Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о факторах прогрессирования поражения почек у больных системной красной волчанкой (СКВ) (обзор литературы) 12
1.1 Механизмы развития и клинические проявления поражения почек при СКВ 12
1.1.1. Особенности поражения почек при антифосфолипидном синдроме у больных СКВ 18
1.2 Функциональное состояние почек и факторы прогрессирования поражения почек при СКВ 25
1.2.1. Роль моноцитарного хемотаксического протеина-1 в прогрессировании поражения почек 33
1.2.2. Роль трансформирующего фактора роста в прогрессировании поражения почек 40
1.2.3. Роль коллагена IV типа в прогрессировании поражения почек...45
1.3. Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных СКВ 48
Глава 2. Клиническая характеристика больных. Методы исследования 53
2.1 .Общая характеристика больных 53
2.2. Методы исследования 57
Глава 3. Собственные исследования 64
3.1. Клинические проявления поражения почек у больных СКВ 64
3.2. Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных СКВ 78
3.3. Профиброгенные цитокины у больных СКВ
3.3.1. Моноцитарный хемотаксический протеин-1 у больных СКВ 131
3.3.2. Трансформирующий фактор роста у больных СКВ 141
3.4. Изменение коллагена IV типа у больных СКВ 150
Глава 4. Клинические проявления поражения почек у больных СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС) 158
4.1. Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных СКВ с АФС 162
4.2. Профиброгенные цитокины и коллаген IV типа у больных СКВ с АФС 168
Глава 5. Информативность уровня профиброгенпых цитокинов и коллагена IV типа в прогнозировании прогрессирования поражения почек у больных СКВ 173
Глава 6. Заключение 179
Выводы 205
Практические рекомендации 207
Список литературы 208
- Особенности поражения почек при антифосфолипидном синдроме у больных СКВ
- Роль моноцитарного хемотаксического протеина-1 в прогрессировании поражения почек
- Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных СКВ
- Профиброгенные цитокины и коллаген IV типа у больных СКВ с АФС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием широкого спектра органонеспецифических антител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспалительное повреждение внутренних органов (Насонов Е.Л., 2008,2010; G. Bertsias, J. Ioannidis, J. Boletis et al., 2008).
Одним из важнейших висцеритов, возникающих в большинстве (50-85%) случаев СКВ и определяющих трудовой и жизненный прогноз пациентов, является поражение почек в виде гломерулонефрита (Кутырина И.М., 1972; Насонова В.А. с соавт., 1976; 2000; Тареева И.Е., Янушкевич Т.Н., 1985; Захарова Е.В. с соавт., 2006; Knutson D.W., Abt А.В., 1992; Cameron J.S., 1999; Nitsch D. et al., 2006).
Общепризнано, что снижение почечной функции при СКВ, как и при других гломерулопатиях, больше коррелирует с поражением тубулоинтерстиция, чем клубочков (Bochle А., 1999; Sato М. Et al., 2003). Тубулоинтерстициалыюе повреждение ассоциируется с продукцией медиаторов воспаления, обеспечивающих приток лейкоцитов и моноцитов и формирование воспалительного инфильтрата (Джаналиев Б.З. с соавт., 2003; Паунова С.С., 2005; Чеботарева Н.В. с соавт., 2006; Ichiril M.S., Magol А.В., 1999; Eddy A.A., 2004; Aringer M., Smolen J.S., 2005). Важнейшим фактором, приводящим к накоплению в очаге воспаления иммунокомпетентных клеток и поддерживающим интерстициальное воспаление, является моноцитарный хемотаксический протеин-1 (МСР-1), экспрессируемый клетками тубулярного эпителия (Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., 2001, 2002; Ichiril M.S., Magol А.В., 1999; Wong M.G. et al., 2008). MCP-1 оказывает также профиброгенное действие вследствие стимуляции секреции им основного профиброгенного цитокина - трансформирующего факгора роста (TGF-P),
что влечет синтез экстрацеллюлярного матрикса коллагена IV типа, и, как следствие, развитие гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза (Паунова С.С., 2005; Чеботарева Н.В. с соавт., 2006; Wong M.G. et al„ 2008). Показано, что уровни МСР-1 и TGF-pi у больных СКВ коррелируют с тяжестью волчаночного нефрита (ВН) и морфологических изменений в почечной ткани (Арзиманова Н.А., 2009; Wada Т. et al., 1996; Tucci M.et al., 2004; Chan R.W. et al., 2004, 2006). Предполагается, что оценка МСР-1 и TGF-pi может иметь большое значение в неинвазивном определении активности и раннего снижения почечной функции при ВН. Важность роли коллагена IV типа в изменении структуры и функции клубочков и развитии гломерулосклероза при СКВ была определена только в экспериментальных работах (Bergijk Е.С. et al., 1998). Ранее не проводившаяся оценка цитокинов и коллагена IV типа представляется весьма интересной у больных СКВ при наличии антифосфолипидного синдрома (АФС), в связи с возможным развитием тромботической микроангиопатии почечных сосудов, что приводит к более раннему и тяжелому развитию тубулоинтерстициального фиброза (Козловская Н.Л. с соавт., 2006). Таким образом, вопросы о роли цитокинов воспаления и фиброзообразования в почках (МСР-1, TGF-P и коллагена IV типа) в прогрессировании поражения почек у больных СКВ, в том числе с АФС, требуют дальнейшего изучения.
Представляется также актуальным сопоставление профиброгенных факторов почечного поражения для выявления их прогностической значимости у этой категории больных с параметрами внутрипочечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), ранее продемонстрировавшей возможности в диагностике паренхиматозного поражения почек (Отгева Э.Н., 2000; Козловская Н.Л. с соавт., 2006).
Цель исследования - определение значимости профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в развитии поражения почек у больных системной красной волчанкой.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Оценить содержание профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче и особенности почечной гемодинамики у больных с разной давностью и активностью системной красной волчанки.
-
Выявить влияние антифосфолипидного синдрома на уровни цитокинов и коллагена IV типа в моче у больных системной красной волчанкой.
3. Определить информативность уровня профиброгенных цитокинов и
коллагена IV типа при прогнозировании поражения почек у больных
системной красной волчанкой.
Научная новизна исследования.
В результате исследования выявлены особенности изменения профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина Г-МСР-1 - в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста pi - TGF-pi - в моче) и коллагена IV типа в моче у больных СКВ. Определена взаимосвязь содержания указанных профиброгенных цитокинов с тяжестью клинических проявлений, воспалительной и иммунологической активностью, давностью СКВ, а уровня коллагена IV типа - с индексом повреждения SLICC/ACR, поражениями кожи, легких, серозных оболочек.
Впервые показана динамика профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче в зависимости от клинического варианта волчаночного нефрита. Выявлена взаимосвязь уровней МСР-1 и коллагена IV типа в моче с активностью волчаночного нефрита, a TGF-pi в моче - с артериальной гипертонией. Впервые показано, что снижение функции почек и наличие артериальной гипертонии сопровождается более значительным уровнем коллагена IV типа в моче, МСР-1 в моче по сравнению с его содержанием в сыворотке.
Оценена динамика скоростных параметров (систолической и диастолической скоростей) и индексов сосудистого сопротивления в основном стволе и мелких внутрипочечных артериях (сегментарных,
паренхиматозных верхнего, среднего и нижнего сегментов) у больных СКВ. Выявлена обратная взаимосвязь скоростных показателей кровотока и индексов сосудистого сопротивления с давностью и активностью СКВ.
Впервые получены сведения о взаимосвязи содержания профиброгенных цитокинов с параметрами внутрипочечной гемодинамики. Выявлена обратная достоверная связь содержания коллагена IV типа мочи со скоростными показателями во внутрипочечных артериях.
Впервые получены данные о динамике уровней профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа в моче, а также состоянии внтурипочечного кровотока у больных СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС). Впервые показана взаимосвязь уровня коллагена IV типа в моче с наличием АФС.
Впервые в динамике при наблюдении за пациентами в течение года описаны особенности течения СКВ в том числе у больных с волчаночным нефритом в зависимости от содержания МСР-1 в сыворотке и моче, TGF-pi и коллагена IV типа в моче. Впервые показано прогностическое значение профиброгенных цитокинов (МСР-1, TGF-pi) и коллагена IV типа у больных СКВ.
Научно-практическая значимость работы.
Полученные данные о динамике профиброгенных цитокинов (МСР-1,
TGF-pl) и коллагена IV типа в моче у больных СКВ способствуют
уточнению, прежде всего, механизмов поражения почек, а также и других
органов, в том числе и при наличии антифосфолипидного синдрома.
Практическое значение этого исследования заключается также в выявлении
прогностической значимости уровней цитокинов и коллагена IV типа в моче
в прогрессировании почечного поражения у больных СКВ на основании
данных динамического наблюдения за группой пациентов в течение года.
Оценка состояния внутрипочечного кровотока по мелким паренхиматозным
сосудам и допплерографических скоростных и параметров сосудистого
сопротивления необходима для определения функционального состояния
почек. Пациентам с СКВ без клинических признаков вовлечения почек в патологический процесс также необходима оценка в динамике профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа с учетом их предиктивной способности в отношении возможности развития явных клинических признаков почечного поражения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных СКВ отмечается повышение профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 - МСР-1 - в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста pi - TGF-J31 - в моче), зависящее от воспалительной и иммунологической активности СКВ. При СКВ наблюдается повышение уровня коллагена IV типа в моче, взаимосвязанное с воспалительными поражениями кожи, легких, перикарда, почек, давностью болезни.
-
У больных СКВ, в том числе с антифосфолипидным синдромом (АФС), отмечается падение кровотока в основном стволе и мелких внутрипочечных артериях, усугубляющееся с давностью и активностью болезни. Наличие волчаночного нефрита (ВН) сопровождается выраженным падением кровотока и ростом индексов сосудистого сопротивления, особенно при активных формах ВН, артериальной гипертонии и снижении функции почек.
-
При наличии ВН отмечается рост профиброгенных цитокинов (МСР-1 в сыворотке и моче; TGF-01 в моче) и коллагена IV типа в моче, наиболее выраженный при активных клинических вариантах ВН. Снижение СКФ и наличие АГ сопровождается более значительным уровнем коллагена IV типа в моче, МСР-1 в моче по сравнению с содержанием его в сыворотке.
4. У больных СКВ с АФС не зависимо от поражения почек наблюдается
увеличение TGF-рі и коллагена IV типа в моче, при меньшем уровне МСР-1
мочи; имеется взаимосвязь уровня коллагена IV типа в моче с состоянием
внутрипочеченой гемодинамики.
5. Увеличение МСР-1 и TGF-рЧ, а особенно коллагена IV типа в моче, ассоциируется с неблагоприятным течением СКВ, снижением функции почек.
Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в работу ревматологического отделения, отделения ультразвуковой диагностики, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ ОКБ №1 г. Оренбурга, в работу клиники Оренбургской государственной медицинской академии; используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедрах факультетской терапии и эндокринологии, терапии Оренбургской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2009); на заседаниях регионального отделения Ассоциации Ревматологов России (Оренбург, 2009, 2011); областной научно-практической конференции ревматологов и терапевтов (Оренбург, 2009, 2010); областной научно-практической конференции нефрологов (Оренбург, 2011); международной научно-практической конференции в рамках Дня молодежной науки (Оренбург, 2011).
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 тематических глав, включающих материалы, методы, результаты исследования и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 58 таблицами, содержит 5 клинических примеров. Указатель литературы включает 376 источников, из них 104 на русском языке, 272 на иностранном языке.
Особенности поражения почек при антифосфолипидном синдроме у больных СКВ
В основе этой патологии лежат два основных механизма: поликлональная гиперактивация В-клеточной системы, проявляющаяся неконтролируемой продукцией антител, и/или дефекты Т-клеточной саморегуляции, возможно связанные с генетическими факторами и вирусной инфекцией [20, 54, 55, 58, 59, 85, 86, 91, 92, 115, 144, 148, 175, 205, 275]. Эти механизмы связаны с нарушением процесса апоптоза клеток, вследствие чего появляется большое количество нуклеосом, количественно и качественно измененных, в составе которых выделяют ДНК, изменяется процесс их распознавания Т-клеточной системой с потерей иммунной толерантности к ним. Все это приводит к персистенции аутореактивных Т-клеток, которые стимулируют активность В-клеток и гиперпродукцию аутоантител, прежде всего к ядерным компонентам клетки [178, 202, 255, 256, 343]. При этом происходит снижение клиренса нуклеосом из-за дефекта фагоцитоза, что замыкает «порочный круг» [116, 202, 263, 297, 299, 300, 305, 307, 308].
К настоящему времени определено большое количество антител к различным фрагментам ядерных структур. Роль их в патогенезе СКВ неравнозначна, но может определять клинические особенности болезни. Антитела направлены против нуклеиновых кислот и белков, относящихся к внутриклеточной транскрипции и механизму трансляции: их основными мишенями являются нуклеосомы (ДНК-гистоньт) или четверка антигенов из собственного хроматина, мелкие ядерные рибонуклеопротеины (sn RNP) и мелкие цитоплазматические рибонуклеопротеины (sc RNP). Диагностически значимыми считаются антитела, направленные против нативной ДНК, Smith (Sm)-aHTHreHa и компонента комплемента Clq, а также антикардиолипиновые антитела, относящиеся к классу антифосфолипидных антител [43, 89, 90, 248, 305, 325].
Наибольшей специфичностью и патогенностью обладают антитела к двуспиральной (нативной) ДНК. Потенциально нефритогенными считаются антитела к ДНК изотипа IgG2b, IgGl и IgG3, запускающие классический путь активации комплемента, а также изотипы lgG2 антинуклеосомальных антител [122, 128, 202, 302, 305]. Причем нуклеосом-специфические антитела обнаруживаются более чем у 80% больных, особенно при диффузных пролиферативных изменениях в почках [125, 142, 146, 350] и считаются маркером вовлечения почек в патологический процесс [201, 329].
Повреждение клубочка может идти тремя путями: 1. адсорбция свободно-циркулирующих иммунных комплексов на базальной мембране клубочка; 2. связывание антител к ДНК с базальной мембраной клубочка с последующим формированием иммунных комплексов или 3. циркулирующие после гибели клеток компоненты осаждаются на базальной мембране клубочка и способствуют привлечению антител к ДНК и комплемента [116, 358J. На клеточных мембранах почечных структур обнаружены рецепторы к антителам, так например, эндотелиальные клетки капилляров - к рибосомальному Р-протеину, мезангиальные клетки - к а-актину, Т-клетки обладают Fc-рецепторами, лейкоциты имеют рецепторы к нуклеосомам, а базальные мембраны клубочков обладают рецепторами к гепаран-сульфату, коллагену IV-типа, фибронектину, ламинину что, возможно, приводит к массивной альбуминурии [70, 338, 351, 358]. Наряду с этим активируется система комплемента. Кроме этого, было обнаружено, что на поверхности мезангиоцитов находится аннексии II, являющийся рецептором для анти-ДРІК антител, в результате их взаимодействия индуцируется выработка интерлейкина 6 (ИЛ-6) и стимулируется повышенный синтез гломерулами аннексина П. Гломерулярная экспрессия аинексина II коррелирует с тяжестью ВН также за счет активного отложения IgG и СЗ компонента комплемента [373]. М. Chen et al. (2005) предположили. что антитела к ДНК могут вырабатываться непосредственно к мезангиоцитам и вызывать образование иммунных комлексов in situ и повреждение гломерул [153]. Помимо нуклеосомных антител большое значение в почечном поражении при СКВ имеют и другие аутоантитела к различным клеточным структурам. Так, анти-Ro- и анти-Clq антитела ассоциируются с тяжелым поражением почек и отражают активность ВН [158, 273, 299, 323].
Однако роль В-клеток не сводится только к синтезу различных типов антител в патологическом процессе, но и обсуждается их роль как антиген-презентирующих клеток, влияющих на иммунный ответ при СКВ. В частности, определенное значение имеют субклассы CD27+ и CD95+ клеток, которые являются клетками памяти, в свою очередь, оказывая влияние на вовлечение почек в патологический процесс [70].
Активация и привлечение лейкоцитов возможны вследствие накопления на базальной мембране клубочков компонентов комплемента (С5Ь-9), связывания С4Ь и СЗЬ с рецепторами на лейкоцитах. Дальнейшая активация системы комплемента приводит к повреждению и тубулоинтерстициальной ткани из-за потери тубулярными клетками регуляторных белков [333].
Среди эффекторных механизмов почечного повреждения выделяют комплемент, полиморфные клетки, моноциты, их факторы адгезии и аттрактантные молекулы, синтез цитокинов (ИЛ 1, 4, 6, 12, 18), хемокинов, эйкозаноидов, эндотелинов. В ряде исследований была обнаружена связь между уровнем цитокинов и тяжестью ВН. Так, повышенный синтез ИЛ-12 макрофагами и дендритическими клетками коррелирует со степенью мезангиалыюй пролиферации, уровнем суточной протеинурии и микроальбуминурии. Кроме того, полагают, что ИЛ-12 является триггером внутрипочечного воспаления, вызывая гиперпродукцию цитокинов Т-клетками типа 1 (ТЫ), приводя к повреждению гломерул [148, 343, 345].
В последние годы определенное значение придается интерлейкину 18 (ИЛ-18). Так, на мышиной модели развития ВН было показано, что под воздействием бактериального липолисахарида (ЛПС) его системный эффект заключается в стимуляции гиперпродукции В-клеток, накоплении иммунных комплексов на базальной мембране клубочков, экспрессии молекулы адгезии ICAM-1. Последняя, в свою очередь, привлекает в очаг воспаления лейкоциты. Локальный же эффект ЛПС связан с продукцией мезангиальными клетками клубочка цитокинов, в частности, интерлейкина-18 (ИЛ-18), который также привлекает лейкоциты, что приводит, в конечном итоге, к гломерулярному повреждению и развитию ВН [328].
Провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа - ФНОа, интерферон у - ИФНу) совместно с CD8+ Т-клетками участвуют в процессе повреждения гломерул, наблюдается активизация цитотоксического пути образования in situ аутоантител к ядерным структурам и вторичному отложению иммунных комплексов на базальной мембране клубочков. Кроме того, ИФНу повышает активность в почке моноцитов, макрофагов или почечных резидуальных клеток, вызывает повышенную экспрессию интегринов и молекул адгезии [229, 266, 320, 347, 371].
Роль моноцитарного хемотаксического протеина-1 в прогрессировании поражения почек
Определение IgA, IgM, IgG: принцип метода заключается в том, что человеческий Ig образует преципитат со специфической антисывороткой, который определяется турбодиметрически при длине волны 340 нм на аппарате Кобас Интегра. Контрольные значения показателей представлены в таблице 4.
Определение моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР-1) проводили в моче и сыворотке методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью набора human МСР-1 (hMCP-1), предназначенного для количественного определения человеческого МСР-1 в человеческой моче фирмы Bender MedSystems, каталожный № BMS281, а также с помощью набора human МСР-1 для определения МСР-1 в человеческой сыворотке, каталожный № КНС1011. Мочу собирали в течение трех часов утром натощак (с 7 до 10 утра). Затем собранную мочу стабилизировали до уровня рН 6,0, отбирали в градуированную пробирку Appendorf и замораживали при температуре -20 градусов. Забор крови производили также утром натощак в стерильных условиях в пробирку с гелием, после чего кровь центрифугировали со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут, затем со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 10 минут. Полученную сыворотку отбирали в градуированную пробирку Appendorf и замораживали при температуре -20 градусов.
Принцип метода определения МСР-1 в сыворотке и моче заключается в следующем. Ячейки микропланшета покрыты моноклональными антителами к hMCP-1. В ходе реакции в лунки планшета добавляются стандарты, контроли и образцы с неизвестной концентрацией hMCP-1. Затем добавляются вторые биотинилированные моноклональные антитела. Во время первой инкубации hMCP-1 связывается произвольно с иммобилизованными в лунках антителами одним сайтом связывания и с биотинилированными антителами, находящимися в растворе, вторым сайтом связывания. После удаления избытка вторых антител добавляется стрептавидин-пероксидаза, связывающаяся с биотинилированными антителами с формированием «сэндвич»-комплекса из 4-х реагентов. После второй инкубации и промывки удаляется несвязавшийся фермент, добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментом. Интенсивность образовавшейся окраски раствора прямо пропорциональна концентрации hMCP-І в образце. Контрольные значения (n=30) МСР1 составили: в сыворотке крови - 338,7±81,93, в моче - 88,05±48,48 пг/мл.
Определение трансформирующего фактора роста pi (TGFpn проводили в моче с помощью иммуноферментного набора для количественного определения человеческого TGFpi в человеческой моче фирмы Bender MedSystems, каталожный № BMS249/2. Мочу готовили также, как для определения МСР-1. Принцип метода заключается в следующем. TGF(31, присутствующий в образцах, стандартах, контролях, внесенных в ячейки планшета, связывается с антителами, специфичными к TGFpi, адсорбированными в ячейках планшета. Конъюгат моноклональных антиGFpi антител с пероксидазой хрена (HRP) связывает молекулы TGFpi, захваченные первыми антителами. После инкубации и промывки из ячеек удаляется не связавшийся ферментный конъюгат, и в ячейки добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментным комплексом с образованием окрашенного раствора. Реакция останавливается добавлением кислоты. Интенсивность окраски, измеренная на длине волны 450 нм, прямо пропорциональна концентрации TGFpi в образцах. Концентрация TGFpi в образцах определяется по стандартной кривой, построенной по 7 приготовленным разведениям стандарта TGFpi. Контрольное значение (n=30) TGFpi в моче составило 687,0±69,59 пг/мл.
Определение коллагена IV типа осуществлялось в моче с помощью набора Biotrin Urinary Collagen IV EIA в моче фирмы ВСМ Diagnostics, каталожный № ВЮ83. Мочу готовили также, как для определения МСР-1. Принцип метода основан на количественном иммуноферментном одношаговом «сэндвич» методе. В ходе анализа коллаген IV типа, присутствующий в образцах мочи, одновременно связывается с моноклональными антителами, сорбированными в лунках микропланшета, и моноклональными антителами к другой антигенной детерминанте, конъюгированными с ферментом. В результате молекула коллагена IV типа связывается в комплексе между антителами, связанными с твердой фазой и меченными антителами. После удаления не связавшихся меченых антител и образцов, в лунки добавляют субстрат. При инкубации с субстратом развивается окрашивание, интенсивность которого прямо пропорциональна количеству коллагена IV типа в образце. Контрольное значение коллаген IV типа мочи (п=30) составило 1,07±0,38 мкг/л.
Ультразвуковое сканирование артерий почек осуществляли путем дуплексного сканирования с использованием импульсно-волнового доплеровского режима и в режиме цветового доплеровского картировангия (ЦДК) с применением секторного датчика с частотой 3,5 МГц на аппарате Toshiba - SSA660A (Xario). Исследование проводилось в утренние часы в положении больного лежа на спине. В этом положении (передний доступ) визуализируют устья почечных артерий, а также проксимальные сегменты самих артерий. Ориентиром для поиска почечных артерий являются проксимальный отдел брюшной аорты и отходящих от аорты чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. После получения изображения правой и левой почечных артерий в их устьях в режиме ЦДК определяли основные характеристики сосудов, кровотока. Для исследования почечных артерий в проекции ворот почки применяли боковой и задний доступы. В режиме ЦДК исследовали ход сосудистого пучка, направление кровотока и его параметры. После получения информации о кровотоке в основном стволе почечной артерии проводили исследование кровотока по внутрипочечным артериям, также используя боковой и задний доступы. Определяли параметры кровотока в сегментарных, паренхиматозных артериях верхнего, среднего и нижнего порядков в правой и левой почках.
Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных СКВ
У пациентов с нормальным значением СКФ (по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD) отмечалось значимое увеличение уровня МСР-1 и в моче, и в сыворотке по сравнению с контролем. Однако в сыворотке значение показателя было достоверно выше, чем в моче (в сыворотке: 534,98±657,72, в моче: 281,47±397,29 пг/мл р 0,01; 530,23±507,88 и 306,91±440,18, р 0,05 пг/мл в сыворотке и моче соответственно). При сниженном значении СКФ, наоборот, наблюдалось возрастание МСР-1, в большей степени в моче, чем в сыворотке (399,0±329,15 и 401,22±535,69 пг/мл в сыворотке и моче соответственно; 453,92±669,87 и 328,91±451,2 пг/мл в сыворотке и моче соответственно) (табл. 37).
Вне зависимости от наличия АГ у всех пациентов выявлено повышенное содержание МСР-1 в сыворотке и моче по сранению с контролем. Однако при отсутствии АГ значение хемокина в сыворотке было несколько выше, чем у больных с АГ. В моче наблюдалась обратная картина: повышение МСР-1, в большей степени при наличии АГ. Уровни хемокина в сыворотке и моче у пациентов с АГ и без нее были между собой сопоставимы.
Мы проанализировали характер изменения МСР-1 у пациентов с различными вариантами ВН в зависимости от значения СКФ.
В группе нефрита с НС (п=16) уровни МСР-1 в сыворотке в целом оказались сопоставимы при нормальном и сниженном значении СКФ между собой и контролем. Однако при нормальном значении СКФ по формуле MDRD отмечено значимое повышение хемокина по сравнению с контролем (431,33±221,9, р 0,05 пг/мл) (табл. 38).
В моче уровни МСР-1 в целом были повышены по сравнению с контролем в обеих подгруппах, но в большей степени - при сниженном значении СКФ (541,4±746,03, р 0,001 пг/мл) (табл. 38).
В группе нефрита с ремиссией НС (п=9) в сыворотке и моче отмечено значимое повышение уровня хемокина при нормальном значении СКФ (по формуле Кокрофта-Гаулта) no сравнению с контрольной группой и группой пациентов со снижением СКФ (962,5±1305,08, р 0,01 и 613,17±1080,28, р 0,01 пг/мл в сыворотке и моче соответственно) (табл. 38).
При нормальном значении СКФ по формуле MDRD уровень МСР-1 в моче был также повышен в большей степени по сравнению с контрольной группой, как и при нормальном значении СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта-Гаулта и составил 635,2± 1206,29 пг/мл (р 0,01). Однако в сыворотке уровень хемокина оказался выше в группе со снижением СКФ по формуле MDRD и составил 973,6±1686,31 пг/мл (р 0,01). При этом выявлено, что при нормальном значении СКФ уровень МСР-1 был высоким по сравнению с контролем (672,8±524,28 пг/мл, р 0,01) и несколько ниже, чем при снижении СКФ, но не достоверно (табл. 38).
В группе нефрита с ВМС (п=13) изменение МСР-1 в сыворотке и моче было аналогичным с группой нефрита с активными проявлениями НС, хотя по сранению с данной группой отмечена тенденция к росту показателя при нормальном значении СКФ в сыворотке и при снижении СКФ - в моче (в сыворотке 535,1±481,62, р 0,05 и 596,5±521,65, р 0,05 пг/мл; в моче644,67±368,13, р 0,001 и 463,4±383,3, р 0,001 пг/мл при нормальном и сниеженном значении СКФ по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD соответственно) (табл. 38).
В группе нефрита с ремиссией ВМС (п=6) выявлен значимый рост хемокина в сыворотке и в моче при нормальном значении СКФ по сравнению с контролем и подгруппой со снижением СКФ (в сыворотке 540,8±483,05, р 0,05 и 650,67±649,15, р 0,05 пг/мл; в моче 359,0±276,71, р 0,05 и 505,0±260,24, р 0,05 пг/мл). Кроме того, было отмечено, что значения МСР-1 в сыворотке оказались сопоставимы с группой активных проявлений ВМС (табл. 38).
В группе нефрита с ММС (п=6) в сыворотке значения МСР-1 при нормальном СКФ оказались сопоставимы с контрольной группой с выраженным возрастанием показателя у одного пациента со сниженной СКФ (табл. 37). В моче уровень хемокина значимо повышался при нормальном СКФ по сравнению с контролем, хотя при снижении СКФ, также отмеченное у одного пациента, уровень МСР-1 также был несколько выше контрольной группы, но не достоверно (табл. 38).
Примечание - достоверное изменение показатепя - р 0,05, - р 0,01, р 0,001 по сравнению с контролем, N - норма, J, - снижение показатепя
Корреляционный анализ взаимосвязи содержания МСР-1 в сыворотке обнаружил прямую достоверную корреляционную связь с уровнями МСР-1 в моче (r=0,26, р 0,05), TGF рі в моче (г=0,33, р 0,05), тромбоцитами в крови (г=0,29, р 0,05), обратную достоверную связь с абсолютным значением CD8+ (r=-0,26, p 0,05), IgM (r=-0,29, p 0,05), а также с органными поражениями: легочной гипертензией (г=-0,28, р 0,05), миокардитом (г=-0,25, р 0,05). Корреляционный анализ взаимосвязи содержания МСР-1 в моче обнаружил прямую достоверную корреляционную связь с уровнем МСР-1 в сыворотке (r=0,26, р 0,05), TGF pi в моче (г=0,33, р 0,05), альбумином мочи (г=0,27, р 0,05), суточной протеинурией (г=0,34, р 0,05), обратную достоверную связь с давностью СКВ (г=-0,34, р 0,05), уровнем гемоглобина крови (г=-0,32, р 0,05), абсолютным значением CD8+ (г=-0,26, р 0,05) а также с органными поражениями: диффузным пневмосклерозом (г=-0,23, р 0,05), гепатитом (г=-0,25, р 0,05), выраженностью мочевого синдрома (г=-0,33, р 0,05).
Профиброгенные цитокины и коллаген IV типа у больных СКВ с АФС
Данные корреляционного анализа свидетельствовали об обратной связи скоростных параметров кровотока с давностью СКВ (Ved r=-0,24; Vps г=-0,27, р 0,05 в паренхиматозных артериях верхнего сегмента; Vps r=-0,31, Ved г=-0,34; р 0,05 в паренхиматозных артериях нижнего сегмента), активностью СКВ (Ved r=-0,24; Vps г=-0,27, р 0,05 в паренхиматозных артериях нижнего сегмента), индексом активности SLAM (Vps r=-0,22, р 0,05 в сегментарных артериях; Vps г=-0,31, р 0,05 в паренхиматозных артериях).
Таким образом, снижение скоростных параметров кровотока, имеющее взаимосвязь с активностью СКВ, что было описано ранее, по-видимому, свидетельствуют о ранних доклинических изменениях внутрипочечных сосудов в виде затруднения перфузии, которые, вероятно следует расценивать как отражение уже начавшегося структурного поражения на уровне микрососудистого русла [15, 63]. Обратная связь скоростных параметров кровотока с давностью СКВ, вероятно, отражает усугубляющиеся процессы нарастания жесткости стенки сосуда на фоне ее ремоделирования, возможно и вследствие нарастающих с течением СКВ склеротических процессов [15, 61, 63]. Ранее также было показано, что RI значительно коррелировал с возрастом пациентов и имел прямую зависимость от распространенности атеросклероза [15, 59, 61, 63].
С другой стороны, достоверное снижение индексов сопротивления, наблюдаемое при высокой степени активности СКВ, по-видимому, обусловлено не столько активностью воспалительного процесса, сколько вовлеченностью в патологический процесс ТИК, либо шунтированием крови [63,67, 172].
В целом у всех больных с ВН наблюдалось снижение диастолической скорости и рост индексов сопротивления, как в крупных, так и мелких внутрипочечных артериях. У пациентов с активным ВН (НС и ВМС) отмечено падение диастолической скорости в устье и стволе; рост систолической скорости в стволе почечных артерий. У пациентов с активными проявлениями ВН отмечено более выраженное падение скоростей в мелких артериях. Имелась обратная взаимосвязь индекса активности ВН SLICC RA/RE со скоростными показателями (Vps r=-0,31, Ved г=-0,28, р 0,05 в паренхиматозных артериях нижнего сегмента). Таким образом, при клинической активности ВН наблюдается снижение внутрипочечного кровотока с ростом сосудистого сопротивления, что отражает сосудистое поражение, свойственное ВН [15, 63, 172, 239].
У пациентов с активными проявлениями НС отмечен и рост индексов сопротивления по сравнению с другими вариантами активного ВН, хотя и не достоверно. В группе ВМС индексы сосудистого сопротивления были несколько ниже, чем при НС, хотя и не достоверно; индексы сосудистого сопротивления оказались выше в группе ремиссии ВМС, чем при активном ВМС.
В группе нефрита с ММС в мелких внутрипочечных сосудах скоростные показатели систолического и диастолического кровотока были сопоставимы, а индексы сопротивления несколько ниже, чем в группах с активным ВН.
При снижении СКФ и АГ наблюдались однонаправленные тенденции изменений кровотока в почечной артерии и по мелким внутрипочечным сосудам. Так, в группах с ВН в целом при снижении СКФ и АГ выявлено выраженное падение кровотока и рост индексов сопротивления по сравнению с нормальным значением СКФ и у больных без АГ. Описанные изменения подтверждались данными корреляционного анализа: имелась обратная взаимосвязь АГ с Vps r=-0,34, Ved г=-0,44 в стволе, р 0,05, прямая -с уровнем СКФ по формуле MDRD (Ved в устье r=0,27; Vps r=0,35, Ved r=0,49 в стволе, р 0,05) и Кокрофта-Гаулта (Vps r=0,35, Ved г=0,49 в стволе, р 0,05). Обнаружена прямая связь индексов сосудистого сопротивления с уровнем креатинина сыворотки крови (RI в стволе г=0,23, р 0,05), обратная -со значением СКФ (RI г=-0,26, р 0,05 в сегментарных артериях; RI г=-0,23, р 0,05 в нижнем сегменте парехиматозной артерии). Подобные изменения кровотока были описаны и ранее J.F. Piatt с соавт. (1997), Э.Н. Отгевой и соавт. (2000) [63, 296]. Было показано, что повышение индекса резистивности коррелирует с тяжестью морфологических изменений в почках. Выявлены корреляции между RI и индексом склероза, количеством гломерул, наличием клубочкового склероза, распространенностью отека и локального интерстициального фиброза, что и обусловило падение кровотока и рост сосудистого сопротивления у обследованных пациентов с почечной недостаточностью. У больных с наличием АГ в кровеносных сосудах почек происходят наиболее значительные изменения: артериолосклероз, прогрессирующий фиброз интимы мелких и средних артерий, гипертрофия мышечных клеток. Все эти изменения приводят к редукции сосудистого русла, что на допплерограммах проявляется в виде повышения индексов сопротивления [15, 61, 63, 172, 239, 296].
Сопоставление показателей кровотока и сосудистого сопротивления в почечных артериях с содержанием профиброгенных цитокинов математической связи не обнаружило. Однако при индивидуальном анализе, как обсуждалось выше, имеется четкая тенденция к снижению внутрипочечного кровотока и роста сосудистого сопротивления у больных с нарастанием активности ВН по клиническим данным, что сопровождается достоверным значительным ростом и профиброгенных цитокинов. В частности, именно у пациентов, которые имели по клиническим признакам ремиссию активного ВН с ВМС, на первый взгляд неожиданно при исследовании кровотока в мелких внутрипочечных сосудах были обнаружены повышенные индексы сосудистого сопротивления. Анализ содержания профиброгенных цитокинов (МСР1 и TGF-(31) обнаружил также их повышение. Как уже обсуждалось, возможно, повышенный уровень цитокинов отражает сохраняющиеся структурные повреждения паренхимы почек, тогда закономерен рост индексов сосудистого сопротивления, так как в условиях активного ВН происходит сдавление почечной паренхимы экстравазальным отеком [15, 63, 296]. Возможно, отсутствие математического подтверждения четкой выше указанной тенденции было обусловлено относительной немногочисленностью группы обследованных больных.
Однако имелась обратная достоверная связь коллагена IV типа мочи со скоростными показателями во внутрипочечных артериях: Vmean в правой паренхиматозной артерии среднего сегмента (r=-0,24, р 0,05), Vps (г=-0,28, р 0,05), Vd (r=-0,27, р 0,05), Vmean (г=-0,29, р 0,05) в правой паренхиматозной артерии нижнего сегмента. Таким образом, падение кровотока в почечных артериях, наблюдаемое при нарастании активности почечного поражения у больных СКВ, снижении депурационной функции почки, ассоциируется с ростом коллагена IV типа, выделяемого с мочой этими пациентами. Следовательно, оба процесса являются взаимосвязанными, отражая, вероятно, как активный иммуыовоспалительный процесс в почках, так и нарастание склеротических изменений почечной паренхимы.
