Содержание к диссертации
СОДЕРЖАНИЕ 2
ГЛОССАРИЙ ТЕРМИНОВ И СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМБІ (обзор литературы)
1.1 Региональные особенности заболеваемости сахарным диабетом... 12
1.2. Сахарный диабет и сопутствующая соматическая патология 17
1.3 Современное состояние и основные направления оптимизации ме дицинской помощи больным сахарным диабетом 23
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
2.1. Обоснование методологии и организации исследования ' 38
2.2. Организация и методика исследования 40
ГЛАВА 3. БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В КОНТЕКСТЕ ПРОБЛЕМЫ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 48
3.1.Общая характеристика пациентов исследуемой многопрофильной больницы, включающая медико-социальные характеристики, показа тели структуры заболеваемости 48
3.2. Анализ факторов, ассоциированных с полиморбидной отягощен-ностью у больных сахарным диабетом 57
3.3. Аспекты психосоциальной дезадаптации больных сахарным диабетом и особенности сотрудничества между врачом и пациентом 69
ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ДИАГ НОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 80
4.1. Анализ мотивационных установок врачей 80
4.2. Факторы, влияющие на качество диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом 85
4.3. Анализ системы представлений врачей о соотношении сахарного диабета и другой патологии 93
ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИ ЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СОЧЕТАНИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ 97
5.1.Разработка количественных моделей для оценки взаимоотноше ний между сахарным диабетом 1 и 2 типа и другой патологией 97
5.2.Определение финансовой нагрузки, связанной с курацией сахарно го диабета в сочетании с сопутствующей патологией, с учетом соот ветствия клинических рекомендаций реальной ситуации 107
5.3. Сравнительный анализ рекомендованной и реальной практики потребления лекарственных препаратов в условиях стационара при заболевании сахарным диабетом 117
5.4. Комплекс мероприятий по оптимизации медицинской помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией 123
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 133
ВЫВОДЫ 140
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 142
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 144
ПРИЛОЖЕНИЯ 182
Введение к работе
Обоснованием настоящего исследования послужило предположение о модифицирующем влиянии сопутствующей патологии на процессы организации медико-социальной помощи больным сахарным диабетом (СД). Проблема сочетаемости соматических заболеваний приобретает особую актуальность в аспекте интегрированной диагностики и адекватной лечебной тактики с точки зрения современных концепций [35, 63, 64]. Существующая на сегодня система классификации заболеваний МКБ 10 и современные стандарты оказания медицинской помощи [31] не учитывают наличие сопутствующей патологии. Кроме того, у больных СД прогноз зависит не только от степени нарушений углеводного обмена, наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение [21, 20, 70, 76, 93, 113, 125, 134, 137, 142, 147, 150, 154, 167, 169, 179, 191, 195, 197, 198, 199, 200, 203, 207, 216, 217, 219, 222, 227, 228, 229, 242, 250, 252, 258, 264, 265, 267, 269, 272, 276, 282, 285, 287, 289, 290, 294, 300, 303, 308, 310, 318, 328, 330, 352, 353, 355, 356, 357, 361, 363, 370, 372, 373, 375-377, 384, 387, 393, 394, 400, 402, 403, 408, 412].
Существует ряд серьезных причин, побуждающих как мировую общественность, так и системы здравоохранения разных стран обращать пристальное внимание на проблему сахарного диабета. Во-первых, совершенно очевидно превращение заболеваемости СД в глобальную эпидемию, стремительный рост числа больных сахарным диабетом в мире подтверждается многочисленными данными [32,153,235]. Во-вторых, вместе с ростом числа больных сахарным диабетом увеличивается количество больных, страдающих от осложнений этого грозного заболевания, что приводит к быстрой инвалидизации [210,288]. В-третьих, резко возрастает смертность, связанная с диабетом и его осложнениями: так, смертность больных СД в несколько раз превышает среднестатистические показатели и в 75-80% случаев вызывается сердечно-сосудистыми катастрофами [114,168,342,366,399]. В-четвертых, все вышеперечисленные факторы способствуют стремитель ному росту расходов на лечение сахарного диабета и его осложнений, что наносит все больший экономический урон [33,59,210,324].
В настоящее время мы оказались в ситуации реформирования системы здравоохранения, развития доказательной медицины и существование постоянного дефицита ресурсов вынуждает эффективно использовать имеющиеся [24,51,66,82,119,120]. Преодоление такой ситуации в медицине осуществляется признанием индивидуального и интегрированного подхода (лечение пациента, а не болезни), как основополагающего в медицине подхода к больному, обоснованием клинико-диагностических моделей и общей терапевтической стратегией [110,123,124]. Методология изучения взаимосвязей, отражающих различные уровни взаимного влияния соматической патологии, должна отвечать требованиям системного анализа и доказательной медицины [75,108]. Отступление от правил системного подхода к исследованиям, несоблюдение требований приводит к деформированию научной методологии, искажает сам процесс познания. Объективные труд-ности, возникающие при проведении исследований по проблеме синтропии заболеваний, объясняются сложностью самой проблемы, не разработанностью методик ее изучения, несовершенным уровнем применяемых методов статистического анализа в медицине [24,90,123,124]. Накопленный опыт [35,44] по проблемам изучаемого раздела медицины подтверждает, что ограниченный спектр характеристик пациентов, трудности в сборе и получении объективной информации, отсутствие преемственности в междисциплинарных исследованиях, обусловленные их научной и практической изолированностью, осложняют развитие этого направления. Преодоление отмеченных недостатков - в интеграции научных знаний, подготовке специалистов с учетом влияния сопутствующей патологии, создании централизованных банков данных, концентрирующих результаты клинико-лабораторных и инструментально-диагностических исследований, внедрении информационно-коммуникативных технологий в процессы диагностики и лечения пациентов [24,123,124]. Это позволит повысить экономическую эффективность научных работ и ценность их результатов в практиче ской медицине, обеспечит эффективное использование системного подхода в диагностике и лечении заболеваний [11,24,82,90].
При анализе имеющихся исследований мы выявили фрагментарность сведений о синтропии сахарного диабета, взаимном влиянии заболеваний. В литературе не встречается упоминаний об особенностях выявления и ведения данной категории пациентов. Ранее проведенные исследования рассматривали, в основном, проблему сахарного диабета в отрыве от других заболеваний, которые могут встречаться у данной категории пациентов.
Настоящее исследование является попыткой системного подхода в изучении взаимосвязи сахарного диабета и другой соматической патологии. Определение синтропии заболеваний подразумевает конкретный план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что дает четкое представление, о прогнозе, предполагает общую стратегию диагностики, профилактики и лечения СД, которая оставляет возможность индивидуального подхода к пациенту.
Данная проблема требует научного обоснования и внедрения в практику новых подходов к выявлению и коррекции сахарного диабета в условиях полиморбидной отягощенности. В связи с этим представляет научный и практический интерес изучение медико-социальных, психологических и экономических аспектов проблемы сочетания сахарного диабета и другой соматической патологии.
Все вышеперечисленное определило цель работы: разработать и научно обосновать систему медико-организационных мероприятий, направленных на оптимизацию и рациональное ведение больных сахарным диабетом с сопутствующей соматической патологией на основании изучения медико-социально-психологических и экономических аспектов проблемы.
Задачи исследования: 1. На основании углубленного изучения данных литературы и статистических отчетов провести анализ востребованности изменений в системе оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией и разработать методику комплексного исследования медико-социально-психологических и экономических аспектов сахарного диабета 1 и 2 типов.
2. Провести многомерный анализ медико-социально-психологических и экономических факторов, влияющих на состояние здоровья больных сахарным диабетом 1 и 2 типов.
3. Выявить факторы, определяющие ход диагностического процесса у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов в сочетании с сопутствующей патологией на этапе оказания первичной медицинской помощи.
4. Изучив характер взаимосвязей между сахарным диабетом 1 и 2 типов и другой соматической патологией, оценить финансовую нагрузку, связанную с лечебно-диагностическими мероприятиями и провести фарма-коэкономический анализ стоимости сахарного диабета в сочетании с сопутствующей патологией.
5. Разработать комплекс медико-организационных мероприятий по оптимизации помощи пациентам с сахарным диабетом и сопутствующей патологией.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- определены весовые соотношения факторов образа жизни, влияющих на формирование полиморбидности и построена статистическая модель, их описывающая;
- обоснована статистическая модель, которая позволила количественно исследовать факторы, определяющие качество диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом;
- на основе оценки современных проблем диабетологии и методологии системного анализа разработана медико-организационная модель интегральной помощи больным СД в сочетании с сопутствующей патологией.
Дополнены данные об эпидемиологии сахарного диабета проведенным картированием регионов мира на основании данных контент-анализа источников литературы с использованием кластерного анализа.
Установлена информативность применения многомерного анализа соответствий для изучения показателей здоровья населения, медицинской деятельности учреждений здравоохранения и выявления скрытых взаимосвязей.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется возможностью представить в органы практического здравоохранения объективную информацию о наиболее значимых факторах, определяющих уровень выраженности полипатий, о структуре другой соматической патологии среди больных, сахарным диабетом, что позволит обеспечить научно обоснованное принятие управленческих решений. Результаты исследования явились научно-информационной базой для обоснования комплекса медико-организационных мероприятий по оптимизации помощи больным сахарным диабетом в сочетании с сопутствующей патологией. Обоснована необходимость изучения показателей морбидной отягощенности для рационального планирования объемов оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом.
Практическая ценность подтверждается внедрением в работу учреждений здравоохранения Ивановской области предложений по оптимизации медицинской помощи больным сахарным диабетом с сочетанной патологией.
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического и терапевтического профиля. Кроме того, показана возможность применения многомерных методов статистики для анализа показателей здоровья населения, медицинской деятельности учреждений здравоохранения.
Апробация работы
Основные результаты диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: VII-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (23-26 ноября 2006г, г. Москва), научных конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» 2005, 2006, на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Ивановская го сударственная медицинская академия», на межотделенческих конференциях МУЗ ГКБ № 4 г.Иванова.
По результатам проведенного исследования опубликовано 7 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Основу управляемого воздействия на факторы, способствующие развитию полипатии, может составить определение их весовых соотношений с использованием многомерного анализа соответствий.
2. Одним из способов повышения качества диагностики сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом может стать математическое моделирование диагностического процесса с количественной и векторной оценкой факторов его определяющих.
3. Повышение качества медицинской помощи больным сахарным диабетом может быть основано на предложенной медико-организационной модели оказания помощи, в основе которой параллельная диагностика и коррекция основного и сопутствующего заболеваний.
![Социально-гигиенические и медико-организационные аспекты первичной профилактики урологической патологии в семье [Электронный ресурс]](/i/i/4282/194605.png "Социально-гигиенические и медико-организационные аспекты первичной профилактики урологической патологии в семье [Электронный ресурс] Усков Роман Петрович")
