Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные аспекты проблемы острых химических отравлений населения и организации токсикологической помощи (обзор литературы) 17
1.1. Анализ эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям в зарубежных странах и в Российской Федерации 17
1.2. Организация и информационное обеспечение медицинской помощи при острых экзогенных отравлениях за рубежом 32
1.3. Организация специализированной медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в Российской Федерации 41
1.4. Информационное обеспечение медицинской помощи и профилактики острых химических отравлений населения в России 49
Глава 2. Программа, материалы, методы и объём исследований 58
2.1.Общая социально-экономическая характеристика базы исследования 58
2.2. Характеристика основных этапов, методов, материала и объема исследований 61
2.3. Организационно-технологическое и методическое обеспечение мониторинга острых бытовых отравлений 81
Глава 3. Анализ эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям в Свердловской области 85
3.1. Ретроспективный анализ динамики распространенности и структуры острых химических отравлений населения в 1971-1995 гг 85
3.2. Социально-гигиеническая характеристика лиц, пострадавших от острых отравлений в быту в 1996-2002 гг 89
3.3. Эпидемиологический анализ распространенности острых бытовых отравлений по данным токсикологического мониторинга в 1996-2002 гг 96
3.4. Эпидемиологические и медико-социальные аспекты острых отравлений алкоголем и наркотиками 108
3.5. Оценка влияния социально-экономических факторов на распространённость острых бытовых отравлений населения 117
Глава 4. Анализ организационно-технологического развития специализированной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями в Свердловской области 132
4.1. Этапы развития токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи Свердловской области 132
4.2. Сравнительный анализ динамики показателей деятельности токсикологической службы 140
4.2.1. Анализ организации медицинской помощи больным с острыми отравлениями на догоспитальном этапе 140
4.2.2. Анализ показателей деятельности специализированных центров острых отравлений 148
4.3. Анализ информационно-консультативной деятельности при оказании специализированной помощи больным с острыми химическими отравлениями 171
4.4. Организация взаимодействия токсикологической медицинской службы при чрезвычайных ситуациях 179
Глава 5. Медико-социальные и организационные аспекты улучшения качества медицинской помощи больным с острыми отравлениями 187
5.1. Экспертный и медико-социологический анализ качества медицинской помощи больным с острыми отравлениями 187
5.2.Стандартизация токсикологической службы как механизм управления качеством медицинской помощи 206
5.3. Развитие системы профессиональной подготовки медицинских кадров по токсикологии 211
Глава 6. Обоснование современной региональной модели токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению 221
6.1. Современная организационная модель медицинской помощи больным с острыми отравлениями в Свердловской области 222
6.2. Система финансирования токсикологической службы в условиях обязательного медицинского страхования 239
6.3. Межведомственный подход к профилактике острых бытовых отравлений населения 252
Заключение 268
Выводы 293
Практические рекомендации 299
Список литературы 303
Приложения 329
- Анализ эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям в зарубежных странах и в Российской Федерации
- Ретроспективный анализ динамики распространенности и структуры острых химических отравлений населения в 1971-1995 гг
- Этапы развития токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи Свердловской области
- Экспертный и медико-социологический анализ качества медицинской помощи больным с острыми отравлениями
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы токсические воздействия являются глобальной социальной и медицинской проблемой. Обеспечение химической безопасности признано одной из главных задач мирового сообщества, что закреплено в решениях Конференции ООН по окружающей среде и развитию (Рио-де-Жанейро, 1992 г.), Межправительственного форума по химической безопасности (Стокгольм, 1994 г.), в Международной программе по химической безопасности.
В России и странах СНГ медико-социальные аспекты острых экзогенных отравлений населения обоснованно отнесены к разряду актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения в связи с заметным ростом их числа и смертельных исходов [21,25, 49, 50,120, 211]. Экзогенные отравления составляют до 30% внешних причин смерти, оказывая большое влияние на преждевременную смертность населения и потери трудового потенциала [48,77,85,86,121,123,188].
По данным Минздрава России, в 2002 г. из 268511 госпитализированных больных с острыми отравлениями химической этиологии, включая 43213 детей, более 98% - с бытовыми отравлениями;" погибли 95045 человек, при этом летальность в токсикологических стационарах в последние годы составляла 2,8-4,0%, а в неспециализированных отделениях - 4,5-6,9%.
Значимость данной проблемы возрастает на фоне неблагоприятной демографической ситуации в России, характеризующейся высокими показателями смертности, особенно трудоспособного населения, среди которого ведущей причиной смерти являются травмы и отравления [92, 185, 186, 214, 226]. Отмеченные тенденции характерны для большинства крупных промышленных регионов России, к числу которых относится Свердловская область, где в период реформ 90-х гг. прошлого столетия возросло число пациентов с неотложными состояниями, а анализ проблем преждевременной
6 смертности показал, что более 50% потерь трудового потенциала обусловлены травмами и отравлениями 1207,211].
Возрастающая значимость острой химической патологии выдвигает требование полноценного владения ситуацией по данной проблеме, повышения эффективности медицинской помощи и профилактики отравлений. Дія токсикологической ситуации последнего десятилетия характерны динамичность в частоте, структуре и клинических проявлениях экзотоксикозов, изменение социально-демографического состава пострадавших.
Вместе с тем, в связи с несовершенством учета острых отравлений, до настоящего времени отсутствует объективная картина сложившейся ситуации, как на федеральном, так и региональном уровнях. Медицинские аспекты химической безопасности населения в стране можно оценить лишь по ориентировочным данным, поскольку статистическая отчетность, как правило, объединяет травмы и отравления; обязательной государственной регистрации подлежат лишь отравления, связанные с производством и чрезвычайными ситуациями, а также смертельные исходы при «случайных отравлениях алкоголем» и «прочих случайных отравлениях».
Указанные обстоятельства существенно препятствуют повышению эффективности профилактики и организации медицинской помощи при острых экзогенных отравлениях с учетом региональных особенностей, а кардинальные изменения этого положения крайне необходимы для развития клинической и профилактической токсикологии и улучшения соответствующих показателей здоровья населения.
В современных условиях обоснование федеральной стратегии развития здравоохранения осуществляется с учётом опыта субъектов Федерации в реализации новых организационных форм и методов решения медико-социальных проблем [5, 16, 17, 202, 228|. Свердловская область явилась третьим регионом России, в котором в 70-х гг. прошлого столетия тенденции распространённости химической патологии обусловили необходимость создания специализированной токсикологической медицинской помощи, а в на- чале 90-х гг. - поиск путей оптимизации обеспечения медицинской помощи и профилактики при острых экзогенных отравлениях населения.
В свете «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (1997 г.) в современных условиях к разряду приоритетных отнесены программы повышения доступности и качества неотложной медицинской помощи, в том числе при острой химической патологии. Одна- ко, несмотря на заметные успехи клинической токсикологии, многие организационные аспекты оказания токсикологической помощи, учёта и профилактики острых неинфекционных отравлений к настоящему времени решены не полностью, существует необходимость подготовки комплекса организационных, информационно-аналитических, лечебно-профилактических, образовательных мер, направленных на снижение медико-социальных потерь, обусловленных острыми отравлениями.
Таким образом, общегосударственная важность в сочетании с реальной потребностью практического здравоохранения обусловливают актуальность и своевременность углубленного изучения данной проблемы, научного обоснования методологических подходов к совершенствованию системы организации лечебно-профилактической помощи при экзогенных отравлениях населения в современных социально-экономических условиях и определяют выбор темы исследования.
Цель исследования: разработка научно обоснованных теоретических, правовых и методических основ совершенствования организационно-функциональной модели медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями как одного из приоритетных направлений охраны здоровья населения в современных социально-экономических условиях крупного промышленного региона.
Задачи исследования:
1. Провести комплексный анализ особенностей и тенденций эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям населения в Свердловской области за 1971-2002 гг.
Обосновать методологические подходы использования информационно-аналитической технологии мониторинга острых бытовых отравлений населения для оценки влияния факторов риска на распространенность острых отравлений в регионе и разработки превентивных мероприятий.
Изучить и представить динамику организационно-технологического развития и результаты сравнительного анализа функционирования специализированной токсикологической медицинской службы области за 1973-2002 гг. для обоснования управленческих решений и разработки комплекса мероприятий по совершенствованию нормативной базы, стандартизации токсикологической службы и профессиональной подготовке медицинских кадров.
Провести оценку новых организационных форм финансового взаимодействия между субъектами токсикологической медицинской помощи системы здравоохранения области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Апробировать и оценить организацию работы по предупреждению острых экзогенных отравлений населения в условиях промышленного региона.
Разработать научно обоснованную организационно-функциональную модель токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях крупного промышленного региона.
Научная новизна исследования состоит в том, что на основе анализа литературных данных и собственных результатов комплексного социально-гигиенического и клинико-токсикологического исследования с позиций системного подхода впервые: научно обоснована социально-гигиеническая значимость технологии мониторинга острых бытовых отравлений населения как инструмента для углубленного эпидемиологического анализа и разработки управленческих решений; выявлены и обобщены тенденции эпидемиологической ситуации по острым отравлениям населения в промышленно развитом регионе с ис пользованием современных методов социально-гигиенического монито ринга и эпидемиологического расследования, определены основные фак торы риска с позиций их приоритетности для принятия управленческих решений и организации профилактики; комплексно изучены процесс организационно-технологического развития и деятельность системы оказания медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями, дана оценка функционирования сети специализированных подразделений токсикологической службы на уровне региона; на основе комплексной оценки организационных и медико-социальных аспектов предложены методологические подходы к совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями на основе стандартизации токсикологической службы, профессиональной подготовки медицинских кадров; представлен экономический анализ новых организационных форм финансового взаимодействия между субъектами токсикологической медицинской помощи системы здравоохранения области и ТФОМС; обоснованы современные методологические подходы к формированию направлений межведомственного взаимодействия при организации профилактики острых экзогенных отравлений населения на региональном и муниципальном уровнях; обоснована усовершенствованная модель и нормативная база разви тия токсикологической медицинской службы как субъекта системы ле чебно-профилактической помощи населению региона с высоким уровнем урбанизации и индустриализации.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Практическая значимость проведенного исследования обусловлена: возможностью решения проблемы снижения медико-демографических потерь, связанных с острыми экзогенными отравлениями, за счёт совершенствования организации и деятельности токсикологической службы, как субъекта системы неотложной лечебно-профилактической помощи, и усиления профилактики; необходимостью дальнейшего развития и совершенствования токсикологической медицинской службы на основе полученной в рамках настоящего исследования с использованием технологии социально-гигиенического мониторинга обширной информации об уровне, структуре, тенденциях распространенности и смертности от острых экзогенных отравлений различных групп, которая может быть использована в других индустриально развитых субъектах Российской Федерации.. целесообразностью внедрения полученных материалов анализа организационно-технологического и структурного развития специализированной службы токсикологической медицинской помощи крупного региона, показателей деятельности её* подразделений и оценки качества оказания неотложной медицинской помощи больным с острыми отравлениями на разных этапах и в ЛПУ разного уровня. Полученные в ходе исследования данные позволили раскрыть значимость повышения доступности токсикологической помощи в комплексе мер по снижению преждевременных потерь населения в современных условиях и ведущую роль областного центра острых отравлений как головного специализированного подразделения в многоуровневой системе неотложной токсикологической медицинской помощи; - научным обоснованием направлений по улучшению механизмов обеспечения качества неотложной помощи больным с острыми экзогенными отравлениями на основе стандартизации, совершенствования системы финансового обеспечения с привлечением средств ТФОМС, повышения уровня и специальной подготовки медицинских кадров, разработки и реализации управленческих решений и комплексных профилактических программ, как важнейшей предпосылки повышения эффективности функционирования токсикологической службы, в целях предотвращения необоснованных потерь населения и рационального использования местных ресурсных возможностей; - разработкой научно обоснованных теоретических, правовых и мето дических подходов к совершенствованию региональной модели организации токсикологической медицинской помощи и развитию нормативной базы, что создает новые перспективы для оптимизации управления службой, улучше ния качества и повышения эффективности медицинской помощи на уровне региональной системы здравоохранения в условиях современного этапа со циально-экономического развития.
Практическая значимость полученных в ходе настоящего исследования результатов подтверждается внедрением в практику здравоохранения нормативных, распорядительных и информационно-методических документов по совершенствованию медико-организационных основ развития токсикологической помощи населению. Материалы диссертации использованы при подготовке: приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга»; приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.01.02 г. № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации»; «Временного стандарта токсикологической службы», утверждённого
Министерством здравоохранения Свердловской области от 10.07.02 г. № 370-п; методического письма «Алгоритмы оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями», утв. Минздравом России от 17.01.02 г. № 10-3027; методических рекомендаций «Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений», утв. Минздравом России от 31.12.02 г. №99/197; методического письма «Догоспитальная диагностика и терапия острых отравлений прижигающими ядами», утв. Минздравом России от 30.08.02 г. № 10-5/1607;
Специального доклада по демографическим проблемам Уполномоченного по правам человека в Свердловской области «О сбережении народа и обеспечении гарантий права на жизнь населения Свердловской области» (2002 г.); решений коллегий Министерства здравоохранения Свердловской области от 19.06.02 г. и от 08.10.03 г.; - городской программы «Профилактика острых отравлений в быту среди населения г. Первоуральска на 2003-2004 гг.», утв. решением Перво- уральского городского совета от 28.11.02 г. № 251.
Результаты работы получили внедрение в шести центрах острых отравлений Свердловской области, а также в токсикологической службе ряда регионов Российской Федерации: Пермской, Иркутской областей, нашли применение в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре клинической токсикологии и скорой медицинской помощи Уральской государственной медицинской академии, а также в Башкирском государственном медицинском университете, Алтайском государственном медицинском университете.
В перспективе материалы исследований и предложенные методические подходы могут быть использованы в других регионах, в том числе при: - развитии информационного обеспечения системы мониторинга ост рых экзогенных отравлений населения; оценке уровня состояния токсикологической медицинской помощи органами управления здравоохранения; разработке нормативной базы и стандартизации служб неотложной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями; оптимизации структурного и функционально-технологического построения системы токсикологической медицинской помощи на основе рационального использования имеющихся ресурсов; совершенствовании системы финансового обеспечения неотложной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями; разработке программ здравоохранения муниципального и регионального уровня в качестве научного обоснования перспективного развития службы токсикологической медицинской помощи; организации межведомственного взаимодействия в реализации программ профилактики острых экзогенных отравлений среди населения.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различного уровня: пяти Всероссийских: «Студенчество и наркомания: пути решения проблемы» (Екатеринбург, 2000 г.), «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (Санкт-Петербург, 2001 г.), «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002 г.), 5-й Всероссийской конференции по скорой медицинской помощи (Екатеринбург, 2003 г.), 2-м съезде токсикологов России (Москва, 2003 г.); десяти региональных, областных и окружных: «Состояние и перспективы организации неотложной специализированной медицинской помощи в Екатеринбурге и Свердловской области» (Екатеринбург, 1999 г.), «Общественное здоровье и организация медицинской помощи населению Сибири на рубеже веков» (Томск, 2000 г.), «Специализированная скорая медицинская помощь. Уроки. Реальность. Перспективы» (Екатеринбург, 2000 г.), «Стратегия развития Екатеринбурга: цели, задачи, направления, механизмы реализации» (Екатеринбург, 2000 г.), «Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области» (Екатеринбург, 2000 г.), «Современные методы профилактики распространения заболеваний потребителями инъекционных наркотиков» (Екатеринбург, 2001, 2002 гг.), «Наркомания - угроза национальной безопасности России» (Пермь, 2001 г.), «Концепция сбережения населения Свердловской области - второй год реализации» (Екатеринбург, 2002 г.), «Проблемы клинической токсикологии» (Нижний Тагил, 2002 г.); шести международных: XXI и XXII International Congress of European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists (Барселона, 2001 г.; Лиссабон, 2002 г.), Global Forum for Health Research (Женева, 2001 г.), XI, XII, XIV International Conferences for Drug Related Harm Reduction (Джерси, 2000 г.; Любляна, 2002 г.; Чианг-Май, 2003 г.);
Координационного Совета по здравоохранению Уральского Федерального округа (2001 г.), коллегиях Министерства здравоохранения Свердловской области (2002, 2003 гг.), Свердловского областного НПО по токсикологии (2000-2003 гг.).
Публикации. Основные результаты и положения диссертационного исследования отражены в 58 опубликованных работах, в том числе: в 2 монографиях, 11 статьях в центральных изданиях, 6 - в зарубежной печати.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Методологические подходы и теоретическое обоснование информационно-аналитической значимости технологии мониторинга острых экзогенных отравлений населения в быту для углубленного анализа ситуации и выявления приоритетных направлений деятельности учреждений здравоохранения и управленческих структур.
2. Результаты эпидемиологического анализа динамики распространен ности, смертности и структуры острых экзогенных отравлений с учетом оценки влияния социально-экономических факторов в различных территори ях региона и использования алгоритма принятия управленческих решений, направленных на совершенствование токсикологической медицинской по мощи и профилактику острых отравлений в быту.
Результаты анализа организационно-технологического развития и деятельности токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению области, а также факторов, влияющих на качество медицинской помощи при острых отравлениях в ЛПУ разного уровня, с целью более эффективного использования финансовых и кадровых ресурсов муниципального и областного здравоохранения при функционировании специализированных центров и отделений острых отравлений в составе многоуровневой системы неотложной токсикологической помощи.
Межведомственный подход к осуществлению различных организационных форм в профилактике острых экзогенных отравлений населения и инициирующая роль здравоохранения в выявлении наиболее значимых направлений, разработке и реализации комплексных программ, направленных на снижение медико-социальных потерь в связи с острыми отравлениями и решение других практических задач.
Региональная организационно-функциональная модель оказания специализированной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями, представленная сетью подразделений в составе областного центра острых отравлений и отделений в крупных городах областного подчинения во взаимодействии с догоспитальным этапом, ЛПУ общей сети, центром медицины катастроф, госсанэпидслужбой, ТФОМС и медицинским вузом, с учётом разработки нормативных документов федерального уровня и стандарта токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению области.
16 Объём и структура работы. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста; включает введение, обзор литературы, характеристику базы, материалов и методов исследования, 4 главы собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа содержит 57 таблиц, 9 схем, 47 рисунков, 19 приложений. Библиографический указатель включает 319 источников литературы, в том числе 87 иностранных.
Анализ эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям в зарубежных странах и в Российской Федерации
Эпидемиологические методы исследований неинфекционных заболеваний заняли одно из ведущих мест в современной медицине, позволяя получить ценные результаты о распространенности болезней среди населения и факторах, обусловливающих развитие патологии. Эпидемиологические данные содержат информацию о частоте встречаемости и структуре заболеваний, являются основой для формулирования этиологических гипотез, а также для организационно-административной деятельности в сфере профилактики болезней и оказания медицинской помощи [89,216].
Эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты острых неинфекционных отравлений в последние годы также являются предметом исследований отечественных и зарубежных ученых, изучающих значимость данной патологии как проблемы общественного здоровья и здравоохранения. Особенностью эпидемиологических исследований в токсикологии, которая часто имеет общие точки соприкосновения с психиатрией и наркологией, является усложнение методологических подходов, потребовавших внимания к социальным, средовым, экономическим, психологическим и поведенческим факторам [60,61, 267].
Однако до настоящего времени эпидемиология острых отравлений изучена недостаточно, так как практически во всех странах мира не налажена должным образом система учета больных с острыми отравлениями. К сожалению, данная проблема недостаточно изучалась и в бывшем СССР и Российской Федерации, в связи с этим отсутствовали достоверные данные о токсикологической ситуации.
В соответствии с международной стратегией химической безопасности, выработанной на Конференции ООН по окружающей среде и развитию (г. Рио-де-Жанейро, 1992 г.) химические вещества, способные вызывать острые отравления, отнесены к разряду приоритетных с точки зрения опасности [65] и вносятся в Международный регистр потенциально токсичных химических веществ International Register of Potentially Toxic Chemicals [277].
Согласно «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10), острые экзогенные отравления включены в класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», объединяющий большое число нозологических форм: «Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами», рубрики Т36-Т50; «Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения», рубрики Т51-Т65; класс XX «Внешние причины заболеваемости и смертности»: «Случайное отравление и воздействие ядовитыми веществами», рубрики Х40-Х49; «Преднамеренное самоповреждение», рубрики Х60-Х69; «Повреждение с неопределенными намерениями», рубрики Y10-Y19 [96J. В настоящее время разрабатывается вариант международной классификации по группе внешних причин заболеваний и смерти, адаптированный к МКБ-10 [234].
Клиническими токсикологами используется классификация по причинам острых отравлений химическими веществами, согласно которой выделяют: 1. Случайные отравления - экстремальные химические воздействия (природ ные, производственные, бытовые); самолечение; ятрогенные (клинические, фармакологические). 2. Преднамеренные отравления - суицидальные (демонстративные, истин ные); криминальные и полицейские. На практике применяются также рабочие нозологические классификации, основанные на названиях отдельных химических препаратов (алкоголь), групп родственных веществ (барбитураты, кислоты) либо видов химических соединений, объединенных общностью применения (лекарства, ядохимикаты) или происхождения (растительные, животные яды) [82,86]. Вместе с тем, существующая официальная статистика не всегда дает возможность правильно ориентироваться в отношении распространенности заболеваний. Так, на уровне страны здравоохранение получает форму № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», которая не содержит необходимой для оценок и управления здоровьем населения информации. Проблемой в статистике является также трудоемкость сбора и ограниченные возможности для анализа данных о временной утрате трудоспособности, в связи с отсутствием сведений о численности и составе населения для получения интенсивных показателей [91J. В системе государственной статистики Российской Федерации лишь небольшая часть нозологических форм острых химических отравлений подлежит специальной регистрации и отчетности. В частности, статистической формой С-51 «Смертность населения» предусмотрены сведения об умерших по причине случайного отравления алкоголем (рубрика 163) и «прочих случайных отравлений» (рубрика 164). Период интенсивной химизации, коснувшийся всех стран мира, привел к формированию специфической ситуации. Так, если ранее неблагоприятное воздействие химических веществ распространялось преимущественно на рабочих отдельных «вредных» производств или население в окружении предприятий, то в настоящее время в клинике острых отравлений сложились устойчивые приоритеты, относящиеся к лекарственным и наркотическим средствам, а также природным токсинам, которые в основном определяют современную «токсическую ситуацию» [66]. Исследователи выделяют две основные категории причин отравления: субъективные, зависящие от поведения пострадавшего, и объективные, вызванные сложившейся «токсической ситуацией». Субъективные причины могут быть связаны с самоотравлением в результате случайного (ошибочного) либо преднамеренного приёма внутрь химических препаратов [87]. Среди объективных причин - напряженность современных условий жизни, вызывающая потребность в приеме седативных средств; особыми факторами являются алкоголь, немедицинское употребление наркотиков и лекарственных препаратов, которые присутствуют в числе ведущих факторов риска для всемирного исследования ВОЗ по изучению глобального ущерба от болезней Global Disease Burden 2000 Study [87,246,292,310J.
В большинстве стран отмечается увеличение числа бытовых (случайных и суицидальных) отравлений, которые составляют до 98%. По данным ВОЗ, в 60-х годах в странах Западной Европы по поводу острых отравлений госпитализировался в среднем 1 человек на 1000 жителей, а в 80-90-х годах -почти вдвое больше (для сравнения: больных с острым инфарктом миокарда поступает в больницы в среднем 0,8 человека на 1000 населения). Больные с острыми отравлениями составляют 15-20% всех лиц, экстренно поступающих на стационарное лечение. Больничная летальность при острых отравлениях обычно не превышает 2-3%, но в связи с их широкой распространенностью и большим числом случаев смерти на догоспитальном этапе общее число жертв достаточно велико - значительно превышает число погибших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулез [22,235J.
Ретроспективный анализ динамики распространенности и структуры острых химических отравлений населения в 1971-1995 гг
Эпидемиологическая ситуация по острым химическим отравлениям в Свердловской области в 1971-1995 гг. характеризовалась ростом частоты отравлений и изменением их структуры. Так, общая заболеваемость в 1971 г. составляла 115,0 на 100 тыс. населения, в том числе среди взрослых - 136,0 и среди детей - 53,0, а к 1990 году показатели возросли соответственно на 35,7, 10,3 и 228,3% и составили 156,0, 150,0 и 174,0 на 100 тыс. населения. В 1990-1995 гг. в условиях резких социально-экономических перемен отмечался быстрый подъем заболеваемости при острых отравлениях - в 1,7 раза (до 264,0 на 100 тыс. населения); увеличение показателей произошло за счет роста заболеваемости взрослого населения (в среднем на 91,3% к 1990 г.) до 287,0 на 100 тыс. населения (табл. 3.1). Заболеваемость городского населения на протяжении всего периода наблюдения достоверно превышала показатели сельских территорий (p 0,01), а рост числа острых отравлений также происходил преимущественно за счёт городского населения: к 1980 г. на 37,6% (по сравнению с 1971 г.), к 1990 г. - на 22,3% (по сравнению с 1980 г.), а к 1995 г. - на 69,2% (по сравнению с 1990 г.)- В 1990-1995 гг. отмечен более значительный рост заболеваемости среди сельского населения области - в 2,7 раза (табл. 3.2). Структура острых отравлений соответствовала общим тенденциям в большинстве регионов страны. Так, в 70-е годы преобладали отравления уксусной кислотой - 30,3%, на 2-м месте были отравления медикаментами -25,5%, на 3-м месте отравления промышленными ядами - 17,0%, отравления алкоголем и его суррогатами занимали 4-е место - 15,9% (рис. 3.1). В 80-е годы на 1-е место вышли отравления медикаментами - 37,3%, а отравления уксусной кислотой переместились на 2-е место (21,4%), увеличилось число отравлений ядохимикатами, которые заняли 3-е место (19,5%), в то время как на отравления промышленными ядами и отравления алкоголем приходилось соответственно 14,3 и 13,2% (4-е и 5-е места). В 1990-1995 гг. перемены социально-экономической ситуации в стране отразились на изменении структуры острых отравлений. Так, отравления алкоголем и его суррогатами вышли на первое место (33,4%), в то время как отравления медикаментами составили 27,9%; с 1993 г. стали быстро возрастать отравления опиатами (в среднем 19,6%), а доли отравлений прижигающими жидкостями и промышленными ядами резко уменьшились - соответственно до 10,5 и 0,85%. Показатели смертности при острых отравлениях в 70-е и 80-е гг. колебались в целом по области от 5,0 до 7,0 на 100 тыс. населения, а к 1995 г. достигли 11,0 на 100 тыс. населения (рис. 3.2), при этом среди городского населения отмечались более высокие уровни - до 13,0, в то время как в сельской местности не превышали 7,0 на 100 тыс. населения (различия с показателями городского населения достоверны, р 0,001). Смертность взрослого населения в 1970-1995 гг. составляла 6,0-12,0 на 100 тыс. населения, существенно превышая уровень смертности детей, который составлял не более 1,0 на 100 тыс. детского населения (р 0,001). 100% 80% -60% -40% -20% 0% Таким образом, эпидемиологическая ситуация в период с 1971 г. по 1995 г. характеризовалась заметным ростом показателей частоты острых экзогенных отравлений с 115,0 до 264,0 на 100 тыс. населения (в 2,3 раза), в том числе среди взрослого населения - с 136,0 до 287,0 (в 2,1 раза), среди детей - с 53,0 до 176,0 на 100 тыс. детского населения (в 3,3 раза), в городской местности - с 117,0 до 308,0 (в 2,6 раза) и в сельской местности - с 74,0 до 320,0 (в 4,3 раза). Изменение структуры острых экзогенных отравлений было связано с уменьшением доли отравлений уксусной кислотой, которые с первого мест в 70-е гг. переместились на второе - в 80-е гг. и на четвёртое - в 1990-1995 гг. На первое место в 80-е гг. вышли отравления медикаментами (37,3%), а в 1990-1995 гг. - отравления алкоголем и его суррогатами (33,4%). Произошло снижение доли отравлений промышленными ядами - с 17,0% в 70-е гг. до 14,3% в 80-е гг. и до 0,8% в 1990-1995 гг., а также отравлений ядохимикатами - с 19,5% в 80-е гг. до 0,5% в 90-е годы. Особенностью периода 1990-1995 гг. является быстрый рост острых отравлений наркотиками - до 19,5%.
Показатели смертности населения от острых отравлений возрастали от 5,1 в 1970 г. до 11,0 в 1995 г.; наиболее высокие уровни отмечались среди взрослого населения - до 12,0 и городских жителей - до 13,0 на 100 тыс. населения. Коэффициенты смертности жителей сельских территорий бьши достоверно ниже, чем в городах и колебались соответственно от 1,0 до 7,0 на 100 тыс. Смертность детей не превышала 1,0 на 100 тыс. детского населения.
В структуре причин смерти при острых экзогенных отравлениях на протяжении всего периода на первом месте находятся отравления этиловым спиртом (34,3-42,4%), на втором - угарным газом (21,9-26,7%), на третьем -уксусной кислотой (11,8-15,2%).
Заметное увеличение медико-социальных потерь в связи с острыми химическими отравлениями послужило основанием для более углублённого анализа влияющих факторов и причин с использованием базы данных мониторинга острых бытовых отравлений населения Свердловской области.
Этапы развития токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи Свердловской области
Становление специализированной медицинской помощи больным с острыми отравлениями было обусловлено развитием ситуации, связанной с ростом распространенности острой химической патологии среди населения и частоты неблагоприятных исходов. Свердловская область стала третьим регионом России после Москвы и Ленинграда, где уже в конце 60-х годов было признано необходимым обеспечить оказание данного вида медицинской помощи населению. Развитие токсикологической медицинской помощи в Свердловской области происходило в несколько этапов.. 1 этап - организация неотложной токсикологической медицинской помощи на догоспитальном этапе (1967-1973 гг.). Специализированная медицинская помощь больным с острыми отравлениями в г. Свердловске появилась в 1967 г., когда в структуре службы скорой медицинской помощи была создана терминально-токсикологическая бригада. Бригада имела укладки для проведения реанимационного пособия, искусственной вентиляции легких, промывания желудка, антидотные средства. Однако в начале 70-х гг. возросло число пациентов с острыми отравлениями, и возникли объективные условия для обеспечения неотложной специализированной токсикологической помощи в условиях стационара. 2 этап - организация и развитие специализированного центра по лечению острых отравлений (1973-1989 гг.). Свердловский центр по лечению острых отравлений был организован в мае 1973 г. на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБ СМП) в соответствии с приказом МЗ РСФСР от 26.03.70 г. № 70 "О мерах по дальнейшему укреплению токсикологической службы органов здравоохранения Российской Федерации". Центр имел статус межобластного, поэтому наряду с госпитализацией больных с острыми отравлениями из г. Свердловска и Свердловской области, центр оказывал организационно-методическую и лечебную помощь ЛПУ Челябинской, Оренбургской, Курганской областей и Башкирской АССР. В структуру центра входили две терминально-токсикологические бригады городской станции СМП, обеспечивающие специализированную медицинскую помощь на догоспитальном этапе, палата интенсивной терапии на 6 коек, палаты реабилитации для долечивания токсикологических больных (18 коек), химико-токсикологическая лаборатория. На центр были возложены следующие задачи: - организационно-методическое руководство токсикологическими бригадами СМП и учреждениями общей лечебно-профилактической сети по вопросам профилактики и лечения острых отравлений; - оказание специализированной помощи при острых отравлениях с использованием новых современных методов лечения и лабораторных экспресс-методов химической диагностики; - консультативная помощь по вопросам профилактики, диагностики и лечения острых отравлений органам здравоохранения, ЛПУ, практическим врачам в любое время суток по телефону и другим средствам связи, а также путем выезда специалистов, особенно в случаях массового отравления; - учет острых отравлений в прикрепленных территориях, составление отчетов, представляемых в республиканский центр острых отравлений; - создание и пополнение информационной картотеки, содержащей сведения о токсичности химических препаратов и лекарственных средств, клинике, лечению и профилактике отравлений; - проведение мероприятий по повышению квалификации врачей по клинической токсикологии, проведение конференций, семинаров и др.; - постоянная связь с санитарно-эпидемиологическими станциями, бюро судебно-медицинской экспертизы прикрепленных территорий с целью получения информации об источниках возникновения острых отравлений; - проведение санитарно-просветительной работы среди населения. В центр госпитализировались больные с наиболее тяжелыми формами острой химической патологии и пациенты с осложнениями вследствие бытовых и производственных интоксикаций. Научно-методическое руководство работой центра осуществляли кафедра профессиональных болезней и кафедра анестезиологии и реаниматологии Свердловского государственного медицинского института (СГМИ). Анализ отчетов и публикаций о деятельности центра [180] свидетельствует, что в короткий срок была создана материально-техническая база отделения, организована химико-токсикологическая лаборатория, внедрены современные методики катетеризации сосудов, искусственной вентиляции легких. Основу детоксикационных мероприятий представляли методы очищения желудочно-кишечного тракта, форсированный диурез и антидотная терапия. В 1974-1979 гг. осваивались более активные методы хирургической детоксикации: перитонеальный диализ (23-32 операции в год), гемодиализ (от 3 до 37 операций), гемосорбция, особенно при отравлениях ФОИ, дихлорэтаном, медикаментами, метанолом. Показатель использования методов хирургической детоксикации увеличился с 8,4 в 1980 г. до 15,9% в 1985 г. Акцент делался на методы экстракорпоральной детоксикации - гемосорбцию и гемодиализ. Вместе с тем, внедрение этих методов сдерживалось из-за недостаточного оснащения аппаратурой и расходными материалами.
Для повышения квалификации медицинского персонала в эти годы большую роль играла возможность подготовки на базе токсикологического центра врачей скорой помощи, реаниматологов, терапевтов, а организация консультативной помощи позволяла устранять токсикологическую неграмотность врачей ЛПУ города и области. 3 этап - создание и развитие сети специализированных отделений по лечению больных с острыми отравлениями (1990-2000 гг.). В 80-е гг. в области продолжатся рост числа больных с острыми экзогенными отравлениями. Так, к 1989 г. число таких пациентов в больницах г. Свердловска увеличилось в 2,7 раза по сравнению с 1973 г. и составило 2421 чел. Госпитализация больных осуществлялась в основном из близлежащих к г. Свердловску территорий; практически не проводилась выездная консультативная работа, а для отдатенных территорий области специализированная токсикологическая помощь оставалась малодоступной. Основная часть больных лечилась в общетерапевтических отделениях ЛПУ области, где отсутствовати реанимаци-онные койки и пататы интенсивной терапии; кадры не были подготовлены в вопросах токсикологии; не проводились хирургические методы детоксика-ции и исследования на натичие токсических веществ в биологических средах; отсутствовало должное взаимодействие с психиатрической службой.
Вместе с тем по области число госпитализированных больных возросло на 33,1% - с 4355 в 1987 г. до 5679 чел. в 1989 г. Увеличилась обращаемость на станции СМП в городах и районах области: в Первоуральске - на 27,9%, Асбесте - на 41,1%, Богдановиче - на 68,8%, а госпиташзация - соответственно на 19,8; 82,7 и 87,6%; летальность в ряде ЛПУ в 1989 г. составляла 10-25% при среднеобластном уровне 4,5-5,2%.
Экспертный и медико-социологический анализ качества медицинской помощи больным с острыми отравлениями
Актуальность развития системы улучшения качества медицинской помощи (КМП) при острых отравлениях определяется как общими стратегическими направлениями снижения необоснованных медико-демографических потерь [17, 59,187], так и конкретными задачами повышения эффективности затратных видов неотложной токсикологической помощи, предоставляемой населению бесплатно. Достижение положительных конечных результатов в лечении больных с острыми отравлениями, снижение частоты неблагоприятных ближайших и отдалённых исходов острой химической патологии в значительной мере определяется качеством оказываемой лечебно-диагностической помощи на разных её этапах. Повышение КМП является необходимым условием рационального использования финансовых средств и материальных ресурсов токсикологической службы.
В настоящее время уровень организации контроля КМП и представлений о методах его оценки при острой химической патологии нельзя считать достаточными ни у врачей, ни у организаторов здравоохранения. Учитывая социальную и экономическую значимость надлежащего оказания медицинской помощи (МП) при острых отравлениях, весьма актуальным является комплексный подход, сочетающий целевую экспертизу в ЛПУ разного уровня с социологическими исследованиями и оценкой организационных аспектов обеспечения КМП больным с острыми экзогенными отравлениями в масштабе региональной системы лечебно-профилактической помощи.
В связи с этим нами впервые в Свердловской области было предпринято двухэтапное исследование, которое включало экспертную оценку профессиональнои и организационной деятельности при оказании помощи больным с острыми отравлениями. Результаты исследования исходного состояния КМП и контингента больных с острыми экзотоксикозами (в 2002 г.) нами проанализированы наиболее детально, а динамика изменений (в 2003 г.) представлена на основе сравнительного анализа оценочных коэффициентов качества, медицинской результативности и удовлетворенности пациентов медицинской помощью.
Анализ первичной документации, подвергнутой экспертизе (2107 историй болезни в 2002 г.), показал, что распределение экспертных случаев по причинам отравлений соответствовало общей тенденции в области: случайные отравления в быту составили в среднем 55,1% (с колебаниями 49,2-83,3%), более трети случаев приходится на суицидальные отравления, незначительная доля представлена производственными и криминальными (0,3-1,7%) отравлениями (табл. 5.1).
При этом 57,8% пациентов составляли мужчины, 84,4% - лица трудоспособного возраста (при среднем возрасте 30,7 лет); 82,8% - городские жители, 9,8% - проживают в сельской местности, 7,4% - без определенного места жительства; 48,7% - работающие, 19,9% - учащиеся и студенты, 15,0% - не работающие, 16,4% - пенсионеры.
Структура отравлений по нозологическим группам имеет некоторые различия в сравниваемых территориях. Так, в наиболее крупных городах (по материалам областного центра острых отравлений г. Екатеринбурга и токсикологического центра г. Нижнего Тагила) основную долю составляли пациенты с острыми отравлениями медикаментами (46,0-50,0%), а в остальных ЛПУ - с острыми отравлениями алкоголем (табл. 5.2).
Доставка больных в стационар осуществлялась, как правило, службой СМИ, в 6,3% случаев - Территориальным центром медицины катастроф, при этом в крупных городах (Екатеринбург, Нижний Тагил, Первоуральск) - преимущественно врачебными бригадами (соответственно, 79,0-51,9%), а в остальных населенных пунктах - фельдшерскими бригадами. Наиболее часто пострадавшие доставлялись из дома (67,9-88,3%, в среднем 72,9±6,1%), реже с улицы (6,5-15,1%, в среднем 9,7±3,1%) или с предприятия (1,0-11,6%, в среднем 4,3±2,8%).
Как видно из таблицы 5.3, пациенты поступали в стационар преимущественно в первые 0-3 часа от начала заболевания - от 36,1% в токсикологическом центре г. Первоуральска до 64,6% - в токсикоцентре г. Нижнего Тагила. Наиболее неблагоприятный показатель - в ЦРБ г. Богдановича, где более половины пациентов (62,5%) были доставлены в стационар позднее 6 часов после отравления. Необходимо отметить, что поздние сроки доставки в стационар обусловлены поздним обращением за медицинской помощью.
Экспертная оценка ресурсного компонента КМП свидетельствует, что в областном центре острых отравлений и токсикологическом центре г. Нижнего Тагила организационная структура и аппаратурное оснащение в целом соответствуют аккредитационному уровню, однако имеется не укомплектованность врачебными кадрами и средним медперсоналом (до 35%). В токсикологическом центре г. Первоуральска в организационной структуре отсутствует химико-токсикологическая лаборатория, что не позволяет в надлежащем объёме осуществлять лабораторную диагностику. В ЦРБ г. Богдановича и г. Кировграда врачи не имеют подготовки по клинической токсикологии, а в ЦРБ г. Сухого Лога такую подготовку имеет только 1 врач РАО.
В ходе оценки процессуального компонента КМП на догоспитальном и госпитальном этапах МП по трём учитываемым группам отклонений (не выполнение медико-технологического стандарта, расхождения диагнозов и дефекты заполнения медицинской документации) экспертами выявлены суммарно дефекты в среднем 1,51 в расчёте на 1 экспертный случай с колебаниями от 0,56-0,74 в специализированных токсикологических центрах до 1,64-2,42 в неспециализированных отделениях. При этом на этапе СМП дефекты отмечались в среднем в 2,3 раза чаще, чем на госпитальном этапе (рис.5.1).
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
