Введение к работе
Актуальность проблемы
С конца 80-х годов XX века отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от пневмоний во всех странах мира, а также повышение прямых и непрямых расходов на их терапию (Авдеев 2003). Пневмония - наиболее частая причина использования медицинской помощи и госпитального лечения (Чучалин, 2003). В индустриально развитых странах заболеваемость пневмониями составляет 4-16 случаев на 1000 человек (Авдеев 2003, С.В.Яковлев 2001). Несмотря на вновь синтезируемые антибактериальные препараты (АБП) и улучшение их антимикробных свойств, остаются нерешенными сложные вопросы диагностики, до конца не расшифрованы причины увеличения частоты тяжелых осложнений и летальных исходов при пневмониях (В.П.Сильвестров 2000, М.М. Илькович 1998, Л.С.Страчунский 2001, С.В.Яковлев 2001). Диагностика пневмоний относится к числу запущенных вопросов Российского здравоохранения (Чучалин, 2000). На амбулаторном этапе полное микробиологическое исследование мокроты не выполняется по техническим причинам, а там, где оно проводится, высок процент ошибок (Сильверстов В.П., 2000); по объективным и субъективным причинам часто запаздывают (на 1-2 сутки) данные рентгенологического обследования (Синопальников А.И., Страчунсткий Л.С., 2001; Карпов О.И., 2000). Все это способствует удлинению сроков временной нетрудоспособности и росту экономических потерь.
Роль генетических факторов в этиологии и патогенезе заболеваний бронхолегочной системы не вызывает сомнения, но лишь для немногих нозологических форм установлены конкретные гены, лежащие в основе возникновения и механизма развития заболевания (Пузырев В.П., Огородова Л.М. 2000). Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от точности определения возбудителя, однако стартовая антибактериальная терапия (АБТ) назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации (Чучалин, Синопальников, 2003).
Таким образом, диагностика и АБТ внебольничной пневмонии (ВП), профилактика осложнений, и снижение сроков нетрудоспособности при ВП являются актуальными.
Цель работы. На основе изучения этиологии, клинического течения и полиморфизма некоторых генов, экспрессирующихся в макрофагах, установить наиболее значимые критерии диагностики и разработать научно-обоснованные программы лечения современных ВП на амбулаторном этапе
Задачи исследования:
Изучить этиологический спектр современных ВП на амбулаторном этапе.
Выявить особенности клинического течения и определить наиболее значимые диагностические критерии амбулаторных внебольничных пневмоний (АВП).
Изучить особенности полиморфизма генов фактора некроза опухолей альфа (TNFa) и хемокиновых рецепторов CCR5 у больных с амбулаторным течением ВП.
Провести анализ причин затяжного течения с оценкой сроков временной нетрудоспособности у пациентов с АВП.
Разработать рекомендации по ведению и лечению пациентов с ВП на амбулаторном этапе.
Научная новизна. Впервые в Новосибирске изучены этиологический спектр возбудителей АВП; особенности полиморфизма генов TNF-a и хемокиновых рецепторов CCR5; проведен анализ клинического течения, осложнений, разработаны рекомендации по ведению, лечению и оптимизации сроков временной нетрудоспособности у пациентов с ВП на амбулаторном этапе.
Практическая значимость. Изученные этиологические, клинические особенности АВП, а также факторы риска, влияющие на течение пневмонии, позволят врачу правильно выбрать тактику ведения больного, подобрать полноценную, комплексную терапию, оценить результаты лечения, предупредить неблагоприятные исходы заболевания и оптимизировать сроки временной нетрудоспособности у пациентов с АВП.
Выявленная ассоциация полиморфизма гена TNFa в позиции 308 и гена хемокинового рецептора CCR5 в позиции А32 с развитием и тяжестью течения ВП помогает понять межиндивидуальные различия в реагировании и работе иммунной системы при воспалительном процессе.
Основные положения, выносимые на защиту.
Пневмококк является наиболее частым возбудителем АВП у жителей г. Новосибирска. Сохраняется высокая чувствительность пневмококка к полусинтетическим пенициллинам.
Клиническая картина АВП отличается от классической, носит «стертый» характер: преобладают субферильная лихорадка, малопродуктивный кашель с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; скудность аускультативных проявлений, лабораторных данных. Болевой синдром и одышка отмечаются менее чем у половины пациентов.
Полиморфизм в промоторной области гена TNFa и гена хемокинового рецептора CCR5 в кодирующих областях ассоциирован с особенностями уровня лейкоцитов разных классов в периферической крови и с тяжестью течения АВП.
Стартовая АБТ защищенными полусинтетическими пенициллинами способствует более быстрому разрешению и сокращению сроков временной нетрудоспособности при АВП.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследований по этиологической структуре АВП, резистентности пневмококка
к АБП, оценки особенностей клиники, факторов риска затяжного течения и увеличения сроков временной нетрудоспособности у пациентов с АВП включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре терапии ФПК и ППВ ГОУ ВПО «Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследования внедрены также в практику клиник МУЗ ГП№ 29, поликлиники НИИ терапии СОР АМН.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 13 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003г)., на V Молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004)., на 1 съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока. 2-ом Сибирском конкурсе молодых ученых. «Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии» (Новосибирск, 2005).
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы: материалы и методы исследований, 5 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы - 261 источник (156 отечественных и 105 иностранных); иллюстрирована 29 таблицами, 24 рисунками.
![Особенности течения внебольничной пневмонии и ответа на антибактериальную терапию в зависимости от этиологии и уровня антибиотикорезистентности возбудителя [Электронный ресурс]](/i/i/4461/200117.png "Особенности течения внебольничной пневмонии и ответа на антибактериальную терапию в зависимости от этиологии и уровня антибиотикорезистентности возбудителя [Электронный ресурс] Данилина Вера Александровна")
