Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
Глава 2 Методика исследования 53
Глава 3 Обоснование выбора организационных технологий оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП 61
Глава 4 Условия формирования травмоцентров 84
Глава 5 ОСАГО - как источник финансирования оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП 113
Выводы 137
Предложения 140
Список использованных источников 142
Приложения 167
Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования
в практику 177
- Методика исследования
- Обоснование выбора организационных технологий оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП
- Условия формирования травмоцентров
- ОСАГО - как источник финансирования оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП
Введение к работе
Для того чтобы к 2020 году Россия по совокупности показателей соответствовала уровню развитых стран, необходимо сохранить среднегодовые темпы экономического роста на уровне 7% (Центр стратегических разработок, 2007). Обеспечить указанные темпы роста в условиях ежегодного снижения численности трудоспособного населения на 1% крайне сложно. Набор мер в виде повышения занятости инвалидов, оптимизации миграционных процессов, повышения рождаемости, — недостаточен. Так, увеличение рождаемости не обеспечит рост трудоспособного населения в ближайшие пятнадцать лет: родившиеся дети просто не успеют достигнуть трудоспособного возраста. Более того, по оценкам Независимого института социальной политики (2006), масштабы отвлечения работников с рынка труда в связи с ростом рождаемости (уход за детьми) могут достигать 7 млн. человек. В свою очередь, внешние миграционные процессы характеризуются высокой потенциальной социальной конфликтностью. А главное - в совокупности с внутренней миграцией и повышением занятости инвалидов не сможет компенсировать ожидаемого снижения численности населения трудоспособного возраста. В этой связи надо отчетливо понимать, что без снижения смертности невозможно добиться увеличения численности трудоспособного населения страны. По оценкам Всемирного банка, снижение смертности в России к 2020 году на 20-40% равнозначно увеличению трудоспособного населения на 1,2-2,3 млн. человек. При формировании плана мероприятий по снижению уровня смертности следует ориентироваться на основные причины смерти. Уменьшение числа умерших в этих группах позволит снизить смертность населения в целом. Особое место среди основных причин смерти занимают травмы и другие последствия внешних причин, но, прежде всего, повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Лица трудоспособного возраста составляют среди
погибших в результате ДТП: в городах - 67,9%, на трассах - 78,0%. Следовательно, снижение уровня дорожно-транспортного травматизма, смягчение медико-социальных последствий ДТП являются одним из ключевых аспектов процесса поступательного развития страны, повышения ее конкурентоспособности на мировом рынке.
Данное обстоятельство обусловило принятие Правительством Российской Федерации в феврале 2006 года федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», основной целью которой явилось снижение смертности вследствие ДТП в 1,5 раза. По мнению участников Всероссийской конференции «Скорая медицинская помощь 2007», ее нельзя считать сбалансированной, поскольку она фактически не предусматривала каких-либо изменений в системе оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП.
В настоящее время, в рамках расширения национального проекта «Здоровье», реализуются сбалансированные мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП. В основу данных мероприятий закладываются научно обоснованные принципы организации стационарной медицинской помощи пострадавшим, явившиеся целью нашего исследования
Целью исследования является совершенствование системы стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.
Для достижения вышеназванной цели определены следующие задачи исследования:
Изучить медико-демографическую характеристику госпитализированных из числа пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий.
Сравнить результаты лечения в группах пострадавших, госпитализированных в многопрофильные больницы с травмоцентрами и в стационары, не сформировавшие указанное подразделение.
Описать требования к многопрофильному стационару, на базе которого возможно формирование травмоцентра.
На основе анализа объемов стационарной помощи пострадавшим в результате ДТП предложить структуру травмоцентра и перечень его оснащения.
Оценить величины расходов на оказание госпитальной помощи в травмоцентрах и средних сумм финансовых средств, полученных стационарами на лечение пострадавших в результате ДТП.
Оценить возможности привлечения средств ОСАГО на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП на основе анализа норм права, регламентирующих порядок возмещения дополнительно понесенных расходов, в т.ч. на лечение пострадавших.
Сравнить частоту страховых случаев в системе ОСАГО и сопоставить их с показателями дорожно-транспортного травматизма.
Проанализировать средние суммы страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью пострадавших в результате ДТП.
Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ медико-демографического состава пострадавших в ДТП, госпитализированных в травмоцентры многопрофильных больниц и в стационары, не имеющие данного подразделения, сопоставлены сроки и результаты лечения пострадавших. Дано обоснование выбору организационных технологий оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе. Доказана эффективность концентрации пострадавших в травмоцентрах по сравнению с госпитализацией их в ближайший от ДТП стационар. Впервые проанализированы возможности привлечения средств ОСАГО для оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП в сложившихся правовых условиях, в том числе анализ структуры и величин страховых выплат пострадавшим или их родственникам, сопоставлена частота страховых случаев с показателями дорожно-транспортного травматизма.
Научно-практическая значимость исследования.
Сформулированные по результатам исследования предложения по концентрации пострадавших в результате ДТП в травмоцентрах, структуре травмоцентров, требованиям к стационарам, на базе которых возможно формирование травмоцентров, легли в основу мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, реализуемым в рамках расширения национального проекта «Здоровье» и постановления Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 №1013.
Предложения по оснащению травмоцентров вошли в проект приказа Минздравсоцразвития РФ «О порядке оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами», разработанный по поручению Министерства здравоохранения и социального развития РФ (письмо директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения от 31.10.2008 №2299/14).
Результаты научной работы были использованы Комитетом Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению при подготовке доклада «О мерах по профилактике дорожно-транспортного травматизма» и рекомендаций «круглого стола» (письмо председателя Комитета от 14.01.2009 №3.13-24/19).
Подготовленные в процессе исследования предложения были использованы Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга для улучшения оказания стационарной медицинской помощи лицам, пострадавшим вследствие ДТП.
Материалы исследования используются кафедрой неотложной медицины СПбМАПО, кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, учебным центром СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе при чтении лекций и проведении практических занятий.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Основной организационной технологией оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе является концентрация их в травмоцентрах.
Существующие объемы финансирования недостаточны для оказания адекватных объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП.
Существующие нормы права не позволяют в должной мере использовать средства ОСАГО для оказания медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции "Скорая медицинская помощь 2007" (Санкт-Петербург, 20-21 июня 2007 г.);
Третьей Всероссийской конференции "Проблемы обеспечения взрывобезопасности и противодействия терроризму" (Санкт-Петербург, 20-21 мая 2008 г.);
Всероссийской научно-практической конференции "Скорая медицинская помощь 2008: совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях" (Санкт-Петербург, 16-17 октября 2008 г.);
проблемной комиссии №3 СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 22 октября 2008 г.)
Тринадцатом Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" Санкт-Петербург, 25-28 ноября 2008 г.);
По материалам диссертации опубликованы 24 научные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК — 2, главы в 4 монографиях.
Методика исследования
В странах с низким и средним доходом из всех возрастных категорий их показатели смертности на 100 тысяч человек были наивысшими. Попадая в автомобильную катастрофу, лица пожилого возраста имеют больше шансов погибнуть или получить инвалидность, чем молодые. В связи с продолжающимся старением населения эта проблема становится все более социально значимой (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, 2004г.)
Анализируя влияние социально-экономического положения человека и места его проживания на травматизм, многие авторы указывают на то обстоятельство, что лица, относящиеся к менее привилегированным социально-экономическим группам подвержены большему риску получения травм от различных причин, включая ДТП (Nantulya VM, Muli-Musiime F., 2001; Nantulya VM, Reich MR. 2002; Odero W, Khayesi M, Heda PM. 2003; Evans T, Brown H., 2003; LaFlamme L., 1998; Roberts I., Power C, 1996). Также, было доказано, что горожане подвержены большему риску попасть в дорожно-транспортные происшествия, однако, сельские жители подвержены большему риску погибнуть или получить тяжелую травму при попадании в ДТП по причине большей скорости передвижения автомобилей в сельских районах (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, 2004г.).
Проблемы со здоровьем у участников ДТП не ограничиваются травмами, полученными непосредственно в автодорожных авариях и катастрофах. Большинство пострадавших в ДТП впоследствии страдали от головных болей, расстройств сна, имело проблемы со здоровьем. Почти каждый пятый пострадавший в течение года имел проявления острой стрессовой ситуации, а у каждого четвертого появились изменения в психоэмоциональной сфере (расстройства настроения, боязнь поездок и др.). Постоянная инвалидность, например, параплегия, квадриплегия, потеря зрения, как результат черепно-мозговой травмы могут лишить человека способностей к достижению жизненных целей и могут повлечь к формированию зависимости от других в отношении финансовой поддержки и повседневной физической помощи. Менее серьезные травмы могут привести к хроническим болезненным ощущениям и ограничить физическую активность получившего травму лица на длительное время. Серьезные ожоги, контузии или шрамы могут вызвать эмоциональную травму, связанную с тем, что тело обезображено на всю жизнь (Baockaitis SH., 2000).
Анализ экономических последствий дорожно-транспортных происшествий очень важен. Оценка издержек дорожно-транспортных происшествий может помочь правительствам и общественности стран понять важность проблемы ДТП, а также уяснить необходимость вложения средств в меры по предупреждению дорожно-транспортных происшествий. При рассмотрении экономических проблем, связанных с дорожно-транспортными происшествиями должны приниматься во внимание как прямые, так и косвенные расходы. К прямым расходам следует относить затраты на обеспечение медико-санитарной помощи и реабилитации, а к косвенным — необходимо причислить стоимость потерянных семьями услуг и утрату заработка теми, кто выжил в ДТП, теми, кто обеспечивает уход, и семьями. Во многих странах с высоким доходом ежегодно рассчитываются расходы, связанные с ДТП и травами, в которых принимаются во внимание потеря заработка, издержки на медико-санитарное обслуживание и расходы „ по возмещению утраченного имущества, административные затраты (например, на содержание полиции, судов), выплаты страховых компаний, а также расходы, связанные с задержками транспортного движения. При получении пострадавшими серьезных травм расходы на лечение и реабилитацию могут оказаться чрезвычайно высокими. Оценка финансовых потерь в странах с низким и средним доходом может быть произведена лишь приблизительно из-за того, что отсутствуют достоверные данные о ДТП и полученных пострадавшими травмах.
Во всемирном докладе о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, со ссылками на исследования, проведенные сотрудниками Лаборатории транспортных исследований (TRL Ltd), указывается, что в странах с низким доходом дорожные травмы обходятся в среднем в 1%, в странах со средним доходом - в 1,5% и в странах с высоким уровнем дохода - в 2% валового национального продукта. В Соединенных Штатах в 2000 г. в результате ДТП 5,27 млн. человек получили травмы, не приводящие в летальному исходу, а 87% травм оказались незначительными. (Blincoe L et al., 2002).) Стоимость лечения всех пострадавших с указанными повреждениями составляла 31,7 млрд. долларов США, что приводило к высокой нагрузке на службы общественного здравоохранения. Тяжелые травмы, включая черепно-мозговые и травмы позвоночника, обходятся в среднем в 332 457 долларов США в пересчете на одну травму. TRL Ltd подсчитала, что связанные с ДТП травмы во всем мире обходятся в 518 млрд. долларов США, и что на страны с высоким доходом из этой суммы приходятся 453 млрд. долларов США. На страны с низким и средним доходом приходятся 65 млрд. из этой суммы, что больше, чем они получают в качестве помощи от мирового сообщества для экономического развития. Нами были изучены исследования ряда авторов, посвященных дорожно-транспортному травматизму в отдельных регионах или странах. В этих работах приведены следующие данные. Дорожные травмы обходятся странам Европейского Союза в 180 млрд. евро ежегодно (Risk assessment and target setting in EU transport programmes. Brussels, European Transport Safety Council, 2003., Transport accident costs and the value of safety. Brussels, European Transport Safety Council, 1997), а Соединенным Штатам - в 230,6 млрд. долларов США ежегодно, или около 2,3% ВНП (Blincoe L et al., 2000). В различных исследованиях, проведенных в 90-х гг., приводятся расходы, связанные с дорожным травматизмом в ряде европейских стран — так считается, что они составили 0,5% валового внутреннего продукта (ВВП) в Соединенном Королевстве, - 0,9% в Швеции, -2,8% в Италии и в среднем 1,4% ВВП в 11 странах с высоким доходом (Elvik R., 2002). В Восточной Европе в 1998 г. дорожные травмы стоили Эстонии 66,6 80,6 млн. долларов США, Латвии - 162,7 - 194,7 млн. долларов США и Литве 230,5 - 267,5 млн. долларов США (Baockaitis SH., 2000). В 2000 г. дорожные травмы в Бангладеш обошлись в 745 млн. долларов США, что составило 1,6% ВВП (Babtie Ross Silcock, 2003).
Обоснование выбора организационных технологий оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП
Следует отметить, что нами не ставилась задача - изучить причины смерти среди пострадавших в результате ДТП. Однако, понимая важную роль данного аспекта для выявления основной точки приложения организационных усилий, ранее мы провели исследование, где так же сплошным методом учли все случаи смерти вследствие ДТП в течение 2004 года, произошедшие на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Необходимая информация была получена из протоколов вскрытий погибших по данной причине на основе учетной документации Городского бюро судебно-медицинской экспертизы и Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области.
Далее для доказательства эффективности внедрения новой организационной технологии (госпитализация пациентов не в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение, а в специализированный травмоцентр) производилось сравнение результатов стационарного лечения пострадавших в результате ДТП в травмоцентрах и больницах, не сформировавших данное подразделение. В целях корректной интерпретации данных о результатах лечения мы сравнили характеристики пострадавших в ДТП в указанных ранее группах. При этом всякий раз мы рассчитывали критерии достоверности различия средних величин и показателей. Было выявлено, что составы пострадавших, госпитализируемых в стационары с травмоцентром и больницы, не сформировавшие по тем или иным причинам данное подразделение, практически не отличаются. Было найдено лишь достоверное различие по половому составу. Данное обстоятельство обусловило необходимость оценки влияния такого признака как «пол» на исход лечения в группах пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий. В процессе доказательства данного утверждения был использован прямой метод стандартизации.
Кроме того, в целях определения требований к многопрофильному стационару, на базе которого возможно формирование травмоцентра, структуре травмоцентра и перечню его оснащения, углубленно сплошным методом был проведен анализ объемов оказания стационарной помощи 686 пострадавшим с сочетанной травмой, госпитализированным в течение 2004 года в клиники крупного многопрофильного учреждения, работающего в режиме скорой медицинской помощи. Выбор СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в качестве базы исследования был обусловлен рядом факторов. Во-первых, структура (наличие противошоковой операционной, отделения хирургической реанимации и интенсивной терапии, ожогового отделения, отделения сочетанной травмы и т.д.), характер работы института позволяют концентрировать в клиниках значительное количество пострадавших от сочетанных травм. Это позволяет учесть все многообразие характеристик пострадавших. Во-вторых, организация работы клиник НИИ скорой помощи в целом типична для крупных стационаров, круглосуточно оказывающих экстренную медицинскую помощь и которые соответствуют критериям травмоцентра. Таким образом, выводы, сформированные на основе анализа деятельности СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, будут справедливы для любой крупной многопрофильной больницы. В-третьих, в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе функционирует специальная информационная система, позволяющая вести учет объемов медицинских услуг, доходов и расходов в привязке к каждому конкретному больному, группе больных, подразделению и учреждению в целом. Указанное обстоятельство в свою очередь позволило реализовать одну из задач исследования и определить средние расходы на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами и величины средств, направленных на их возмещение, поступивших из различных источников.
В ходе исследования нам необходимо было доказать возможность формирования травмоцентра на базе функционирующего многопрофильного стационара. Для реализации указанной задачи нами был проанализированы характеристики выполненных операций, диагностических исследований и консультаций специалистов пострадавшим в ДТП, госпитализированным в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2004 году.
Очевидно, что любые нововведения и реформы системы оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях повлекут за собой необходимость увеличения объемов финансирования. Руководители медицинских организаций, на базе которых будут сформированы травмоцентры, неизбежно столкнутся с проблемами текущего финансирования, что в свою очередь приведет к возникновению сложностей с обеспечением адекватных объемов стационарной помощи пострадавшим в ДТП. Таким образом, особую значимость для оказания оптимального объема стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП приобретает поиск дополнительных источников финансирования. Тщательный анализ различных нормативно правовых актов показал, что таким источником дополнительного финансирования лечения пострадавших могут являться средства ОСАГО. В связи с этим нами на первом этапе был проведен анализ нормативно правовых актов регулирующих вопросы финансирования расходов на оказание медицинской помощи указанной категории пострадавших.
Исходя из этого для оценки возможностей привлечения средств ОСАГО на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП, были изучены сведения, представленные Российским союзом автостраховщиков обо всех страховых случаях за 2003-2005 годы. В ходе исследования мы провели сравнения частоты страховых случаев в системе ОСАГО с показателями дорожно-транспортного травматизма, анализа средних сумм страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью пострадавшим.
Для расчета величин средств, полученных стационаром на лечение пострадавших вследствие ДТП, и объемов финансовых затрат на оказание стационарной помощи данной категории пациентов, сплошным методом были изучены финансовые карточки пациентов, госпитализированных вследствие травм и иных внешних воздействий, полученных в результате ДТП, в клиники СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в течение 2004 года. Финансовые карточки формируются в процессе работы информационной системы «Джан», разработанной при непосредственном участии СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Условия формирования травмоцентров
В предыдущей главе нами было доказано, что для смягчения последствий дорожно-транспортных происшествий основные усилия необходимо направить, прежде всего, на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами. Основной организационной технологией следует избрать госпитализацию пострадавших в травмоцентры. В этой связи важным представляется: 1. решение вопроса о статусе травмоцентра; 2. определение требований, предъявляемых к стационарам, на базе которых возможно формирование травмоцентра; 3. определение структуры травмоцентра. Для решения указанных вопросов необходимо несколько слов сказать о сложившемся порядке оказания медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП. Данные представления основаны на опыте инспектирования муниципальных и государственных учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, по территории которых проходят трассы М-3 «Украина», М-4 «Дон», М-7 «Волга», М-10 «Россия», «Скандинавия».
Как и в большинстве регионов страны в перечисленных субъектах Российской Федерации на место ДТП выдвигается, как правило, фельдшерская бригада скорой медицинской помощи муниципального учреждения здравоохранения административного района, на территории которого произошло ДТП. Пострадавший с тяжелой механической травмой, как правило, эвакуируется в центральную районную больницу, где размещается на реанимационной койке. С одной стороны в большинстве центральных районных больниц отсутствуют необходимые технологии оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой, с другой - вследствие отсутствия концентрации указанной категории пострадавших нет мотивации для введения перечисленных технологий в деятельность центральных районных больниц. Если пострадавший выживает в первые несколько суток, он переводится- в областную больницу силами отделения экстренной и плановой консультативной помощи последней. В-областные больницы, как правило, пострадавшие в остром периоде травматической болезни не поступают, что резко затрудняет методическую работу специалистов областной больницы по отношению к ЦРБ. При. этом следует помнить, что объем оказанной медицинской помощи именно в этом периоде определяет исход заболевания. Пострадавшие в результате ДТП на выезде из областного центра поступают в городские многопрофильные больницы, в большинстве которых нет узких специалистов, а в части — нет противошоковых операционных. Пострадавший с тяжелой механической травмой поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии. Выжившие после лечения ОРИТ поступают в отделения» ПО профилю, соответствующему ведущему повреждению.
Напомним, что ряд исследователей рассматривают возможность формирования травмоцентра в виде самостоятельного юридического лица (Гафаров Х.З. и Муругов B.C., 1999). Представляя обзор литературы, мьь выразили несогласие с подобным утверждением. В этой связи представим обоснование того, что травмоцентры должны быть подразделением многопрофильного стационара.
Необходимо отметить, что сочетаннаяг травма характеризуется поливалентностью, по этой причине она требует привлечения к оказанию медицинской помощи пострадавшим многих специалистов — хирургов, реаниматологов, травматологов, узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов, четкой координации их деятельности. Гипотетически можно рассматривать 2 варианта - первый предусматривает, что должности всех необходимых специалистов, предусмотрены штатным расписанием травмоцентра (для самостоятельного юридического лица иное невозможно).
Второй вариант — необходимые специалисты осуществляют свою деятельность в различных профильных отделениях стационара, врачи травмоцентра (который в этом случае будет являться подразделением больницы) привлекают их по мере необходимости. Полагаем, что выбор оптимального варианта должен быть основан на учете нагрузки, на узких специалистов. Если функция врачебной; должности, будет адекватной, то имеет смысл формировать соответствующую должность в штатном расписании травмоцентра. При этом следует учесть, что ряд специалистов будут привлекаться лишь в качестве консультантов, консультация которых может быть отсрочена. В этом случае, если нагрузка специалиста не будет соответствовать целой ставке, можно формировать 0.,75, пол-, или четверть должности. Однако если помощь специалиста требуется круглосуточно — например, для выполнения оперативных вмешательств но при этом нагрузка вновь будет не велика, мы должны осознавать, что травмоцентр как. самостоятельное юридическое лицо, должен сформировать.5,25 ставки; (по ряду специальностей - еще больше) соответствующей должности. Очевидно, что затраты на содержание персонала довольно высоки, и мы, по сути, оплачиваем готовность травмоцентра к оказанию стационарной медицинской помощи пострадавшим. Можно согласиться с утверждением, что цена, вопроса не имеет значения, поскольку речь идет о жизнях пациентов; Вместе с тем обратим внимание, что в случае крайне низкой нагрузки на узких специалистов, в случае их работы в, травмоцентре — самостоятельном учреждении, неизбежно произойдет их дисквалификация, даже при исходно высоком уровне подготовки.
Рассмотрим названные теоретические положения на конкретных примерах. Клиники Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе ежегодно принимают более 1200» пострадавших в результате ДТП, пациентов с кататравмой, огнестрельными и ножевыми ранениями, минновзрывной травмой и другими повреждениями, которые могут сопровождаться травматическим шоком и кровотечением. Примерно у половины из них (в 2008 году у 523 из 1221 пострадавшего - 42,8%) были выявлены шокогенные травмы: в 70,2% случаев с шоком I степени, 15,7% - II степени, 14,1% - III степени. Кроме того интенсификация использования коечного фонда клиник Института доведена до максимума (таблица 4.1). То есть в качестве примера мы взяли крупный, интенсивно работающий травмоцентр с высокой концентрацией пострадавших с шокогенной, в т.ч. сочетанной травмой.
ОСАГО - как источник финансирования оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП
Развертывание современной системы оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях требует значительных объемов финансирования. В настоящее время средства на дооснащение многопрофильных больниц и формирование травматологических центров, закупку автомобилей скорой медицинской помощи класса С поступают из федерального бюджета. Основанием для перечисления субсидий являются: - федеральная целевая программа "Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах", утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 №100; - постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 №1013 «О финансовом обеспечении в 2008 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях».
По условиям перечисления субсидий органы государственной власти субъекта Российской Федерации обязаны встречно выделить целевое финансирование из своего бюджета. При этом средства бюджета субъекта Российской Федерации почти в полном объеме направляются также на приобретение оборудования (по 310 коду), а не на текущее содержание травмоцентров. Следовательно, руководители медицинских организаций, на базе которых формируются травмоцентры, неизбежно столкнутся с проблемами текущего финансирования. Концентрация тяжелых пострадавших, коими являются пострадавшие с сочетанной травмой, обусловит рост расходов травмоцентре. В условиях недостаточной дифференциации тарифов в системе ОМС большинства регионов данное обстоятельство предопределит возникновение сложностей с обеспечением адекватных объемов стационарнойпомощи пострадавшим в ДТП.
В этой связи особую значимость для оказания оптимального объема стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП и, соответственно, снижения смертности играет поиск дополнительных источников финансирования.
По нашему мнению, одним из каналов поступления дополнительных денежных ресурсов, являются средства, выплачиваемые автовладельцами страховым компаниям, участвующим в реализации программы обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Федеральный закон "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (ОСАГО) от 25.04.2002 № 40-ФЗ - принят ГД ФС РФ 03.04.2002).
Для оценки возможности использования средств, поступающих в страховые компании от автовладельцев, для финансирования оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях изучим материалы, предоставленные Российским Союзом автостраховщиков.
Полученные данные позволяют оценить полноту выплат потерпевшим страховыми компаниями с момента вступления в силу и начала практической реализации Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в 2003 году и до конца 2005 года.
Необходимо учесть, что данные за 2003 год недопустимо без коррекции принимать за начальный уровень и сравнивать в абсолютных величинах с показателями 2004 и 2005 годов, так как механизмы реализации принятого Государственной Думой 3 апреля 2002 года и одобренного Советом Федерации 10 апреля 2002 года Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" были приведены в действие не с начала 2003 года, и, соответственно, фиксирование страховых случаев осуществлялось в течение не всего года. В период с начала 2003 по конец 2005 года количество страховых случаев возросло в 12,6 раз. Количество страховых случаев в 2005 году выросло по отношению к 2004 году в 1,25 раза.
За весь анализируемый период число страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших возросло в 81,4 раза, а в 2005 году по сравнению с 2004 - в 2,1 раза. При этом доля числа страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших в общей структуре страховых выплат колеблется от 0,43% (в 2003 году) до 1,4% (в 2005 году). Мы считаем, что полученный результат является проявлением действия правовых норм, которые в настоящий момент, больше защищают интересы страховых компаний, чем пострадавших.
Две трети от общего числа страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших составили выплаты при причинении вреда здоровью (таблица 5.1). По данным же Госкомстата соотношение общего числа выживших раненых в дорожно-транспортных происшествиях к погибшим составляет 5 к 1 и совершенно очевидно, что число раненых значительно больше количества погибших. Эти факты свидетельствуют о том, что значительная часть раненых в ДТП не получили страховых выплат.
Данное обстоятельство по нашему мнению обусловлено несовершенством законодательства.
