Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи пульмонологии, достигнутые в последние годы, уровень осложнения и частота летальных исходов при острой пневмонии (ОП) остаются высокими, особенно у детей и пожилых больных ( Путов Н.В., I99C; Wegmann т., 1983 ). Ведущую роль в этиологии ОП занимает пневмококк (Пн), токсические вещества которого обуславливают тяжесть течения пневмококковых пневмоний и большую частоту осложнений, одним из которых является респираторный дистресс синдром (РДС). Несмотря на то, что первые случаи і того состояния были описаны более 20 лет назад, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы патогенеза, патофизиологии и лечения; а смертность при РДС достигает 50-80$ С Shale D.J., 19S7; Ungor L.C., 1988). Быстрота развития и тяжесть течения РДС, вовлечение в процесс легких и других органов с нарушением их структуры и функции свидетельствуют в пользу гипотезы о циркуляции в крови пуля токсичных веществ бактериальной и эндогенной природы, обуславливающих такое системное поражение'( Штрапов А.А., 1986; Чучалин А.Г., 1987). Однако, до сих пор, роль токсемии не изучена, в клинической практике отсутствуют методы ранней диагностики ее. Наиболее часто применяется определние среднемолекулярных олигопептидов ШСЫ) в биологических жидкостгх организма ( Парфенкова Г.А., 1987; Орлов С.В., 1989). В последние годы опубликованы единичные работы .<о использованию простейших в качестве биологических тест-обьектов ( Ирлина И.С,,' 1987; Штраг^в А.А., 1990). У пульмонологических больных таких исследований не проводилось.
При развитии РДС общепринятая терапия даже с использованием самых мощных антибиотиков зачастую не дает эффекта, вследствие того, что блок газообмена наступает на уровне альвеолярно- капиллярных мембран, а методы активной детоксикаиии, в частности гемо-сорбция (ГС), применяются ограниченно у больных с легочной патологией. Такое положение объясняется тем, что наличие острой дыхательной недостаточности долгое время считалось противопоказанием для проведения сорбиионных сеансов ( Николаев В.Г., 1981).
Таким образом, отсутствие данных о рли токсемии в генезе РДС при острой пневмококковой инфекции, а также критериев диагностики начальных этапов этих состояний, показаний и методов элективного лечения определило необходимость выполнения настоящей работы.
Цель исследования состояла в изучении роли токсемии в процессе формирования патологических изменений в легких и других органах при развитии РДС и ОП в эксперименте и обоснование методов ее коррекции.
Основные задачи исследования:
-
Создание экспериментальной модели пневмококковой токсемии и РДС с помощью введения животным интактных'й инактивированных культур 11н и продуктов дезинтеграции этих бактерий.
-
Оценка уровня токсемии с помощью двух маркеров: содержания МСМ и времени выживания простейших (Tetrahyraena pyrlformie)
в клинике и эксперименте на разных этапах развития ОП и ее осложнении.
-
Комплексное исследование клинико-рентгенологических и патоморфологических изменений в легких, печени, почках и селезенке при разных уровнях токсемии.
-
Определение возможностей проведения гемосорбшш и об. снование-ее применения при ОП и РДС.
Научная новизна исследования. Впервые показано, что токсическим действием обладают интактные клетки пневмококкка.и продукты их инактивации и дезинтеграции. Вне зависимости от способа их введения экспериментальным животным, поражение легких является однотипным и выражается в появлении интёрстиииального отека, к которому быстро присоединяется альвеолярный с повреждением клеточных компонентов аэрогематического барьера.
Установлено, что токсемии принадлежит ведунья роль в нарушении проницаемости капилляров, приводящего к развитию токсического отека легких еще до появления первых очагов пневмонии. С помощью биологического мктода тестирования с простейшими (тетрахимены), определения МСМ, клинических и патоморфологических исследований выявлена корреляция между нарастающим уровнем токсемии и наступлением патологических нарушений в легких, печени, почках и селезенке, носящих однотипный характер. Показано,- что на начальных этапах развития РДС и ОП легкие принимают активное участие в процессах детоксикашш, что отражается в снижении токсичности оттекающей от них крови по сравнению с притекающей. Повышение токсичности оттекающей артериальной крови над венозной является следствием наступления тяжелых изменений в паренхиме легких и сопровождается ухудшением показателей газообмена.
Доказана эффективность и целесообразность применения гемосор-бши при появлении первых признаков токсемии и РДС.
Практическая значимость. Полученные данные свидетельствуют о сложных механизмах патогенеза РДС и ОП и важной рли токсемия в развитии этих состояний. Разработанная модель пневмококковой инфекции позволяет изучать патогенез РДС и СП, а также контролировать эффективность проводимой терапии.
Установлено, что при попадании жизнеспособных клеток бактерий в респираторный тракт, резко нарастает уровень бактериемии и токсемии, что сопровождается увеличением проницаемости капилляров и развитием токсического отека легких еще до появления очагов пневмонии. На начальных этапах развития РДС, ОП протекает с гипотермией и лейкопенией, которые сочетаются с острой дыхательной недостаточностью. Эти тяжелые случаи ОП требуют проведения интенсивной терапии и ГС для предупреждения дальнейшего прогрес-сирования РДС. Разработанный способ определения уровня токсемии rf животных и больных с острой пневмоьлей и ее осложнениями (тет-рахименовый тест - TXT) может использоваться как для уточнения стадий острого воспалительного процесса, что особенно ьажно на ранних этапах, так и для оценки эффективности проводимой терапии; в то время как повышение содержания среднемолекулярных олигопеп-тидов отмечалось при наступлении значительных нарушений структуры и функшш легких и других органов. Исходя из этого, целесообразно учитывать при диагностике оба показателя: ТХТ и содержание ' Применение ГС при появлении первых признаков токсемии приводит к снижении количества циркулирующих в крови токсических веществ бактериальной и эндогенной природы и улучшению лабораторных и клинических показателей. Полученные данные позволяют рекомендовать проведение ГС-при обнаружении начальных признаков токсемии. Положения, выносимые на защиту. Интактные клетки Пн и продукты их инактивации и дезинтеграции обладают токсическим действием. При интратрахеальном заражения и внутривенном введении интактных, инактивированных и дезинтегрированных клоток пневмококка развивается респираторный дистресс синдром вследствие резкого нарастания токсемии и увеличения проницаемости капилляров, что приводит к токсическому отеку легких еще до возникновения очагов пневмонии. « Независимо от пути введения в организм живых клоток Пн и их токсичных продуктов, увеличение в кроки пула токсичных веществ бактериальной и эндогенной природы приводит к г.орауенпп -6-. печени, почек и селезенки, в которых наблюдаются отек и повреждение клеток паренхимы. Тетрахименовый тест адекватно отражает появление токсемии уже на ранних стадиях инфекционного процесса, а также эффективность проводимой терапии, в то время как повышгние концентрации, среднемолекулярных олигопептидов наступает на более поздних етапах уже при развитии значительных нарушений структуры и функции легких и других органов. У больных с острой пневмонией и ее осложнениями с помощью ТХТ и определения КСМ выявлена токсемия, уровень которой коррелирует с клиническими проявлениями заболевания. ' 6. Токсемия, развивающаяся при РДС и ОП, является пжазанием к детоксикаиионной терапии. Одним из эффективных методов снижения уровня интоксикации является гемосорбиия, которая должна быть включена в комплекс лечебных мероприятий при появлении первых приз наков токсемии и РДС. апробация результатов исследования. Основные положения дис Оценка токсичности крови с помощью тетрахименового теста используется у больных с острой пневмонией в СПЫИ им.акад.И.П.Павлова, НИИ пульмонологии ИЗ Р$. Метод сорбиионной детоксикашш широко применяется в комплексном лечении больных с острой пневмонией и ее септическими осложнениями в Волгоградском Государственном медицинском институте,.СПШ» иы.акад.И.П.Павлова, НИИ пульмонологии МЗ РФ. По теме диссертации опубликовано II работ, внедрено 2 рационализаторских предложения. Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего труды ЮО отечественных и 99 иностранных авторов. Текст работы иллюстрирован 24 таблицами и 45 рисунками.
сертации доложены и обсуждены на Ленинградском обществе физиоло
гов, биохимиков и фармакологов им.И.М.Сеченова (1989), Ленинград
ской городской конференции молодых ученых по проблемам пульмоноло
гии (1988), на ХУШ итоговой сессии ВНИИ.пульмонологии МЗ Р4
(1989). "Похожие диссертации на Роль токсемии в генезисе респираторного дистресс синдрома при острой пневмонии в эксперименте
