Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы недостаточности питания у юношей допризывного возраста (обзор литературы) 10
1.1. Состояние здоровья подростков как важнейший показатель обороноспособности Вооруженных сил 10
1.2. Медико-социальная характеристика проблемы недостаточности питания у подростков в России и за рубежом 14
1.3. Организация медицинского обеспечения юношей допризывного возраста в России и за рубежом 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1.Общая социально-экономическая характеристика базы исследования 36
2.2. Основные этапы, методы, материалы и объем исследований 38
Глава 3. Комплексный анализ состояния здоровья юношей-подростков в Свердловской области 55
3.1. Динамика и структура заболеваемости юношей 15-17 лет по обращаемости и по данным профилактических осмотров 55
3.2. Динамика заболеваемости юношей Свердловской области по данным военно-медицинского освидетельствования за 2001-2007 гг. 64
3.3. Динамика и региональные особенности физического развития подростков Свердловской области 69
3.3.1. Особенности физического развития подростков Свердловской области 69
3.3.2. Динамика и региональные особенности показателей физического развития подростков 15-17 лет в Свердловской области 74
Глава 4. Эпидемиологический анализ распространенности недостаточности питания у юношей допризывного возраста в Свердловской области 84
4.1. Анализ распространенности недостаточности питания среди юношей 15-17 лет в Свердловской области 84
4.2. Особенности физического развития и заболеваемости юношей с недостаточностью питания 89
4.3. Анализ факторов риска развития недостаточности питания у юношей 96
Глава 5. Анализ организации медицинского обеспечения подростков и юношей допризывного возраста в Свердловской области 108
5.1. Организация медицинской помощи подросткам и медицинского обеспечения юношей-допризывников в Свердловской области 108
5.2. Анализ качества организации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста 118
5.3. Анализ качества медицинского наблюдения за юношами с недостаточностью питания 122
Глава 6. Мероприятия по профилактике недостаточности питания и совершенствованию медицинского обеспечения юношей-допризывников 130
6.1. Пути профилактики недостаточности питания у юношей допризывного возраста 130
6.2. Совершенствование системы ранней диагностики и диспансеризации подростков с недостаточностью питания 142
6.3. Совершенствование системы медицинского обеспечения юношей-допризывников 146
Выводы 155
Практические рекомендации 156
Список использованной литературы 158
Приложения 187
- Медико-социальная характеристика проблемы недостаточности питания у подростков в России и за рубежом
- Динамика заболеваемости юношей Свердловской области по данным военно-медицинского освидетельствования за 2001-2007 гг.
- Организация медицинской помощи подросткам и медицинского обеспечения юношей-допризывников в Свердловской области
- Совершенствование системы медицинского обеспечения юношей-допризывников
Введение к работе
Актуальность исследования. Состояние здоровья молодёжи является одной из наиболее острых медико-социальных проблем глобального и национального масштаба. По оценкам ВОЗ, дети и подростки относятся к наиболее уязвимым группам, на которые приходится около 40% глобального бремени заболеваний. В России серьезную озабоченность вызывает здоровье подростков и новые угрозы, которым оно подвергается на пути перехода к взрослому состоянию, в связи с быстро меняющимися социально-экономическими условиями (В.В.Путин, 2006, 2009). Европейская стратегия «Здоровье детей и подростков» (ВОЗ, 2005), международные организации и государства, а также Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года рассматривают обязательства по охране здоровья детей и подростков как инвестиции в главный ресурс общественного развития.
В последние годы у подростков отмечается существенный рост алиментарно-зависимых заболеваний, сопровождающихся недостаточностью питания, что требует повышенного внимания со стороны общественного здравоохранения во всех регионах (А.А.Баранов, 2006; В.Р.Кучма, 2004, 2008, 2009; ВЛ.Тутельян, 2004; Т.А.Голикова, 2009; М. de Onis, 2007; S.Walker, 2007). Недостаточность питания в подростковом возрасте является фактором риска развития хронических заболеваний во взрослой жизни (A.Prista, 2003; J.E. Harding, 2007; Darnton-НШ, 2004). В России данная проблема в последние годы приобретает особое значение для здоровья юношей допризывного возраста, поскольку показатель годности допризывников к военной службе составляет лишь около 67%, а недостаточность питания является одной из ведущих причин ограничения годности к службе в армии и составляет 18-30% (О.П.Щепин, 2004; В.Н Ддчук, 2004,2008; В.В.Куликов, 2005,2007).
Вопросы состояния здоровья и организации медицинской помощи юношам допризывного возраста при отдельных заболеваниях изучались рядом авторов (Г.Я.Алесковская, 2001; Г.Г.Кетова, 2001; ГА.Саксонова, 2002; ЕЛ.Козлова, 2008; В.А. Перминов, 2008 и др.). Однако медико-социальные проблемы недостаточности питания у допризывников не являлись предметом
специального исследования; отсутствуют современные данные о состоянии здоровья и качестве медицинского обеспечения юношей на этапе подготовки к призыву в армию в условиях Уральского региона, что определило актуальность темы, цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования — научное обоснование оптимизации медицинского обеспечения юношей допризывного возраста с недостаточностью питания на основе комплексной оценки состояния их здоровья.
Задачи исследования:
Выполнить комплексный анализ состояния здоровья юношей 15-17 лет в Свердловской области по данным заболеваемости, оценки физического развития и годности к военной службе.
Оценить распространенность недостаточности питания и факторы риска развития данной патологии у юношей допризывного возраста.
Провести анализ организации и качества медицинской помощи юношам-допризывникам с недостаточностью питания в Свердловской области.
Разработать и научно обосновать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения допризывников с недостаточностью питания.
Научная новизна работы. Впервые на основе комплексного анализа состояния здоровья юношей допризывного возраста в современных социально-экономических условиях крупного промышленного региона выявлены негативные тенденции к росту заболеваемости, отклонений в физическом развитии со снижением весоростовых и физиометрических показателей; снижение годности к службе в армии и высокая распространенность недостаточности питания как одной из ведущих причин ограничения годности к военной службе. Установлены основные медико-социальные факторы риска развития недостаточности питания у юношей.
Получены новые данные о современных проблемах организации медицинского обеспечения допризывников. Впервые дана оценка качества медицинского наблюдения юношей с недостаточностью питания в педиатрической сети. Разработан научно-обоснованный комплекс приоритетных мероприятий по профилактике,
4 совершенствованию оценки физического развития и оптимизации медицинской помощи допризывникам с недостаточностью питания в современных условиях.
Научно-практическая значимость. На основе проведенных социально-гигиенических исследований выявлены существующие проблемы в состоянии здоровья и медицинском обеспечении допризывников, для решения которых разработан комплекс организационно-методических мероприятий, что нашло отражение в Концепции «Совершенствование организации медицинской помощи учащимся общеобразовательных учреждений в Свердловской области до 2025 года» (2009 г.).
Результаты работы используются в практике органов и учреждений здравоохранения Свердловской области, Военного комиссариата Свердловской области и внедрены в виде следующих документов:
Методические рекомендации «Оценка физического развития подростков Свердловской области 15,16,17 лет», утв. Минздравом Свердловской области 26.042008 г.;
Информационно-методическое письмо «Оценка состояния здоровья и организация диспансерного наблюдения подростков с недостаточностью питания», утв. Министерством здравоохранения Свердловской области 17.06.2009 г.;
Рекомендации по совершенствованию военно-врачебной экспертизы недостаточности питания у допризывного возраста, внедрены в ВВК Военного комиссариата Свердловской области, 2008 г.;
Приказ Минздрава Свердловской области «О совершенствовании медицинского обеспечения юношей допризывного возраста в Свердловской области», от 14.10.2009 г.№978-п
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, детских болезней, педиатрии ФПК и ПП, гигиены и экологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».
Положения, выносимые на защиту.
1. Современные тенденции изменения состояния здоровья юношей-допризывников в Свердловской области характеризуются ростом заболеваемости, уменьшением показателей годности к военной службе, отклонениями в фи-
5 зическом развитии в виде уменьшения весоростовых соотношений и физиомет-рических показателей.
Недостаточность питания у допризывников занимает ведущее место среди причин ограничения годности к военной службе, ассоциирована с наличием отклонений в физическом развитии и соматической патологии, формируется при воздействии комплекса медико-биологических и социальных факторов риска.
Дефекты качества медицинского обеспечения допризывников приводят к несвоевременному выявлению недостаточности питания и неэффективному оздоровлению.
Комплекс организационно-методических мероприятий по совершенствованию профилактики и медицинского обеспечения допризывников с недостаточностью питания.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и совещаниях межрегионального и областного уровней: методических совещаниях Областного военного комиссариата Свердловской области (г. Екатеринбург, 2007, 2008 гг.); областной научно-практической конференции «Профамма демофафического развития Свердловской области на период до 2025 года («Уральская семья») - главный фактор инвестиций в человека» (г. Ирбит, 2007 г.); региональной научно-практической конференции «Интефация образования, науки и практики в укрепление здоровья» (г. Екатеринбург, 2007 г.); I Уральском Конгрессе педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Екатеринбург, 2008 г.); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины» (г. Екатеринбург, 2008 г.); совещании педиатров Свердловской области (г. Екатеринбург, 2008 г.); межвузовских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург, 2006, 2009 гг.), «Здоровое поколение» (г. Екатеринбург, 2007 г.); коллегии Министерства здравоохранения Свердловской области (г. Екатеринбург, 2009 г.).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного печатного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 296 источников, из них 220 - отечественных и 76-зарубежных. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 55 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Медико-социальная характеристика проблемы недостаточности питания у подростков в России и за рубежом
Международными экспертами признается, что питание подростков остается проблемой во всех регионах. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 170 миллионов детей и подростков с недостаточностью питания, из которых по этой причине каждый год умирает 3 миллиона, что требует повышенного внимания со стороны общественного здравоохранения [28, 32, 35, 278, 282, 295]. Недостаточное питание, дефицит микроэлементов, низкий уровень физической активности, наряду с употреблением табака и алкоголя, способствуют быстрому распространению хронических болезней среди подростков. Последствия плохого питания и задержки в росте проявляются на протяжении всей жизни, способствуют нарушению интеллектуального и социального развития [223, 229, 256, 272, 294].
Вместе с тем, НП нередко не рассматривают как серьезное нарушение, требующее своевременного распознавания и активных действий врача. Возможно, в связи с этим, как в отечественной, так и в зарубежной литературе существует несколько определений этого понятия. Другой возможной причиной является междисциплинарная разобщенность и отсутствие единых подходов к диагностике, лечению и профилактике НП у врачей разных специальностей: терапевтов, педиатров, эндокринологов, диетологов.
Еще в 30-е годы XX века термин «недостаточность питания» (англ. «malnutrition») был использован для описания состояния, развивающегося в результате неполноценного питания у детей в ряде стран Азии, Африки и Латинской Америки [56, 239, 265, 267, 286], а в 60-80-х годах - как синдром у солдат, возвратившихся из Вьетнама, Афганистана с потерей массы тела 8-16 кг [54, 47, 203]. Вместе с тем, термин «malnutrition» может переводиться как «нарушение питания», а по определению ВОЗ, нарушение питания означает недостаточность, избыточность или несбалансированность потребления энергии, белка и/или других ве-ществ([М3е235фнные авторы используют термины: статус питания, алиментарный, пищевой, нутриционный, метаболический статус [69, 177, 185], а также «трофологический статус», характеризующий в целом состояние здоровья и физического развития организма [88].
Недостаточное питание (по определению ВОЗ) является результатом такого потребления пищевых продуктов, которого постоянно недостаточно для удовлетворения потребностей в пищевой энергии, а также результатом плохого всасывания и/или плохого биологического усвоения потребленных пищевых веществ, что обычно приводит к потере массы тела [35].
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) [96] недостаточность питания относится к классу IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» (Endocrine, nutritional and metabolic diseases) E00-E90, где выделена группа «Недостаточность питания» (Malnutrition) Е40-46, которая включает различные виды белково-энергетической недостаточности (БЭН), и группа «Другие виды недостаточности питания» (Other nutritional deficiencies) Е50-Е64, в которую включена недостаточность определённых витаминов и минералов.
Наряду с МКБ-10, специалистами используются другие термины и рабочие классификации состояний, связанных с нарушениями питания. Так, для характеристики НП зарубежные авторы пользуются терминами: «undernourishment», «starvation», «malnourish», которые переводятся как недоедание, голодание; «underweight» - недостаток веса, «thinness» - худоба, «wasting» - истощение [252, 253, 269, 277]. По мнению T.J. Cole (2007), термин «thinness» следует применять у детей и подростков при снижении индекса массы тела (ИМТ, кг/м2) a «wasting» - при одновременном снижении не только ИМТ, но также индексов масса/возраст и масса/рост [229].
Как в зарубежной, так и в отечественной литературе на протяжении ряда лет используются понятия «гипотрофия» и «алиментарная дистрофия» [49, 247, 272]. Гипотрофия - это хроническое расстройство питания, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их усвоения, обмена и характеризующееся различной степенью снижения массы тела [54, 152]. Гипотрофии подразделяют на врожденные и приобретенные [108]. По мнению педиатров, термин гипотрофия применим лишь к детям первого года жизни [56, 174]. Алиментарная дистрофия - болезнь длительного недостаточного питания, характеризующаяся общим истощением, расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией тканей и органов с нарушением их функций [47, 177, 186]. Ряд авторов считают термины «алиментарная дистрофия» и «гипотрофия» устаревшими, и соответствующими понятию «белково-энергетическая недостаточность», применяемому в международной практике и в МКБ-10 [185].
Термин «трофологическая недостаточность» был использован в исследованиях при оценке здоровья подростков и рекомендован для описания случаев, когда дисгармоничное физическое развитие сопровождается снижением функциональных резервов организма, замедлением полового созревания и развитием соматической патологии [36].
Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной, связанной с нарушением процессов ассимиляции нутриентов вследствие заболевания [89, 92,110,204,222].
Белковая недостаточность возникает при резком сокращении белка в рационе, что наблюдается при полном или частичном голодании, систематическом поступлении в организм белка с низкой биологической ценностью, при потере белков и нарушении их синтеза в организме вследствие различных заболеваний. Для определения соответствия между калорийностью пищи и энергозатратами организма следует контролировать массу тела не реже одного раза в два месяца и сопоставлять ее с величиной, соответствующей росту и возрасту [16].
Проблема НП у подростков стала привлекать внимание отечественных клиницистов только в последние годы [45, 177, 205, 217]. Так, в работе Черновой Е.Л. были выявлены особенности обеспеченности подростков с НП микронутриен-тами (кальций, фосфор, железо), определена клинико-лабораторная эффективность коррекции питания минеральными комплексами, выявлены факторы риска развития НП у подростков 15-17 лет г. Чебоксары [205]. Изучалось влияние факторов анте- и постаатального риска, витаминный статус у юношей 15-17 лет с конституционально обусловленным НП [217].
В основе недостаточности питания, как правило, лежит дефицит массы тела. У взрослых - это синдром, характеризующийся снижением должной величины массы тела по отношению к росту более, чем на 10% от рекомендуемой массы тела [88, 104], а у детей и подростков в соответствии с методикой комплексной оценки физического развития - снижение массы тела меньше значений минимального предела "нормы" относительно роста (меньше М-18) при оценке на основе региональных шкал регрессии массы тела по длине тела (диапазон "нормы" отМ-1 5 до М+2 5) [124, 251]. Индекс массы тела (ИМТ кг/м") - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и косвенно оценить, является ли вес недостаточным, нормальным, избыточным. Формула ИМТ учитывает увеличение массы тела при увеличении роста [92, 185].
Выделяют различные типы ДМТ [203, 205, 211]:
1. По происхождению: конституциональный; адаптационный; вызванный неадекватным питанием, физическими и нервно-эмоциональными нагрузками; обусловленный различными заболеваниями; сочетанный.
2. по характеру и степени выраженности:
а) физиологический (транзиторный) - умеренная потеря массы тела за счет жировой клетчатки - до 10-15% от должной и не более 5-10% от исходной массы тела, без утраты профессиональной работоспособности или с временным ее снижением и восстановлением за период отдыха; ИМТ = 18,5-19,4 кг/м2.
б) патологический - снижение как жировой, так и мышечной массы тела, сопровождается стойкими обменно-трофическими и функциональными нарушениями органов и систем организма, а также стойкой утратой трудоспособности; ИМТ менее 18,5 кг/м "
Авторы выделяют три степени недостаточного статуса питания в зависимости от величины ИМТ и/или степени снижения массы тела (табл. 1.1).
Динамика заболеваемости юношей Свердловской области по данным военно-медицинского освидетельствования за 2001-2007 гг.
Одним из важных источников информации о состоянии здоровья юношей 15-17 лет являются результаты медицинского освидетельствования допризывников военно-врачебными комиссиями. По данным ЦВВК РФ и ВВК ВКСО, показатель годности допризывников к военной службе в Свердловской области в 2007 году на 7,3% ниже, чем в среднем по Приволжско-Уральскому военному округу (ПУрВО), и на 11,2% - чем по Российской Федерации (рис.3.7).
Углубленный анализ показателей годности юношей к военной службе по Свердловской области в динамике 2001-2007 гг. выявил статистически значимое снижение доли лиц, годных к военной службе при ППВУ (табл. 3.7). Так, доля лиц категории А («годен к военной службе») снизилась на 11,9%, а показатель годности А+Б («годен к военной службе» + «годен к военной службе с незначительными ограничениями») - на 4,3%о. Соответственно, возросла (на 7,1%) суммарная доля лиц с ограничениями годности к военной службе: категория Г «временно негодные» + В «ограниченно годные» + Д «негодные к службе в армии».
Как видно из таблицы 3.7, за изученный период статистически достоверно выросла доля юношей, ограниченно годных к военной службе (категория В), как при ППВУ - с 16,4% до 19,0% (р 0,01), так и при призыве - с 29,0% до 32,0% (р 0,01). При этом при призыве доля «ограниченно годных» больше, чем при ППВУ (в 2007 г. на 13,0%), что свидетельствует о недостаточной эффективности медицинских мероприятий по восстановлению здоровья допризывников. Увеличилась также доля юношей, признанных временно негодными к военной службе при ППВУ (категория Г) - на 6,4% (р 0,05). Более низкие показатели доли категории Г при призыве обусловлены перемещением значительной части юношей из этой группы в более неблагоприятную категорию В - «ограниченно годных».
Около 80% «отсрочек» от военной службы по состоянию здоровья приходится на 6 классов болезней. При этом основным заболеванием, по которому юноши при ППВУ освобождаются от военной службы, является недостаточность питания: в Свердловской области - 21,4%, а в РФ - 26% (табл. 3.8).
Показатели заболеваемости допризывников, зарегистрированные по данным военно-медицинского освидетельствования, представлены в табл. 3,9.
Как видно из табл. 3.9, общий уровень заболеваемости допризывников в Свердловской области, по данным военно-медицинского освидетельствования, за период 2001-2007 гг. колебался в пределах 624,0-688,7 на 1000 освидетельствованных, при этом после 2003 г. наблюдался статистически значимый рост на 8,4% - с 624,0%о до 676,3%о (р 0,05). С 2001 г. произошел достоверный рост частоты патологии, впервые выявляемой на ВВК - на 56,9%, с 123,5 на 1000 освидетельствованных до 193,3%о в 2007 г. (р 0,01). Удельный вес впервые выявленной у допризывников патологии в числе всех зарегистрированных заболеваний увеличился с 17,9% в 2001 г. до 28,6% в 2007 г. (р 0,01).
Рост впервые выявленной у допризывников патологии происходил, преимущественно, за счет увеличения частоты недостаточности питания, болезней органов пищеварения и психических расстройств (табл. 3.10).
Как видно из табл. ЗЛО, частота зарегистрированных при военно-медицинском освидетельствовании случаев НП возросла к 2007 году по сравнению с 2003 г. в 4,9 раз (с 15,9 до 79,2%о), болезней органов пищеварения - в 2,6 раза (с 4,9 до 13,1%о), психических расстройств - в 2,1 раза (с 5,2 до 11,1%о).
В структуре впервые выявленных заболеваний у юношей, признанных при ППВУ ограниченно годными и негодными к службе в армии (табл. 3.11), недостаточность питания имела наибольший удельный вес на протяжении всего периода наблюдения, и в 2007 г. составил 60,2%. Второе место в структуре впервые выявленной на ВВК патологии допризывников занимают болезни органов пищеварения - 9,9%. Заметные изменения в структуре впервые выявляемой патологии, произошедшие в 2005 году, в определённой мере связаны с внесением корректив в новую редакцию Положения о военно-врачебной экспертизе, в частности, с введением ИМТ для оценки статуса питания юношей. В то же время, в педиатрической службе подходы к диагностике недостаточности питания отличаются от критериев, предусмотренных военно-врачебной экспертизой.
Таким образом, при анализе заболеваемости допризывников по результатам военно-медицинского освидетельствования за период с 2001 по 2007 г. установлено статистически значимое снижение показателя годности юношей к военной службе, рост частоты заболеваемости в целом и выявляемой впервые на ВВК, увеличение доли впервые выявляемой патологии при ППВУ и при призыве. Недостаточность питания является ведущей причиной ограничения к службе в армии при ПИВУ и занимает лидирующее место в структуре впервые выявленной патологии. Неблагоприятные изменения в показателях здоровья допризывников свидетельствуют как об общих тенденциях ухудшения здоровья юношей-подростков в 2001-2007 гг., так и об упущениях в медицинском наблюдении на этапе подготовки юношей к военной службе.
Организация медицинской помощи подросткам и медицинского обеспечения юношей-допризывников в Свердловской области
В Свердловской области с 1999 года принята модель медицинского обслуживания детей и подростков от рождения до 17 лет включительно в педиатрической сети [130]. Сеть педиатрических учреждений в области включает: 20 детских больниц, 4 самостоятельные детские поликлиники, подразделения в 28 ЦРБ, 21 ЦГБ, 20 ГБ, 4 районных больницах; ГУЗ «Областная детская клиническая больница №1», ГУЗ СО детская клиническая больница восстановительного лечения Научно-практический центр «Бонум», ОГУЗ СО специализированная детская больница восстановительного лечения «Научно-практический центр детской дерматологии и аллергологии»; 8 детских санаториев. Обеспеченность врачами-педиатрами в 2008 г. составила 3,0 на 10000 населения, укомплектованность - 96,0% в поликлинике и 94,8% - в стационарах; коэффициент совместительства врачей - 1,6.
Основной объём медицинской помощи подросткам обеспечивается на амбулаторном этапе, который предоставлен 70 детскими поликлиниками, из них 65 поликлиник обслуживают по участковому принципу; в сельских территориях области имеется 266 общеврачебных практик, которые обслуживают жителей всех возрастных категорий (рис. 5.1). Общая мощность детских поликлиник - 37,6 посещений на 10000 детского населения. В поликлиниках области работает 1100 врачей-педиатров, из них 485 (43,9%) - в г. Екатеринбурге, показатель обеспеченности врачами-педиатрами в поликлинике -13,9 на 10000 детского населения, что значительно ниже норматива - 20,75 на 10000 [132], а укомплектованность составляет 62%.
Порядок организации амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению регламентируется совместным приказом Минздрава области и ТФОМС [120], в котором представлены перечни врачей-специалистов, лабора-торно-диагностических обследований и реабилитационных мероприятий для ЛПУ разного уровня.
В системе непрерывного медицинского наблюдения за ростом и развитием ребёнка ведущая, координирующая роль придается участковому педиатру, который в полной мере отвечает за своевременность, комплексность и необходимый объем профилактической, лечебной и реабилитационной работы детям всех возрастов на прикреплённом участке [129, 143]. В области 584 педиатрических участка, из них 320 (54,8%) - в муниципальных образованиях области и 264 (45,2%) - в г. Екатеринбурге. Обеспеченность врачами-педиатрами участковыми - 7,4 на 10000 детского населения в области и 11,8 на 10000 - в г. Екатеринбурге (норматив 12,5 на 10000), то есть, имеет место недоукомплектованность службы участковыми врачами-педиатрами. Основные показатели деятельности детских поликлиник представлены в таблице 5.1.
Сеть дневных стационаров для детей и подростков представлена практически во всех муниципальных образованиях области, а в Екатеринбурге подростки 15-17 лет направляются в дневной стационар ДГБ №8, в специализированные кардиологический и гастроэнтерологический дневные стационары ДГБ №11 и в дневной стационар для подростков Екатеринбургского консультативно-диагностического центра.
Медицинское обеспечение учащихся-подростков осуществляется во взаимодействии с образовательными учреждениями (ОУ). В настоящее время в области имеется 674 медицинских кабинета в городских школах и 512 - в сельских школах, из них около 25% пока не полностью соответствуют требованиям санитарных норм и правил. В период 1999-2004 гг. наблюдалась неблагоприятная тенденция сокращения числа медицинских работников в ОУ, особенно в сельской местности, с 2005 года ситуация постепенно улучшается, однако укомплектованность ОУ медработниками пока по-прежнему низкая - в среднем 78%. Для исправления сложившейся ситуации в 2008 г. в области разработан и внедрен территориальный стандарт [127], в соответствии с которым установлены современные лицензионные требования и условия организации медицинского обеспечения обучающихся общеобразовательных учреждений.
Одним из приоритетных направлений в организации медицинского обеспечения подростков является профилактическая работа. В соответствии с приказами Минздрава РФ [124, 128, 129, 136-139], профилактические осмотры подростков проводятся в три этапа: 1 этап - доврачебный (осмотр по скрининг программе фельдшером/медицинской сестрой, лабораторные и инструментальные исследования); 2 этап - педиатрический (осмотр педиатром); 3 этап - обязательный специализированный (осмотр врачами специалистами). В Свердловской области используются три варианта проведения профилактических осмотров:
в условиях медицинского кабинета ОУ;
в условиях детской поликлиники;
смешанный вариант - доврачебный и педиатрический этапы осмотра (или только доврачебный) в условиях медицинского кабинета ОУ, а специализированный (или педиатрический и специализированный) - в поликлинике.
Наиболее распространенным является смешанный вариант. В 12 муниципальных образованиях области и в одном ЛПУ г. Екатеринбурга используются автоматизированные системы профилактических осмотров населения АСПОН, в 6 муниципальных образованиях данные программы на стадии внедрения. АСПОН позволяет обеспечивать высокую эффективность скрининговых обследований (до 90%), направлять подростков на обоснованные консультации, не отвлекая врачей от работы с плановыми больными, создавать электронные базы данных, проводить оперативный сбор и анализ актуальной информации о состоянии здоровья подростков.
С 2005 года в Свердловской области проводится формирование электронной базы данных диспансеризации подростков [138]. Головным учреждением по сбору и обработке информации, получаемой от муниципальных ЛПУ, является ГОУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр». К настоящему времени база данных содержит персонифицированные сведения, охватывающие около 30% от общей численности подростков 15-17 лет (более 50 тысяч человек). При условии корректного заполнения базы данных, она является важным источником информации, позволяющим анализировать динамику показателей индивидуального здоровья подростков и ситуации в целом по комплексу параметров здоровья подросткового контингента, оценивать качество и эффективность профилактической работы педиатрических подразделений. Вместе с тем, при анализе нами выявлен ряд дефектов в заполнении базы данных: только в 58,4% карт диспансеризации содержались полные сведения о результатах проведенных медицинских осмотров, в 63% случаев имелись ошибки в заключениях о физическом развитии, в 10% - не указана группа здоровья, а в 20% - группы здоровья определены не правильно. Таким образом, при дальнейшем формировании базы данных диспансеризации подростков необходимо обеспечивать надлежащее качество, полноту и достоверность информации.
Порядок госпитализации подростков регламентируется приказами Минздрава РФ и Свердловской области [129, 130]. Подростки 15-17 лет получают лечение, преимущественно, в дневных стационарах детских больниц, а по показаниям по решению главного врача могут госпитализироваться в круглосуточ 113 ные стационары детских больниц либо в стационары для взрослых. Структура и объём коечного фонда определены территориальным стандартом [113] и, в соответствии с которым медицинская помощь детям 0-17 лет обеспечивается в стационарах разной аккредитационной категории:
- II категория - общеврачебная стационарная медицинская помощь (в сельских, районных и поселковых ЛПУ);
- III категория - квалифицированная стационарная помощь - в ЦРБ, ЦГБ, детских больницах (районный уровень);
- IV категории - в детских специализированных больницах (городской уровень);
- V категория — в областных больницах, городских и областных центрах (клинический уровень).
В структуре педиатрической помощи сохраняется смещение в сторону оказания дорогостоящей стационарной помощи. Как видно из табл. 5.2, в 2005-2007 гг. наблюдалось увеличение обеспеченности койками в педиатрических стационарах, что обусловлено уменьшением численности детского населения без соответствующего сокращения числа коек.
Совершенствование системы медицинского обеспечения юношей-допризывников
Повышение эффективности системы медицинского обеспечения юношей-допризывников возможно только на основе укрепления межведомственного взаимодействия и преемственности на всех этапах медицинского наблюдения: детская поликлиника (педиатрическое отделение, отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях) и медицинские комиссии РВК.
В настоящий период в Свердловской области в сфере совместной деятельности Министерства здравоохранения и Министерства образования находится задача восстановления системы школьного здравоохранения, оснащения медицинских кабинетов во всех ОУ и подготовки кадров на основе Территориального стандарта «Организация медицинского обеспечения обучающихся общеобразовательных учреждений в Свердловской области», 2008 г. [127]. В последующем аналогичные задачи предполагается решать и в учреждениях профессионального образования.
В соответствии с Концепцией «Совершенствование организации медицинской помощи учащимся общеобразовательных учреждений в Свердловской области на период до 2025 года», на базе школ необходимо обеспечивать более эффективный контроль за укреплением здоровья юношей допризывного возраста, повышение качества проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с утверждённым обязательным объёмом и кратностью обследований, диспансеризацию по распространенным группам заболеваний, в том числе, ограничивающих годность к службе в армии, таких как недостаточность питания, нарушения опорно-двигательного аппарата, болезни органов пищеварения и др. В целях обеспечения более качественной подготовки допризывников следует обеспечивать доступность информации о результатах ППВУ для медицинских работников ОУ. Требуется шире использовать возможности школ для оздоровления юношей 15-17 лет в летних городских лагерях, в том числе санаторного типа.
Целесообразно рассмотреть возможность организации в крупных муниципальных образованиях области специализированных медицинских центров или отделений по обслуживанию подростков, используя положительный опыт ряда крупных городов России [5, 74, 175].
В целях повышения качества медицинского обеспечения подготовки к призыву на военную службу, специалистам Минздрава области и ВВК ВКСО проводить совместные коллегии, не реже 2 раз в год анализировать итоги лечебно-оздоровительной работы среди граждан, подлежащих призыву на военную службу.
Для получения и анализа информации о здоровье юношей следует использовать базу данных диспансеризации детей и подростков [138]. Данный электронный ресурс позволяет получать персональные сведения о здоровье подростка, осуществлять мониторинг здоровья детского и подросткового населения в целом по комплексу параметров в разрезе определенных территорий, а также оценивать работу конкретного врача. Вместе с тем, при формировании данной базы необходимо неукоснительно обеспечивать достоверную корректную информацию по оценкам физического развития, группы здоровья и выявленной патологии. Для этого требуется качественное ведение медицинской документации (ф.030-Д\у) и безошибочное формирование базы данных.
Повышению качества профилактических осмотров будет способствовать широкое внедрение современных автоматизированных комплексов для исследования физического развития, передвижных автоматизированных систем медицинских осмотров для подростков (АСПОН), в которых используются унифици 148 рованные критерии постановки диагноза, выделяются группы риска, производится оценка ФР в соответствии с региональными стандартами, формируются обоснованные направления на консультации к врачам-специалистам. Ведение электронного учета повысит доступность информации, как для медицинского работника образовательного учреждения, так и для участкового педиатра по месту жительства, упрощает систему взаимодействия между ними и способствует своевременному обмену корректной информацией.
Для улучшения внутриведомственного и межведомственного взаимодействия, а также повышения качества медицинского обеспечения юношей допризывного возраста нами разработан алгоритм организации межведомственного мониторинга здоровья юношей допризывного возраста (рис. 6.2).
Предлагаемая модель межведомственного мониторинга состояния здоровья допризывников осуществляется на 2-х уровнях - муниципального образования и субъекта Федерации. На 1 уровне мониторинга (уровень муниципального образования) формируется совместная персонифицированная база данных лечебных учреждений и райвоенкомата. Сбор информации осуществляется по данным первичной медицинской документации детских поликлиник и районных военно-врачебных комиссий. Он реализуется в 3 этапа, соответствующих этапам медицинского обеспечения допризывников:
1 этап - информация по результатам углубленных профилактических осмотров юношей 15-16 лет,
2 этап - результаты военно-медицинского освидетельствования при первоначальной постановке юношей на воинский учет,
3 этап - данные о проведенных лечебно-оздоровительных мероприятиях юношам по спискам военкоматов № 1, 2.3.
На 1-м уровне мониторинга осуществляется анализ заболеваемости по данным профилактических осмотров и результатам ГПТВУ, а также оценка качества и эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий, составление отчетов, использование данных мониторинга для разработки мероприятий на уровне ЛПУ. Статистические данные и аналитические материалы могут быть переданы в муниципальные органы управления здравоохранением, призывные комиссии районов и главам администраций муниципальных образований для разработки и принятия управленческих решений.
2-й уровень (уровень субъекта Федерации) - формирование региональной базы данных, анализ и оценка результатов мониторинга, подготовка аналитических материалов для органов управления субъекта РФ. Данные мониторинга используются для анализа ведущих проблем, ранжирования территорий по уровню здоровья допризывников, координации работы по оптимизации подготовки юношей к военной службе, разработке профилактических программ, выработке и принятию управленческих решений.
Необходимо повышать уровень подготовки педиатров по вопросам организации медицинского обеспечения допризывников и военно-врачебной экспертизы, включая изучение действующей нормативно-правовой базы; шире использовать внутрибольничные формы обучения врачей, привлекать к занятиям специалистов военно-врачебной комиссии. Следует акцентировать внимание на анализе допущенных дефектов в профилактической и диспансерной работе с юношами-допризывниками и путях их устранения. Для контроля знаний врачей-педиатров, обучающихся на курсах повышения квалификации, нами разработан и используется в учебном процессе блок тестовых вопросов по разделам общественного здоровья, организации медицинского обеспечения подростков и юношей-допризывников.
Для повышения качества медицинской помощи юношам-допризывникам требуется внутриведомственное и межведомственное взаимодействие, а также преемственность на всех этапах медицинского наблюдения за юношами (детская поликлиника - образовательное учреждение - стационар - специализированное лечебное учреждение - медицинская комиссия РВК). Участковые педиатры (ответственный врач за работу с подростками) должны оперативно получать списки допризывников, нуждающихся в обследовании и лечении по результатам медицинского освидетельствования на ВВК, активно вызывать их на прием, обращая особое внимание на юношей с впервые выявленной на ВВК патологией.
Руководители АПУ должны осуществлять контроль за качеством и своевременностью проводимых допризывникам лечебно-оздоровительных мероприятий с соблюдением требований оформления медицинской документации: ведение стандартных медицинский записей; наличие полных и корректных заключений по результатам профилактических осмотров (ф.030Д/у), включая клинический диагноз, наличие функциональных отклонений, заключение о физическом и психическом развитии, группе здоровья, группе занятий по физкультуре; наличие индивидуального плана-графика лечебно-оздоровительных мероприятий при постановке на Д-учет.
Руководители ЛПУ обязаны проводить анализ результатов подготовки юношей к ППВУ и призыву на военную службу не реже 2 раз в год совместно с участковыми педиатрами. Для оценки эффективности работы участковых педиатров по подготовке юношей 15-17 лет к военной службе рекомендуется использовать анализ в динамике следующих показателей:
распределение по группам здоровья,
распределение по группам отклонений в физическом развитии,
полнота охвата диспансерным наблюдением,
распределение по категориям годности к военной службе при ППВУ,
частота и структура патологии, впервые выявленной при ППВУ,
изменение категорий годности между ППВУ и призывом
