Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблемы атеросклероза и хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) — главных причин смерти населения, превратились из чисто медицинских в национальные (Чучалин, 1996; Чазов, 1996; Thomas, 1997; Gail, Weinmann, 1997).
К странам с высокой смертностью от атеросклеротических поражений относится и Россия (Оганов, 1996). То же можно сказать о распространенности (от 5 до 20% взрослого населения) и смертности от хронических неспецифических заболеваний легких, среди которых первенствует бронхит и все чаще встречается — обстструктивный (ХОБ), закономерно приводящий к развитию легочной гипертензии и хронического легочного сердца (Кокосов, 1986; Путов, 1990; Александров, Рыбкина, Перлей, 1990; Коровина и др., 1991; Богданов, Семенова, 1994; Butler, 1994). Склонность к росту не только ишемической болезни сердца (ИБС), но и ХНЗЛ достигла превышения заболеваемости в Северном регионе Европейской части страны в 2-4 раза (Данилова, 1996). Высокая частота соче-танности коронаросклероза с хронической патологией легких (почти 35%), особенно ХОБ (Амиров, 1992, 1993), "омоложение" подверженного ей контингента (мужчины до 25-30 лет) при прогрессирующем укорочении продолжительности жизни мужского населения Карелии до 52-55 лет, поздняя диагностика и неэффективное лечение создают целый комплекс нерешенных вопросов. В то время как бронхит приобретает возрастающую актуальность, решение задач диагностики и лечения его нередкого сочетания с коронаросклерозом представляет еще большую сложность (Камышников, 1992; Синопальников, 1984). Таким образом, в регионе наряду с высокой сочетаемостью ХОБ и ИБС остается не только неизменной, но наиболее острой проблема принадлежности мужского населения к контингенту особого риска и в отношении хронической патологии легких, и в отношении ишемической болезни сердца.
Вопрос атерогенности (свойств липидного статуса способствовать реализации в клинические формы атеросклероза) у больных ХНЗЛ вызывает много споров, а изучение взаимовлияний ХНЗЛ и ИБС остается предметом дискуссий. Мнения их участников разделились на два полюса: по сообщениям (Кац и сотр. 1988; Каменев, Братчик; Корж и др.1995; Eisenberg, Williams et al., 1984) атерогенные изменения сдерживаются наличием у больного хронического поражения бронхолегочной системы, а по публикациям (Колб, Камышников, 1990; Малахова, 1990; Tockman et al, 1995; Tashkin et al., 1996)— "в лоне" хронического легочного заболевания создаются условия для таких изменений и даже их акселерации.
Известно, что механизмы бронхиальной обструкции реализуются на нескольких уровнях: органном (структура и функция сурфактанта, муко-цилиарный клиренс и др.), клеточном и субклеточном (дефекты мем-бранно-рецепторных комплексов, оксидантно-антиоксидантные системы и др.). Липиды активно участвуют в обеспечении функционирования
всех перечисленных уровней. Кроме того, состояние липидного обмена определяет не в последнюю очередь и функционирование надерганных систем, контролирующих дыхательную (иммунная, эндокринная, нервная). С другой стороны, в общем метаболизме и, соответственно, Е ли-пидном обмене немаловажна роль респираторной системы, любое поражение которой глубоко отражается на нем.
Исходя из того, что метаболизм липидов лежит в основе многих физиологических функций организма, общие патохимические черты двух болезней должны проявиться в определенных показателях липидного спектра. При их выявлении , очевидно, можно приблизиться к воздействию на липидные маркеры ИБС и ХНЗЛ, к оценке вероятности реализации риска развития у больного второго заболевания, и в идеале - к достижению торможения или даже обратного развития обособленной нозологической формы, когда она застигнута на метаболическом этапе.
Цель исследования. Исследовать изменчивость компонентов липидного спектра (в сыворотке, липопротеидах низкой плотности — ЛПНП, ли-попротеидах высокой плотности — ЛПВП (в том числе в их двух главных подфракциях — ЛПВП2 и ЛПВПЗ), показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови здоровых мужчин-доноров и мужчин, страдающих хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), больных ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения I-II функционального класса; постинфарктный кардиосклероз и инфаркт миокарда), больных ИБС с предшествующим ХОБ и больных ИБС с присоединением ХОБ.
Информация об изменениях липидного статуса необходима для понимания возможных биохимических основ развития ряда патогенетических механизмов, клинических проявлений и осложнений ХОБ, ИБС (нарушения гемокоагуляции и реологии, метаболической иммунодепрессии, рецепторного дисбаланса, формирования пневмофиброза, эмфиземы, нарушения структуры и регенерации сурфактанта, развития стойкой обструкции бронхиального дерева, пульмогенных кардиотропных влияний и т. д.), а также для решения вопроса о выборе особенно показательных при той или иной патологии критериев для оценки липидного статуса и ориентации в плане лечебной коррекции.
Задачи исследования.
-
Изучение характера липидного обмена у больных ХОБ и ИБС, существующих изолированно и в случаях их сочетания.
-
Выявление особенностей протекания каждой из нозологических форм и возможной корреляции клинических проявлений, степени тяжести состояния пациента с изменением в липидном спектре при наличии двух заболеваний
-
Определение основных нарушений липидного обмена и отражение их вариантов в форме соотношений липидов в липопротеидных фракциях сыворотки крови при каждой нозологии, выделение среди
них интегральных индикаторов неблагополучия и предложения принципов коррекции липидного статуса.
Научная новизна работы. Практически нет сообщений, в которых бы излагались результаты изучения всего липидного спектра — липидов всех основных липопротеидов сыворотки и системы ПОЛ/АОА у больных бронхитом. Из опубликованных работ можно узнать об исследовании отдельных компонентов липидного статуса, сурфактанта или промывных вод бронхов больных пневмониями, туберкулезом легких, бронхиальной астмой, саркоидозом, еще меньше — об изучении липидов сыворотки крови. В последних, в основном, рассматриваются показатели ПОЛ, АОА, и соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеидов, а чаще — просто суммарный холестерин (норма 150-250 мг/дл!). Суммарное содержание общих липидов плазмы у здоровых людей допускается от 400 до 800 мг/дл (Климов, Никульчева, 1995), ЛПВП — от 170 до 350 у мужчин (у женщин до 470 мг/дл). Как видно, разделение между нормой и патологией не всегда надежно, т. к. повышенный уровень липидов встречается и у здоровых людей.
Впервые проведен анализ наиболее полного липидного спектра сыворотки крови: липоротеидов СК с выделением ЛПНП, ЛПВП2 и ЛПВПЗ (всего — 44 параметра, включающих общие липиды и индивидуальные фосфолипидные подфракции) с параллельной оценкой системы ПОЛ/АОА, что в плане подхода к анализу патогенеза ХОБ представляет определенную новизну.
Впервые исследован наиболее полный липидный статус у больных кар-диореспираторным диморфизмом ("ХОБ+ИБС и "ИБС+ХОБ"), в основу чего была положена следующая концепция: клиника и липидный спектр при изолированно текущей патологии брались во внимание как возможная модель этапов становления сочетания, что позволило найти особенности липидного обмена, присущие каждому из его вариантов: здоровын-^больной ХОБ или ИБС-н>больной "ХОБ+ИБС" или "ИБС+ХОБ".
В работе впервые применена лабораторная методика, с помощью которой стало возможным синхронно оценивать все важнейшие компоненты липидного статуса и одновременно их рассматривать у страдающих различной патологией. На основе соотношения узловых индексов, отражающих свойства липидного спектра доноров и больных ХОБ, получен переводной коэффициент, по которому легко, без выполнения полного анализа, можно рассчитать набор важнейших параметров липидного статуса как критериев диагноза и коррекции липидных сдвигов.
Впервые показано, что в метаболизме при ХОБ имеются проатеро-генные сдвиги: рецидивирующий воспалительный процесс и изменения липидного спектра не идентичные таковым при атеросклерозе, но принципиально близкие.
Практическая значимость работы. Выявленные особенности липидных изменений сыворотки крови, клинического течения и возможный
терапевтический прогноз при ХОБ, при сочетаниях его с ИБС могут служить критериями ранней диагностики и начала активного лечения на до- или субклиническом этапе вероятной ИБС.
Полученные показатели позволяют оценить степень атерогенности липидов сыворотки крови, а при необходимости — легко рассчитать различные индексы атерогенности, избежать ошибочной оценки при нормальных уровнях холестерина и атерогенного класса липоиротеидов — ЛПНП. Примененный способ доступен обычной клинике, его реализация достаточно проста, быстро выполнима, недорога, параметры стандартизированы на большом числе исследований.
Впервые предложен переводной коэффициент для больных ХОБ мужской популяции региона.
Положения, выносимые на защиту. В крови больных хроническим обструктивным бронхитом существуют свойственные ему сдвиги, в т. ч. атерогенные, отличные от таковых при ишемической болезни сердца.
Глубина изменений в широком липидном спектре крови больных бронхитом достигает максимума при сочетании с ИБС и коррелирует с тяжестью клинических проявлений.
Последовательность становления кардиореспираторной патологии ("ИБС+ХОБ" или "ХОБ+ИБС") обусловливает степень и специфичность нарушений обмена липидов. Наибольшие изменения отмечаются в случаях присоединения бронхита к ИБС, а их выраженность — коррелирует с показателями перекисного окисления липидов, антиоксидантний активности сыворотки крови и тяжестью клинических проявлений.
Среди исследованных липопротеидов наиболее уязвим для легочной и кардиореспираторной патологии функционально антиатерогенный субкласс липопротеидов — ЛПВП2, а из липидов — фосфатидилхолин (лецитин).
Апробация работы. Первичная апробация диссертации проведена на заседании ученого совета факультета и кафедры факультетской терапии Петрозаводского госуниверситета в 1995 г.
Материалы диссертации были представлены в виде докладов, стендовых сообщений и обсуждены на 5 и 6 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1995; Новосибирск, 1996), 6 липидном симпозиуме (С.-Петербург, 1994), 2 Российском съезде кардиологов (Москва, 1995), 14-18 и 19 научно-практических конференциях врачей Карелии (Петрозаводск, 1990-1996 гг.), научно-практической конференции "Проблемы атеросклероза" (Воронеж, 1994), Ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, 1996).
Реализация результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, используются в программе преподавания на медицинском факультете Петрозаводского госуниверситета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц, 60 рисунков. Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 310 работ (210 отечественных и 100 иностранных авторов).
