидурального пространства и импульсной сенсометрии / авторское свидетельство & 624618 от ІГ, 07,1978 года и рац. предложение & 186 от 6.09.1984 года БРИЗ ЛШй/, которые предполагают'широкое использование предложенного способа ноцицептивноіі ващиты и объективного контроля за.качеством блокады болевой чувствительности.
Доказано; что эпидуральное введение корзина в оба катетера
_ 4 - '
0,05 мг/кг не оказывает отрицательного воздействия на кардио-" респираторную функцию, двигательную и кашлевую.активность больных в раннем послеоперационном периоде.
Показана целесообразность внедрения в практическое здраво-oxpai.jHne новых вариантов использования ПМП:
Т. как компонента длительного послеоперационной, обезболивания у торакальных больных;
-
как мзтода профилактики выраженной гиперкоагуляции и пред- ' тромботических состоанші /рац. предложение № 1866 от 19.01.1986 года БРИЗ ШЖ /; '
-
в качестве способа профилактики секвестрации форменных элементов крови.
Разработан новый способ расположения и фиксации источников ПМП у оперированных больных, определены оптимальные сроки иахож- дения их на теле пациентов / рац. предложение It Г88 от .20.03.1986 Года и № 201 от 14.04.1987 года БРИЗ ИГМЛ /.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внед
рены в практическую работу хирургических стационаров я отделения
реанимации ОКБ р. Иваново, 6Т городской клинической больницы г.
Москвы, межобластного онкологического диспансера г .'Иваново, воєн-'
ного госпиталя Курской области, Нейской центральной районной боль
ницы Костромской области, областной больницы г.Владимйра, всесо
юзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР
г. Ленинграда. .
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложена и обсуждены на Всесоюзной конференции пульмонологов /Ленинград, 1974/, на заседании Ивановского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов/Т9В0,1933,1986/, на заседании кафедры факультетской хирургии второго лечебного факультета І ШИ им. И.М.Сеченова/1933/,- проблемной комиссии "Анестевиолргия и' реаниматология" МЗ РСФСР /Москва,1934/, межобластном совещании 'анестезиологов и реаниматологов /Владимир, 1985/, на хирургиче.ском областном научном обществе /Яоошіавль,І986/, на заседании проблемной комиссий "Анестезиология и реаниматология" АМН-СССР /Волго-, град, 1936/, на межкаіедральном совещании хирургов Ивановского государственного медицинского института им. А.С.Бубнова, Т9В7 г.
Публикации,, По теме диссертации опубликовано'20 работ, вы-
пущены методические рекомендации, информационное письмо для врачей, получено авторское свидетельство на изобретение, приоретет-ная справка на'способ и сделаны 6 рационализаторских предложении. -Структура и обьем работы. Основной текст диссертации изложен на 'страницах машинописного текста и'состоит из введения, об8ора, литературы, 7 глав собственных наблюдений и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает Т50 rwdor отечественных и Г56 иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТи
