Содержание к диссертации
Стр.
ГЛАВА 3. Социально-гигиеническая характеристика госпитализированных
больных кардиологического профиля 40
Медико-организационные подходы к раннему выявлению
групп больных высокого риска 60
ГЛАВА 5. Научное обоснование организационно-функциональной модели
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИБС - ишемическая болезнь сердца
АД - артериальное давление
АКО - амбулаторное кардиологическое отделение
ЧСС - частота сердечных сокращений
СИ - сердечный индекс
УПС - удельное периферическое сопротивление
СН - сердечная недостаточность
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ACT - аспарагиновая трансфераза
AJ1T - аланиновая трасфераза
КФК - креатинфосфокиназа
MB - КФК - MB фракция креатинфосфокиназы
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
NYHA - Нью-йоркская ассоциация сердца
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются одним из распространенных видов общей заболеваемости и одной из основных причин в структуре смерти от неинфекционных заболеваний в мире, в том числе и в России. По данным, опубликованным Комитетом здравоохранения г. Москвы [2002 год], распространенность болезней системы кровообращения велика - в 2001 г. она составила 335 случаев на 1000 населения, что на 0,4% больше, чем в 2000 г. Заболевания системы кровообращения занимают первое место и в структуре заболеваемости среди всех зарегистрированных случаев в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения г. Москвы, составляя 22,3%. При этом в 2001 г. на 100000 взрослого населения зарегистрировано 8973 случая гипертонической болезни, 11942 случая ИБС, 145 - острого инфаркта миокарда, 6060 случаев стенокардии, 8794 цереброьаскулярных болезней. Эти заболевания занимают первое место также в структуре причин первичной инвалидности - в 2001 г. - 70,8% и смертности - 56,1%.
Показатель смертности в России от сердечно-сосудистых заболеваний имеет отчетливую тенденцию к росту и существенно превышает таковой в Европейских странах. Так, в 2001 г. в России от болезней сердца и сосудов умерло 1,2 млн. человек, что в расчете на 100 тыс. населения составило 865,2 случая, против 818 в 1999 г. и 387,6 случаев в 1993 г. Для сравнения - в Европе в 1993 г. этот показатель равнялся 140,6.
На конец 2001 г. общее число больных, страдающих болезнями системы кровообращения, составило почти 20 млн. человек, при этом дети и подростки - около 670 тыс. Общее количество больных с артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигло 41,6 млн. человек. Причем, обращает на себя внимание тот факт, что наличие только одного такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертония, увеличивает в 3,5 раза смертность мужчин в возрасте 50-69 лет, а у больных артериальной гипертонией мужчин в возрасте 40 лет средняя продолжительность предстоящей жизни сокращается на 6 лет [8]. К важным факторам, которые влияют на продолжительность жизни населения в России, наряду с ухудшением социально-экономической ситуации, следует отнести и ухудшение качества оказания медико-санитарной помощи, и недостаточно проводимую работу по первичной и вторичной профилактике широко распространенных и наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, диабет, дислипидемия, нерациональный образ жизни, ожирение, курение и др.).
Затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний составляют значительную часть бюджета здравоохранения. По данным статистического бюро в США [2001] на лечение сердечно-сосудистых заболеваний затрачивается 298,2 млрд. долларов в год, из них на лечение гипертонии приходится 40,4 млрд., на лечение ИБС -100,8 млрд. долларов в год. На лечение больных с сердечной недостаточностью затраты составляют 21 млрд. долларов в год, причем за последние 4 года эта сумма увеличилась на 12% (примерно на 2 млрд. долларов в год.) [58]. Важно отметить, что из них 70% составляют затраты на стационарное лечение этой категории больных [70].
Представленная ситуация по всем обсуждаемым аспектам особенно актуальна для России в условиях сложных, не всегда последовательных и малоэффективных социально-экономических реформ последнего десятилетия XX - начала XXI века. Соответственно в этот период кризис поразил и систему общественного здоровья и организации здравоохранения. Нарушенный баланс между потребностью населения в профилактической, амбулаторно-поликлинической, стационарной и реабилитационной видами помощи усугубился резко снизившимися возможностями государства по обеспечению финансово-экономических гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению. Данное обстоятельство крайне негативно отразилось на здоровье населения, проявившееся в том числе (если не в первую очередь) на показателях заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней системы кровообращения. Все это свидетельствует об актуальности и научно- практической значимости поиска и необходимости разработки методов и подходов, направленных в первую очередь на профилактику и снижение частоты заболеваний органов кровообращения и их осложнений, а также на совершенствование системы оказания медицинской помощи, особенно в случаях хронических сердечнососудистых болезней, с приоритетным развитием первичной (внебольничной) помощи.
С целью уменьшения финансовых затрат и более рационального использования их, для оптимизации основных направлений организации профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями следует считать приоритетными следующие мероприятия: совершенствование и усиление мер первичной профилактики, где большое внимание должно быть уделено пропаганде здорового образа жизни и борьбе с факторами риска; ранняя диагностика заболеваний; лечение, направленное на замедление прогрессирования заболеваний; профилактика развития осложнений, ранняя диагностика и замедление их прогрессирования; уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболевания и их осложнений; реабилитация больных на всех этапах лечебно-диагностического процесса, направленная на уменьшение частоты инвалидизации.
В Концепции развития здравоохранения г. Москвы, одобренной Постановлением Правительства №941 от 30.12.1997 г. определены основные приоритеты развития отрасли: переориентация системы здравоохранения на интенсивный путь развития, обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи установленного качества, повышение эффективности отрасли за счет целерых организационных преобразований медицинской сети и внедрение дифференцированных медико- экономических стандартов [17].
Этапная реализация основных положений Концепции осуществляется в рамках двухгодичных городских программ Комитета здравоохранения - Программ обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы, утверждаемых на заседаниях Правительства города: на 1998-1999 гг. - Постановление Правительства от 30.12.1997 г. №941. - ПП.; на 2000-2001 гг. - Постановление Правительства от 18.01.2000 г. №8. - ПП.; на 2002-2003 п. - Постановление Правительства от 22.01.2002 г. №62. - ПП.
В Программах, в частности, предусмотрена разработка и последующее внедрение эффективных ресурсосберегающих «вертикальных» организационно- лечебно-диагностических технологий. Подобных научных исследований в организации кардиологической помощи населению г. Москвы до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.
Цель работы - разработать пути оптимизации организации кардиологической помощи населению на основе изучения причин повторных госпитализаций больных кардиологического профиля.
Для достижения обозначенной цели были поставлены и решены следующие задачи:
Изучить организацию кардиологической помощи населению на всех ее этапах на примере больных, госпитализированных в клиническую больницу № 59 г. Москвы.
Изучить социально-гигиеническую характеристику госпитализированных больных кардиологического профиля.
Провести анализ причин повторных госпитализаций больных кардиологического профиля, как одного из достоверных критериев качества медицинской помощи.
Оценить эффективность различных терапевтических подходов к снижению частоты повторных госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью.
Оценить экономическую целесообразность внедрения новых лечебно- диагностических технологий в практику работы ЛПУ при оказании медицинской помощи больным кардиологического профиля.
Разработать организационно-функциональную модель организации оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля.
Разработать предложения и подготовить методические рекомендации по внедрению организационно-функциональной модели оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля.
Научная новизна. Научно обоснована и внедрена организационно- функциональная модель оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля, которая отличается от существующей системы объединением этапов амбулаторной, стационарной и реабилитационной помощи в едином лечебном учреждении, имеющим адекватную диагностическую и лечебную базу. Эта структура способна осуществлять комплекс диагностических, лечебно- реабилитационных, профилактических, в т.ч. диспансерных функций.
Впервые в структуре базового в данном исследовании лечебно- профилактического учреждения городского здравоохранения (больница № 59) создана лаборатория для разработки научно-обоснованных протоколов ведения больных кардиологического профиля и ускорения внедрения в практическое здравоохранение современных научных достижений по проведению соответствующих профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Создана организационная структура специализированной помощи, в основу которой заложена идея реформирования управления имеющихся подразделений с единой информационной системой, принципом преемственности научно-обоснованного лечебно-диагностического процесса, применением экономически целесообразных организационно-медицинских технологий. Это позволяет повысить качество медицинской помощи, более полно использовать потенциал лечебных учреждений г. Москвы. Организация амбулаторных отделений при многопрофильных стационарах позволяет сократить сроки этапа консультативно-диагностического обследования больных, проводить его на более высоком уровне. Динамическое наблюдение в этих отделениях за больными с недостаточностью кровообращения позволяет существенно снизить частоту их повторных госпитализаций, что предотвращает необоснованные экономические затраты отрасли.
По материалам проведенного исследования подготовлены положения: об амбулаторном кардиологическом отделении при многопрофильных стационарах и городских кардиологических центрах г. Москвы, о повышении роли научных лабораторий, создаваемых в лечебно-профилактических учреждениях системы городского здравоохранения, а также изданы утвержденные Комитетом здравоохранения г. Москвы «Методические рекомендации по организации специализированной помощи больным кардиологического профиля» (1999 г.) и «Методические рекомендации по проведению стресс-ЭХО-кардиографических исследований больным с ише- мической болезнью сердца» (2000 г.).
Полученные в настоящем исследовании результаты представлены в 10 опубликованных научных работах.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработка организационно-функциональной модели с приоритетным развитием профилактики и первичной медицинской помощи, внедрение протоколов ведения больных с сердечной недостаточностью является научной основой реструктуризации существующей системы оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля, обеспечивая повышение ее качества с уменьшением частоты и сокращением сроков длительности госпитализации.
Создание структурно-функциональных научных подразделений в многопрофильных стационарах позволяет ускорить внедрение достижений науки в практическое здравоохранение, расширить знания пациентов по вопросам профилактики болезней системы кровообращения и самопомощи при их осложнениях, повысить профессиональный уровень врачей в области кардиологии, что способствует обеспечению преемственности и качества лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания кардиологической помощи.
3. Внедрение в практику здравоохранения научно обоснованной организационно-функциональной модели и новых организационно-медицинских технологий оказания кардиологической помощи доказало их медико- социальную эффективность и экономическую целесообразность.
Апробация результатов исследования:
Работа апробирована на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова, отдела клинической кардиологии ММА им. И.М. Сеченова, сотрудников ГКБ № 59.
Результаты работы докладывались на:
Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения больных с сердечной недостаточностью» - М., 2 декабря 1999 г.
Научно-практической конференции поликлиники МИД России, 2000 г.
IV Всероссийском съезде кардиологов 13-15 октября 1999 г, Москва.
2-ом Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» - М., 20-22 ноября 2000 г.
Всероссийской конференции «Артериальная гипертония и сердечная недостаточность» - М., 13-14 декабря 2001г.
4-ой и 6-ой Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной: качество жизни». - М., 1-2 октября 1999 г. и 2001 г
