Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Состояние сельского здравоохранения в России и его оценка населением 11
1.2. Необходимость реформирования сельского здравоохранения 22
1.3. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006-2008 годах в Воронежской области 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика исследовательского поля: здравоохранение Воронежской области (2007 г.) 40
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 54
3.1. Организация медицинской помощи на селе законодательное оформление и реальное использование 54
3.2. Отношение сельских жителей к обеспечению их прав как пациентов 79
3.3. Социологическое обоснование оптимальной модели удовлетворения прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь 103
Заключение. Выводы и практические рекомендации. 128
Список литературы 135
- Состояние сельского здравоохранения в России и его оценка населением
- Необходимость реформирования сельского здравоохранения
- Характеристика исследовательского поля: здравоохранение Воронежской области (2007 г.)
- Организация медицинской помощи на селе законодательное оформление и реальное использование
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема совершенствования медицинской помощи сельским жителям достаточно остро стоит во всех странах, не только в России. Неслучайно еще 18-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964) были приняты «Рекомендации по предоставлению медицинской помощи в сельской местности». Впоследствии, в 1983 году, они были дополнены 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983) и с тех пор являются основанием для разработки соответствующих документов ВОЗ.
В первой статье Рекомендаций формулируется принципиальная позиция по отношению к правам сельских жителей на качественную медицинскую помощь: «I. Сельские жители имеют такое же право на медицинскую помощь, как и городские. Качество медицинской помощи на селе не должно отличаться от качества медицинской помощи, доступной жителям городов, хотя на объем медицинских услуг, предоставляемых в сельской местности, могут влиять экономические и иные немедицинские факторы. Необходимы постоянные усилия, направленные на достижение соответствия наивысшему национальному стандарту уровня квалификации всех поставщиков медицинских,услуг, действующих в сельской.местности»1. Интересно, что на той же 18-й Ассамблее была принята знаменитая Хельсинская Декларация - основополагающий документ по защите прав пациентов.
Признание того, что права сельских жителей на качественную медицинскую помощь удовлетворяются не полностью, можно найти во многих документах, как международных, так и национальных. Хотя ситуация в данном сегменте рынка медицинских услуг знакома широкой
Рекомендации по предоставлению медицинской помощи в сельской местности. ВМА, Хельсинки, 1964, Венеция, 1983. Цит по
общественности больше не по документам, а по художественной литературе
публицистике. Оноре де Бальзак, Анатоль Франс, Кафка, Антон Чехов,
Михаил Булгаков... Все они отдали дань этой теме, хотя именно в
художественной литературе, а затем и в публицистике проблема была
перевернута «с ног на голову». Чувство сострадания авторов вызывала,
прежде всего, фигура сельского врача. Собственно, многие произведения так
и называются - «Сельский врач». И только фоном показывалось положение
сельских жителей как пациентов.
Эта тенденция сохраняется и в официальных документах, посвященных
развитию сельского здравоохранения в нашей стране. Целью любой
реорганизации сельского здравоохранения манифестируется повышение
качества медицинской помощи населению, но дальше речь идет только о
медицинских работниках. В современной России положение сельских
жителей как пациентов осложняется тем, что они стали участниками сразу
двух реформационных процессов — реформы сельского хозяйства и реформы
здравоохранения. Корреляции между этими двумя реформами
прослеживаются слабо. Возможно, поэтому Национальный проект
«Здоровье» не дает на селе тех результатов, которых от него ожидали.
Логичным представляется выяснить мнение самих сельских жителей, а
не—только—врачей__и~среднего—медперсонала—-по—поводу--того,--как—их-
обслуживают и чего бы они хотели от системы медицинской помощи. К сожалению, такие "исследования проводятся чрезвычайно редко и только по" каким-то конкретным поводам. Хотя социологические проблемы сельского здравоохранения разрабатываются в исследованиях большого числа ученых (Л.Д. Арасланова, Н.И. Гаврилова, Н.Г. Горохова, Ф.Г. Григорьева, К.Ш. Зыятдинова, А.Д. Корвецкого, М. Кром, В.З. Кучеренко, В.Г. Курчатова, К.Ю. Лакунина, Г.М. Мацько, Н.Б. Мельниченко, Ю.В. Михайлова, М.Я. Подлужной, Т.Г. Свеличной, П.И. Сидорова, Г.П. Сквирской, A.M. Таранова, В.П. Фофанова, В.Ф. Чавпецова и др.). Одновременно имеются хорошие наработки по проблемам повышения доступности и качества медицинской помощи, неравенства в доступе к медицинской помощи, места и роли здравоохранения в
трансформирующемся обществе, направлений модернизации системы
здравоохранения (И.М. Водяненко, Ю.М. Комарова, A.M. Таранова,
К.Ю. Лакунин, В.Ф. Чавпецова, О.П. Щепина, и др.). Проблема соблюдения
прав сельских жителей на КМП могла бы объединить исследователей, но
пока в таком виде она не ставилась. Мы считаем, что социология медицины
позволяет провести такое исследование, поскольку позволяет рассматривать
медицинскую и социальную составляющую прав сельских жителей как
пациентов в интегративном единстве. Кроме того, в социологии медицины
есть методологические основания для решения подобных проблем
(С.А.Ефименко, Ю.М. Комаров, В.И. Петров, А.В. Решетникова,
Н.Н. Седова, В.И. Стародубов, О.П. Щепин и др.).
Цель исследования - определить социальные потребности и выявить
медицинские возможности удовлетворения прав сельских жителей на
качественную медицинскую помощь.
Достижение данной цели потребовало решения следующих
исследовательских задач:
выяснить оценку населением состояния сельского здравоохранения в России и необходимости его реформирования;
проанализировать итоги реализации приоритетного национального
проекта «Здоровье» в конкретном регионе (Воронежская область) по критерию обеспечения прав пациентов на качественную медицинскую помощь;
провести компаративный анализ законодательного оформления и реального использования медицинской помощи на селе;
на материале социологического исследования выяснить отношение сельских жителей к обеспечению их прав как пациентов;
представить социологическое обоснование оптимальной модели удовлетворения прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь.
Объект исследования - сельское здравоохранение регионального уровня.
Предмет исследования — права сельских жителей на качественную медицинскую помощь и способы их удовлетворения.
Гипотеза исследования. Сельская медицина является специфической сферой отечественного здравоохранения. В настоящее время имеет место одновременное реформирование и сельскохозяйственной отрасли в целом, и сельского здравоохранения. Несогласованность этих процессов затрудняет процесс качественного оказания медицинской помощи (КМП) в сельских районах. Кроме того, имеются типологические ограничения прав сельских жителей на адекватный уровень КМП: удаленность от медицинских и фармацевтических центров, низкая техническая оснащенность медицинских учреждений, обусловленная не только недостатком средств, но низкой, по сравнению с урбанизированными районами, потребностью в высокотехнологичной помощи. Кроме того, существуют традиционные для сельской медицины всех стран проблемы — плохая укомплектованность медицинскими кадрами, высокая их текучесть, ненормированный рабочий день и т.п. Следовательно, наличие объективных ограничений прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь нуждается в разработке новой модели ее оказания. А для этого необходимо выяснить их реальные потребности и сопоставить полученные данные с возможностями —отечественной—медицины.^Сделать- это- можно—на материале- медико-"- -социологического исследования. Оно также позволит оценить субъективную составляющую данной проблемы - готовность сельских жителей к потреблению комплекса медицинских услуг, уровень их правовой грамотности.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые анализ качества медицинской помощи на селе проведен по критерию удовлетворения прав пациентов.
Диссертант пришел к выводу, что состояние сельского здравоохранения не гарантирует права сельских жителей на качественную медицинскую помощь. Эти права в сельском здравоохранении нарушаются
повсеместно. Но низкий уровень правовой культуры и медицинского образования, характерный для сельского населения, не позволяет самим пациентам стать активными защитниками этих прав. Более того, даже если создать все условия для оптимального развития сельского здравоохранения, эта некомпетентность может свести на нет все предпринятые усилия.
В диссертации обосновано положение о том, что нужно рассматривать сельское здравоохранение не с сугубо организационной и даже не столько с медицинской точки зрения, сколько с точки зрения взаимодействия медицинских работников и пациентов в обеспечении прав последних на качественную медицинскую помощь.
Исследование показало, что удовлетворение прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь связаны а) с фактическим социально-экономическим положением этой группы населения, б) со спецификой сельского образа жизни, при котором пациенты не могут самостоятельно решить проблемы при возникновении серьезных заболеваний, в) с финансовой отчужденностью сельских жителей от системы ДМС И системой платных услуг.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
Организация медицинской помощи в сельских районах имеет четкую структуру й достаточно "давнюю историю. Она соответствует основным принципам организации отечественного здравоохранения. Национальный проект «Здоровье» послужил основой для улучшения материально-технической базы сельского здравоохранения и повышения уровня жизни медицинских работников. Однако эти изменения не привели к сохранению кадрового потенциала сельских медиков. Более того, они не оцениваются самими пациентами как меры по удовлетворению их права на оказание качественной медицинской помощи
Полученные результаты дают возможность рассматривать сельское население как особую социальную группу, занимающую по ряду
характеристик худшее положение по сравнению с городским населением. Медицинская активность сельского населения в 2,3 раза ниже, чем городского. Медико-правовая грамотность сельского населения (знание своих прав как пациентов) на 30% ниже, чем в городе.
Сельское население считает, что государство должно полностью предоставлять бесплатное медицинское обслуживание. Для большинства сельского населения остро стоит вопрос доступности медицинских услуг. Очевидна необходимость использования (особенно в отделенных поселениях) мобильных форм медицинского обслуживания (передвижных амбулаторий, лабораторий, стоматологических, флюрографических и диагностических кабинетов и других форм).
Неудовлетворенность медицинских работников а) материальным положением, б) возможностью профессионального роста и в) условиями труда и графиком работы мешает выполнять роль социальных агентов защиты прав сельских пациентов. Социальная роль сельского врача как гаранта прав пациентов на качественную медицинскую помощь наиболее полно реализуется в практике семейной медицины. При этом семейный врач одновременно выступает и как персонифицированный гарант прав пациента на оказание качественной медицинской помощи, и как агент социальной информации, в том числе, и по вопросам прав пациентов.
5.-Исследование „показ ало,_что. к. преимуществам .внедрения. семейной...
медициныв^ельских^ра^йонах относятся: постоянное наблюдение пациентов^ и членов их семей (25%); наиболее полное знание проблем медицинских и социальных проблем каждой семьи на участке (25%); наиболее полный охват населения медицинским обслуживанием (18%); осуществление помощи в любое время суток (18%); увеличение числа квалифицированных медицинских работников на селе (15%); связанное с внедрением общей врачебной практики повышение уровня материально-технического оснащения сельского здравоохранения (10%); повышение уровня
преемственности в оказании медицинской помощи сельскому населению (10%).
Методологическую базу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как анализ литературных источников; социально-гигиенической информации, социологический опрос.
В диссертации применялась методология оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, разработанная в отечественной социологии медицины (А.В.Решетников, С.А.Ефименко, Л.М.Астафьев).
Был использован герменевтический подход для интерпретации художественных текстов, посвященных образу сельского врача (О. де Бальзак, А.Франс, Ф.Кафка, А.Чехов, М.Булгаков).
Методология социологии медицины дополнялась в главе 1 методами, применяемыми в организации здравоохранения. Использовались материалы медицинской статистики в характеристике регионального здравоохранения Воронежской области.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается а) в применении новых методов оценки реформирования сельского здравоохранения и б) в разработке на основе социологических данных оптимальной модели удовлетворения прав сельских жителей на качественную медицинскую помощь.
Выводы и материалы исследования могут использоваться при
разработке региональных программ развития сельской медицины, при оценке реализации Национального проекта «Здоровье» в сельских районах, а также в совершенствовании системы подготовки кадров для сельского здравоохранения.
Апробация диссертации проводилась на научно-практических форумах разных уровней (Волгоград, 2007, Казань, 2008, Суздаль, 2008, Саратов, 2009, Львов, 2009 и др.). Диссертантом разработаны и закреплены авторскими свидетельствами две методические рекомендации для системы
постдипломного образования врачей: «Изучение удовлетворенности сельских жителей КМП» (Волгоград, 2007) и «Права сельских жителей в сфере оказания медицинских услуг» (Волгоград, 2008). По материалам диссертации опубликовано семь научных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК.
Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка литературы (226 источников). Объем работы — 149 страниц.
Состояние сельского здравоохранения в России и его оценка населением
За последнее десятилетие в результате резкого спада сельскохозяйственного производства и ухудшения финансового положения отрасли сельского хозяйства значительно увеличилось отставание села от города по условиям жизнедеятельности и идет, к сожалению, глубокая качественная деформация образа жизни крестьянства (Бедный М.С., 1984; Мурузов В.Х., Чопоров О.Н., 2005; Мусин И. Т., Яруллин М. А, 2006; Онищенко Г. Г., 2006).
Организация медико-социальной помощи на селе, её объём и качество зависят от удаленности медицинских учреждений от места жительства пациентов, укомплектованности квалифицированными кадрами и оборудованием, возможности получения специализированной медицинской помощи, возможности реализации нормативов медико-социального обеспечения (Панов С.Н., 2000; Панов С.Н., 2004; Поляков Б.А., Французова Т.М и соавт., 2000; Толстов С.Н., 2004; Дейчман З.И., 1998; Гудцова А.П., 2004; Греждян Ф.И., 1990; Гольцов В.Б., 2001; Денисов И.Н., Григорьева Т.Н., 1999; Денисов И.Н., Васильева Т.П., 2004; Исаенко СИ., 2001; Кабушка Я.С., Могучая О.В., Поляков И.В. и соавт., 1997 и др.)
Пути решения проблем сельского здравоохранения рассматривают Калининская А.А. и др., 2002; Камаев И.А., Поздеева Т.В., Позднякова М.А., 1997; Карасева Т.В., Руженская Е.В. и др., 2003; Комаров Ю.М., 1997; Кремлева Н.И., 2004; Кричевский Р.Л., 2004; Линденбратен Д.Л., Голодненко В.Н., Роговина А.Г., и соавт., 1998; Лисицын Ю.Л., Савельева Е.Н., Рюмина Г.Е., 1991; Лисицын Ю.Л., 2002; Какорина Е. П., Иванова О. А., 2004 и др.
Анализу социальных проблем медицинских работников сельских районов уделяли внимание такие авторы, как Олениченко В.Ф., Мезрина Г.И., Кпяйн Д.Ф. и соавт., 1997; Перфильева Г.М., 1997; Селезнева Е.В., Богомолова И.В., 2002; Соколов Д.К., 1995; Стародубов В.И., 2003; Толстое С.Н., Карасева Т.В., 2000 и др.
В социологии медицины также стали появляться исследования, посвященные сельскому здравоохранению (Попова О. 2005, Горбунова Е., 2008), однако достаточного социологического рассмотрения эта тема пока не получила.
С целью оптимизации функционирования системы здравоохранения и, прежде всего, сельского, главной проблемой которого является значительное отставание уровня медицинского обслуживания на селе от городского, в 2006 г. в системе здравоохранения были осуществлены процессы, способствующие координации и централизации здравоохранения (нововведения в организации финансирования и управления). Большая часть нововведений была продиктована необходимостью институционализации здравоохранения как социального института путем формирования цельной системной социальной политики, что было невозможно без выработки четкого федерального законодательства о разграничении полномочий и выполнением приоритетного национального проекта «Здоровье».
Новые формы взаимодействия между региональным органом управления здравоохранения, органами местного самоуправления и муниципальными органами управления здравоохранением осуществлялись в нескольких формах, отражающие политическое измерение интеграции здравоохранение в единую систему выразилось в следующих формах.
В системе российского и, прежде всего, регионального здравоохранения наблюдаются разнонаправленные тенденции. С одной стороны, происходит усиление централизованного контроля и развитие механизмов административного распределения ресурсов в региональных системах здравоохранения, с другой стороны - развитие координации и сотрудничества по вертикали и горизонтали и развитие институтов соизмерения затрат и результатов. Преодолеть противоречия в развитии системы здравоохранения России призвана эффективная социальная политика и, прежде всего, полномасштабная реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Его реализация позволит функционировать здравоохранению в условиях утверждения системы базовых ценностей, основанных на доступности и качественности медицинской помощи, наиболее полном обеспечении прав субъектов оказания медицинской помощи при соблюдении их обязанностей и ответственности2.
Медицинские аспекты социальной политики государства на селе как предмет социологического исследования представлен нами как определенная стратегия обновления села. В указанном контексте исследования, проводимые в проблемном поле социологии медицины, позволяют рассмотреть условия формирования и удовлетворения медицинских потребностей населения сельских районов России.
Принципиальные вопросы в исследовании социальной сферы села, возможности реализации социальной политики на муниципальном уровне, как замечает П.А. Михеев, не получили должного развития в социологической науке . Состояние и тенденции развития социальной инфраструктуры„села,„основные„характеристики_ качества _и ..уровня, жизни..» сельского населения на сегодняшний день аналогичны по многих населенных пунктах Российской Федерации. Кроме того, в современных условиях реформирования сельских регионов, резко повышается роль социального равенства в достижении основных социальных благ и социальной справедливости, как базовых категорий, определяющих возможности устойчивого развития сельских регионов4. Национальный проект «Здоровье» на уровне сельского здравоохранения призван обеспечить общие стандарты и качество медицинской помощи. Министр здравоохранения и социального развития России Т.А. Голикова в своем докладе на расширенном заседании Коллегии министерства 25 апреля 2008 года отметила, что мероприятия приоритетного национального проекта «Здоровье», проведенные в 2006-2007гг., были направлены на самые болевые точки в системе здравоохранения и поэтому имеют большой социальный эффект.
Сельское население России имеет специфические особенности, основными чертами которых являются: преобладание тяжелого ручного труда, низкая оплата труда, преобладание сезонных работ, ориентация на личное подсобное хозяйство, низкие доходы, заниженные стандарты жизни. Перечисленные особенности определенным образом сказываются на здоровье сельского населения. Медицинская помощь сельскому населению России продолжает оставаться «болевой точкой» социальной инфраструктуры. Доступное здравоохранение выступает в качестве одного из основных факторов сохранения социальной структуры сельского района. По данным проведенных опросов, в сельских поселениях Воронежской области в течение пореформенных лет чрезвычайно низки оценки удовлетворенности условиями жизни. Так, возможность получить полноценную медицинскую помощь положительно оценили 1,2% опрошенных5. В настоящее время системе сельского здравоохранения отводится особая роль в связи с ее способностью реагировать на изменения потребностей населения в повышении качества жизни, адаптировать медицинские ресурсы к актуальным нуждам потенциальных потребителей и способствовать стабилизации социального статуса сельского населения. Воробьевский район Воронежской области имеет типичную для сельских районов европейской части России демографическую картину. Район занимает площадь в 1777 кв. км с населением в 19,9 тыс. человек (4,244 тысяч человека проживает в райцентре, 15,656 тыс. человек проживает в селе). Трудоспособного население: мужчин -5127 чел., женщин -6000 человек, детей - 3116 человек. Численность занятого населения - 6200 человек. Воробьевск отдален от областного центра на 225 км. В районе 29 населенных пункта (включая поселения). Район является сельскохозяйственным, площадь сельхозугодий составляет 105,127 тыс. га, которые полностью используются. В райцентре два крупных градообразующих предприятия. Сельскохозяйственное производство представлено двумя колхозами, 15 сельскохозяйственных предприятий, 50 фермерских хозяйств.
Необходимость реформирования сельского здравоохранения
Мы обобщили мнение профессионалов, представленное в упомянутых нами в начале главы работах, и выбрали те позиции, которые разделяем. Они сводятся к следующему.
Основные принципы организации ныне действующей системы медицинской помощи сельским жителям, сеть лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в сельской местности были сформированы еще в советский период. Сложившаяся система поэтапного медицинского обслуживания сельских жителей на различных уровнях, таких, как сельский врачебный участок (СВУ), включающий участковую больницу (СУБ) или врачебную амбулаторию (СВА); фельдшерско-акушерские пункты (ФАЛ); центральная районная больница (ЦРБ); межрайонные отделения; областные медицинские учреждения, продолжает обеспечивать доступность и в определенной мере приемлемый уровень медицинской помощи сельским жителям. Вместе с тем социально-экономические преобразования последних лет негативным образом сказались на состоянии сельского здравоохранения (СЗ) в РФ. Сокращение бюджетного финансирования и кризис агропромышленного комплекса отрицательно повлияли на состояние ресурсного обеспечения сельских ЛПУ, привели к закрытию ряда медицинских учреждений на селе. Проблемы СЗ затрагивают почти 39,5 млн жителей России (26,8% населения страны). Неблагоприятная медико-демографическая ситуация на селе продолжает ухудшаться: сохраняются высокие показатели общей смертности - 15,3 случаев на 1000 жителей, младенческой смертности - 15,3 случаев на 1000 родившихся живыми. Процессы депопуляции в сельской местности более выражены, чем в среднем по России. Смертность сельского населения за последнее десятилетие увеличилась на 20% у мужчин и на 15% у женщин. В структуре причин общей смертности сельского населения преобладают болезни органов кровообращения (до 60%), а причин смертности трудоспособного сельского населения - травмы и отравления (до 40%).9
Госкомстат РФ прогнозирует к 2015 году сокращение сельского населения до 36,3 млн человек, доля его уменьшится до 26,3% от общей численности населения России. Социальные и экономические условия жизни сельских жителей хуже, чем в городах. Среди работников сельского хозяйства меньше доля лиц с высшим образованием, ниже общеобразовательный уровень. У них хуже условия работы, меньше доходы, в которых денежные средства не превышают 60%.
Отставание в материальном благосостоянии сельских жителей увеличивается. В селах больше, чем в городах, лиц старше 75 лет, одиноких престарелых, инвалидов и безработных, нуждающихся в медико-социальном обслуживании. Сельские жители в полтора раза реже городских посещают амбулаторные учреждения (АПУ), а госпитализируются лишь при неотложных проблемах здоровья, отказываясь от плановой госпитализации из-за трудностей бытового характера. На этом фоне здоровье сельских жителей существенно хуже, чем городских.
Увеличивается доля больных пожилого возраста и, естественно, хронических дегенеративных заболеваний. Распространена артериальная гипертензия, достигая 30% у взрослого населения, при этом нерегулярным гипотензивным лечением на селе охвачено всего 9,3% больных. В последние годы сельскохозяйственное производство является основным поставщиком профессиональной заболеваемости. Первичный выход на инвалидность на селе выше, чем в городе, в среднем на 20%. Частота травматизма в сельском хозяйстве вдвое выше, чем в среднем по другим отраслям10. Выше смертность от осложнений беременности, родов и послеродового периода, что связано с большим влиянием факторов риска на здоровье женщин: нерегулярное питание (49,1% обследуемых женщин), нервно-психическое напряжение (44,5%), повышенные физические нагрузки (23,8%. ). На селе в 12 раз выше число криминальных абортов. При сокращении числа беременных здоровье их ухудшается: почти у 90% беременных женщин обнаруживается экстрагенитальная патология, анемия - у 40%.
Удельный вес здоровых детей сократился до 16%, а с хронической патологией - вырос до 22%; кариес зубов превышает 50%. Увеличился показатель детской инвалидности. Напряженной остается ситуация по инфекционным заболеваниям. Инфицированность сельских жителей туберкулезом составляет до 75% населения, а остаточные посттуберкулезные изменения присутствуют у 12-17% жителей. Заметно выросла заболеваемость сельских жителей бруцеллезом, клещевым энцефалитом, сыпным тифом, столбняком. Сельское население хуже городского обеспечено медицинской помощью как по объему, так и по качеству - и этот процесс нарастает.
Сокращается объем профилактической работы, снижается доступность для населения специализированной медицинской помощи. Материально-техническая база большинства сельских ЛПУ не отвечает современным требованиям. Ухудшается состояние основных фондов. Около 80% диагностического и лечебного оборудования морально и физически устарело. Сельские ЛПУ недостаточно обеспечены лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, мягким и твердым инвентарем. Финансирование сельских ЛПУ за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) сдерживается тем, что большинство из них не являются юридическими лицами.
В сельских ЛПУ работает всего около 8% врачей от общего числа врачей в РФ. Занятость штатных врачебных должностей в больницах сельской местности ежегодно не превышает 50%. В каждой шестой СВА и каждой тринадцатой СУБ врачей нет на протяжении многих лет. Штаты скорой медицинской помощи (СМП) укомплектованы, в основном, фельдшерами. Высока текучесть кадров, связанная с условиями труда и быта, ограниченными перспективами творческого роста. В больницах нередко лечатся больные, требующие амбулаторного лечения, либо по медико-социальным показаниям.
Утрачена система санаторно-курортной помощи жителям села. За последние десять лет количество сельских жителей, получающих санаторно-курортное лечение, уменьшилось в 10-15 раз. Лекарственное обеспечение сельского населения происходит в условиях децентрализации рыночной системы лекарственного обеспечения, что способствует появлению большого числа торговых организаций и резким (до 200%) колебаниям цен на один и тот же лекарственный препарат11. Неудовлетворительное финансирование ЛПУ привело к дефициту средств на медикаменты. Вопросы правового обеспечения СЗ недостаточно проработаны на законодательном уровне. В соответствии с федеральным законом "О социальном развитии села" экономической, правовой и социальной политикой государства гарантирована приоритетность развития села, в том числе и его медицинского обеспечения.
Характеристика исследовательского поля: здравоохранение Воронежской области (2007 г.)
Воронежская область занимает площадь 52,4 тыс. км2. На начало 2007 г. население области составило 2313,6 тыс. человек, из которых 62,7% проживало в городах и поселках городского типа. По величине валового регионального продукта на душу населения область занимает 61-е место, с показателем 49 908,8 рублей. Индекс развития человеческого потенциала — 0,742 (20-е место в РФ). Уровень регистрируемой безработицы по отношению к экономически активному населению составил 8,1%
Медико-демографическая характеристика. Соотношение мужчин и женщин составляет 1196 женщин на 1000 мужчин. В возрастной структуре численность людей пенсионного возраста превышает численность детей 0— 17 лет на 164,3 тыс. человек; удельный вес лиц старше 65 лет составляет 17,8% от всего населения области. В последние годы механический прирост является единственным источником, корректирующим потери численности населения. Но положительное сальдо миграции не возмещает естественную убыль населения. В структуре основных причин смерти на первом месте болезни системы кровообращения; на втором — новообразования; на третьем — травмы и отравления.
Младенческая смертность составила 10,4 на 1 тыс. родившихся живыми, по сравнению с 2001 г. снизилась на 13,3%. Материнская смертность — 10,3 умерших женщин на 100 тыс. живорожденных. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни всего населения 66,1 года, в том числе мужчин — 59,4 года, женщин — 73,7года.
Основные проблемы здоровья населения. Заболеваемость всего населения выросла на 0,8% и составила 127 782,3 на 100 тыс. населения, в том числе болезнями органов дыхания — 26 632,9; некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями — 3984,8; болезнями системы кровообращения — 21 225,9; новообразованиями — 4071,1; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин — 5495,9. По всем возрастным категориям заболеваемость городского населения выше сельского. Заболеваемость всего населения с диагнозом, установленным впервые в жизни, составила 53 192,5 на 100 тыс. населения, в том числе болезнями органов дыхания — 20 439,7; некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями — 2349,6; болезнями системы кровообращения — 2266,0; новообразованиями—813,6; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин — 5401,0.
Заболеваемость взрослого населения составила 119 243,1 на 100 тыс. населения; в том числе сердечно-сосудистыми заболеваниями — 40 878,6; болезнями органов дыхания — 17 088,4; злокачественными новообразованиями — 4885,8; психическими расстройствами и расстройствами поведения — 4020,0 на 100 тыс. населения
Заболеваемость детского населения составила 175 174,0; в тот числе болезнями органов дыхания — 80 579,6; некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями — 5166,7; травмы и отравления — 6457,5 на 100 тыс. детского населения.
Социально значимые заболевания. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в области остается напряженной. Территориальный показатель заболеваемости увеличился по сравнению с 2004 г. на 4,8%, составив 70,1 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 100 тыс. составил 4,5, что ниже уровня 2004 г. Сохраняется преисущественное распространение ВИЧ-инфекции за счет полового пути передачи (47%).
Временная нетрудоспособность и инвалидность. Средняя длительность случая ВУТ составляет 13,5 дня. В структуре основных причин ВУТ на первом месте болезни органов дыхания (26,2%), на втором — болезни системы кровообращения (18,8%), на третьем — болезни костно-мышечной системы (16,3%), далее болезни органов пищеварения (8,1%).
Организация медицинской помощи населению. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению области оказывается 324 амбулаториями и поликлиниками на 43,3 тыс. посещений в смену. Обеспеченность амбулаторными мощностями возросла со 170,2 в 2000 г. до 185,4 (на 10 тыс. населения) в 2006 г., а число АПУ возросло с 2000 г. на 39. Среднее число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений на 1 жителя в год—8,5.
Стационарная помощь. В 137 больничных учреждениях развернуто 22 739 койко-мест, в связи с проводимой реструктуризацией обеспеченность коечным фондом стационаров за период с 2000 г. уменьшилась со 109,5 до 97,4 на 10 тыс. населения. Уровень госпитализации составил 248,9 на 100 человек населения. Средняя занятость койки — 314,9 дня в году. Среднее пребывание больного на койке — 12,3 дня.
Дневные стационары. Число АПУ, имеющих дневные стационары, увеличилось до 213. Количество мест в них составило 3764; число же стационаров дневного пребывания при больницах сократилось до 10, количество коек за этот год уменьшилось более чем в 2 раза и составило 104. Обеспеченность койками дневных стационаров составила 16,6 на 10 тыс. населения; уровень госпитализации — 5,0 на 100 человек населения; среднее пребывание больного на койке дневного стационара — 9,6 дня.
Скорая медицинская помощь. Число вызовов скорой медицинской помощи составило 323,7 на 1000 человек населения.
Организация медицинской помощи сельскому населению. Число коек по сельским административным районам (САР) сократилось на 5,1% за счет реструктуризации коечного фонда, составив 9549 коек. Обеспеченность койками на 10 тыс. населения в сельских административных районах — 69,8. Средняя длительность пребывания больного в стационаре — 10,8 дня. За последние годы прослеживается незначительный, но стабильный рост обеспеченности поликлиническими мощностями на 10 тыс. населения САР — 168,6, число посещений на 1 жителя — 6,1.
Обеспеченность врачебными кадрами в 2005 г. — 45,7; участковыми терапевтами — 2,6; ВОП — 0,52; обеспеченность средним медицинским персоналом— 103,6 на 10 тыс. населения. Отношение врачей к среднему медперсоналу составило 1:2,3.
Консолидированный бюджет здравоохранения в динамике с 2000 г. увеличился в 3,3 раза и составил 6315,0 млн. рублей. В структуре бюджетные средства составили 40%, средства ОМС —45%, внебюджетные поступления — 15%. Рост подушевого финансирования за указанный период также составил 3,3 раза — с 815 рублей в 2000 г. до 2795 рублей в 2005 г. Выросла стоимость лечения в дневном стационаре в 4,6 раза, стоимость амбулаторно-поликлинического посещения — в 3,6 раза, койко-дня в стационаре — в 3,2 раза, вызова скорой помощи — в 2,8 раза.
Организация медицинской помощи на селе законодательное оформление и реальное использование
Реформа 60-х годов 19 в. способствовала созданию условий для организации помощи сельскому населению. К функциям земского самоуправления относилась и организация медицинской помощи. В 60-х годах была создана новая форма - Сельский врачебный участок, которая дошла до наших дней, хотя и в изменённом виде. В 1936 году медицинская организация Лиги наций признала, что наиболее удобной формой помощи сельскому населению является сельский врачебный участок. К 1913 году в России было 1800 врачебных участков, обеспеченность койками на селе 13 на 10 000 населения, 1,8 врачей на 10 000 населения. В то время врачебный участок охватывал 27-30 тыс. населения. Форма работы была разъездной. Позже были организованны маленькие стационары.
В настоящие время сельскому населению оказывают помощь 70 Областных и Краевых больниц, каждая по 800 коек. В 1800 районных больниц средней мощностью более 200 коек и 7 000 сельских амбулаторий и больниц, более 40 000 фельдшерско - акушерских пунктов (ФАЛ). Особенность медицинского обслуживания сельского населения — этапность _— квалифицированная - специализированная высокоспециализированная . Этапы врачебной помощи: 1. Сельский врачебный участок, который объединяет собственно участковую больницу или амбулаторию, ФАП, фельдшерские пункты, детские дошкольные учереждения, фельдшерские здравпункты на предприятиях, колхозные роддома. Т.е. население может получать доврачебную и врачебную помощь в сельских больницах. 2. Районные мед. учереждения : ЦРБ, районные больницы, районные центры санэпиднадзора. 3. Областные мед. учереэ/сдения: Областная больница, областные диспансеры, областные поликлиники, областной центр сан - эпид. надзора. Сельское население получает высокоспециализированную мед. помощь и в городских больницах (25% коек). Обеспеченность сельского населения : 127 на 10 000. Воронежская область 140 -150 на 10 000, 27 врачей на 10 000 населения. Создаются передвижные врачебные амбулатории, которые имеют в составе: стоматологические кабинеты, клинико - диагностические лаборатории, флюорографические установки. Сельский врачебный участок (СВУ)
СВУ является самым приближенным учреждением оказания мед. помощи сельскому населению (к месту проживания). Количество СВУ определяется численностью населения и растоянием от районной больницы. 5-7 тыс. жителей на 1 СВУ. 7- 10 км - радиус обслуживания. Радиусом обслуживания называется расстояние от пунктового села до самого отдалённого населённого пункта. Пунктовое село - это село, в котором находится врачебная амбулатория.
СВУ — это территория, на которой население обслуживается сельской участковой больницей или сельской амбулаторией и всеми прикреплёнными к ней ФАПами.
Всеми учреждениями руководит главный врач участковой больницы. По мощности (числу коек) сельская участковая больница делится на 4 категории: 1 категория - 75 - 100 коек; 2к - 50 - 75 коек; Зк - 25 - 50; 4к - 25 — 35 коек.
Основу оказания мед. помощи сельскому населению составляют сельские участковые больницы преимущественно 3 и 4 категории. В зависимости от мощности участковые больницы имеют определённое число отделений. В больнице 1 категории 6 отделений: терапевтическое, хирургическое, акушерско - гинекологическое, педиатрическое, инфекционное, противотуберкулёзное. В каждой последующей категории — на 1 отделение меньше. В больнице 2 категории нет противотуберкулёзного отделения, в 3 категории нет противотуберкулёзного и педиатрического, в 4 категории есть терапевтическое, хирургическое и акушерско гинекологическое отделения. Минимум помощи, оказываемый сельской участковой больницей: 1. оказание амбулаторной и стационарной помощи терапевтическим и инфекционным больным 2. лечебно-профилактическая помощь детям 3. неотложная хирургическая, травматологическая помощь В настоящие время идёт процесс укрупнения сельских участковых больниц, строятся, главным образом, больницы 1 и 2 категории. Больницы 3 и 4 категории будут превращаться во врачебные амбулатории либо в отделения ЦРБ. Больницы 1 и 2 категории лучше оснащены аппаратурой и врачами. Отрицательной стороной укрупления является отдаление мед. помощи от сельского населения. Задачи сельской участковой больницы: 1. обеспечить население квалифицированной медицинской помощью. 2. уменьшить заболеваемость и травматизм среди разных групп сельского населения 3. охрана здоровья матери и ребёнка 4. организация и методическое руководство всеми учереждениями и контроль за ними, которые находятся на сельском врачебном участке Врачебные штаты в стационаре определяются из расчёта 1 врач — ординатор на 20 — 25 коек, таким образом в 4 категории больницы на 3 отделения 1 врач. Амбулаторно — поликлиническую помощь оказывает сельская амбулатория, которая может быть объединённой со стационаром (сельской участковой больницей) или является самостоятельным учреждением. Задачи врачебной амбулатории: 1. активная профилактическая работа по предупреждению по уменьшению и предупреждению заболеваемости, раннему выявлению больных, диспансеризации здоровых и больных. 2. оказание квалифицированной врачебной помощи по тем специальностям, которые есть. 3. приближение врачебной помощи в период полевых работ 4. плановые выезды врачей амбулатории на ФАП для оказания мед. помощи на месте и контроля за их деятельностью 5. проведение сан-эпид мероприятий (профилактические прививки, текущий надзор за сан. Состоянием населённых пунктов). Врачи участковой больницы ведут приём и взрослых и детей. Помощь оказывается и в амбулатории и на дому. Проводится так же экспертиза трудоспособности. Штаты врачебной амбулатории определяются на 1000 взрослых и детей. В сельской амбулатории оказывают: терапевтическую, хирургическую, педиатрическую, акушерско-гинекологическую, стоматологическую помощь. Фельдшерско - акушерский пункт (ФАП) ФАП организуется в сёлах с числом жителей от 700 и более. Расстояние от села не более 2 км. Могут организовываться и в более мелких сёлах, если расстояние до ближайшего врачебного пункта 4 км.
