Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы послеоперационных раневых осложнений в хирургии
1.1. Общие положения. Распространенность внутрибольничных инфекций
1.2.Особенности эпидемиологии раневых хирургических инфекций 13
1.3 .Клиническая картина и лабораторная диагностика нагноений ран 20
1.4. Профилактика послеоперационных раневых осложнений 24
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика объекта исследования 34
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Оценка медицинской эффективности оперативного лечения и течения послеоперационного периода в зависимости от методов профилактики ИОХВ
3.1. Характеристика хирургических вмешательств в зависимости от нозологических форм заболеваний
3.2. Сравнительная оценка методов антибиотикопрофилактики ИОХВ и течение ближайшего послеоперационного периода
Глава 4. Социально-экономическая эффективность методик прогнозирования и профилактики ИОХВ
4.1. Оценка социальной эффективности периоперативной антибиотикопрофилактики ИОХВ и лечения в стационаре
4.2. Экономическая эффективность периоперативной антибиотикопрофилактики
4.3. Характеристика медицинской активности и гигиенической грамотности оперированных больных
Заключение 91
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Литература 117
Приложения
- Общие положения. Распространенность внутрибольничных инфекций
- Характеристика объекта исследования
- Характеристика хирургических вмешательств в зависимости от нозологических форм заболеваний
- Оценка социальной эффективности периоперативной антибиотикопрофилактики ИОХВ и лечения в стационаре
Введение к работе
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) до настоящего времени является одной из важнейших в практическом здравоохранении, что связано с их широким распространением, трудностями в диагностике, профилактике и лечении (В.П. Строганов, 2003; Л.С. Страчунский и соавт., 2003). ВБИ возникают у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения (В.И. Покровский, 1993).
Хирургические стационары и отделения следует рассматривать как подразделения повышенного риска развития госпитальных инфекций, так как в структуре ВБИ значительную часть (16,3-22,0%) составляют хирургические инфекции (Н.А. Семина и соавт., 1997). По данным В.К.Гостищева (1997), у 1
- 5% больных имеется вероятность инфицирования послеоперационных ран
даже при чистых операциях.
Частота инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет от 2 до 10% (В.Ф. Саенко, 1997; Н.Н. Филатова и соавт., 2003). Их развитие приводит к ухудшению результатов лечения, повышению летальности, удлинению сроков госпитализации и к увеличению стоимости стационарного лечения (В.В. Жебровский, В.Ф. Саенко, 1999). При нагноении раны срок госпитализации больного увеличивается в 2-3 раза, а стоимость лечения
- в 8-Ю раз (В.А. Бушмелев, 1997).
Важнейшим принципом профилактики послеоперационных раневых осложнений является комплексная программа борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией, включающая в себя санитарно-гигиенические и организационно-методические мероприятия, профилактику с использованием антибактериальных средств, эфферентных методов детоксикации (В.А. Бушмелев, 2000; А.Я. Мальчиков, 2005; Н.С. Стрелков, 2007). Однако остаются нерешенными вопросы, касающиеся выбора эффективных методов прогнозирования и рациональной профилактики послеоперационных раневых инфекций, определения строгих показаний и противопоказаний,
5 доз и путей введения антибактериальных препаратов, оптимального объёма, своевременности и длительности их назначения.
В доступной нам литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению гигиенической грамотности и медицинской активности больных хирургического профиля и влиянию этих характеристик на течение заболевания и возникновение осложнений, в том числе и в послеоперационном периоде (Н.И. Пономарева, 2002; Ю.П. Лисицын, 2003; Л.Ф.Молчанова и соавт., 2006).
В современных экономических условиях при общем дефиците финансирования отрасли сохраняется высокозатратный характер оказания медицинских услуг, включая хирургическую помощь (FJL Клименко и соавт., 1999; В.И. Стародубов и соавт., 2001; Н.Г. Шамшурина, 2005; О.П. Щепин, 2007). В связи с этим при одинаково высокой медицинской эффективности предпочтение должно отдаваться тем профилактическим, лечебным, реабилитационным и организационным формам и методам, при которых достигается большая социально-экономическая эффективность (А.А. Кутин, Н.И. Мосиенко, 2000; В.И.Стародубов и соавт., 2005; Н.А. Ефименко, В.В. Воробьев, 2004; Л.Ф. Молчанова и соавт., 2007; Н.С.Стрелков и соавт., 2007).
Все это свидетельствует об актуальности разработки дифференцированного подхода к организации и проведению профилактики послеоперационных раневых осложнений, с комплексным изучением медицинской и социально-экономической-эффективности оказания медицинской помощи больным хирургического профиля, что и стало темой настоящего исследования.
Цель исследования: научное обоснование профилактических и ор-ганизационных мероприятий по снижению частоты послеоперационных осложнений.
Основные задачи исследования:
Определить частоту и факторы риска инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ).
Изучить социальную удовлетворенность, гигиеническую грамотность и медицинскую активность оперированных больных.
Исследовать состав, динамику роста и чувствительность к антибиотикам возбудителей ИОХВ в посевах с области послеоперационной раны и в отделениях хирургического профиля.
Разработать и оценить эффективность методик прогнозирования и профилактики ИОХВ.
Положения, выносимые на защиту.
На частоту послеоперационных раневых инфекций оказывают влияние нозологическая форма, характер и объем выполненных операций, возраст больных, наличие и число сопутствующих заболеваний, низкая медицинская активность и гигиеническая грамотность, являющихся факторами риска ИОХВ.
Для определения показаний к выполнению антибактериальной профилактики ИОХВ необходимо выделять пациентов группы высокого риска на основании определения бактерицидной активности сыворотки крови автоматизированным экспресс-методом.
Периоперативная антибиотикопрофилактика ИОХВ превосходит по своей медицинской, социальной и экономической эффективности традиционную методику.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое и клинико-функциональное исследование с целью научного обоснования профилактических мероприятий по снижению частоты раневых послеоперационных осложнений, уточнены факторы риска их развития. Разработана методика прогнозирования осложнений на основе оценки бактерицидной активности сыворотки крови больных, определяемой автоматизированным экспресс-
7 методом. Дана сравнительная оценка микробной обсемененности раневой поверхности при периоперативной антибиотикопрофилактике и при традиционной схеме профилактики.
Изучена гигиеническая грамотность и медицинская активность больных хирургического профиля и проанализировано их влияние на течение заболеваний и развитие осложнений. Определена социальная удовлетворенность пациентов и экономическая эффективность дифференцированного подхода к профилактике осложнений.
Практическая значимость.
На основе комплексного клинического и социально-гигиенического исследования научно обоснован и разработан комплекс профилактических и организационных мероприятий, позволяющий улучшить непосредственные результаты оперативного лечения и снизить частоту послеоперационных раневых осложнений, уменьшить сроки госпитализации и расходы на лечение данной категории больных.
Внедрение в практику.
Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации использованы при разработке программы улучшения хирургической помощи в Удмуртской Республике. Практическая ценность исследования подтверждена внедрением рекомендаций и предложений в работу хирургической клиники МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска.
Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».
По результатам диссертационной работы выпущены учебное пособие и информационное письмо.
Общие положения. Распространенность внутрибольничных инфекций
Несмотря на очевидный прогресс мировой медицины в поиске новых эффективных антибактериальных препаратов и растущую техническую оснащенность медицины, проблема осложнений, вызванных внутрибольнич-ными инфекциями (ВБИ), остается актуальной.
Внутрибольничные инфекции известны со времен проведения первых хирургических вмешательств. Широкое распространение они получили в связи с расширением масштабов оказания стационарной медицинской помощи. История сохранила высказывания наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них - слова Н.И. Пирогова: «Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм». Установление микробной природы раневых и послеродовых септических осложнений, разработка методов антисептики, а затем асептики и других профилактических мероприятий привели к резкому сокращению числа ВБИ. Новый период нарастания числа этих инфекций наступил в начале 50-х годов XX века и продолжается по настоящее время. Для него характерны резкое увеличение частоты и тяжести ятрогенных инфекций, распространение их в медицинских учреждениях всех профилей, расширение видового состава возбудителей и нозологических форм. Причинами этого явились неоправданно широкое и нерациональное применение антибиотиков, увеличение среди населения доли лиц пожилого и старческого возраста и групп повышенного риска, широким внедрением в практику инва-зивных методов диагностики и лечения, расширением спектра и тяжести оперативных вмешательств, применением средств, подавляющих иммунитет.
Современные данные, приводимые зарубежными и отечественными исследователями (М.Г.Аверьянов, В.Т.Соколовский, Emori G., Gaynes R., Brachman P.), позволяют утверждать, что ВБИ возникают, по меньшей мере, у 5-12% больных поступающих в ЛПУ. В странах Европы этот показатель составил 7,7% в США — около 5%. В России по данным ВОЗ, уровень заболеваемости ВБИ составляет в среднем 6,7% от числа госпитализированных в стационары. В абсолютных цифрах это составляет в среднем 2-2,5 миллионов человек ежегодно.
Полученные в последние годы материалы свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания пациента на койке в среднем на 12-18 дней. Доказано, что развитие госпитальной бактериемии приводит к возрастанию срока пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем до 8 дней, госпитального лечения в среднем до 14 дней и увеличению летальности до 35% (P.S. Brachman). Даже по наиболее консервативным оценкам экспертов, ВБИ составляет одну из основных причин летальных исходов в ЛПУ. По ряду исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших ВБИ пациентов, в 8-10 раз превышает таковой среди всех госпитализированных без диагноза ВБИ. Госпитальные инфекции сегодня осложняют от 2 до 30% всех хирургических вмешательств, являются непосредственной причиной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице (Pittet D. и соавт.).
Помимо вреда здоровью пациента ВБИ наносят существенный экономический ущерб обществу. Исследователями доказано, что дополнительные затраты, исчисляемые в миллионах рублей, связаны с увеличением длительности пребывания пациентов в стационаре, а не с расходами на приобретение лекарственных препаратов для лечения больных госпитальной инфекцией. По данным американских авторов, ущерб от таких инфекций составляет от 5 до 10 млрд. долларов США в год. Средние затраты на лечение пациента с внебольничной инфекцией (35 300 долларов США) были приблизительно на 6500 долларов больше затрат на лечение пациента с госпитальной инфекцией (28 800 долларов США). Летальность от внебольничных и госпитальных инфекций существенно не различалась (10,5 и 10,2% соответственно) (Pittet D. и соавт., Рубин, Р.Дж.).
Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи их возбудителей. Наряду с естественными типами механизмов передачи инфекции в ЛПУ: фекально-оральным, воздушно-капельным, трансмиссивным, воздушно-пылевым, контактно-бытовом, вертикальным (от матери к плоду), сформировался новый, искусственно созданный, артифициальный механизм передачи.
Предрасположенность пациента или риск развития у него госпитальной инфекции связаны с наличием факторов риска, которые можно разделить на две категории — внутренние и внешние.
Внутренние факторы обусловлены состоянием пациента. В группу высокого риска развития инфекционных осложнений входят иммунокомпроме-тированные пациенты. Для таких пациентов характерны оппортунистические инфекции, к особенностям которых относят сложность лечения и склонность к генерализации, обусловленные множественной устойчивостью возбудителей к антимикробным препаратам, несовершенством факторов неспецифической защиты, слабым иммунным ответом.
Среди факторов внешнего воздействия наиболее значительными являются хирургические вмешательства и использование инвазивных методик в тактике лечения. Широкое использование в медицинской практике различных приспособлений для проведения инвазивных процедур существенно увеличивает риск развития инфекционных осложнений.
Среди факторов, влияющих на риск развития госпитальных инфекций, большинство специалистов в области инфекционного контроля на первое место в настоящее время ставят широкое использование антибактериальных препаратов в стационарах и развитие резистентности к ним. По зарубежным оценкам, приблизительно 25-35 % госпитализированных пациентов получают системные антибиотики. Каждый большой класс микроорганизмов демонстрирует в настоящее время способность к развитию резистентности к одному или нескольким широко используемым антибактериальным средствам. Использование антимикробных препаратов ведет к селекции резистентных штаммов и колонизации ими организма человека. Несмотря на то, что продолжается поиск новых эффективных антимикробных препаратов для преодоления резистентности, число новых антибиотиков, внедренных в практику, ежегодно сокращается. Большинство новых антибиотиков слишком дороги для широкого применения и не смогут в ближайшем будущем вытеснить более старые, при использовании которых и возникают сложности из-за устойчивости микроорганизмов. Не вызывает сомнения тот факт, что в настоящее время, несмотря на существование сотен антимикробных препаратов, человек может умереть от инфекции, вызванной полирезистентными штаммами микроорганизмов (Страчунский Л.С., 1992, Деллинжер П.Э., 2003).
В настоящее время доказано несколько положений (Строганов В.П., 2000, Страчунский Л.С., 2002, Деллинжер П.Э., 2003), указывающих на связь между необоснованно широким и неадекватным использованием антибиотиков в стационаре и развитием антибиотикорезистентности у нозокомиальных штаммов микроорганизмов. Среди них: резистентность к антибиотикам значительно шире распространена среди нозокомиальных штаммов микроорганизмов, чем среди внебольничных штаммов; отделения стационара с наиболее интенсивным использованием антибиотиков характеризуются наибольшей распространенностью антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов; с увеличением длительности антибактериальной терапии, получаемой в стационаре, у пациента возрастает вероятность колонизации или инфекции антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов как следствие селективного давления антибиотиков.
Характеристика объекта исследования
Проведенный анализ доступных нам отечественных и зарубежных литературных источников убедительно показал, что успех любого научного исследования зависит от продуманности методических подходов, обоснованности объекта наблюдения, четкости определения единицы исследования и адекватности используемого статистического аппарата. Такой подход к организации исследования позволил нам решить поставленные задачи, выявить наиболее значимые факторы риска нагноения послеоперационных ран и научно обосновать показания для дифференцированной профилактики ИОХВ.
Для решения поставленных в данной работе задач нами проводились исследования в двух основных направлениях: 1. Выявление наиболее значимых факторов риска нагноения послеоперационных ран, определение критериев оценки течения раневого процесса и возможности прогнозирования раневых осложнений, разработки показаний для профилактических мероприятий. 2. Оценка эффективности предлагаемых мер профилактики.
В соответствии с целью объектом исследования явились больные, оперированные в плановом порядке в клинике хирургических болезней ФПК и ПП ИГМА на базе МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска по поводу паховых, послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки и хронического калькулезного холецистита в 2004 — 2006 гг. Материалы, характеризующие объект исследования, были получены при ретроспективном и проспективном изучении.
На первой ступени на основе ретроспективного наблюдения была дана краткая характеристика пациентов, оперированных в; плановом порядке, включающая оценку возрастно-полового состава, наличия сопутствующей патологии, частоты, инфекций? области хирургического вмешательства (И0ХВ);; длительности пребывания в стационаре. Объем исследования на этой ступени представлен 1794 больными, что составило 42,6% от числа оперированных в хирургической клинике МЄЧ; №3 за 2004 - 2006 гг. (табл. 2.1.)
В группе больных, подвергнутых ретроспективному, а также проспективному исследованию, оценивали наличие или отсутствие случаев ИОХВ по критериям CDC (Центр по контролю за заболеваниями, США), соответствующие сроки стационарного лечения, режим и длительность применения антибактериальных средств в процессе лечения.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре в группе больных, подвергнутых ретроспективному анализу составила 11,2 дня. Послеоперационные раневые осложнения, потребовавшие назначения дополнительного лечения (антибактериальной, дезинтоксикационной терапии, симптоматического и местного лечения) и повторной госпитализации, наблюдались у 41 (2,3%) оперированного больного.
Мужчин среди них было 9 (22,5%), женщин - 32 (77,5%). По возрастному составу больные распределились следующим образом: в возрастной группе до 20 лет было 2 пациентов (4,8%), от 21 года до 40 лет - 9 пациента (21,9%), от 41 года до бОлет - 24 (58,5%), от 61 года до 80 дет - 4 (9,8%), старше 81 года -2 больных. Возрастно-половой состав оперированных оказался различным в зависимости от нозологических форм. В группе больных с паховыми грыжами преобладали мужчины — 96,4%, в группе больных с послеоперационными грыжами и хроническим калькулезным холециститом - женщины, 83,5% и 85,5% соответственно. Большинство больных приходилось на трудоспособный возраст - 85,4%.
Средняя длительность пребывания в стационаре у больных с ИОХВ составила 24,8 дня. Повторная госпитализация в послеоперационном пе-риоде из-за раневых осложнений потребовалась у 5 больных (12,2%), из них неоднократная (до 2 раз) - у 2 пациентов (4,8%).
По характеру послеоперационные раневые осложнения распределились следующим образом: нагноения ран - 32 (78,0%), серомы - 6 (14,6%), инфильтраты — 2 (4,8%), нагноившиеся гематомы - 1 (2.4%).
Характеристика хирургических вмешательств в зависимости от нозологических форм заболеваний
Результаты хирургической помощи больных во многом зависят от правильного решения клинических и организационных задач. Достижения современной хирургии, внедрение новых технологий создали условия для повышения эффективности оперативного лечения пациентов.
В нашей работе в процессе лечения использовалась как традиционные, так и малоинвазивные методики выполнения операции.
Перед оперативным вмешательством всем больным проводилось стандартное обследование, включающее полный анализ крови и мочи, биохимические анализы крови (билирубин с фракциями, мочевина, глюкоза, креатинин, общий белок, коагулограмму), группу крови и резус-фактор, реакцию Вассермана, исследование крови на маркеры вирусного гепатита и ВИЧ, электрокардиограмму. Другие исследования (УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, спирография и пр.) выполнялись по показаниям в соответствии с нозологией основного и сопутствующего заболеваний. При наличии сопутствующих заболеваний больные были консультированы соответствующими специалистами с оценкой возможности планового оперативного лечения и назначение необходимой медикаментозной коррекции сопутствующей патологии.
Предоперационную подготовку проводили по общепринятым хирургическим принципам, включая седацию накануне и в день операции, подготовку кишечника у больных с послеоперационными вентральными грыжами, назначение премедикации в соответствии с рекомендациями анестезиолога. При наличии риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии проводили профилактику, заключавшуюся в эластической компрессии нижних конечностей, подкожном введении низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), ранней активизации больных после операции.
Более подробно остановимся на характеристике сравниваемых групп больных в зависимости от нозологической формы заболевания и характера выполненной операции в той последовательности, как они представлены в предыдущих разделах. В группе больных с паховыми грыжами установлено, что подавляющее большинство больных были мужского пола (94,7% в группе наблюдения, 95,5% - в группе сравнения, (р 0,05)), распределение больных по возрасту также статистически не различалось. Однако в группе наблюдения больных в возрасте 50 лет и старше было несколько больше, чем в группе сравнения, соответственно 58,3 и 50,0%, однако статистически не достоверно (р 0,05).
Как видно из таблицы, среди оперированных преобладали пациенты с прямыми паховыми грыжами (разница в сравниваемых группах недостоверна (р 0,05)) .
Сопутствующая патология выявлена у 45,8% больных группы наблюдения и 45,5% больных группы сравнения, количество сопутствующих заболеваний колебалось от 0 до 5, среднее их количество на одного больного составило 1,1. В их структуре преобладали заболевания сердечнососудистой системы. У подавляющего большинства пациентов (91,3%) операция выполнена под местной анестезией, у 4 (по 2 в группе наблюде 60
Послеоперационные вентральные грыжи без предшествующего рецидива обозначаются в классификации SWR как R0, каждый последующий рецидив грыжи добавляет к обозначению R соответствующее цифровое значение (Rl, R2, R3 и т. д.).
Из рисунка видно, что в обеих сравниваемых группах преобладали вентральные грыжи без предшествующего рецидива (R0). Различия в группах наблюдения и сравнения по частоте рецидива недостоверны (р 0,05).
Длительность предоперационного периода колебалась от 1 до 5 дней и составила в среднем в группе наблюдения 1,6 дня, в группе сравнения - 2,3 дня. Операции были выполнены у 38,0% больных в условиях перидуральной или спи-нальной анестезии, у 10,0% больных использовали комбинацию спинальной анестезии и внутривенного наркоза, у 52,0% больных операции выполнены под ин-тубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких и миоплегией.
У 80,0% больных в группе наблюдения и 91,7% больных в группе сравнения - ненатяжная герниопластика по Трабукко с использованием макропористого полипропиленового импланта Herniamesh Oval Patch (Hemiamesh, Италия) соответствующего размера. У 19,2% больных группы наблюдения и 8,3% больных группы сравнения была выполнена герниопластика местными тканями. Различия в группах статистически недостоверны (р 0,05). Дренирование субапоневротического пространства или подкожной клетчатки потребовалось у 19,2% больных группы наблюдения и 25,0% больных группы сравнения. Симультантные операции (резекция кожно-жирового фартука передней брюшной стенки и абдоминопластика) выполнены у 7,4% больных в группе наблюдения и 12,5% больных - в группе сравнения (холецистэктомия, адгезиолизис, контрлатеральная герниопластика). Продолжительность операции колебалась от 60 до 210 мин. Среднее время выполнения операции составило 106,9 мин. в группе наблюдения и 114,2 мин. - в группе сравнения.
Среди больных хроническим калькулезным холециститом, как в группе наблюдения, так и в группе сравнения преобладали лица женского пола (96,0 и 95,8%о соответственно) и старших возрастных групп. Так в возрасте старше 50 лет, было соответственно 38,0% и 41,6%.
Сопутствующая патология выявлена у всех больных сравниваемых групп. Среднее количество сопутствующих заболеваний на одного больного составило 2,3 в группе наблюдения и 2,1 в группе сравнения.
Длительность заболевания до операции у 79,6%) больных достигала 5 лет. Отягощенная наследственность по ЖКБ отмечена у 28,6% больных.
Следует охарактеризовать эту подгруппу больных как контингент больных с высокой распространенностью сопутствующей патологии, с низкой мотивацией к выполнению рекомендаций врача по оптимизации образа жизни и питания, своевременному плановому оперативному лечению, что подтверждается результатами социологического опроса, проведенного нами. Несмотря на достаточно высокий уровень образования, больные ЖКБ были мало осведомлены о причинах заболевания, способах профилактики обострений, не соблюдали предписанный врачом режим питания, обращались к хирургу только тогда, когда приступы желчной колики не купировались более приемом медикаментов, заставляли отказаться от привычного режима питания, «приковывали к постели» и т.п. Эти данные приведены нами в главе 4. О длительном течении заболевания также свидетельствует анализ частоты осложнений, выявленных нами при выполнении оперативного вмешательства, результаты которого отражены в таблице 3.4.
Всем больным группы наблюдения была выполнена холецистэктомия из минидоступа с применением набора инструментов «Мини-ассистент» (г. Екатеринбург) и осветительного оборудования Olympus. Случаев конверсии, интраоперационных осложнений в исследуемой группе не было. В данной группе больных были реализованы следующие методы профилактики: пе-риоперативная антибиотикопрофилактики по описанной выше методике, выполнение операции малоинвазивным способом, что определяет сокращение сроков пребывания в стационаре после операции, открытый (без повязок) способ ухода за послеоперационными ранами, редкие (через день) перевязки.
В группе сравнения холецистэктомия выполнена также из минидоступа, случаев конверсии, интраоперационных осложнений не наблюдалось: У 8,3% больных операция выполнена в модификации Прибрама. Антибактери 64 альная профилактика проводилась по традиционной схеме в течение 3-5 дней после операции.
Среднее время выполнения операции составило 72,5 мин. в группе наблюдения и 64,6 мин. — в группе сравнения. Дренирование подпеченочного пространства выполнено у 16,0% больных в группе наблюдения и у 12,5% -группы сравнения.
Все операции выполнены в условиях интубационного наркоза с искусственной вентиляцией легких и миоплегией.
Оценка социальной эффективности периоперативной антибиотикопрофилактики ИОХВ и лечения в стационаре
Социальная эффективность медицинской помощи в целом, а также лечебно-профилактических и реабилитационных программ, отдельных методов профилактики и лечения, новых организационных форм оказания медицинской помощи оценивается по динамике показателей здоровья: снижению смертности, летальности, инвалидности, заболеваемости общей и с временной утратой трудоспособности (И.Н. Ступаков, В.И. Стародубов, И.В. Смородская, 2006 и др.), а так же по социальной удовлетворенности пациентов проведенным лечением. В соответствии с этим нами был проведен анализ длительности длительности нетрудоспособности на основании длительности пребывания пациентов в стационаре. Как видно из представленного рисунка, средняя продолжительность лечения с выдачей листка нетрудоспособности в группе наблюдения составила после холецистэктомии на 4,0 дня, а после герниопластики по поводу вентральных грыж на 4,3 дня меньше, чем в группе сравнения. Наименьшая разница в средней длительности нетрудоспособности у больных сравниваемых групп наблюдалась после операций пахового грыжесечения, составившая всего 0,9 дня. В среднем, после всех видов оперативного лечения, продолжительность нетрудоспособности в группе наблюдения была на 3,5 дня меньше, чем в группе сравнения.
С целью изучения удовлетворенности пациентов хирургическим лечением было проведено анонимное анкетирование по специально разработанной карте (приложение 3), включающей традиционные характеристики самооценки здоровья и удовлетворенности условиями пребывания в больнице, отношением персонала и организацией лечения и питания 72 больных. Социальная удовлетворенность — многофакторная интегральная категория физического, психологического, эмоционального функционирования больного в процессе лечения, которая преимущественно основана на его субъективном общем восприятии своего самочувствия и удовлетворенности от его организации. Из результатов опроса явствует, что большинство опрошенных (97,2±1,9 из 100) были удовлетворены этими условиями. Экономический эффект оперативного лечения с применением периоперативной антибиотикопрофилактики ИОХВ определялся нами на основании сравнительного анализа расходов на лечение пациентов, средней стоимости одного койко-дня и длительности пребывания на койке в группах наблюдения и сравнения.
Основными источниками финансирования МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска, в том числе и хирургического стационара, являлись средства Фонда обязательного медицинского страхования, а также средства республиканского и муниципального бюджетов.
Затраты на оперативное лечение больных определялись на основании среднегодовых расходов по статьям сметы, при этом оценивались расходы на оплату труда персонала, начисления на заработную плату, расходы на медикаменты, расходы на питание больных и общехозяйственные расходы с последующим расчетом стоимости оказания детальной медицинской услуги по методике, представленной в «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной МЗ РФ 10.11.1999 г. №01-23/4-10.
В расчете же на всех больных, которым проводилась периоперативная антибиотикопрофилактика ИОХВ в МУЗ СМЧ №3 г. Рїжевска за период с 2004 по 2006 гг. размеры предотвращенного ущерба за счет сокращения длительности пребывания в стационаре еще более значительны.
Кроме того, нами определен размер предотвращенного экономического ущерба вследствие снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности и стоимости вновь созданной продукции — чистая прибыль (табл. 4.5). Поскольку большая часть больных пенсионного возраста относились к категории работающих пенсионеров, расчет произведен на всю группу наблюдения. Как видно из таблицы, предотвращенный экономический ущерб за счет более раннего выхода на работу, благодаря снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности составил более 33 тыс.руб., а на 1 больного 441,9 руб. Поскольку в МУЗ «МСЧ №3» в основном лечатся работники ФГУП «Ижевский механический завод», то размер пособия по листкам нетрудоспособности и размер чистой прибыли созданной в день одним рабочим взяты нами по этому предприятию.
Общий экономический эффект вследствие уменьшения стоимости профилактики и сокращения расходов на лечение ИОХВ, сокращения длительности пребывания на койке и снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, составил около 152 тыс. руб., а на одного больного 2021,9 руб.
Таким образом, при оперативном лечении с применением методики прогнозирования ИОХВ и проведения периоперативной антибиотикопрофи-лактики в группе больных высокого риска помимо медицинского и социального достигается значительный экономический эффект за счет уменьшения стоимости профилактики, сокращения длительности пребывания на койке и заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
С целью выявления резервов улучшения здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие хирургических болезней нами проведено изучение медицинской активности и гигиенической грамотности оперированных пациентов.
Известно, что целый ряд заболеваний (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, желчнокаменная и мочекаменная болезнь и ряд других заболеваний), по поводу которых пациенты вначале лечатся консервативно, прогрессируют и сопровождаются осложнениями (кровотечение, перфорация, стеноз, обтурация желчных или мочевых путей и др.), вследствие чего возникают показания к оперативному лечению. Это может свидетельствовать не только о тяжести заболевания, особенностях его течения и общем состоянии здоровья пациента, но и о дефектах терапевтической тактики. Не менее важным фактором прогрессирования заболевания и возникновения осложнений является то, что значительная часть пациентов продолжает вести нездоровый образ жизни, который и стал причиной возникновения болезни. Так, по данным Ежовой Н.Н. (1991), только 1,9±0,7 из 100 больных хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания бросили курить. Изменили привычный (нездоровый) образ жизни 5,4±2,1 из 100 пациентов язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (Е.А. Кудрина, 2002)
По результатам нашего исследования, доля пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных в плановом порядке в МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска в 2004-2006 гг., составила 13,0%. А у 20,0% больных с этой патологией, включенных в проспективное исследование, был констатирован рецидив грыжи, в том числе у 6,0% - 3 и более раза, что, несомненно, отчасти связано и с нарушением рекомендаций хирурга после выписки из стационара после операции.
Под термином «медицинская активность» понимаются показатели, характеризующие поведение больных с целью предупреждения заболевания или его рецидива, а также во время обострения болезни (Ю.П.Лисицын, Н.В.Полунина, 1980). По данным Ю.П. Лисицына (2001), 50,0% от всех факторов, обуславливающих здоровье, приходится на медицинскую активность -важнейший аспект образа жизни, означающий поведение индивида в связи с субъективной оценкой своего здоровья и здоровья окружающих, выполнение медицинских рекомендаций, посещение лечебно-профилактических учреждений с профилактической целью, совокупность вредных привычек, заняхия физкультурой. Неслучайно, именно позитивные для здоровья характеристики медицинской активности, то есть здоровьесберегающее поведение, определены как здоровый образ жизни.
Понятие «гигиеническая грамотность» включает санитарно-гигиенические знания и гигиеническое поведение индивида (В.Ю.Альбицкий, 1988). Мы включили в исследование анализ этих характеристик потому, что они влияют на эффективность медицинского вмешательства не только в момент его проведения, но и в более отдаленном периоде, в связи с тем, что исследования, проведенные проф. Л.Ф.Молчановой (1990) также выявили низкий уровень этих характеристик у пациентов с другими заболеваниями.
