Введение к работе
Актуальность проблемы Рост распространённости бронхиальной астмы (БА) вызывает озабоченность ученых, клиницистов и специалистов в области здравоохранения. Во многих странах мира сохраняется высокая смертность от БА, особенно от её тяжелых форм. Обострение и наличие постоянных симптомов БА, высокая частота инвалидизации являются тяжелым бременем для пациента, его семьи и общества в целом. Таким образом, БА как хроническое заболевание представляет для общества серьёзную социальную, экономическую, гуманитарную и медицинскую проблему.
Внедрение в лечебный процесс положений международной программы GINA (Global Initiative for Asthma) и национальных программ привело к стандартизации подходов врачей к диагностике и лечению БА. Несмотря на очевидный прогресс в тактике ведения больных БА, остаются нерешенными многие вопросы. Для достижения лучших медицинских результатов, уменьшения социального и экономического ущерба в условиях имеющихся ресурсных ограничений необходимы постоянная оптимизация лечения на основе современных знаний, наблюдение за процессом и результатами использования международных и национальных документов, клинических руководств по лечению и профилактике БА. Всесторонний целостный подход к лечению и реабилитации должен включать оценку не только медицинских исходов, социально-экономического влияния БА, но и переосмысление роли врача и пациента в достижении наилучших результатов. Решение этих задач составляет суть медико-социального мониторинга в пульмонологии.
В Саратовской области с 1995 г. ведется работа по созданию компьютерного банка данных и информационных регистров по аллерго-пульмонологии. Однако до настоящего времени формируемая врачами разных ЛПУ отчетность не обеспечивала полноты, достоверности и совместимости содержащихся в картах регистра сведений. Подходы к мониторированию и оценке течения БА, мони-торированию фармакотерапии и другого лечения нуждаются в корректировке.
Современным направлением реализации целевых задач по оптимизации лечения и профилактике БА, минимизации дефектов во врачебной работе является изучение структуры, характера динамики и тенденций распространённости БА и её исходов; изучение факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи (связанных с медицинским персоналом и пациентом); расчета потребности в лекарственных средствах (базисных и бронхорасширяющих).
Большое значение в современных условиях приобретают рациональное применение лекарственных препаратов и эффективное использование средств бюджета и обязательного медицинского страхования на их закупку. Как показывают недавно проведенные международные исследования (Мошкова Л., 2001), 10% средств нерационально расходуется из-за выбора слишком дорогих медикаментов; 14% — из-за неадекватной оценки потребности в лекарственных средствах; 27% теряется в системе закупок; 19% — в системе распределения лекарств; 15% — при нерациональном прописывании и 3% — из-за неправильного приема лекарственных ПрепаратоВгТаким-обраЗРм t 8 Sfr^ всех средств,
('ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СП»т*р
I fill HHW
выделяемых на лекарственное обеспечение, фактически „выбрасывается на ветер". Решению проблемы рациональной фармакотерапии способствуют разработка и реализация территориальной целевой комплексной программы организации лекарственного обеспечения в системе ОМС. Однако отсутствие продуманной государственной политики ценообразования на лекарства обостряет ситуацию. По наблюдению специалистов, при росте ассортимента лекарственных препаратов доступность их снижается в связи с низкой покупательной способностью населения.
Несмотря на всё более возрастающую потребность в изучении БА как процесса, связанного не только с медицинскими, но и важными социальными характеристиками, в РФ до настоящего времени нет эффективной социальной стратегии, включающей в качестве важного и неотъемлемого элемента лекарственное обеспечение. Достижение нового, более качественного уровня лекарственного обеспечения населения в условиях сложившихся жестких финансовых ограничений невозможно без совершенствования эффективности использования ресурсов, направляемых на закупку лекарств. Оптимизация лекарственного обеспечения в регионе и создание эффективного лекарственного формуляра невозможны без анализа, обсуждения и решения ряда основных вопросов: анализа распространенности и истинной структуры заболеваемости, стереотипов назначения лекарственных средств, ограничения клинической свободы, оценки клинической и экономической эффективности лечения, отказа от избыточного лечения.
Внедрение современных противоастматических программ в практическое здравоохранение регионов приводит к увеличению вьшвления БА, снижению уровня инвалидности и тяжести инвалидизации, снижению летальности, улучшению качества жизни больных, уменьшению объёма базисной терапии, числа и тяжести обострений БА, переходу заболевания в более легкие формы с длительными периодами ремиссии. Наблюдается также значительный экономический эффект, который связан, с уменьшением: 1) числа вызовов СМП, 2) числа и длительности госпитализаций, 3) случаев и дней временной утраты трудоспособности.
Следует отметить, что внедрение международных и федеральных программ в здравоохранение не всегда бывает успешным. Для постоянного наблюдения за процессом и результатом использования гайдлайнсов и клинических рекомендаций по лечению и профилактике БА на региональном уровне необходимо создание клинического и медико-социологического мониторинга, организация сбора, накопления, обработки и представления информации по всем перечисленным вопросам, с чем и связана актуальность данного исследования.
Цель исследования: Совершенствование стратегии и тактики терапии БА на основе клинического и медико-социологического мониторинга внебольнич-ной и стационарной медицинской помощи.
Задачи исследования:
Проанализировать сложившуюся картину регистрации БА и идентифицировать ведущие факторы риска развития болезни;
Оценить течение заболевания (болезненность) и частоту исходов в инва-лидизирующие формы;
Определить соответствие используемой в амбулаторной практике фармакотерапии международным и национальным рекомендациям и стандартам терапии;
Изучить медико-социальные характеристики больных, госпитализированных в ЛПУ по поводу БА, существующие стереотипы лечения, эффективность фармакотерапии;
Оценить затраты на оказание стационарной помощи и фармакотерапии и
обосновать мероприятия по социальной поддержке больных БА и их льготному
лекарственному обеспечению.
Научная новизна исследования:
Впервые
Разработан принцип проведения медико-социологического мониторинга у больных БА, предусматривающий интегрированную оценку факторов риска, течения болезни, экспертизы качества медицинской помощи, ресурсного лекарственного обеспечения.
Дана медико-социологическая характеристика больных и основных факторов риска, вызывающих развитие БА в регионе.
Проведен анализ соответствия назначенной в ЛПУ фармакотерапии стандартам, предложенным в национальных научно-практических программах.
Проведён комплексный клинический и медико-социологический анализ госпитальной помощи при БА в регионе.
Дана социально-экономическая оценка эффективности лекарственной терапии при БА.
Практическая значимость. Результаты исследования позволили разработать конкретные предложения по проведению мониторирования БА, что необходимо для формирования эффективной модели управления качеством медицинской помощи при БА. На основе медико-социологического мониторинга фармакотерапии и лечебно-диагностических процессов дано обоснование приоритетных направлений оказания медико-социальной помощи больным БА. Создана и внедряется в практику организационная модель льготного лекарственного обеспечения на основе Формулярной системы и стандартов терапии БА. Проведённая работа направлена на дальнейшее совершенствование стратегии и тактики терапии БА, сбалансированное развитие амбулаторной и стационарной помощи, рациональное использование ресурсов, направленных на фармакотерапию.
Основные положения, выносимые на защиту:
Карты регионального регистра позволяют определять структуру, характер
динамики, распространённости астмы и её исходов, изучать связанные с меди
цинским персоналом и пациентами факторы, влияющие на качество медицин
ской помощи, и являются основой для планирования специализированной
пульмонологической помощи.
По данным клинического и медико-социологического мониторинга, наблюдается сохранение устаревших подходов к терапии БА: сложившаяся структура потребления противоастматических лекарственных средств почти у пятой части пациентов носит нерациональный характер и обусловлена недостаточной информированностью врачей в отношении современных подходов к терапии БА.
Нерациональная терапия БА в амбулаторной практике в значительной части случаев связана с низкой покупательской способностью пациентов, в связи с чем в регионе компенсационная политика должна быть направлена на льготное лекарственное обеспечение.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на:
российско-норвежском симпозиуме (Саратов, 7-8 июня 2001 г.);
первом Поволжском конгрессе по пульмонологии (Волгоград, 5-9 сентября 2002 г.);
8-м Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2-6 апреля
2001 г.)
11-м Национальном конгрессе по пульмонологии (Москва, 11-15 ноября
2002 г.)
13-м Национальном конгрессе по пульмонологии (Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003 г.)
Внедрение. Результаты работы внедрены в деятельность учреждений здравоохранения Саратовской области - областной аллергологический центр, пульмонологические отделения ОКБ, городских больниц Энгельса и Балаково, а также используются в учебно-педагогическом процессе СГМУ для слушателей ФПКиППС.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, подготовлены к печати методические рекомендации.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, трёх глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, списка литературы (234 источника, в т.ч. 81 - зарубежных), иллюстрирована 58 таблицами, 25 рисунками, 2 картограммами. Объём диссертации - 237 страниц.
