Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Социально- гигиеническая значимость болезней системы кровообращения и организация кардиологической медицинской помощи 9
ГЛАВА 2 Описание базы, методики и методов исследования 25
ГЛАВА 3 Анализ заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения, показателей инвалидности и смертности населения 34
ГЛАВА 4 Анализ медико-демографического состава пациентов специализированного кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи 55
4.1. Медико-демографическая характеристика больных кардиологического отделения
4.2. Результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения больных с инфарктом миокарда
ГЛАВА 5 Результаты изучения мнения пациентов кардиологических отделений о качестве оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи
ГЛАВА 6 Анализ инфраструктуры и показателей кардиологической службы республики карелия и основные направления совершенствования кардиологической помощи взрослому населению 121
6.1. Изучение сети ЛПУ, оказывающих помощь больным с заболеваниями системы кровообращения, их кадрового обеспечения и показателей работы 121
6.2. Основные направления совершенствования кардиологической помощи взрослому населению 140
Выводы 154
Практические предложения 157
Список литературы 159
Приложения 185
- Медико-демографическая характеристика больных кардиологического отделения
- Результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения больных с инфарктом миокарда
- Изучение сети ЛПУ, оказывающих помощь больным с заболеваниями системы кровообращения, их кадрового обеспечения и показателей работы
- Основные направления совершенствования кардиологической помощи взрослому населению
Введение к работе
Актуальность исследования. Социально-гигиеническая значимость болезней органов кровообращения обусловлена целым рядом причин. В развитых странах мира заболевания органов кровообращения являются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения. В России 25 - 30 % взрослого населения (около 45 млн. человек) страдает артериальной гипертонией. В структуре общей смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 53- 54 % (Стародубов В.И. и др., 1999; Галиуллин А.Н., Мурясова Э.Б., 2002).
Особую тревогу вызывает омоложение контингента больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учитывая значительные потери, наносимые обществу в результате преждевременной смертности, инвалидизации и трудопотерь от болезней кровообращения, формирование стратегии и тактики развития кардиологической службы является одной из важнейших задач современного здравоохранения.
Актуальной проблемой является организация и проведение действенной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, своевременная их диагностика и лечение с применением высокотехнологичных методов (Бокерия Л.А. и др., 2001, 2002; Шляхто Е.В., 2004). В последние годы в ряде регионов страны открываются современные кардиологические центры, в составе которых функционируют кардиохирургические отделения. Однако полного удовлетворения потребностей больных с заболеваниями органов кровообращения в кардиохирургической помощи достичь не удалось.
Особые проблемы связаны с организацией кардиологической службы субъектов Российской Федерации, характеризующихся низкой плотностью населения. К таким регионам относится и Республика Карелия. Из-за убыли населения, особенно в сельских населенных пунктах, снижается мощность центральных районных больниц, а, соответственно, и уровень их специализации. В связи с этим требуются новые подходы к организации специализированных видов медицинской помощи с целью максимального удовлетворения потребностей населения в современных методах лечения и диагностики при условии рационального использования ресурсов регионального здравоохранения.
Поэтому целью данного исследования является разработка основных направлений совершенствования организации кардиологической помощи населению субъекта Российской Федерации в условиях модернизации здравоохранения.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
Обобщить опыт организации кардиологической помощи в разных странах и в разных субъектах Российской Федерации.
Проанализировать уровень заболеваемости взрослого населения Республики Карелия болезнями системы кровообращения в динамике за 5 лет.
Проанализировать показатели деятельности подразделений медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь больным с заболеваниями органов кровообращения.
Изучить медико-демографический состав пациентов, лечившихся в течение года в специализированном кардиологическом отделении.
Провести экспертную оценку качества оказания стационарной медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда.,
Изучить мнение пациентов о качестве и доступности специализированной кардиологической помощи.
Изучить особенности организации кардиологической помощи городскому и сельскому населению Республики Карелия и определить основные направления ее совершенствования.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые было проведено комплексное изучение уровня первичной и общей заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Республики Карелия, показателей заболеваемости с временной утратой трудоспобности, показателей первичного выхода на инвалидность и показателей смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы. С позиций системного подхода проанализированы инфраструктура кардиологической помощи сельскому и городскому населению, организация интенсивного и восстановительного лечения, показатели деятельности медицинских учреждений, оказывающих помощь больным с болезнями системы кровообращения. Проведена экспертная оценка качества лечения больных с болезнями органов кровообращения, а также анкетирование пациентов с целью изучения их удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой в территориальных поликлиниках, стационарных учреждениях, станциями и отделениями скорой медицинской помощи.
Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что по результатам исследования сформулированы основные направления совершенствования организации кардиологической службы Республики Карелия в современных условиях с учетом особенностей административного устройства данного субъекта Российской Федерации, расселения населения, динамики показателей заболеваемости населения болезнями системы кровообращения. Разработаны предложения по совершенствованию системы статистического учета и формированию Регистра больных с БСК. Предложен алгоритм комплексного контроля качества диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Разработана программа социологического опроса пациентов с целью изучения их мнения о качестве и доступности амбулаторной, стационарной и скорой медицинской помощи.
Результаты исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитета по здравоохранению Ленинградской области, лечебно-профилактических учреждений Республики Карелия, Ленинградской области и Санкт-Петербурга, при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения со студентами лечебного факультета Петрозаводского университета и Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, октябрь, 2004г.);
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней медицины» (Петрозаводск, октябрь, 2004 г.);
Коллегиях Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия (Петрозаводск, 2005, 2006, 2007 гг.); VIII съезде работников здравоохранения Республики Карелия (Петрозаводск, ноябрь, 2006); заседании Медицинского Совета Республики Карелия (Петрозаводск, июнь, 2006); заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и • организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт- Петербург, 2006, 2007 гг.).
Основные положения, выносимые на защиту:
Характеристика структуры, кадрового и материально-технического обеспечения кардиологической службы и ее роль в системе здравоохранения Республики Карелия.
Медико-демографическая характеристика пациентов специализированного кардиологического отделения.
Методика экспертной оценки качества лечения больных в специализированном кардиологическом отделении.
Методика социологического опроса пациентов с целью изучения их мнения о качестве и доступности стационарной и амбулаторной кардиологической помощи.
Комплекс предложений, направленных на совершенствование организации медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения.
Медико-демографическая характеристика больных кардиологического отделения
Важным разделом исследования является изучение медико-демографического состава больных, лечившихся в специализированном кардиологическом отделении. Базовым отделением стало кардиологическое отделение больницы скорой медицинской помощи.
Комплексный анализ состава лечившихся больных и путей их поступления позволяет решить целый ряд задач. Во-первых, анализ путей поступления пациентов в стационар позволяет определить истинных виновников оказания некачественной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Во-вторых, изучение характера госпитализации пациентов, в том числе, в разные месяцы года, разные дни недели и в разные часы суток позволяет скорректировать графики дежурств и состав дежурных бригад для оптимизации нагрузки медицинского персонала и своевременного оказания помощи больным, поступающим по экстренным показаниям. В-третьих, изучение нозологического состава больных специализированных стационарных отделений позволяет выявить как группы «непрофильных пациентов», так и пациентов, помощь которым может быть оказана в общетерапевтических отделениях.
Изучение состава больных, лечившихся в кардиологическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска в 2005 г. показало, что 2/3 из них (66,0%) составили мужчины и 1/3 - (34,0%) - женщины.
Особого внимания заслуживает возрастная структура госпитализированных больных. Каждый пятый пациент (19,6%) на момент госпитализации был моложе 30 лет, а каждый четвертый (25,0%) входил в группу лиц пожилого и старческого возраста (70 лет и старше). Равную долю составили пациенты 50-59 лет и 60-69 лет (соответственно 20,4% и 21,5%). Пациенты 40-49 летнего возраста составили 10,5% и наименьшую долю - 3,0% - больные в возрасте 30-39 лет. (в%) Анализ нозологического состава показал, что большинство пациентов были госпитализированы по поводу ишемической болезни сердца (73,5%), второе место заняли больные с заболеваниями, характеризующимися повышенным давлением - 10,0%. Практически равную долю составили пациенты с другими заболеваниями сердца (4,1%), с врожденными аномалиями системы кровообращения (5,0%) и с прочими заболеваниями других органов и систем (6,3%). Незначительную долю составили пациенты с хроническими ревматическими болезнями сердца (0,4%), болезнями артерий, артериол и капилляров (0,3%), цереброваскулярными заболеваниями, болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов (по 0,1%). Кроме того, 0,2% составили допризывники, направленные на обследование (табл. 4.1).
Следует отметить существенные различия нозологического состава пациентов разного возраста. Так, доля мужчин, страдающих болезнями, характеризующимися повышенным давлением оказалось в 3 раза больше, чем доля женщин с аналогичными заболеваниями (13,0% и 4,1%; t=2,9). В то же время доля женщин, госпитализированных по поводу ишемической болезни сердца, почти в 1,5 раза больше, чем доля мужчин с различными формами ишемической болезни сердца (90,0% и 65,0%, t= 13,1). Отличалась доля мужчин и доля женщин с врожденными аномалиями системы кровообращения (7,4% и 0,4%), а также с заболеваниями других органов и систем (9,2% и 0,6%), но разность показателей не доказана (ti=l,74, t2=l,71).
Таким образом, наибольший интерес представляют две группы пациентов, составивших в совокупности 83,5% всех лечившихся больных в специализированном кардиологическом отделении: больные с болезнями, характеризующимися повышенным давлением, и больные с ишемической болезнью сердца.
Углубленное исследование этих групп пациентов позволило выявить следующие особенности.
В первой группе пациентов большинство составили пациенты с эссенциальной (первичной) гипертензией - 73,3%, каждый пятый страдал гипертонической болезнью с преимущественным поражением сердца без сердечной недостаточности (20,4%). Незначительную долю составили больные, у которых на фоне гипертонической болезни развилась сердечнососудистая недостаточность (3,8%), больные, госпитализированные по поводу гипертонической болезни с преимущественным поражением почек (0,6%) и вторичной неуточненной гипертензией (1,3%). И среди мужчин, и среди женщин доминировали больные с эссенциальной гипертензией, но их удельный вес отличается весьма существенно (t=9,6). Более того, доля больных с такой патологией у женщин была равна доле больных с гипертонической болезнью с преимущественным поражением сердца без сердечной недостаточности.
Результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения больных с инфарктом миокарда
Для проведения экспертизы случаев стационарного лечения больных острым инфарктом миокарда была разработана «Карта изучения больного с острым инфарктом миокарда, лечившего в стационаре в 2005 г.». Как уже отмечалось во второй главе, в ходе экспертизы оценивалось качество диагностики на догоспитальном этапе, адекватность объема и кратности проведения диагностических исследований, адекватность медикаментозной терапии, включение в комплекс лечебных мероприятий лечебной физкультуры и физиотерапии, регулярность осмотров больных заведующим отделением, наличие рекомендаций по хирургическому лечению, результаты и исходы лечения.
Важнейшей задачей догоспитального этапа приведении больных с болезнями системы кровообращения является своевременное выявление больных с осложнениями ишемической и гипертонической болезни. Медицинские учреждения амбулаторного этапа располагают разными диагностическими возможностями. Кроме того, при раннем обращении больных с острой коронарной патологией традиционная электрокардиография не всегда позволяет выявить признаки острого инфаркта миокарда. Важно также отметить, что некоторые пациенты обращаются в приемное. отделение самостоятельно, без направления и, соответственно, диагноз догоспитального этапа у таких пациентов отсутствуют.
Результаты экспертной оценки показали, что на догоспитальном этапе инфаркт миокарда был диагностирован у 49,6% пациентов и у каждого пятого (21,2%) на догоспитальном этапе была диагностирована нестабильная стенокардия. Такую же долю составили пациенты, госпитализированные в связи с острым коронарным синдромом - 19,2% и 1,0% составили пациенты, госпитализированные с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Следует отметить, что существенные различия по тактике ведения больных перечисленных нозологических групп на догоспитальном этапе практически отсутствуют и поэтому риск развития осложнений у этой группы пациентов в момент госпитализацией аналогичен риску у больных с острым инфарктом миокарда.
Незначительную долю - 6,0% - составили пациенты, у которых инфаркт миокарда даже не был заподозрен, но диагнозы догоспитального этапа также предполагали экстренную госпитализацию. У 4,0% пациентов этой группы были диагностированы другие болезни сердечно-сосудистой системы (гипертонический криз, инсульт, атеросклероз коронарных артерий), а у 2,0% заболевания других органов и систем (острый живот, бронхиальная астма). Следует подчеркнуть, что у 16,7% пациентов, которым не только не был поставлен диагноз острого инфаркта миокарда, но не была вообще диагностирована патология системы кровообращения на догоспитальном этапе и не сделана ЭКГ. Среди больных, стационарное лечение которых было подвергнуто экспертной оценке, 3,0% составили пациенты, поступившие без направления, а, значит, и без диагноза.
Как и следовало отметить, наиболее часто в стационаре больным проводилась электрокардиография (5,7 на больного). Кроме того, более 2-х раз каждому выполнялись клинический анализ крови, биохимические исследования и анализ мочи. Почти каждому пациенту была сделана эхокардиография и рентген. Реже всего проводились ультразвуковые исследования.
Рис. 4.9. Частота выполнения диагностических исследований (в работе на 1 больного с инфарктом миокарда). В большинстве случаев (94,9%) была адекватной и медикаментозная терапия. Однако использование вспомогательных методов лечения было явно недостаточным. Вместе с тем, эффективная реабилитация пациента, перенесшего инфаркт миокарда возможно только при своевременном ее проведении. По данным экспертной оценки, лечебная физкультура была назначена 78,9% пациентам, физиотерапия и психотерапия каждому пятому (21,1%).
Без учета умерших пациентов, сроки стационарного лечения можно признать у 89,5%, а каждый десятый был выписан менее, чем через 15 дней после госпитализации, причем 5,3% пациентов покинули стационар самовольно.
Результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения показали, что в санаторий для проведения медицинской реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда направляется лишь каждый десятый пациент. При проведении экспертной оценки оценивалось также наличие в истории болезни рекомендаций проведения хирургического лечения. Такие рекомендации были даны 39,4 % больным, случаи лечения которых были подвергнуты экспертной оценке.
Изучение сети ЛПУ, оказывающих помощь больным с заболеваниями системы кровообращения, их кадрового обеспечения и показателей работы
Лечебно-профилактическая помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается не только в специализированных кардиологических отделениях. Большинству больных амбулаторная помощь оказывается участковыми врачами и врачами общей практики, а стационарная помощь может быть оказана, как в кардиологических, так и в терапевтических отделениях. Неоценима роль и скорой медицинской помощи. Поэтому большое внимание уделено изучению сети лечебно-профилактических учреждений Республики Карелия, оказывающих медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Глубокий анализ сети ЛПУ и показателей их работы важен и для выявления резервов, необходимых для успешного реформирования как первичной медико-санитарной, так и специализированных служб.
Больничные койки круглогодичного пребывания сосредоточены в 63 лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в 4-х специализированных диспансерах. Почти каждая пятая койка (18,9%) функционируют в больничных учреждениях, расположенных в сельской местности.
На конец 2005 г. почти каждая третья койка (31,7%) была развернута в центральных районных больницах. Почти равный удельный вес составили койки республиканской больницы и психиатрической больницы для взрослых (соответственно 10,1% и 11,6%). Менее значительную долю составили койки городской больницы скорой помощи (7,4%), четырех городских больниц (6,0%) и детской республиканской больницы (5,0%) (табл. 6.1). Койки специализированных диспансеров составили суммарно 6,6%. Относительно небольшой удельный вес составили койки участковых больниц (4,0%), сестринского ухода (3,5%), инфекционной больницы (3,5%), роддома (2,5%), районных больниц (2,4%), детской городской больницы (2,1%), госпиталя ветеранов войн и туберкулезной больницы (по 1,3%). Наименьшую долю (1,1%) составили койки перинатального центра.
Специализированные отделения (в т.ч. и кардиологические) не могут разворачиваться в маломощных стационарах не только ввиду экономической нецелесообразности, но и в связи с тем, что для функционирования таких отделений необходимы соответствующее оборудование и кадры.
Принцип этапности в медицинском обеспечении жителей села предполагает создание специализированных отделений на районном уровне в структуре центральной районной больницы, а некоторых, так называемых узкоспециализированных - на областном и республиканском уровнях.
Следует отметить, что из числа центральных районных больниц Республики Карелия лишь в двух число коек более 250, а в остальных даже менее 200 коек. Территориальная удаленность НРБ друг от друга не позволяет использовать и распространенный в некоторых субъектах Российской Федерации принцип создания межрайонных специализированных отделений.
Достаточно маломощными являются и 4 городские больницы для взрослых, в трех из которых мене 200 коек (в т.ч. в двух - менее 100).
В связи с этим вполне обоснованно сложилась «центростремительная» система стационарной специализированной медицинской помощи, в т.ч. и кардиологической.
Важно также отметить, что в связи с сокращением коечного фонда сельских участковых больниц и перепрофилированием некоторых из них в больницы сестринского ухода сократилось число неспециализированных терапевтических и хирургических коек на I этапе сельского здравоохранения, которое потребовало некоторого увеличения их числа на районном уровне. Данное обстоятельство также сократило возможности центральных районных больниц по формированию специализированных отделений.
Кроме того, в связи с сокращением численности населения не только в сельских населенных пунктах, но и в центрах, в последние пять лет уменьшилось общее число больничных коек в республике и мощность некоторых стационаров.
Так, число коек в стационарах Карелии (с учетом фактически развернутых и свернутых на ремонт) сократилось с 8496 коек в 2001 г. до 7587 коек 2005 г. (-10,7%), а число коек в сельских больницах с 1736 до 1471 коек (-15,3%) (рис. 6.1; табл. 6.2, 6.3). Причем, и в том, и в другом случае максимальный темп убыли имел место в 2004-2005 гг.
Основные направления совершенствования кардиологической помощи взрослому населению
Медико-социальная и экономическая значимость болезней системы кровообращения (см. гл. 1) обуславливает особое внимание к проблеме совершенствования организации медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Как показывает зарубежный и отечественный опыт, для решения подобных проблем необходимо использование принципов программно-целевого управления.
В настоящее время в Республике реализуется Республиканская целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в Республике Карелия на 2005 - 2008 г.г». В рамках данной программы была разработана «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» и подпрограмма «Развитие сердечно-сосудистой хирургии». Обе подпрограммы включают по три основных раздела: I - Профилактика, диагностика и лечение. II - Укрепление материально-технической базы кардиологической службы. III - Подготовка и повышение квалификации медицинских кадров.
На реализацию мероприятий подпрограммы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» планировалось израсходовать за 4 года 27149,0 тыс. руб.
Планируемые расходы на реализацию подпрограммы «Развитие сердечно-сосудистой хирургии» составили 90629,5 тыс. руб.
Республиканская целевая программа и входящие в нее подпрограммы разрабатывались и утверждались до разработки Национального проекта в сфере здравоохранения, направленного на решение важнейших медико-социальных задач, включающих: улучшение демографической ситуации вследствие роста рождаемости и снижения смертности населения, прежде всего, от предотвратимых причин; повышение профилактической направленности деятельности учреждений здравоохранения, в том числе за счет диспансеризации работающего повышение качества медицинской помощи за счет внедрения современных эффективных технологий.
Наряду с развитием первичной медицинской помощи, профилактическими мероприятиями, важнейшей задачи отрасли, определенной Национальным проектом, является обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью с увеличением ее объемов к 2008 г. в 4 раза за счет строительства центров, тиражирования высоких медицинских технологий. Кроме того, к приоритетным направлениям развития высокотехнологичной помощи, наряду с травматологией, нейрохирургией, эндокринологией, репродуктивными технологиями отнесена и сердечнососудистая хирургия.
Результаты выполненного исследования позволяют сформулировать приоритетные направления совершенствования организации медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения (рис. 6.7).
Комплекс мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения должен включать 5 групп мероприятий:
I. Мероприятия, направленные на профилактику болезней системы
кровообращения, раннее выявление и учет БСК. П. Обеспечение условий для эффективного лечения БСК (совершенствование инфраструктуры кардиологической службы, улучшение ее материально-технической базы, строительство кардиохирургических центров, внедрение телемедицинских технологий, полноценное лекарственное обеспечение).
III. Диспансеризация больных с болезнями системы кровообращения и проведение комплексной медицинской реабилитации.
IV. Подготовка высококвалифицированных медицинских кадров для кардиологических и кардиохирургических подразделений и повышение квалификации врачей первого звена по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с БСК.
V. Контроль качества медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения, оказанной на всех этапах диагностики и лечения.
Реализация перечисленных направлений Национального проекта требует системного подхода, в том числе внесения соответствующих дополнений и уточнений в региональные медико-социальные программы.
Многолетний опыт функционирования системы государственного здравоохранения доказал эффективность профилактики, в том числе и в плане предупреждения социально-значимых неэпидемиологических хронических заболеваний. Система профилактических мероприятий должна включать пропаганду здорового образа жизни, борьбу с курением, алкоголизмом, стрессами, санитарно-гигиеническое воспитание населения и т.д.
![Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195146.png "Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях [Электронный ресурс] Панков Владимир Михайлович")
