Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Особенности течения бронхиальной астмы у больных пожилого и старческого возраста 11
1.2 Особенности функции внешнего дыхания в пожилом и старческом возрасте 20
1.3 Хроническое воспаление дыхательных путей и его особенности у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста 22
1.4 Обучение больных бронхиальной астмой. Особенности обучения больных «поздней астмой» в том числе пожилого и старческого возраста 27
1.5 Особенности лечения больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста на амбулаторном этапе 29
ГЛАВА 2 Материалы и методы 32
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 32
2.2 Методы обследования 33
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 42
3.1 Характеристика основных групп наблюдения и сравнения 42
3.1.1 Анализ особенностей течения бронхиальной астмы до первичной консультации пульмонолога (по данным амбулаторных карт) 43
3.1.2 Анализ терапии до первичной коррекции пульмонолога (по данным амбулаторных карт) 47
3.1.3 Анализ частоты госпитализации (по данным амбулаторных карт) 52
3.1.4 Анализ мультиморбидности патологии (по данным амбулаторных карт и результатов первичного обследования пациентов) 54
3.1.5 Особенности жалоб и объективного статуса больных пожилого и старческого возраста в сравнении с молодыми больными бронхиальной астмой 59
3.2 Характер изменений лабораторно-инструментальных показателей у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста в сравнении с молодыми пациентами 62
3.2.1 Результаты исследования биохимических показателей крови больных бронхиальной астмой гериатрического возраста в сравнении с молодыми больными 65
3.2.2 Результаты иммунологического исследования у больных разных возрастов 66
3.2.3 Результаты исследования функции внешнего дыхания пожилых больных бронхиальной астмой в сравнении с молодыми пациентами 68
3.2.4 Оценка показателей гемостаза гериатрических больных бронхиальной астмой в сравнении с молодыми больными 73
3.2.5 Показатели липидного спектра у больных бронхиальной астмой гериатрического возраста 75
3.2.6 Результаты цитологического исследования мокроты больных бронхиальной астмой гериатрического возраста в сравнении с молодыми больными 77
3.2.7 Результаты исследования электрокардиографии и ЭХО-кардиографии у больных бронхиальной астмой разных возрастов 78
3.3 Методика обучения больных бронхиальной астмой гериатрического возраста в «Астма школе» 81
3.4 Результаты длительного (на протяжении 5 лет) наблюдения и курации больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста 100
3.4.1 Коррекция терапии бронхиальной астмы в основной гериатрической группе наблюдения 101
3.4.2 Частота госпитализаций в связи с обострением бронхиальной астмы за время наблюдения в основной гериатрической группе и гериатрической группе сравнения ПО
3.4.3 Сопоставление результатов клинического анализа крови в гериатрических группах через пять лет 113
3.4.4 Сопоставление исследования функции дыхания в основной гериатрической группе наблюдения и гериатрической группе сравнения через пять лет 116
3.4.5 Показатели цитологического исследования мокроты в гериатрических группах через пять лет 121
3.4.6 Результаты биохимических показателей крови в гериатрических группах через пять лет 124
3.4.7 Осложнения проводимой терапии 129
3.4.8 Показатели гемокоагуляции в гериатрических группах через пять лет 132
3.4.9 Показатели липидного обмена в гериатрических группах через пять лет 134
3.4.10 Данные исследования ЭХО-кардиографии и электро-кардиографии у больных бронхиальной астмой гериатрического возраста через пять лет 136
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 141
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список литературы 159
- Хроническое воспаление дыхательных путей и его особенности у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста
- Анализ терапии до первичной коррекции пульмонолога (по данным амбулаторных карт)
- Результаты исследования функции внешнего дыхания пожилых больных бронхиальной астмой в сравнении с молодыми пациентами
- Показатели цитологического исследования мокроты в гериатрических группах через пять лет
Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в пульмонологии [Федосеев Г.Б.,2002; Чучалин А.Г.,2003; Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2004]. Хорошо изучены особенности поздно возникшей БА - «поздней астмы» [Гулева Л.И., 1996; Петрова. М.А, 1997; Собченко С.А., 1997, 2005; Куделя Л.М., 2001]. Среди работ имеются «уникальные», охватывающие длительные временные промежутки [Собченко С.А., 1997] они так же посвящены «поздней астме», куда включены больные в возрасте 40 - 45 лет и старше. Однако, как отмечает сама С.А. Собченко (2005) позднюю астму нельзя полностью отождествлять с БА пожилых и старых людей. Действительно, из этой группы необходимо выделять больных пожилого и старческого возраста. В 40 - 45 лет только начинаются инволютивные процессы в организме, в том числе и в дыхательной системе, происходит накопление болезней, и эти явления еще не выражены. Гериатрический же возраст (60 лет и старше) характеризуется уже наличием морфофункциональных изменений в органах и системах, а так же мультиморбидностью патологии и ее взаимовлиянием [Дворецкий Л, И, 1995]. Работы, посвященные непосредственно гериатрическому возрасту [Гембицкий Е.В., Алексеев В.Г., 1985,1988; Кузьмин А.З., 1998; Батагов С.Я.,1999; Пащенко Н.А., 2004] не затрагивают аспекты обучения и длительного лечения амбулаторных больных БА пожилого и старческого возраста. В немногочисленных работах [СобченкоС.А.,1997, 2005; Черейская Н.К., 2003, 2005]отдается предпочтение различным подходам к обучению больных поздней астмой, в том числе и гериатрического возраста.
В Глобальной стратегии профилактики и лечения бронхиальной астмы
(2004) так же отсутствуют четкие рекомендации по тактике лечения,
наблюдению больных БА гериатрического возраста. Поэтому
неопределенность с приоритетными препаратами базовой терапии их
дозировками, и длительностью применения, несовершенство существующих
методов контроля течения БА в пожилом возрасте, не учитывающих
значимость сопутствующей терапии и взаимовлияние патологии у данной
возрастной группы обосновывает актуальность данной работы.
Цель исследования: разработать тактику лечения и методику контроля за
состоянием амбулаторных больных бронхиальной астмой пожилого и
старческого возраста с учетом особенностей течения заболевания,
мультиморбидности патологии, и оценить ее эффективность при длительном
(на протяжении 5 лет) наблюдении за больными данной возрастной
категории.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность терапии больных БА пожилого и старческого
возраста на поликлиническом этапе до начала наблюдения и проведения
комплексной терапии.
Установить возможности и формы обучения больных БА гериатрического возраста с учетом восприятия и усвоения ими представляемой информации.
Разработать «карту самонаблюдения» для амбулаторных больных БА гериатрического возраста, учитывающую особенности течения заболевания в данной возрастной группе, наличия у них мультиморбидности патологий и их взаимного отягощения.
4. Определить наиболее эффективные дозы ингаляционных
глюкокортикостероидов и разработать тактику их применения у
амбулаторных больных бронхиальной астмой пожилого и старческого
возраста.
Оценить эффективность длительного (в течение 5 лет) лечения больных БА гериатрического возраста на основании динамики клинических данных и по результатам лабораторно-инструментальных исследований.
Установить побочные эффекты и осложнения пятилетнего применения иГКС у больных БА гериатрического возраста по клиническим признакам и показателям лабораторно-инструментальных исследований.
Научная новизна работы
Впервые разработан комплексный подход к терапии и определены особенности обучающих методик для длительного амбулаторного лечения больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста с учетом мультиморбидности патологии. Доказана его эффективность при наблюдении за пациентами в течение 5-летнего периода с использованием клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования.
Впервые индивидуальный контроль за состоянием и лечением амбулаторных больных БА пожилого и старческого возраста осуществлялся с помощью разработанной «карты самонаблюдения», что- позволило больным адекватно оценивать свое состояние, а так же определять необходимость внеочередного обращения к пульмонологу для коррекции терапии БА и/или сопутствующих заболеваний.
Впервые в результате длительного наблюдения за больными БА пожилого и старческого возраста, применяющих топические стероиды установлены их наиболее оптимальные дозы и особенности их снижения для данной возрастной группы.
Впервые у больных БА пожилого и старческого возраста проведен анализ побочных эффектов и осложнений длительной непрерывной терапии (на протяжении 5 лет) ингаляционными глюкокортикостероидами по клиническим данным, а так же показателям лабораторно-инструментальных исследований: коагулограммы, липидограммы, протеинограммы, содержания глюкозы крови, ЭКГ и ЭХО-кардиографии. Доказана безопасность и эффективность длительного применения топических стероидов у больных БА пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость работы.
Разработана тактика лечения ингаляционными глюкокортикостероидами амбулаторных больных БА пожилого и старческого возраста. Доказано, что у гериатрических больных в качестве базисной терапии не рационально
применять кромоны и малые дозы топических глюкокортикостероидов, вследствие их низкой эффективности в данной возрастной группе.
В результате длительного (на протяжении 5 лет) наблюдения за амбулаторными больными бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста установлено, что лечение следует проводить ориентируясь не только она более тяжелое течение болезни в гериатрическом возрасте, но и с учетом выраженности воспалительного процесса в бронхах, а так же с целью более быстрого купирования обострения, предотвращения ухудшения течения ИБС и развития сердечной декомпенсации на фоне бронхообструктивного синдрома. При этом необходимо применять максимальные из рекомендуемых доз.
Показано, что в комплекс лечения гериатрических больных БА обязательно должно входить обучение пациентов. Для наилучшего усвоения информации больными пожилого и старческого возраста начинать обучение целесообразно с общих лекций в «Астма школе», а продолжать в форме индивидуальных занятий с пульмонологом. Определены обязательные для пожилых темы индивидуальных занятий.
Для осуществления индивидуального контроля и самоконтроля за состоянием амбулаторных больных БА пожилого и старческого возраста, определения необходимости внеочередного визита к пульмонологу с целью своевременной коррекции терапии БА и сопутствующих заболеваний разработана, апробирована и предложена для практического использования «карта самонаблюдения», учитывающая особенности БА в гериатрическом возрасте, мультиморбидность патологий и их взаимовлияние.
Показано, что длительное (на протяжении 5 лет) постоянное применение ингаляционных глюкокортикостероидов в средних и высоких дозировках при своевременной и адекватной коррекции доз у амбулаторных больных БА пожилого и старческого возраста не вызывает серьезных побочных эффектов и осложнений.
Положения, выносимые на защиту
Обучение гериатрических больных БА является необходимым компонентом в лечении бронхиальной астмы. Наиболее эффективно последовательное сочетание лекционной (коллективной) и индивидуальных форм обучения с включением специальных тем, отражающих особенность заболевания в пожилом возрасте с последующим закреплением знаний и навыков при анализе показателей «карты самонаблюдения».
Мониторинг за состоянием амбулаторных больных БА пожилого и старческого возраста рационально проводить с использованием «карты самонаблюдения», учитывающей особенности течения БА у гериатрических больных, мультиморбидность патологий и их взаимовлияние.
Терапию у амбулаторных больных пожилого и старческого возраста при ухудшении течения БА необходимо начинать с максимальных из рекомендуемых дозировок иГКС, учитывая тяжесть течения бронхиальной астмы, выраженность воспалительного процесса в бронхах, а так же с целью более быстрого купирования обострения и предотвращения возможной декомпенсации сопутствующей патологии (ИБС).
Длительное лечение больных БА пожилого и старческого возраста средними и высокими дозами ингаляционных ГК, (при своевременной коррекции дозы) не вызывает серьезных побочных эффектов и осложнений.
Апробация и реализация результатов работы. Основные результаты диссертации доложены на городских конференциях «научно-практические вопросы пульмонологии» (Санкт-Петербург 1998, 2003, 2004, 2005, 2006 г.), на VIII, IX, X, XI научно-практических конференциях «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии врачу общей практики - Булатовские чтения» (Санкт-Петербург 2003, 2004, 2005, 2006 гг.), городской конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург 2003, 2004 г.).
Материалы диссертации доложены на X, XIII, XIV национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург 2000, 2003, Москва 2004 гг.).
Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Патология органов дыхания» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова.
Основные результаты исследования используются в практической работе пульмонологического и терапевтического отделений клиник СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, пульмонологического отделения Санкт-Петербургкского Городского Консультативно Диагностического центра N1.
Материалы диссертации используются при проведении занятий на элективном цикле «Геронтология и гериатрия» для студентов 6 курса на кафедре госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Хроническое воспаление дыхательных путей и его особенности у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста
Несмотря на гетерогенность БА, множественность индуцирующих и тригерных факторов [Палеев Н.Р., Ильченко В.А., 1990; Schultze-Werninghaus G., 1988], главным объединяющим звеном и морфологическим субстратом данного заболевания является хроническое воспаление дыхательных путей [Федосеев Г.Б., 1993; Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы 2004; Beasley R., Cushley М.., Holgate S.T., 1989; Sperber К., 1993; Barnes N., 1996]. В настоящее время, БА определяют как хроническое воспалительные заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты, нейтрофилы. Механизмы воспаления включают как иммунологический (выброс БАВ в результате IgE-зависимых реакций), так и не иммунологический путь (участие IgE-независимых лимфоцитарных реакций). Считается, что с возрастом значение IgE-опосредованных механизмов снижается. Так, у больных БА в возрасте старше 60 лет они выявлялись только у 30% пациентов [Czarny D., 1993]. Вместе с тем, вне зависимости от типа реакций в бронхах развивается воспалительный процесс, который в своем течении имеет три фазы: острую (или раннего ответа), хроническую (или позднего ответа) [Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2004]. При отсутствии своевременного лечения развивается третья фаза - ремоделирования или перестройки бронхиального дерева [Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы 2004]. Если ранее Б А определяли как хронический рецидивирующий эозинофильный бронхит, уделяя преимущественно внимание только эозинофилам [De Menchy J.G., Kauffman N.F., Venge P., 1985, Frigas E., Gleich G., 1986;. Barnes P.G, 1989], то в настоящее время, не отвергая ключевой роли эозинофилов в воспалении у больных БА, придают значение и другим клеткам [Sandstrom Т et al, 1992]. В раннем ответе активное участие принимают тучные клетки, которые по свойствам близки к базофилам крови. При стимуляции дегранулированные тучные клетки выделяют гистамин и другие БАВ - протеазы, гидролазы, протеингликаны, простагландин Д - 2 и др. Fridman М., Kaliner М., 1987], что приводит к спазму гладкой мускулатуры бронхов, повышению проницаемости сосудов, отеку слизистой и усилению секреции слизи [Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., 1982; Rafferty P., Beasley R., Holgate S., 1987]. Выявлены возрастные отличия у больных БА по уровню гистаминазы. Так, показано, что при одинаковом повышении уровня гистамина, активность гистаминазы выше у больных старшего возраста с длительным анамнезом и тяжелым течением БА [Meneses F., Julio L, Azevedo M.S., 1993]. Эти данные необходимо учитывать при анализе особенностей заболевания у больных пожилого и старческого возраста. Биологически активные вещества, выделяемые, тучными клетками, стимулируют активность других клеток [Brostoff I., Pack S., Lydyard P.M., 1980; Hebert J., Beaduoin R., Aubin M., 1980], в том числе и эозинофилов. Считают, что эозинофилы являются маркерами аллергических заболеваний и БА в частности [Беляков Н.А., Соловьева И.Е., Мешкова М.Е., 1992; Holgate S.T., Roshe W.R., Church M.K, 1991]. Выраженность эозинофилии крови отражает обострение БА и тяжесть ее течения, а так же общую системную аллергизацию [Жихарев С.С., Федосеев Г.Б., Качанова Т.Г., 1990; Bousqet J, Chanez P., Lacoste J., 1990]. Вместе с тем, для больных БА пожилого и старческого возраста вопрос об уровне эозинофилии крови и трахеобронхиальном содержимом остается открытым. Имеются данные гериатров, что почти у 40% пожилых не больных ХНЗЛ абсолютное количество эозинофилов крови составляет менее 70, нередко достигая 10 и даже доходит до 0 в 1ммЗ. Эта эозинопения связана не столько с возрастом, сколько, как выражаются авторы, обусловлена дряхлостью пожилого человека [Бине Л., Бульер Ф., 1960]. В биопсийном материале, бронхоальвеолярной жидкости (лаваж, смывы), а так же в мокроте больных БА разных возрастных групп характерно повышенное содержание эозинофилов, что может указывать на доминирующий при БА эозинофильный тип воспаления [Потапнеев М.П., Печковский Д.В., 1997]. Как отмечает СИ. Овчаренко (1992), по содержанию эозинофилов в бронхоальвеолярном содержимом можно оценить выраженность аллергической реакции в бронхолегочной системе - местной аллергии, а в крови - общей аллергизации. По данным О.В. Коркушко, Д.Ф.Чеботарева, и Е.Г.Калиновской (1993), эозинофилия крови выявляется у 31,7% больных Б А пожилого возраста, в то время как у молодых больных она имеет место в 72,1%. Другие авторы [Abdullah А.К., El-Hazmi М.А., Uz-Zaman, 1987] считают, что степень выраженности эозинофильного воспаления так же зависит от активности эозинофилов и определяется не только их количеством.
В работах, посвященных «поздней астме» [Куделя Л.М. с соавт.,1997] не находят повышения уровня эозинофилов в бронхоальвеолярных смывах. Считают, что эозинофилия мокроты у больных БА гериатрического возраста может быть неотчетливой [Коркушко О.В.,1984; Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г.,1993]. Вместе с тем, увеличение количества эозинофилов в бронхиальных смывах у гериатрических больных БА подтверждено в исследовании С.Я. Батагова (1999), по его данным у больных БА пожилого и старческого возраста количество эозинофилов в бронхиальных смывах достоверно выше, чем у лиц молодого, зрелого и среднего возраста. Это же подтверждает исследование Н.А. Пащенко (2004), в котором установлено не только высокое содержание эозинофилов в бронхиальных смывах у больных БА гериатрического возраста, но и высокий уровень нейтрофилов у больных с дебютом БА в гериатрическом возрасте. Таким образом, вопрос о наличии эозинофилии в мокроте, бронхиальных смывах у больных БА пожилого и старческого возраста требует дальнейшего изучения. В последние годы изменилось представление о роли нейтрофилов в воспалительном процессе. Некоторые авторы рассматривают присутствие нейтрофилов в биоптатах слизистой, БАЛ, бронхиальных смывах, мокроте только как отражение инфекционного процесса в бронхах [Потапнеев М.П., Печковский Д.В., 1997; Khaiz О.А., Davjes RJ.,. Devalia J.L, 1996]. В настоящее время появились данные, что нейтрофилы принимают участие в поздней астматической реакции, в хронизации воспаления неинфекционной природы [Hogg J.C., Walker D.C, 1986; О Byrne P., Dolovich J., Hargreave F., 1987]. Активированные макрофаги, выделяют фактор - стимулирующий нейтрофилы, рекрутируют их в бронхи. В свою очередь, нейтрофилы выделяют различные БАВ - метаболиты арахидоновой кислоты, лейкотриены, протеазы, свободные радикалы кислорода, активированные кислородные метаболиты [Сыромятникова Н.В., Гончарова В. А., Доценко Е. К., ПетрицынаМ. А., 1997; Fantozzi R, Brunelleschi S., Giuliattini L, 1985; Nagakura Т., Ohno K., Se В., 1991; Parker Ch.,1991], взаимодействуя, таким образом с другими клетками и поддерживая воспаление.
Анализ терапии до первичной коррекции пульмонолога (по данным амбулаторных карт)
Оценка терапии на этапе наблюдения и лечения в поликлинике по месту жительства, проводимой участковым терапевтом показала, что лечение БА не соответствовало степени тяжести заболевания. В гериатрических группах при заведомо установленном диагнозе БА, отсутствовала регулярная терапия, у 20% больных в основной гериатрической группе и в 10% в гериатрической группе сравнения (табл. 6). У данных пациентов применялись различные муколитические средства, причем у 10,7% больных в гериатрической группе наблюдения и 10% в гериатрической группе сравнения для купирования обострения последовательно назначались препараты одной химической структуры, но с различными коммерческими названиями. Монотерапии бронхолитиками проводилась у 33,3% больных БА в основной группе наблюдения и 25% больных в группе сравнения. Подобная тактика возможна только при легком интермитирующем течении заболевания, а у всех пациентов в гериатрических группах течение заболевания было персистирующим и соответственно требовало назначения базисного препарата. У 8% пациентов пожилого и старческого возраста в основной группе наблюдения и 5% в группе сравнения рекомендовался к приему Теофедрин, аритмогенный эффект которого давно и хорошо изучен. Один из пациентов из группы наблюдения в момент обострения получал бронхолитик через небулайзер, что при отсутствии базисной терапии не может считаться адекватным лечением.
Кромоны, получали 17,3% в основной гериатрической группе и 10% в гериатрической группе сравнения, что не соответствовало степени тяжести заболевания и фазе обострения.
У пациентов молодого возраста монотерапия бронхолитиками была оправдана, так как в этой группе преобладала БАЛТ (76%) и у большинства из них носила интермитирующее течение.
Топические стероиды, применение которых в качестве базисной терапии наиболее оправдано у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением БА, использовались недостаточно часто. Так, в основной гериатрической группе они применялись только у 10,7% больных и следовательно, использовались реже мембраностабилизаторов. В гериатрической группе сравнения их назначали в два раза реже мембраностабилизаторов, только у 5% пациентов. Объяснить такую ситуацию стероидофобией нельзя, так как, монотерапия системными стероидами назначалась так же часто, как и топическими стероидами. Так, системные стероиды использовались в основной гериатрической группе у 10,7% суммарно (таблетированные гормоны + гормоны внутривенно), из них у 6,7% больных постоянно в таблетированной форме, но без бронхолитиков и топических стероидов! В гериатрической группе сравнения 30% пациентов получали монотерапию таблетированными гормонами для лечения БА. Ни у одного из больных, получавших сГКС в таблетках, в назначениях не встретились препараты, для профилактики осложнений длительной терапии стероидами, не был указан правильный режим их приема.
Сочетание топических и системных стероидов, показанное при тяжелом течении БА присутствовало в терапии основной гериатрической группе наблюдения у 4% больных, и у 15% в гериатрической группе сравнения. Хотя именно такое назначение препаратов в большинстве случаев дает возможность снизить дозу системных стероидов до минимума, тем самым, уменьшив риск тяжелых осложнений, и обеспечивает наиболее гибкую коррекцию терапии при обострении БА.
В случаях, где топические стероиды были назначены, их дозировка не превышала 500 мкг. в сутки (в пересчете на БДП), что соответствует показателям низкая доза, кроме того, назначение иГКС не были длительными. Как показал анализ течения БА на поликлиническом этапе, низкие дозировки и кратковременность терапии не обеспечивали контроль течения заболевания, о чем свидетельствуют частые госпитализации по поводу обострения Б А в обеих гериатрических группах (таблица 7).
При анализе амбулаторных карт установлено, что пожилым больным БА в момент обострения заболевания рекомендовались витамины (в том числе и в инъекциях), пищевые добавки, подобные назначения присутствовали у 4% больных в основной гериатрической группе. Пациентам всех возрастных групп во время обострения БА назначались антибиотики (таблица 6). Таким образом, в основной гериатрической группе наблюдения можно признать терапию неадекватной у 85,3%, и 80% больных в гериатрической группе сравнения (рис.3). Следует отметить, что ни одному пациенту не был рекомендован прием антилейкотриеновых препаратов. Обращает на себя внимание тот факт, что в амбулаторных картах не встречалось рекомендаций по использованию спейсера. Пациентам не рекомендовалось проводить дома мониторинг течения заболевания при помощи пикфлоуметра.
Как видно из рисунка 3, при первичном обращении к пульмонологу до включения в группу наблюдения или группу контроля адекватную терапию получали только 14,7% больных в основной гериатрической группе наблюдения и 20% в гериатрической группе сравнения. При этом не имели лечения 20% пациентов в основной гериатрической группе и 10% в группе сравнения.
При расспросе пожилых пациентов ни один из них не отметил, что в поликлинике участковый терапевт обучил их правильной технике использования ингалятора, более половины больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста в обеих группах наблюдения в начале терапии ингаляторами ощущали затруднение в их применении. Основные трудности были связаны с синхронизацией вдоха и нажатия на ингалятор. Тем не менее, ни одному из таких больных не рекомендовались порошковые ингаляторы, ингаляторы «Легкое дыхание», или использование спейсера, позволяющие пожилым пациентам избежать подобных проблем.
Результаты исследования функции внешнего дыхания пожилых больных бронхиальной астмой в сравнении с молодыми пациентами
При анализе показателей уровня глюкозы крови во всех группах выявлены нормальные параметры. Однако при сравнении этих показателей между группами выявлено достоверное повышение уровня глюкозы в обеих гериатрических группах по сравнению с молодым возрастом. Обращает на себя внимание достоверное снижение общего белка крови в гериатрических группах по сравнению с молодым возрастом (таблица 10). При этом в обеих гериатрических группах выявляется достоверное снижение Альбуминов по сравнению с молодыми пациентами (таблица 10). Достоверные изменения в отношении альбуминов к глобулинам выявлены между основной гериатрической группой и молодыми пациентами, у пожилых больных этот параметр был меньше. При сопоставлении данных процентного содержания Альбуминов в плазме крови выявлено достоверное увеличение в группе контроля гериатрического возраста по сравнению с молодыми больными (таблица 10). Так же в группах пожилого и старческого возраста выявлено достоверное снижение уровня гамма-глобулина по сравнению с пациентами молодого возраста.
Выявленные диспротеинэмические изменения в крови у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста могут быть объяснены возрастными особенностями и не носят патологический характер. Обращает на себя внимание то, что достоверно увеличен уровень глюкозы крови в обеих гериатрических группах по сравнению с больными молодого возраста, хотя этот показатель и остается в рамках нормогликемии.
У больных БА всех возрастных групп проводилось иммунологическое обследование, включавшее определение общего иммуноглобулина Е. Сравнительные результаты этого исследования представлены в таблице 11. При сравнении полученных данных установлено увеличение уровня Ig Е во всех группах сравнения, однако, достоверной разницы между группами не выявлено. Другие показатели иммунного статуса (Ig М, Ig G, Ig А) оказались в пределах нормы. При этом обращает на себя внимание достоверное повышение уровня Ig А в обеих гериатрических группах по сравнению с группой молодого возраста (таблица 11).
Такое повышение может быть связанно с наличием хронических очагов воспаления в верхних дыхательных путях и косвенным образом отражать уровень секреторного - Ig А. Так как по мнению P. Brandtzaeg, F.L. Jahnsen, I.N. Farstad, G. Haraldsen (1997) секреторный - IgA приобретает «секреторный компонент при прохождении IgA через эпителиоциты эпителиального пласта или клетки слизистых желез слизистой оболочки верхних дыхательных путей».
Таким образом, повышение общего IgE выявлено во всех обследуемых группах больных БА, при этом достоверной разницы между молодыми пациентами и больными гериатрического возраста не зарегистрировано. Установлено достоверное повышение IgA в обеих гериатрических группах, по сравнению с молодыми больными БА, косвенно подтверждающее большее количество хронических очагов воспаления в верхних дыхательных путях у пожилых больных.
У больных БА во всех группах проводилось исследование функции внешнего дыхания до и после пробы с бронхолитиком. Сравнение результатов этого исследования у больных гериатрического возраста и молодых пациентов представлено в таблице 12. Анализ данных функции внешнего дыхания показал, что как у больных пожилого и старческого возраста, так и у молодых пациентов имелись нарушения бронхиальной проходимости на всех уровнях. При этом достоверной разницы между гериатрическими группами в выраженности изменений не выявлено Скорость форсированного выдоха за первую секунду у пожилых больных не имела достоверного отличия, так в основной гериатрической группе наблюдения и гериатрической группе сравнения показатели ОФВ1 относились к умеренным нарушениям бронхиальной проходимости. В то время, как у молодых больных БА зарегистрированы очень легкие нарушения бронхиальной проходимости. Выявлена достоверная разница в показателе ОФВ1. между гериатрической группой сравнения и молодыми пациентами как до пробы с бронхолитиком, так и после нее, у пожилых больных в группе сравнения значение ОФВ1 были ниже (таблица 12). При оценке бронхиальной проходимости у гериатрических больных выявлены ее нарушения на всех уровнях, при этом, достоверной разницы между пожилыми больными в основной группе наблюдения и группе сравнения не выявлено. После пробы с бронхолитиком, у пожилых больных в обеих группах бронхиальная проходимость на всех уровнях оставалась достоверно ниже, чем у молодых. Обращает на себя внимание хорошая обратимость бронхоспазма после применения Беротека которая зарегистрирована во всех обследуемых группах, так же выявлена достоверная разница в степени прироста после пробы с бронхолитиком по показателю ОФВ1 между молодыми больными БА и гериатрической группой сравнения. Кроме того, у молодых больных БА прирост по показателям МОС 25, МОС 50, МОС 75, после использования бронхорасширяющего препарата больше, чем у пожилых пациентов в обеих гериатрических группах, хотя достоверной разницы в приросте не установлено. Показатель жизненной емкости легких в обеих гериатрических группах до пробы с бронхолитиком не имеет значительного отличия и находились в пределах нормы у больных в основной гериатрической группе наблюдения и в гериатрической группе сравнения был незначительно снижен (таблица 12). У больных БА молодого возраста показатели ЖЕЛ не были изменены. После пробы с бронхолитиком выявлены достоверные различия по показателю ЖЕЛ между гериатрической группой наблюдения и больными БА молодого возраста, у молодых пациентов величина жизненной емкости легких после применения бронхолитика оказалась больше. При этом прирост ЖЕЛ не имел достоверной разницы ни между группами пожилого возраста, ни между молодыми и гериатрическими больными БА.
Показатели цитологического исследования мокроты в гериатрических группах через пять лет
После обследования в условиях пульмонологического отделения ГКДЦШ, постановки диагноза (у впервые выявленных больных Б А), коррекции терапии, следующим этапом было обучение в «Астма школе». Перед групповыми занятиями в «Астма школе» пациентам всех возрастов предлагалось заполнить анкету и ответить на вопросы о сути заболевания, бронхолитических препаратах и препаратах базисной терапии, известных им методах самоконтроля заболевания (пикфлоуметрии).
Анализ анкет позволил установить, что знания о сути заболевания и причинах обострения болезни, о базисной терапии, методах самоконтроля отсутствуют у 80% пациентов гериатрического возраста в основной группе наблюдения и у 75% - в гериатрической группе сравнения. Такие знания пациент должен получать в первую очередь от врача в поликлинике по месту жительства, от врача в стационаре в момент госпитализации, либо, посещая занятия в «Астма школе». К сожалению, у пациентов пожилого и старческого возраста в обеих группах эти знания отсутствовали (таблица 18).
Анкетирование показало, что испытывали трудности в использовании дозированного ингалятора (ДАИ) 56% больных пожилого и старческого возраста в основной гериатрической группе наблюдения и 40% гериатрических больных в группе сравнения, причем потребовалось обучить правильно использовать дозированный ингалятор (на индивидуальных занятиях) 38,7% больных в основной гериатрической группе наблюдения и 35% в гериатрической группе сравнения (таблица 18). При этом, до индивидуальных занятий с пульмонологом, ни один из больных самостоятельно не выяснил у врача в поликлинике как правильно использовать лекарство и ни одному из пациентов участковый терапевт не объяснил и не продемонстрировал правильную технику использования ингалятора. Пациенты, испытывавшие затруднения в использовании дозированных ингаляторов не знали о существовании других систем доставки лекарств, таких как «Легкое дыхание» или «Джет-системы», не знали об их преимуществах, не имели представления о спейсере и его предназначении, не знали об удобстве применения порошковых ингаляторов, не слышали о небулайзерной терапии. В группе молодого возраста пациенты оказались более осведомлены о своей болезни, знали о базисных препаратах 80% пациентов, они знали о сути заболевания, вариантах течения болезни, базисной терапии и элементах самокоррекции терапии. При анкетировании выяснилось, что все пациенты гериатрического возраста в обеих группах наблюдения могут назвать несколько наименований ингаляторов для лечения бронхиальной астмы, однако, они испытывали затруднения в определении к какой группе лекарств (бронхолитики или базисные) относятся названные препараты. У больных пожилого и старческого возраста присутствовал негативизм в отношении гормональных препаратов в форме ингаляторов, так 66,7% больных в основной гериатрической группе изначально не были согласны с терапией топическими стероидами, в гериатрической группе сравнения таких больных было 60%. Основные опасения были связаны с боязнью привыкания к этой группе лекарств (и в основной гериатрической группе наблюдения и в гериатрической группе сравнения таких больных оказалось 50% из тех, кто вначале негативно относился к применению стероидов). Реже высказывались опасения серьезных побочных эффектов, в первую очередь прибавки массы тела, гирсутизма. У лиц молодого возраста проявлений стероидофобии не было, возможно это обусловлено более легким течением заболевания в данной возрастной группе, у молодых больных чаще в качестве базисных препаратов использовались мембраностабилизаторы. Кроме того, молодые больные БА оказались более осведомленными о необходимости базисной терапии и методике пикфлоуметрии (табл. 18). Негативизм к применению топических стероидов у пожилых больных БА, трудно объясним, так как в прошлом, в основной гериатрической группе системные стероиды в виде монотерапии получали 10,6% больных, а в гериатрической группе сравнения 30%. Кроме того, 4% больных БА пожилого и старческого возраста в основной группе наблюдения, получавшие гормоны только внутривенно капельно в момент обострения, считали такие ежегодные курсы одним из залогов хорошего самочувствия. Для того, что бы развеять миф о вреде, опасности и значительных побочных эффектах использования топических стероидов были необходимы значительные усилия со стороны врача, индивидуальный подход к каждому пациенту, своеобразные меры убеждения, «тест-терапия» в течение двух недель с последующим контролем ФВД, при которой оценивался эффект терапии и продолжением убеждения. Оценка уровня знаний больных БА разных возрастов о болезни представлена в таблице 18. Пациенты гериатрической группы наблюдения посещали шесть групповых занятий в «Астма школе», где получили базовые знания о сути заболевания, причинах возникновения БА, мерах профилактики обострений, о бронхорасширяющих препаратах и базисных лекарствах, антигистаминных и мукорегулирующих препаратах. Отдельное занятие было посвящено вспомогательным методам лечения бронхиальной астмы (дыхательной гимнастике, лечебной физкультуре, разгрузочной диетотерапии). Заключительная лекция полностью посвящалась методу самоконтроля -пикфлоуметрии, правильному использованию пикфлоуметра, записи показателей и оценке результатов, элементам самокоррекции терапии.
![Клинико-иммунологическая характеристика холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой при лечении полиоксидонием [Электронный ресурс]](/i/i/4265/205939.png "Клинико-иммунологическая характеристика холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой при лечении полиоксидонием [Электронный ресурс] Щеглова Марина Юрьевна")
![Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4309/186188.png "Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс] Андреева Ольга Станиславовна")
