Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о кардиоваску лярной патологии при ревматоидном артрите (обзор литературы) 12
1.1. Ревматоидный артрит и атеросклероз 12
1.1.1. Патогенез ревматоидного артрита 12
1.1.2. Патогенез атеросклероза 15
1.1.3. Связь ревматоидного артрита1 и атеросклероза
1.2. Кардиоваскулярные проявления у больных ревматоидным артритом 26
1.3. Лечение больных ревматоидным артритом и атеросклерозом 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 50
2.2. Методы обследования больных
2.2.1. Клиническое обследование 56
2.2.2. Лабораторные методы исследования 57
2.2.3. Инструментальные методы исследования 58
2.2.4. Специальные методы исследования 59
2.2.5. Статистическая обработка материалов 60
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Частота кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных ревматоидным артритом и в популяции 62
3.2. Ультразвуковое исследование сонных артерий в диагностике атеросклероза у больных ревматоидным артритом 67
3.3. Электроинструментальные проявления кардиальной патологии при ревматоидном артрите и ишемической болезни сердца з
3.4. Традиционные факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом 81
3.5. Взаимосвязь атеросклеротических проявлений с особенностями течения ревматоидного артрита 94
ГЛАВА 4. Эффективность лечения больных ревматоидным артритом 108
Заключение 120
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Патогенез атеросклероза
- Клиническое обследование
- Ультразвуковое исследование сонных артерий в диагностике атеросклероза у больных ревматоидным артритом
- Традиционные факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом
Введение к работе
Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и поражением внутренних органов (Насонов Е.Л., 2008). РА уменьшает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет (Goodson N. et al., 2002; Riise T. et al., 2002).
Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой летальности при РА по сравнению с общей популяцией на 60% и отсутствии тенденции к ее снижению (Meune C. et al., 2009; Myasoedova E. et al., 2010).
В настоящее время обсуждается вопрос о том, что ведущей причиной снижения продолжительности жизни при РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклерозом (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть) (Van Dorum S., 2002; Kitas G.D., Erb N., 2003). Описывается несколько взаимосвязанных причин, приводящих к увеличению риска кардиоваскулярных катастроф, связанных с ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов при РА (Goodson N., 2002; Van Dorum S., 2002). К ним относят накопление классических кардиоваскулярных факторов риска, побочные эффекты лекарственной терапии, использующейся для лечения РА, недостаточное внимание к необходимости профилактики кардиоваскулярных осложнений при данном заболевании. По мнению большинства исследователей, основную роль играют общие иммунновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза (Климов А.Н., 1995; Насонов Е.Л., 1998).
Нарушение липидного спектра при РА напоминает таковое при других воспалительных заболеваниях (снижение концентрации ХС ЛПВП) и коррелирует с активностью воспалительного процесса (увеличением уровня СОЭ и концентрации СРБ) (Казначеев Л.Н. и соавторы, 2001). При РА снижение СОЭ на фоне противовоспалительной терапии ассоциируется с нормализацией концентрации «антиатерогенного» ХС ЛПВП (Демин А.С., 1991).
Для ранней диагностики атеросклеротического поражения сосудов и оценки риска кардиоваскулярных сосудистых осложнений используется широкий спектр неинвазивных инструментальных методов. Среди них особенно информативно определение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий с помощью ультразвукового исследования с высоким разрешением (Maheswaran B. et al., 1995). Увеличение КИМ на каждые 0,1 мм сопряжено с нарастанием риска инфаркта миокарда на 11% (Bots M.L. et al., 1997). Установлена высокая частота субклинических проявлений атеросклероза сонных артерий при РА (Мясоедова Е.Е., Мясоедова С.Е., Обжерина С.В., 2009).
Существуют немногочисленные данные, что у половины пациентов РА имеется немая ишемия по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) (Wislowska M. et al., 1998), у 1/5 острый коронарный синдром развивается в безболевой форме (Banks M.J., 2001; Libby P., 2002; Kitas G.D., 2003). Отмечается вероятность того, что у больных, у которых первым проявлением ИБС явился инфаркт миокарда или внезапная смерть, в течение определенного времени имелась ББИМ (Сыркин А.Л., 2007). Но окончательно не выяснено клиническое и прогностическое значение безболевой ишемии миокарда (ББИМ) у больных РА.
В настоящее время широко обсуждается вопрос об участии хронического аутоиммунного воспаления сосудистой стенки в развитии атеросклероза. Однако роль этих изменений в развитии кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных с различными ревматическими заболеваниями изучена недостаточно.
Цель исследования
Целью работы явилось уточнение роли атеросклеротических изменений в сосудах в развитии кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных ревматоидным артритом и влияние на них противовоспалительной терапии.
Задачи исследования
1. Сопоставить частоту острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и инфарктов миокарда (ИМ) среди больных РА и в популяции.
2. Определить частоту и характер ишемии миокарда у больных РА в зависимости от пола, возраста, длительности, активности и индекса тяжести заболевания.
3. Выяснить особенности морфофункциональных изменений в общей сонной артерии у больных РА в зависимости от пола, возраста, длительности, активности и индекса тяжести заболевания.
4. Сопоставить данные об ишемии миокарда, длительность и активность РА с показателями липидного спектра крови и морфофункциональными изменениями в общей сонной артерии.
5. Сравнить динамику показателей активности воспалительного процесса, липидного спектра крови, выраженности и характере ишемии миокарда и морфофункциональных изменений сонных артерий на фоне противовоспалительной терапии.
Научная новизна
Впервые определена частота ревматических заболеваний, в том числе, ревматоидного артрита у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и острым инфарктом миокарда на основании выкопировки историй болезни и амбулаторных карт.
Показано, что клинические проявления атеросклероза при ревматоидном артрите выявлены у 21% пациентов, тогда как при ультразвуковом исследовании сонных артерий они отмечены в 4 раза чаще и более чем в половине случаев (59%) констатирован выраженный атеросклероз в виде множественных двусторонних бляшек, утолщения комплекса интима – медиа.
Впервые отмечено, что атеросклеротические изменения в сонных артериях не зависят от пола пациентов и длительности ревматоидного артрита, однако достоверно нарастают с возрастом, увеличением активности и индекса тяжести болезни.
Впервые показано, что высокий уровень 10-летнего риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний по шкале SCORE отмечен только у 13,5% больных с выраженным атеросклерозом.
Впервые показано, что длительное применение артрофоона в сочетании с метотрексатом и нестероидными противовоспалительными средствами приводит к более эффективному снижению активности воспалительного процесса и тенденции к снижению индекса тяжести в сравнении только с метотрексатом и нестероидными противовоспалительными средствами, что может предотвратить дальнейшее прогрессирование атеросклероза.
Научно-практическая значимость исследования
В работе показана целесообразность выполнения ультразвукового исследования общих сонных артерий у больных ревматоидным артритом для своевременной диагностики атеросклеротического поражения этих сосудов.
Рекомендовано определение традиционных факторов кардиоваскулярного риска и специфических параметров ревматоидного артрита с целью профилактики атеросклеротического поражения сосудистого русла.
Показано включение холтеровского мониторирования ЭКГ в комплексное обследование больных ревматоидным артритом в связи с высокой частотой встречаемости безболевой ишемии миокарда у данных больных.
С целью повышения эффективности противовоспалительной терапии у больных ревматоидным артритом рекомендовано в комплексное лечение включать препарат артрофоон, способствующий снижению активности иммунно-воспалительного процесса и улучшению показателей индекса тяжести артрита.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2009, 2010), на V Всероссийском Съезде ревматологов (Москва, 2009), на заседании проблемной комиссии по ревматологии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития РФ.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинические проявления атеросклероза при ревматоидном артрите встречаются в 21% случаев, кардиоваскулярные осложнения в 3%, тогда как атеросклеротические изменения в сонных артериях отмечены у 80% больных.
2. По данным УЗИ сонных артерий выраженный атеросклероз отмечается в 59% случаев. Выраженность атеросклероза ассоциируется с возрастом пациентов, количеством традиционных факторов риска (АГ, ИМТ, атерогенная дислипидемия), активностью по DAS 28 и тяжестью РА.
3. При наличии выраженного атеросклероза сонных артерий имеют место более тяжелые нарушения ритма сердца, чаще выявляется болевая и безболевая ишемия миокарда. Больные РА с выраженным атеросклерозом имеют высокий 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE.
4. Включение в схемы комплексной терапии артрофоона более эффективно снижает активность процесса и индекс тяжести, чем лечение только метотрексатом и нестероидными противовоспалительными препаратами.
Внедрение в практику
Основные результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения ММУЗ МГКБ №5 г. Оренбурга, а также используются на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития в учебном процессе на постдипломном этапе.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с клинической характеристикой больных, изложением используемых материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 169 отечественных и 276 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 12 рисунками, 2 клиническими примерами.
Патогенез атеросклероза
К настоящему времени накапливается все больше данных, указывающих на иммунное воспаление, как главный патогенетический механизм атеросклероза (Насонов Е.Л., 2002, 2003, 2004, 2005; Ross R., 1993,1999; Chia S., Quadan M., Hewton R. et al., 2001; Glass C.K., Witztum J.L., 2001; Shoenfeld Y., Harats D., Wick G. et al., 2001; Libby P., Ridker P.M., Maseri A., 2002; Hansson G.K., 2005; Tedgui A., Mallat Z., 2006).
Иммунопатологический процесс, приводящий к атеросклеротическому поражению сосудов, включает два основных этапа:
1. Активацию врожденного или приобретенного иммунного ответа, приводящую к гиперпродукции провоспалительных цитокинов и относительной недостаточности антивоспалительных медиаторов, что индуцирует дисфункцию эндотелия (Mendall М.А., Patel P., Asante M. et al., 1997; Ridker P., Cushman M., Stampfer M. et al., 1997; Danesh J., Collins R., Appleby P. et al., 1998; Hansson G.K., 2001; Hansson G.K., Libby P., Schonbek U., Yan Z.Q., 2002; Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A., 2003; von der Thusen J.H., Luiper J., van Berkel T J.C., Biessen B.A.L., 2003).
2. Синтез активированным, эндотелием1 широкого спектра проатеро-генных и прокоагулянтных медиаторов, способствующих отложению атеро-генных фракций липидов в сосудистой стенке (собственно атеросклерозу), дестабилизации атеросклеретической бляшки и гиперкоагуляции (Libby Р., 2003).
Основной мишенью атеросклеротического процесса являются крупные и средние артерии мышечного типа. В патологический процесс вовлекаются все основные слои сосудистой стенки.
При развитии атеросклеротического процесса отмечается первичное повреждение эндотелия; которое выражается нарушением цитоскелета и ослаблением межклеточных связей (Stary Н.С., Chandler А.В., Glagov S. et al, 1994). Поверхность здорового эндотелия обладает антитромбогенными и антиадгезивными свойствами; он синтезирует и секретирует ряд регуляторных соединений, обеспечивающих нормальное состояние других сосудистых тканей (Золотова И.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А., 2002; Мартынов А.И., Аветян Н.Г., Акатова Е.В. и др., 2005). Слой гладкомышечных клеток с экст-рацеллюлярным матриксом - медиа изменяет просвет сосуда в ответ на действие вазоактивных соединений, регулирующих сосудистый тонус, скорость кровотока и кровяное давление; основными эффекторами этой функции являются некоторые простагландины, эндотелии и оксид азота (Dartsch Р.С., Bauriedel G., Schinko I. et al., 1989).
Важными факторами первичного повреждения эндотелия являются бактериальная и вирусная инфекции и сопутствующие им клеточные и гуморальные иммунные и/или аутоиммунные реакции (Gurevich V.S., 2005).
Дисфункцию эндотелия могут вызвать также гемодинамические факторы (артериальная гипертензия), избыточный уровень гормонов (гиперинсу-линемия), токсические соединения и другие. Однако, одним из наиболее важных повреждающих факторов считаются дислипидемии, в частности, повышение уровня липопротеинов низкой1 плотности (Л1Ш11)і (Арутюнові Г.П., 2001) и, прежде всего, иммунных комплексов, содержащихся1 в липопротеи-нах в качестве антигена (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1995, 1999; Карпов Р.С., Канская Н.В., Осипов С.Г., 1990; Канская Н.В., Карпов-Р:С, 1992, 2008). К атерогенным дислипидемиям относят: увеличение уровня общего холестерина (ХС), холестерина ЛПНП и очень низкой плотности (ЛПОНП), увеличение триглицеридов (ТТ), снижение уровня холестерина липопротеинов» высокой плотности (ЛПВП). Особенно атерогенно сочетание этих видов нарушений липидного обмена.
Первичное повреждение эндотелия приводит к экспрессии цитокинов (интерлейкин-1, ФНО, у-интерферон), хемокинов (моноцитарный хемоат-трактантный фактор, интерлейкин-8) и некоторых факторов роста (Чазов Е.И., 2003; Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонов Е.Л., 2009; Stary Н.С., 1994; Lib-by P., Ridker P.M., Maseri A., 2002; Picchi A., Gao X., Belmadani S., 2006).
Системное воспаление эндотелия, нарушающее нормальное его функционирование, является причиной гиперкоагуляции и увеличения вязкости крови путем изменения уровней факторов свертывающей системы, крови, включая фибриноген (Danesh J., Collins R., Peto R., 1997). Системное воспаление всегда связано с повышенной концентрацией С-реактивного белка (СРБ) (Ridker P., Cushman М., Stamofer М. et al., 1997), который имеет самостоятельное патогенетическое значение в процессах атерогенеза. СРБ связывается с модифицированными ХС-ЛПНГТ, накапливается в местах атероскле-ротического поражения артерий (Bhakdi S., Torzewski М., Klouche М., Hemmes М., 1999) и реализует свое действие в сочетании с другими медиаторами воспаления и факторами иммунитета (Liuzzo G., Colussi С, Girmetti F. et al.,2001).
Полагают, что пусковым механизмом раннего атерогенеза являются адгезия и последующая трансэндотелиальная миграция лейкоцитов, (Ross R., 1999). Установлено, что именно цитокины могут быть инициаторами,местного повреждениям эндотелия. Наиболее вероятна роль интерлейкинов. (ИЛ-1 и ИЛ-6), которые выделяются моноцитами и макрофагами в очаге воспаления (Van Lente F., 2000).
Дисфункция эндотелия проявляется повышением его проницаемости для ЛПНП и избыточной инфильтрацией интимы ЛПНП, циркулирующими моноцитами, трансформирующимися в макрофаги, и Т-лимфоцитами. Эти клетки превращаются в конечном итоге в пенистые клетки, составляющие основу липидных полосок, являющихся начальной фазой атеросклеротиче-ского поражения сосудов (Rosenfeld М.Е., Ross R:, 1990; Liptay M.J., Parks W.C., Mecham R.P. et al, 1993; Ball R.Y., Stowers E.C., Burton J.H. et al., 1995).
Клиническое обследование
Клиническое обследование больных включало: тщательное изучение анамнеза, сбор жалоб, клинический осмотр. Проводилось также обследование, принятое в ревматологии для оценки состояния суставов.
Индекс Ричи включал оценку 53 суставов и характеризовал болезнен-ность при пальпации по шкале: 0 — болезненности нет, 1 - сустав болезненный при пальпации, 2 — ощущение очень сильной-болшпри пальпации (пациент морщится), 3 - ощущение резко выраженной боли (пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя).
Интенсивность болевого синдрома, определялась в миллиметрах по ВАШ: 0 по шкале - отсутствие боли, 100 мм — нестерпимая боль. ВАШ представлена в виде горизонтальной линии длиной 100 мм, отражающей спектр выраженности боли. Пациенту предлагалось отметить точку на данной, линии, соответствующую уровню его боли. Соотнесение в дальнейшем данной-точки с миллиметровой разметкой линейки давало цифровое выражение интенсивности боли.
Для оценки активности заболевания вычисляли индекс — Disease Activii Score 28 (DAS 28) в соответствии с рекомендациями EULAR (Европейская антиревматическая лига). Этот индекс включает: - счет болезненных суставов (ЧБС) из 28 возможных; - счет припухших суставов (ЧПЄ) из 28 возможных; - скорость оседания эритроцитов (СОЭ); - общую оценку состояния здоровья по ВАШ. Для вычисления индекса использовали программируемый калькулятор. Для клинико-экспертной работы информативным является такой показатель, как «тяжесть болезни», для определения которого использована методика НЛ Коршунова (2004), предложившего его оценивать по формуле:
Индекс тяжести (ТТЛ = А + Ст + ФН, где А — степень активности болезни; Ст — стадия болезни; ФН — степень функциональной недостаточности. Результаты оцениваются в баллах: индекс до 4 баллов — легкий РА; индекс 5-7 баллов — РА средней тяжести; индекс 8-10 - тяжелый РА.
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как отношение массы тела (в кг) к росту (в м2). ИМТ менее 18,5 кг/м2 расценивался как снижение массы тела, значение ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2 - как признак гармоничной физической конституции, ИМТ=25-29,9 кг/м2 - признак избыточной массы тела, ИМТ=3 0-34,9 кг/м2 - ожирение I степени, ИМТ=35-39,9 кг/м2 - ожирение II степени, больные с ИМТ 40 кг/м2 - ожирение III степени (Бугрова. С.А., 2000).
Общий анализ крови проводился с помощью гематологического автомата «Beckman Coulter» (США). Общий- анализ мочи определяли по стандартной методике оценки физических свойств и микроскопии осадка, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому — по показаниям.
Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, креа-тинин, общий билирубин, мочевина, общий холестерин, триглицериды, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, РФ, С-реактивный белок. РФ и СРБ определяли методом латекс-теста с применением наборов реактивов фирмы «ЭКОлаб» (Россия), а у 19% больных имелось количественное определение ревматоидного фактора. Липидный спектр крови оценивали на полуавтоматическом анализаторе «Clima - 15» (Испания). Содержание OXG и триглицеридов в сыворотке крови определяли с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Диакон - ДС» (Россия - Германия), а определение ХС-ЛПВП с помощью реактивов фирмы «CORMAY» (Польша). ХС-ЛПНП рассчитывали по формуле Friedewald W.T. (Thompson G.R., 1990): ЛПНП = (ОХС - ТГ/2,2) - ХС-ЛПВП Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле, предложенной Климовым А.Н. (1995): КА = (ОХС - ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП.
Электрокардиографическое исследование осуществляли в покое в 12 стандартных отведениях с последующим общепринятым анализом, определением водителя ритма, положения электрической оси сердца, длины интервалов, амплитуды и ширины зубцов. Оценивали также такие нарушения ЭКГ, как отклонение электрической оси сердца, нарушение деполяризации желудочков (комплекс QRS), нарушения реполяризации (сегмент ST, зубцы Т и U), проявления гипертрофии камер сердца, нарушения ритма и проводимости, электролитные и метаболические изменения! миокарда.
Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью прибора «Кар-диотехника» (фирма «Икар», Санкт-Петербург) с последующей обработкой данных на персональном компьютере. Диагностически значимым считали смещение сегмента ST не менее ЮОмкВ; при этом признаком ишемии миокарда считали косонисходяшую или горизонтальную депрессию ST на 100 мкВ и более. Смещение сегмента ST при косонисходящей форме измеряли в точке, соответствующей окончанию комплекса QRS (точка j), при горизонтальной — на расстоянии 80 мс от точки j.
Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате Aloka 3500 (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 2,5 МГц. Изучались изменения стенки аорты и следующие структурные параметры сердца: размер левого предсердия (Jill), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ), конечный систолический объем левого желудочка (КСО), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО), толщина задней стенки левого желудочка (ТзсЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (Тмжп), фракция выброса левого желудочка (ФВ), ударный объем левого желудочка (УО). Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме.
Ультразвуковая допплерография сосудов - общих, наружных и внутренних сонных, позвоночных артерий в экстракраниальном отделе с обеих сторон у всех больных РА осуществлялась с помощью датчика 7 МГц на аппарате «Di-asonics Ultrasound» (USA) с использованием передне-шейного доступа после 5-минутной адаптации больного. Ультразвуковое исследование суставов проводилось на аппарате Aloka 3500 (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 2,5 МГц для выявления синовита, периартрита, костных эрозий, не обнаруживаемых при стандартном рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая стадия определялась по классификации, Steinbroker (1949) путем рентгенографии кистей (R-снимки остальных суставов делали при наличии показаний).
Ультразвуковое исследование сонных артерий в диагностике атеросклероза у больных ревматоидным артритом
Таким» образом, дислипидемия была более выражена у больных РА с признаками выраженного1 атеросклероза сонных артерий, тогда как у больных ИБС все показатели малої отличались от нормы. К тому же количество больных с превышением нормальных значений было меньше, чем в основной группе. Данный факт мы склонны объяснить тем; что перенеспше ОИМ больные ИБС постоянно принимают статины, оказывающие положительное влияние на липидный спектр крови. В1 стандарты лечения больных РА они не входят.
Следовательно, было бы целесообразно больным РА при появлении признаков атеросклероза на УЗИ сонных артерий и атерогенной дислипиде-мии для снижения риска кардиоваскулярных осложнений включение гипо-липидемической терапии статинами в комплексное лечение артрита.
Уровень 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный по европейской шкале SCORE, для всей группы больных РА (100 человек) составил в среднем 1% (0,5;2). Отмечено, что наиболее часто встречался низкий и умеренный риск (у 36 и 31% больных соответственно), у 25% был очень низкий, а у 8% обследованных риск по шкале SCORE соответствовал градации «высокий». Кроме того, уровень 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний был рассчитан для больных ИБС (группа сравнения) и 3 групп больных РА с разной выраженностью атеросклероза сонных артерий. Полученные данные представлены на рисунке 4.
Как видно из рисунка, у больных ИБС очень низкий риск отсутствовал, у 13,3% - имелся низкий риск, чаще всего преобладали умеренный и высокий (56,6 и 30% соответственно). У больных РА с разной выраженностью атеросклероза отмечалась тенденция к уменьшению очень низкого риска от 1 группы к 3 и повышению умеренного риска соответственно, низкий риск был практически одинаковым в 3 группах, а высокий был отмечен только у 13,5% больных РА с выраженным атеросклерозом сонных артерий.
Таким образом, количество традиционных факторов риска кардиоваску-лярной патологии достоверно выше у больных 3 группы (с выраженным атеросклерозом СА). Число их увеличивалось с возрастом и не зависело от пола пациентов. Из традиционных кардиоваскулярных факторов риска при РА у больных 3 группы статистически достоверно было увеличение ИМТ и наличие АГ. Среди показателей липидного спектра в сыворотке крови у больных РА отмечался рост ОХС (р=0,05) и XT (p=0j0042) от 1 группы к 3-ей. У большего количества больных 3 группы имелись нарушения липидного профиля, повышенный КА. Выявлена достоверная прямая связь (r=0j23) между содержанием ОХС и возрастом больных.
Количество традиционных- факторов риска у больных ИБС бьшо больше, чем при РА с выраженным атеросклерозом GA (р=0,07). При сравнении липидного спектра с больными ИБС (получавшим статины) отмечено достоверное превышение показателей ОХС, TF и КА у больных РА 3 группы. Рассчитанный по шкале SCORE уровень 10-летнего риска смерти от ЄСЗ для всей rpynnbiPA составил Bfсреднем 1 %,;только у8% он соответствовал ірадапии «высокий». У больных 3 группы РА он составил 13 ;5%. Среди больньгхИБС — высокий;риск имел место у 30%. У них же превалировал умеренный риск.
У больных с разной выраженностью атеросклероза не было также выявлено различий по наличию СРБ и позитивности по РФ. СРБ в сыворотке крови был выявлен у 30% больных, не имеющих атеросклероз сонных артерий, у 24% больных со слабо выраженным атеросклерозом и у 25% с выраженным атеросклерозом (р=0,3). Позитивность по РФ отмечалась у 30%, 47,6% и 40,7% соответственно (р=0,5).
Было также проведено сравнение степени выраженности атеросклероза с двумя наиболее важными специфическими параметрами РА - активностью по DAS 28 (рисунок 6) и тяжестью заболевания (таблица 27, рисунок 7).
Традиционные факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом
Как известно, высокая медико-социальная значимость ревматоидного артрита обусловлена как его значительной распространенностью, так и ранней инвалидизацией и снижением продолжительности жизни пациентов. Считается, что риск развития инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с РА увели-чиваетсяв 2 раза (Моисеев В -С, КобалаваЖ.Д., 2002; Субботина Н.С., Дуда-нов И.Н.,,Єкоромец А.А., 2003; Насонов Е.Л-, 2004) а также в два раза чаще развивается сердечная? недостаточность. (Насонов? Е.Л1, 2005). Увеличенный риск ССЗ при РА обусловлен атеросклеротическим поражением сосудов (Попкова Т.ВЇ, Новикова Д.С, ПисаревшВШ. и др., 2009):
Хотя по новой отечественной классификации? ревматоидного артрита, принятой в 2007 году на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России, атеросклероз отнесен-косложненияміревматоидного артрита, существует мнение, что ускоренное развитие атеросклеротического процесса является своеобразным системным проявлением!РА (Насонов Е.Л., 2003; Van Doornum S.,McColl G., Wicks LP:, 2002).
До настоящего времени не существует единого мнения о значении: у больных ревматоидным артритом различных факторовфиска развития-атеросклероза и других кардиоваскулярных осложнений.
Считается; что концепция факторов риска сердечно-сосудистой патологии вполне применима и к ревматическим заболеваниям (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д:, 2002; Robinson К., 2000). Однако, как указывает З.Ю. Мутовина (2007), результаты ряда исследований о влиянии традиционных факторов риска на развитие сердечно-сосудистой патологии у больных РА противоречивы. Есть данные, что вклад традиционных факторов риска в развитие ССЗ у больных РА не увеличивается (Del Rincon I., Williams К., Stern P.S., Freeman G.E. et al., 2001), то есть классические факторы риска не могут полностью объяснить высокую смертность больных ревматоидным артритом от сердечно-сосудистой патологии. В клинических рекомендациях по ревматологии под редакцией Е.Л. Насонова (2010) указывается, что традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности АГ, ДЛП, ожирение, выявляются у больных РА примерно с той же частотой, как и в общей популяции.
Имеется также сообщение Е. Braumvald (1997), что у половины пациентов с РА кардиоваскулярные осложнения возникают при отсутствии традиционных факторов риска. По концепции N. S attar, D.W. McCarey, Н. Capell и LB. Mclnnes (2003), традиционные факторы риска ССЗ имеют наибольшее значение до формирования явного РА, а в.дальнейшем более значимы показатели активности РА, отражающие выраженность системного аутоиммунного воспаления.
В связи с этим целью нашей работы явилось уточнение роли атеро-склеротических изменений в сосудах в развитии кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных ревматоидным» артритом и влияние на них противовоспалительной терапии.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Сопоставить частоту острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и-инфарктов миокарда5 (ИМ) среди больных РА и в популяции.
2. Определить частоту и характер ишемии миокарда у больных РА в зависимости от пола, возраста, длительности, активности и индекса тяжести заболевания.
3. Выяснить особенности морфофункциональных изменений в общей сонной артерии у больных РА в зависимости от пола, возраста, длительности, активности и индекса тяжести заболевания.
4. Сопоставить данные об ишемии миокарда, длительность и активность РА с показателями липидного спектра крови и морфофункциональны-ми изменениями в общей сонной артерии.
5. Сравнить динамику показателей активности воспалительного процесса, липидного спектра крови, выраженности и характера ишемии миокарда и морфофункциональных изменений сонных артерий на фоне противовоспалительной терапии.
Работа проводилась в два этапа. Первый этап включал в себя анализ медицинской документации для определения распространенности ревматических заболеваний среди пациентов, имевших кардиоваскулярные осложнения (ОИМ, ОНМК). Для этого были проанализированы 1729 историй болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделении острой сосудистой неврологии больницы имени Н.И. Пирогова за 2005 — 2007 гг.(847 женщин,и 882 мужчин, средний возраст 47,5±4,3 года). Среди них 70% было госпитализировано с ишемическим инсультом, остальные — с геморрагическим. Кроме этого были изучены 281 амбулаторная карта пациентов, перенесших инфаркт миокарда с 2002 по 2006 гг.(196 мужчин и 85 женщин, средний возраст 56,2±3,5 года). На втором этапе было обследовано 100 больных с достоверным диагнозом РА согласно критериям АРА (1987). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 37.
