Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение) Фесенко Оксана Вадимовна

Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение)
<
Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение) Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение) Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение) Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение) Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение)
>

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Фесенко Оксана Вадимовна. Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение) : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.43 / Фесенко Оксана Вадимовна; [Место защиты: Государственный институт усовершенствования врачей].- Москва, 2005.- 291 с.: ил.

Содержание к диссертации

стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7

ВВЕДЕНИЕ 10

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 17

  1. Критерии оценки степени тяжести пневмонии в современных классификациях 17

  2. Роль острой дыхательной недостаточности при

тяжелой внебольничной пневмонии 49

  1. Патологическая анатомия тяжелой внебольничной

пневмонии 53

1.5.1. Патологоанатомические изменения легочной ткани, обусловленные различными возбудителями тяжелой

внебольничной пневмонии 53

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП

БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 101

    1. Корреляционно-регрессионный анализ 112 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЭТИОЛОГИИ, КЛИНИКИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 118

  1. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии 122 3.2.1. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии с благоприятным исходом 122

    3.2.2. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии с летальным исходом

    1. Клиническая характеристика случаев тяжелой внебольничной пневмонии с благоприятным исходом

    2. Клиническая характеристика случаев тяжелой внебольничной пневмонии с летальным исходом

    3. Анализ информативности различных систем оценки тяжести при тяжелой внебольничной пневмонии

    4. Оценка состояния пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией по шкале APACHE-II

    5. Оценка состояния пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией по шкале PSI

    6. Выявление факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом при тяжелой внебольничной пневмонии. Построение уравнения регрессии

    7. Клиническая картина тяжелой внебольничной пневмонии, обусловленная различными возбудителями

    Клиническая картина крупозной пневмонии с благоприятным исходом

    Клиническая картина крупозной пневмонии у умерших больных

    Клиническая картина пневмонии, обусловленной H.influenzae

    3.1 А. Клиническая картина пневмонии стафилококковой этиологии с благоприятным исходом

    1. Клиническая картина пневмонии стафилококковой этиологии у умерших больных

    2. Клиническая картина пневмонии, обусловленной грамотрицательными возбудителями семейства Enterobacteriaceae

    3.7.7. Клиническая картина пневмонии, обусловленной P.aeruginosa 195

    1. Оценка роли сепсиса при тяжелой внебольничной

    пневмонии 199

    1. Синдром системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии с благоприятным исходом 200

    2. Синдром системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии, закончившейся летальным исходом 202

    3. Сравнение присутствия признаков синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности по шкалам А. Вайе и SOFA в зависимости от исхода заболевания 205

    4. Оценка роли сепсиса и полиорганной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии на основании результатов

    патологоанатомического исследования 207

    1. Оценка роли острой дыхательной недостаточности при

    • Дыхательная недостаточность при тяжелой внебольничной пневмонии с благоприятным исходом 216

    ГЛАВА 4. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

    ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 224

    4.2.1. Антибактериальная терапия крупозной пневмонии

    с благоприятным исходом 231

    1. Антибактериальная терапия крупозной

    пневмонии, закончившаяся летальным сходом 234

    1. Антибактериальная терапия пневмонии, обусловленной грамотрицательными возбудителями семейства ЕШегоЬа^епасеае 242

    2. Анализ качества гемодинамической поддержки при

    тяжелой внебольничной пневмонии 251

    ПРИЛОЖЕНИЯ 285

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    АГ - антиген

    АД - артериальное давление

    AJIT - аланинаминотрансфераза

    ACT - аспартатаминотрансфераза

    ATO - Американское торакальное общество

    БФ - Балтийский флот

    ВВ JI - вспомогательная вентиляция легких

    ВДВ - Воздушно-десантные войска

    ВМГ - военно-морской госпиталь

    ВМедА - военная медицинская академия

    ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

    ВПХ - военно-полевая хирургия

    ВС - Вооруженные Силы

    ГВКГ - главный военный клинический госпиталь

    ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

    ДВО - Дальневосточный военный округ

    ДЖЕЛ - долженствующая жизненная емкость легких

    ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии

    Диаст. АД - диастолическое артериальное давление

    ДН - дыхательная недостаточность

    ДО - дыхательный объем

    ЖЕЛ - жизненная емкость легких

    ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

    ИВ Л - искусственная вентиляция легких

    ИМТ - индекс массы тела

    ИТ - интенсивная терапия

    ИТШ - инфекционно-токсический шок

    КОД - коллоидно-онкотическое давление

    КОС - кислотно-основное состояние

    ЬСПВР — компенсаторная противовоспалительная реакция

    КТ - компьютерная томография

    КФ - Каспийская флотилия

    КЩС - кислотно-щелочное состояние

    ЛенВО - Ленинградский военный округ

    МВО -Московский военный округ

    МКБ - международная классификация болезней

    МО - Министерство обороны

    МОД - минутный объем дыхания

    ПОН - полиорганная недостаточность

    НПД - непрерывное положительное давление

    ОДН - острая дыхательная недостаточность

    ОИТР - отделение интенсивной терапии и реанимации

    ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

    ОПЛ - острое повреждение легких

    ОПН - острая почечная недостаточность

    ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

    ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

    ОЦК - объем циркулирующей крови

    ОШ - оценка шансов

    пал. - палочкоядерные нейтрофилы

    ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

    ПОН - полиорганная недостаточность

    ПрУр - Приволжско-Уральский военный округ

    СДППД - спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в

    дыхательных путях

    СибВО - Сибирский военный округ

    Сист. АД - систолическое артериальное давление

    СКВО - Северо-Кавказский военный округ

    СОЭ - скорость оседания эритроцитов

    ССВО - синдром системного воспалительного ответа

    СФ - Северный флот

    ТВП - тяжелая внебольничная пневмония

    ТОФ - Тихоокеанский флот

    УЗИ - ультразвуковое исследование

    ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

    ЦВД - центральное венозное давление

    ЦВКГ - центральный военный клинический госпиталь

    ЦНС - центральная нервная система

    ЧД - частота дыхания

    ЧДД - частота дыхательных движений

    ЧСС - частота сердечных сокращений

    ЧФ - Черноморский флот

    ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

    ЭКГ - электрокардиограмма

    А-аБОг - альвеолярно-артериальная разница по кислороду

    ACCP/SCCM - American College of Chest Physicians и Society of Critical Care

    Medicine

    APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

    FO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом (ингалируемом)

    воздухе (дыхательной смеси)

    РаОг- парциальное напряжение кислорода в артериальной крови РаСОг- парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови PEEP - положительное давление на выдохе PSI - Pneumonia Severity Index

    Pv02- парциальное напряжение кислорода в смешанной венозной крови SaC>2- насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом SAPS - Simplified Acute Physiology Score SOFA - Sepsis-related organ failure assessment

    Введение к работе

    Актуальность проблемы

    Внебольничная пневмония продолжает занимать лидирующее положение среди болезней органов дыхания в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности как среди пожилых людей, так и среди лиц молодого возраста (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е., 2002; Щегольков A.M., 2000). В Вооруженных Силах (ВС) РФ в последние десятилетия регистрируется достаточно высокая заболеваемость внебольничными пневмониями, зачастую носящая вспышечный характер, что обусловлено особенностями призыва молодого пополнения и недостатками в размещении и организации быта.личного состава (Мельниченко П.И. и соавт., 2001; Клочков О.И., 2004). Особое значение имеет тяжелая внебольничная пневмония (ТВП), т.к. именно она обусловливает единичные летальные исходы, которые ежегодно регистрируются в ВС (Новоженов В.Г., 2002; Раков А.Л. и соавт., 2001). Однако в нашей стране не проводились исследования по изучению эпидемиологии ТВП, в частности отсутствуют данные по распространенности ТВП в популяции лиц молодого возраста и влиянию особенностей военной службы на частоту возникновения заболевания.

    Недостаточно изученными являются вопросы этиологической структуры ТБП (Яковлев C.B., 2002; Bartlett J.G. et al., 1998; Neill A.M. et al., 1996). Наряду с признанием всеми исследователями главной роли пневмококка, результаты по изучению участия в этиологии ТВП стафилококка, грамотрицательных и атипичных возбудителей противоречивы.

    В литературе продолжаются дискуссии о возможной предсказательной ценности клинических особенностей течения заболевания для установления этиологии ТВП. Значимость данной проблемы возрастает с учетом невысокой информативности микробиологических методов установления этиологического диагноза (Macfarlane J.T., 1999; Niederman M.S. et al., 2001). Ряд исследователей считает, что на основании анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных можно сделать вывод рб этиологическом факторе и начать этио- тропную антибактериальную терапию (Федотов П.И., 1990; Feldman С. et al., 1991; Kauppinen М.Т. et al., 1996; File T.M. et al., 1999). Другие пульмонологи не установили достоверной связи между отдельными симптомами ТВП и ее этиологией (Bohte R. et al., 1996; Fang G.D., 1990; Korvick J.A., 1991; Lieberman D. et al., 1996).

    Большое практическое значение для пульмонологов и врачей отделений интенсивной терапии и реанимации имеет оценка степени тяжести состояния больного и ориентировочного прогноза течения заболевания (Marras Т.К., Chan С.К., 1998; Oleachea Р.М. et al., 1996). Ранняя идентификация прогностически неблагоприятных признаков болезни позволяет своевременно изменить тактику интенсивной терапии (Heyland D.K. et al., 1999; Oleachea P.M.et al., 1996). Наиболее популярными шкалами оценки тяжести больных в течение многих лет являются APACHE-II и SAPS (Herridge M.S., 2003; Leroy О., 1996; Ortqvist А., 1995). Для оценки риска летального исхода при пневмониях в 1997 г. в клиническую практику была внедрена PSI система (Fine M.J.et al., 1997). Однако на сегодняшний день не проводился анализ информативности указанных интегральных шкал при ТВП у лиц молодого возраста. Выявление простых, доступных при первичном осмотре пациента, признаков, свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе заболевания, особенно актуально для военной медицины.

    С начала 1990-х гг. пристальное внимание специалистов привлекает роль сепсиса и острой дыхательной недостаточности (ОДН) в патогенезе ТВП (Rodrigues J.C., Fein А.М., 1997; Torres A. et al., 1996). Эволюция взглядов на природу сепсиса явилась отражением развития фундаментальных представлений о реакции организма на повреждение. Сегодня общепризнанным является положение о том, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, спровоцированной инфекционным агентом (Гельфанд Б.Р., 1999; Bone R.C., 1992; Cohen J., Abraham E., 1999; Docke W.D., 1997). Однако в литературе отсутствуют работы, доказывающие роль сепсиса в развитии ТВП и возможность клинической оценки его проявлений, хотя изменение взглядов на роль сепсиса при ТВП непосредственным образом должно привести к новым подходам в лечении больных.

    Несмотря на то, что ОДН в большинстве случаев является непосредственной причиной смерти при ТВП, в настоящее время отсутствуют четкие критерии диагностики ее жизнеугрожающих стадий, что проявляется поздним началом адекватной респираторной поддержки (Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжи- гинаМ.А., 1997).

    Серьезной проблемой является и недостаточно высокий уровень своевременной клинической диагностики ТВП (Ноников В.Е., 2005; Черняев А.Л., Никонова Е.В., 1995). Отсутствует научный анализ причин летальных исходов у этой категории больных.

    ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить особенности эпидемиологии, этиологии, клиники тяжелой внебольничной пневмонии, выявить критерии неблагоприятного исхода заболевания в молодом возрасте, оценить влияние качества медицинской помощи при тяжелой внебольничной пневмонии на исход патологического процесса, разработать принципы антибактериальной и интенсивной терапии при ТВП у лиц молодого возраста.

    ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Выяснить показатели заболеваемости тяжелой внебольничной пневмонией среди лиц молодого возраста в ВС РФ.

    Исследовать этиологическую структуру тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

    Проанализировать особенности клинической картины, данные лабораторного и рентгенологического обследования тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

    Сопоставить данные микробиологического исследования с клинической картиной заболевания.

    Оценить степень информативности различных систем оценки тяжести (APACHE-II, SAPS, PSI) при ТВП у лиц молодого возраста.

    Проанализировать выраженность проявлений сепсиса и острой дыхательной недостаточности при тяжелой внебольничной пневмонии.

    Исследовать уровень клинической диагностики ТВП у лиц молодого возраста, основные причины диагностических ошибок.

    Проанализировать влияние различных видов терапии на исход ТВП.

    Разработать алгоритм обследования и лечения больных с тяжелой внебольничной пневмонией.

    Научная новизна

    Впервые выполнено комплексное исследование эпидемиологии тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в ВС РФ.

    Уточнены этиологические факторы тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

    Установлена важная роль госпитальных патогенов в утяжелении состояния пациентов и возникновении летальных исходов.

    Впервые проведено исследование предсказательной ценности наиболее часто используемых в клинической практике шкал оценки степени тяжести (APACHE-II, SAPS, PSI) при ТВП.

    Установлены и математически оценены факторы неблагоприятного прогноза ТВП у лиц молодого возраста.

    Проведен анализ причин возникновения диагностических ошибок при тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

    Впервые на основании анализа симптомов системной воспалительной реакции и патоморфологических изменений уточнена степень выраженности признаков сепсиса и полиорганной недостаточности при развитии ТВП.

    Показано, что на начальных этапах ТВП развивается гипоксемическая форма дыхательной недостаточности, которая при неадекватной респираторной поддержке в течение короткого промежутка времени переходит в гиперкапни- ческую форму.

    Разработаны принципы обследования и лечения пациентов молодого возраста с тяжелой внебольничной пневмонией.

    Практическая значимость

    Показано, что в осенне-зимний период приема молодого пополнения (ноябрь-январь) резко возрастает заболеваемость ТВП.

    Установлены факторы ТВП, ассоциированные с высоким риском летального исхода.

    На основании результатов исследования особенностей этиологической структуры ТВП разработаны принципы антибактериальной терапии.,'

    Доказано участие сепсиса и острой дыхательной недостаточности при ТВП, что обосновывает необходимость проведения всем пациентам комплекса интенсивной терапии.

    Анализ клинико-лабораторных проявлений дыхательной недостаточности при ТВП позволяет уточнить показания к проведению ИВЛ.

    Представленные данные об уровне диагностических и лечебных ошибок и причинах их возникновения позволяет улучшить лечебно-диагностический процесс.

    Основные положения, выносимые на защиту

    В Вооруженных Силах РФ в среднем каждый десятый случай пневмонии у молодых военнослужащих протекает с клиническими проявлениями сепсиса и острой дыхательной недостаточности.

    Основными возбудителями тяжелой внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста являются S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae и грамотрицатель- ные возбудители кишечной группы.

    После госпитализации больного с тяжелой внебольничной пневмонией в отделение интенсивной терапии и реанимации происходит быстрое присоединение нозокомиальной суперинфекции, которая во многом ухудшает прогноз заболевания.

    Клиническими признаками тяжелой внебольничной пневмонии, ассоциированными с высоким риском летального исхода у лиц молодого возраста, являются нарушение сознания любой степени выраженности, одышка и снижение числа лейкоцитов в крови ниже уровня б* 109/л.

    Причиной неправильной оценки тяжести состояния при тяжелой внебольничной пневмонии и, как следствие, ошибок при проведении интенсивной терапии и летальных исходов является неумение врачей распознавать симптомы сепсиса и ОДН.

    Рациональная антибактериальная терапия ТВП должна включать препараты, активные в отношении S.pneumoniae, S. aureus, грамотрицательных возбудителей кишечной группы, а также нозокомиальных патогенов, характерных' для конкретного ОИТР.

    Основополагающими факторами при принятии решения о начале ИВЛ нарушение сознания и усиление одышки, а также прогрессирующая гипо- или гиперкапния.

    Апробация работы

    Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Современные проблемы диагностики и лечения пневмоний» (Москва, 1997), «Рациональная антибактериальная терапия в клинике внутренних болезней» (Москва, 1997), «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)» (Москва 1998), заседании Европейской рабочей группы по легионеллезной инфекции (Финляндия, Хельсинки, 1998), VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999), IX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999), научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2001), XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), научно-практической конференции «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения» (Москва, 2001), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), научно-практической конференции Пограничной службы РФ «Актуальные вопросы лечения и профилактики пневмонии у военнослужащих по призыву» (Анапа, 2002), IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2002), пленарных заседаниях Московского общества терапевтов (1997,2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на XV Международном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Дания, Копенгаген, 2005).

    Похожие диссертации на Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение)