Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 11
1.1. Предменструальный синдром: клинический аспект 11
1.2. Предменструальный синдром: социокультурный аспект 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение
3.1. Клинические параметры медикализации ПМС 53
3.2. Качество жизни женщин с предменструальным синдромом
3.3. Медикализация ПМС: мнение врачей 92
3.4. Медикализация ПМС: мнение пациенток 107
Заключение 126
Выводы 130
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
Приложение 150
- Предменструальный синдром: клинический аспект
- Предменструальный синдром: социокультурный аспект
- Клинические параметры медикализации ПМС
- Качество жизни женщин с предменструальным синдромом
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В начале нашего столетия русскими исследователями (Ланда Э.И., 1908 и Войцеховский И.В., 1909) были показаны ритмические колебания нервно-психической деятельности у женщин. Данные этих ученых об изменении настроения, угнетенности, вялости, подавленности и раздражительности, появляющиеся перед менструациями, можно отнести к первым описаниям предменструального синдрома (ПМС). Первая публикация давшая формальное определение этому синдрому относится к 1931г. (Frank). Циклические эмоциональные расстройства, прибавка веса, геморрагии разного типа, отеки и эпилепсия были описаны автором как ПМС. Спустя 10 лет Грей (1941) описал психо-сексуальные расстройства как одно из проявлений ПМС. Системное изучение предменструальных расстройств и описание их комплекса как синдрома принадлежит Дальтону (Dal-ton, 1953). В МКБ-10 (World Health Organisation, 1992) ПМС внесен в рубрику N94-3 "Болевые и другие расстройства, связанные с женскими гениталиями и менструальным циклом" как соматическое расстройство " в Российском варианте №94.3 Синдром предменструального напряжения".
Распространенность предменструального синдрома по данным отечественных и иностранных исследователей варьирует от 18% до 92%. Эта вариабельность обусловлена отсутствием единой теории этиопатогенеза, четкой классификации клинической картины. В последнее десятилетие значительно возрос интерес к ПМС в связи с полученными новыми данными о возникновении ПМС в раннем репродуктивном возрасте. Установлено, что возраст наивысшей уязвимости колеблется между 25 и 35 годами (Freeman, 1995). В предменструальные дни могут появляться симптомы расстройств в любой системе женского организма и в функции любого органа, в результате чего женщины обращаются к разным специалистам (терапевтам, неврологам и др.)
Наличие ПМС у женщин препятствует их профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушает межличност- ные отношения. Его особенностью является клинический полиформизм и тесная связь с вегетативными, эмоциональными и мотивационными нарушениями. В формировании этого синдрома играют роль психологические, социальные и биологические факторы. При прогрессировалии заболевания возможна его трансформация в тяжелый климактерический синдром, что необходимо учитывать при лечении данных больных. Таким образом, своевременная диагностика и лечение ПМС у женщин является актуальной проблемой в работе практикующего врача. Но проблема ПМС имеет и большое социальное значение.
Социальные риски ПМС возрастают в связи с увеличением цивилиза-циониой нагрузки на женщину, и чем больше она включена в общественную и трудовую жизнь, тем больший социальный эффект имеют синдромные состояния организма, а регулярность ПМС ставит его на первое место среди них. И здесь недостаточная медикализация предменструального синдрома может иметь последствия для окружающих в коммуникативной, производственной, даже политической сферах. Избыточная медикализация ПМС может либо заставить женщину злоупотреблять своим состоянием, либо повысить степень ее зависимости от медицинских работников и производителей ЛС. (Бударин Г.Ю., 2006, Боязитова А.Н., 2007, Михайлова О.Н., 2008). Несовершенство законодательной базы и отсутствие детализированных стандартов медикализации ПМС не позволяет пока избежать ни того, ни другого. Поэтому комплексное медико-социологическое исследование медикализации ПМС представляется актуальным и практически полезным.
Цель исследования — определить необходимые и достаточные условия медикализации предменструального синдрома для разработки рекомендаций по повышению качества жизни женщин, страдающих им.
Для достижения этой цели необходимо было решить следующие научные задачи:
На основе анализа литературы выяснить медицинские и социальные характеристики ПМС;
По материалам собственного исследования определить клинические параметры медикализации ПМС;
Провести исследование качества жизни женщин с предменструальным синдромом;
На материале социологического опроса выяснить отношение врачей-гинекологов к медикализации ПМС;
По материалам анкетирования пациенток женских консультаций определить их отношение к медикализации ПМС;
Разработать рекомендации по повышению качества жизни женщин с предменструальным синдромом.
Гипотеза исследования. Предменструальный синдром представляет собой сложный симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, нейро-вегетативными, обменно-эндокринными симптомами, проявляющимися за 2-14 дней до менструации. Полное исчезновение симптомов наблюдается с приходом менструации и облегчение сохраняется в течении минимум 7 дней, так что имеется бессимптомная неделя после менструации. В определении Американского Национального института психиатрии констатируется, что предменструальные изменения, или "циклическое появление симптомов достаточной тяжести, которые нарушают некоторые сферы жизни и проявляются в четкой и предсказуемой связи с менструацией", повышают интенсивность симптомов, оцениваемую в фолликулярной фазе, т.е. на пятый-десятый день менструального цикла, не менее чем на 30%-50%, по сравнению с интенсивностью симптомов, измеряемой в предменструальной фазе (за шесть дней перед менструацией). Кроме того, предменструальные изменения должны быть подтверждены, как минимум, в период двух последовательных менструальных циклов.
Не существует единой точки зрения на степень распространенности ПМС, но большинство исследователей склоняются к мнению, что он распространен более чем у 80% женщин. Не существует также единых критериев в плане оказания медицинской помощи в данный период. Синдром - это не бо- лезнь. Но листок нетрудоспособности женщина в этот период получить может. Следовательно, существуют его варианты и как болезни. Но тогда встает вопрос о параметрах медикализации данного состояния. В такой медикализации заинтересованы и врачи, и сами женщины, но по разным причинам. Возможно выяснить их установки в данном вопросе и определить область пересечения потребностей и возможностей этих двух групп агентов медикализации. Но сделать это сугубо медицинскими средствами не представляется возможным. Необходимо применение комплементарных им средств социологии медицины.
Медикализация — это благо, когда она необходима для облегчения страданий, но она же выступает как социальное зло в случаях необоснованного расширения медицинских вмешательств, придавая медицине несвойственную ей функцию социального контроля. Мы предполагаем, что женщины заинтересованы в медикализации ПМС для повышения качества жизни, но не заинтересованы в увеличении связанной с медикализа-цией зависимости от врачей и лекарственных средств. Врачи заинтересованы в индивидуализированной медикализации ПМС, но не заинтересованы в отнесении всех, страдающих им женщин, к группе больных. Проверить или опровергнуть эту гипотезу может комплексное медико-социологическое исследование.
Объект исследования - предменструальный синдром как объект медикализации.
Предмет исследования - медикализация ПМС как способ повышения качества жизни женщин.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выяснена роль врачей и пациенток как агентов медикализации предменструального синдрома, проведена социологическая экспертиза клинических представлений о нем и разработаны рекомендации по повышению качества жизни женщин в ситуации ПМС.
Диссертант на основании принятых классификаций форм, видов и симптомов ПМС и данных собственных исследований разработал Шкалу меди-кализации ПМС:
Диссертант установил, на основании исследования качества жизни статуса женщин основной и контрольной групп, значительные изменения вегетативной реактивности и большую распространенность синдрома вегетативной дистонии у женщин с предменструальным синдромом.
Диссертант доказал, что побудительными мотивами для медикализации ПМС у пациенток выступают, как клинические, так и психо-социальные факторы, при этом соотношение между ними можно представить, приблизительно, как 2:1. Поскольку в качестве наиболее неприятных ощущений при ПМС пациентки отметили болевые ощущения (64,3%), то и в качестве средств помощи они выбрали, прежде всего, болеутоляющие средства (44,8%). Второе место занимают седативные средства (25,3%).
Диссертант выяснил, что большинство врачей-гинекологов рассматривает ПМС как болезнь или как маркер другого заболевания, которое может развиваться латентно, но усугубляет симптоматику предменструального синдрома (89,3%).
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Медикализация предменструального синдрома имеет тенденцию к расширению как за счет разработки новых методов лечения, так и за счет заинтересованности ее участников. При этом пациентки стремятся путем медикализации ПМС избежать дискомфорта и избавиться от болезненных ощущений, а врачи стремятся облегчить их страдания сугубо клиническими методами, неосознанно расширяя сферу своего влияния.
ПМС развивается чаще у женщин занимающихся умственным трудом (71%), у пациенток с нейроциркуляторной дистонисй (56%>), а также в 4 раза чаще у женщин с дефицитом массы тела (24,6%). Данный синдром может возникать под воздействием различных стрессорных факторов, обусловленных физическим или умственным перенапряжением, профессиональными проблемами, социальной незащищенностью и другими.
Анализ жалоб пациенток с предменструальным синдромом выявил преобладание болевых синдромов и психовегетативных нарушений. . У женщин контрольной группы жалобы присутствуют в минимальных количествах, причем они не изменяются в динамике менструального цикла. Характерным для женщин основной группы является присутствие болевых и психовегетативных жалоб и в первой половине менструального цикла. Но они резко нарастают по выраженности во вторую половину цикла.
Установки на медикализацию ПМС есть у 70,1% опрошенных, в то время как 29,9% занимают негативную позицию в этом вопросе. Но все женщины, косвенно, оценили ПМС как реальный или потенциальный предмет медицинского вмешательства, поскольку ни одна из них не признала его естественным состоянием, не требующим медицинского вмешательства. Общее число сторонников документального оформления медикализации ПМС (77,8%о), примерно, соответствует общему числу женщин, ориентированных на его медикализацию.
Большинство врачей-гинекологов являются сторонниками медикализации ПМС, но ограниченной (88,5%). Врачи принципиально отрицают возможность для женщины всегда справляться с негативными признаками ПМС самостоятельно, 11,4% считают помощь врача необходимой при любом проявлении ПМС.
Методологическую базу исследования составляют труды основоположника отечественной школы социологии медицины академика РАМЫ А.В.Решетникова, концепция болезни Т.Парсонса, концепция медицины как социального контроля У.Стронга.
Методологический дискурс по проблеме медикализации представлен работами Бирке, 1999, Роуза, 1997, Бентона, 1991, Конрада и Гейба, 1999, Келли и Филда, 1994, Николсона и МакЛафлина, 1987.
В работе использованы методы изучения предменструального синдро ма Франка, 1931, Грея, 1941, Дальтона, 1953, М.Н.Кузнецовой, 1980, Ю.А.Комаровой, 1987, В.П.Сметник1998, В.Н.Прилепской 2002,
Е.А.Межеветиновой 2003, Л.В.Ткаченко, 2006, 2007. Качество жизни женщин с предменструальным синдромом изучалось в соответствии с методологией, разработанной на кафедре акушерства и гинекологииФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что впервые определены допустимые пределы медикализации предменструального синдрома, что позволяет конкретизировать работу по оптимизации медицинских вмешательств. Разработанная автором Шкала медикализации ПМС может стать модельным основанием для разработки аналогичных шкал для разных форм и видов ПМС.
Авторская программа социологического исследования отношения врачей и пациенток к медикализации предменструального синдрома может быть использована при разработки стандартов оказания медицинской помощи женщинам с ПМС, а полученные автором данные могут быть использованы при разработке законодательных положений, регламентирующих отношение общества к трудовой деятельности, поступкам и проступкам женщин в состоянии ПМС.
Общие выводы диссертации могут быть использованы в региональных и федеральных программах повышения качества жизни женщин и охраны их здоровья. Материалы диссертации будут полезны в додипломном и постдипломном образовании врачей.
Апробация диссертации проходила на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, Волгоград, 2007,2008, Казань, 2008 и др.). По материалам исследования разработаны методические пособия для слушателей Факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета «Роль врача-гинеколога в медикализации предменструального синдрома», «Современные особенности клиники, диагностики и лечения предменструального синдрома». Разработанная диссертантом программа социологического исследования и программа изучения КЖ у женщин с предменструальным синдромом закреплены авторскими свидетельствами. Диссертация прошла экспертизу Регионального этического комитета Волгоградской области.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (196 источников) и Приложения. Объем работы- 149 стр.
Предменструальный синдром: клинический аспект
Предменструальный синдром (ПМС) - это сложный патологический симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, соматовегетативными и обменно-эндокринными проявлениями, возникающими за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после менструации или в первые ее дни1.
В научной литературе используются различные термины для обозначе ния данного состояния: "предменструальное напряжение", "предменструальный синдром", "циклический синдром", "синдром предмен струального напряжения", "предменструальное дисфорическое расстройство"." Наиболее широкое применение получил термин "предменструальный синдром" как в отечественной, так и в зарубежной ли тературе. В МКБ-10 он внесен в рубрику N94-3 "Болевые и другие расстрой ства, связанные с женскими гениталиями и менструальным циклом", как со матическое расстройство и называется "синдром предменструального на пряжения" (World Health Organisation, 1992).3
Имеются значительные разногласия о частоте встречаемости ПМС как по данным отечественной так и зарубежной литературы. З.Ш. Гилятзутдино-ва (1982г.), считает, что ПМС является нейроэндокринным синдромом, обусловленным врождённой или приобретённой неполноценностью системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники и встречается у 25-30% "здоровых женщин". По данным O Brien (1982) ПМС страдают 40% женщин. М.Н. Кузнецова (1981) и Abraham G.E.(1982) указывают, что большинство исследователей находят его у 25-50% менструирующих женщин. По данным современных исследователей у пациенток в возрасте 19-29 лет этот синдром встречается почти в 20% случаев, после 30 лет его частота резко увеличивается до 47%, а после 40-49 лет у женщин с регулярными менструациями - до 55%. При этом у большинства женщин могут наблюдаться психоэмоциональные нарушения, возникающие перед менструацией, но только у 3-8% из них отмечаются выраженные симптомы, соответствующие диагнозу предменструального дисфорического расстройства. По мнению Freeman (1995) возраст наивысшей уязвимости женщин колеблется между 25 и 35 годами.
В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления М.Н.Кузнецова (1970) предлагает различать легкую и тяжелую формы ПМС. К легкой форме относит появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов заболевания, к тяжелой форме - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них (или все) резко выражены.
Отечественные клиницисты в зависимости от преобладания определенной группы симптомов условно различают несколько клинических форм ПМС — нейропсихическую, отёчную, цефалгическую и кризовую. Отечная форма чаще встречается в возрасте 20-25 лет, нейропсихическая - 30-35 лет, цефалгическая - 45-49 лет, кризовая - 45-49 лет.
В клинической картине нейропсихической формы ПМС преобладают разнообразные психоэмоциональные симптомы (раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность). Отмечено, что если у молодых женщин с ПМС преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.
В клинической картине отечной формы ПМС преобладают болезненное нагрубание молочных желез, отечность лица, голеней, кистей рук, вздутие живота, раздражительность, потливость, зуд кожи, увеличение массы тела в предменструальные дни.6
Основным симптомом при цефалгической форме ПМС является головная боль различного характера, у ряда женщин имеются предвестники головной боли в виде ощущения беспокойства, страха, раздражительности и возбудимости. Приступы головной боли нередко сопровождаются вегетативными проявлениями: тошнотой, побледнением кожи лица, повышенной чувствительностью к световым раздражителям, реже - рвотой.
Головная боль является одним из ведущих симптомов, определяющих тяжесть состояния женщин, степень снижения трудоспособности и качества жизни. У 35% пациенток, страдающих цефалгиями снижается способность к профессиональной деятельности, а для 20% больных проблемой является даже выполнение домашних обязанностей. Возможными механизмами возникновения мигрени считают снижение содержания магния, дисфункцию тромбоцитов, центральную серотониновую дисмодуляцию, высвобождение из-бытка простагландинов и гормональный дисбаланс. Однако, по данным исследований, соотношение эстрогены/прогестерон у пациенток с менструальной мигренью не отличалось от такового у здоровых женщин. Дефицит прогестерона как причина возникновения цефалгии маловероятен, так как при лечении прогестероном у 80% женщин развился приступ мигрени в привычное время, несмотря на задержку менструации и независимо от концентрации гормонов в плазме. Некоторые авторы считают, что дефицит эстрогенов (резкое снижение их концентрации в лютеиновую фазу) является наиболее вероятной причиной цефалгии. Беременность благотворно влияет на течение мигрени (уровень эстрогенов постепенно повышается), но сразу после родов боли возобновляются (снижение уровня эстрогенов).
Предменструальный синдром: социокультурный аспект
Хорошо известно, что многие, в целом здоровые женщины, считают себя больными из-за неприятных ощущений во время менструального цикла. Можно утверждать, что эти ощущения действительно неприятные, но приходить к выводу, что они являются анормальными и преобладающими - это другой вопрос.45
В 20 столетии в Западной культуре отношения к менструальному циклу трансформировалось от неправильного истолкования и неприятного явления в жизни женщины к ряду биомедицинских результатов - гормональных изменений в период половой зрелости, подготовки матки к беременности, прекращению репродуктивной функции. На основе существующей биологической теории мы знаем, что для большинства женщин из-за невозможности оплодотворения яйцеклетки, следует менструация. Если у гетеросексуальной женщины в период подростковой активности до средних лет случается задержка менструации она считает, что она беременна Все проблемы сопровождающие эти циклы - такие как боли, дискомфорт, эмоциональные реакции - стали областью медицинских исследований.
Иногда требуется медицинское вмешательство - назначение гормональной или какой либо другой медикаментозной терапии, когда необходимо усилить работу по психологической поддержке, полноценному питанию, социальной поддержке и получить меньшее количество побочных эффектов.
Женский опыт первой менструации, менструаций, менопаузы занимает промежуточное положение среди мнений о женственности, общественной значимости. В западной культуре первая менструация - не праздник, а начало возможных неприятностей связанных с появлением крови и опасностью забеременеть. Так как социальный статус западной женщины переплетается с функционирование ее организма и биорепродукцией, культурные оценки, относят менструацию к оценке женской зрелости.
Негативное самочувствие может приводить к судорогам, отекам, и другим соматическим реакциям, которыми часто сопровождаются гормональные колебания. Серьезное внимание к этим нарушениям признает физическую и социальные факторы, которые исторически игнорировались, упрощались, или неправильно истолковывались. Однако, медицинская и культурная интерпретация этих реакций может привести к оценке женщин, как душевно больных, ненадежных, утомленных, недееспособных, и слабых. Хотя конечно имеются женщины, которые извлекают выгоду из нарушения менструальных циклов, большинство женщин испытывают обычную активность как до так и в течение менструации и менопаузы . Тем не менее, имеются многочисленнные примеры того, как все женщины, страдают (и заставляют страдать в свою очередь других) от "ужасов" " того времени месяца " или " того времени жизни. " В нашем обществе эти синдромы объединили женщин в особую группу и определили их зависимый социальный статус.
Тендерный анализ социокультурных и биомедицинских интерпретаций женских циклов воспроизводства как источников физиологических и эмоциональных нарушений позволяет расширить наши представления о менструальных циклах. Перефразируя классическое утверждение социологии, можно сказать: «если ситуация определена как реальная, это реально в по-следствиях».
Оценка менструального цикла зависит от того , когда это произошло, как долго происходит, и какими физиологическими и психологическими изменениями сопровождается. В ходе биомедицинского исследования относительно физиологии женской репродуктивной системы, было дано определение нормы : время первого периода (первая менструация), отрезок времени между циклами, продолжительностью и количеством выделений, период времени прекращения циклов, физиологические и эмоциональные сопровождающие симптомы , характерные для всех этих случаев. 28-дневный цикл, который Джоанна Фостер относит к мифам в Западной культуре, основан на общепринятом обычном месяце четырех семи-дневных недель, а не на лунном месяце, который состоит из 29.5 дней . Даже дозировка пероральных контрацептивов, которые были популярны во второй половине XX века, была приспособлена под предполагаемый "естественный" менструальный цикл. Все же, в настоящее время, в медицинских и популярных публикациях, разногласия по циклу отличаются по числу, точкам начала, оценкам, и названиям:
Существуют не только различия в описаниях фаз составляющих менструальный цикл и их названий, но в литературе предметом спора является продолжительность некоторых фаз, особенно "овуляции", "постовуляции", "предменструации", "менструации", и возможно наиболее важен " менструальный цикл " в целом.
Биомедицинское исследование в области физических, поведенческих, и эмоциональных проявлений менструального цикла - это социальный процесс , отражающий высокий интерес западной науки к характеру и контролю функционирования целого организма. Как показывает Buckley Т .(1998), социальная и культурная история исследования организма женщины , биомедицинская оценка менструации соотносятся с общими попытками создания коммерческого образа для юных девушек30. Buckley провела контент-анализ дневников девушек и рекламных объявлений в средствах информации, чтобы исследовать исторически изменяющееся значение слова « менструация». На основе этого анализа она заключает:
«К сожалению, многие американские девушки взрослеют, перенося первую менструацию и менструации с применением средств гигиены. Создавая предприятие, извлекающее прибыль из юношеской самосознательности, послевоенная промышленность средств гигиены подготовила почву к коммерциализации других областей тела, кожи, волос, груди - все это имеет большое значение для развивающихся девушек».5
Статьи относительно менструальных проблем в женских журналах написаны врачами или цитируют врачей, и содержащаяся в них оценка женских ощущений отражает биомедицинское представление, что эти проблемы - индивидуальные нарушения, вызванные отсутствием гормонального баланса \ Медицинская консультация может, как помочь так и не помочь женщине с ее проблемой, но вероятно, завершится отнесением ее симптомов к медицинской категории. В социальной перспективе - поддержка девушек и женщин в поисках медицинской помощи для решения менструальных проблем, порочащих статус женственности, за исключением регулярных заболеваний. Эти «заболевания» разнообразны : слишком частые и редкие менструальные периоды, предменструальные соматические и эмоциональные проявления реакций, трудности во время менструаций, короче то, что не отвечает медицинским требованиям для нормального функционирования женского организма. Вследствие этого, все женщины считаются не подходящими для некоторых видов работ и тяжелой физической деятельности. То, что, предположительно, делает особей женского пола реальными женщинами - их менструальные циклы - делают их ненадежными рабочими, мыслителями, и лидерами. Это сугубо медицинский подход, но он имеет социальные последствия, как для самих женщин, так и для общества в целом.
Клинические параметры медикализации ПМС
Процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения известна как медикализация (Конрад и Шнейдер,1992).
Медикализация - это не простая случайность, скорее - это конечная стадия в серии событий. Для того, чтобы медикализация стала социальной реальностью, одна или более организованные социальные группы должны быть заинтересованы в таком результате и иметь достаточно ресурсов (сил), (включая мнение общественности, позицию страховых компаний и органов здравоохранения) для принятия новой ситуации.
Не удивительно, что врачи играют главную роль в медикализации, в течении медикализации их влияние может увеличиваться, сфера их практики расширяться, а доходы — расти. Врачи играют главную роль в медикализации предменструального синдрома (Фигерт, 1996), вредных привычек беременных (Армстронг, 1998), импотенции (Тифер,1994), и большого количества других состояний.
В медикализации заинтересованы и пациенты. Например, анонимные алкоголики, которым помогло медицинское вмешательство, склонны абсолютизировать силу медицины в борьбе с алкоголизмом и усматривать в ней фактор социально-психологической стабилизации для себя. Другие группы ориентируются на медикализацию в надежде, что, что медицинский контроль будет более человечным, чем другие формы социального контроля (заключенные, акцентуированные личности, гомосексуалисты). Вдобавок, такие настроения усиливает пресса, описывающая медикализацию в позитивно-оценочных терминах и склонная переоценивать перспективы медицины (Зипорун,1992). Так, например, склонны прибегать к «панацее» медикализации люди, почерпнувшие из СМИ сведения об успешном лечении (снятии неприятных ощущений) предменструального синдрома, синдрома хронической усталости и т.п.
Главная проблема в оценке медикализации как социального явления состоит в расширении номенклатуры заболеваний. Это процесс настолько же объективный, насколько субъективный. С одной стороны, рост научного знания обусловил появление новых данных о состояниях, которые теперь можно рассматривать как болезни. Так было, например, с метаболическим синдромом. То, что раньше считалось естественным явлением, сопровождающим угасание физиологических свойств, стало, с получением новых данных, рассматриваться как синдром,, который можно и нужно лечить.
С другой стороны, существует, как мы показали выше, субъективная заинтересованность врачей в расширении номенклатуры заболеваний. Существенную роль играет стремление поддержать престиж профессии и получать стабильный доход. В этом случае медикализация может иметь негативные социальные последствия, хотя бы в плане перераспределения семейного бюджета пациентов, снижения их качества жизни по шкале самооценки здоровья и т.п.
Поэтому так остро стоит вопрос в отношении медикализации предменструального синдрома. Во-первых, следует определить количество женщин, страдающих им. Если оно достаточно велико, данный феномен, безусловно, должен.быть медикализирован.
Во-вторых, следует определить клинические параметры вмешательства - оно не должно быть недостаточным, но не должно быть и избыточным. В последнем случае мы будем иметь дело с необоснованным расширением медикализации.
В-третьих, следует рассмотреть социальные последствия ПМС. Можно ли относить женщин, страдающих им, в группу риска как представляющих опасность для окружающих? Должны ли суды учитывать данное состояние как смягчающее при совершении противоправных поступков?
В-четвертых, какие способы могут облегчить ситуацию женщины с ПМС в тех случаях, когда она не хочет или не может обращаться к врачу? Способна ли она сама справиться с недомоганием или с ним вообще не надо справляться?
Ответы на эти вопросы, безусловно, помогут структурировать медикализацию ПМС и избежать ее развития по негативному сценарию. В целом можно сказать, что медикализация — это объективное явление, характеризующее функционирование медицины как социального института. Медикализация - это благо, когда она необходима для облегчения страданий, но она же выступает как социальное зло в случаях необоснованного расширения медицинских вмешательств, придавая медицине несвойственную ей функцию социального контроля.
Основными агентами медикализации в акушерстве и гинекологии выступают врачи и пациентки. И те, и другие заинтересованы в расширении мсдикализации. Разумные пределы такого расширения можно определить на основе медико-социологических исследований.
Медикализация предменструального синдрома имеет тенденцию к расширению как за счет разработки новых методов лечения, так и за счет заинтересованности ее участников. При этом пациентки стремятся путем медикализации ПМС избежать дискомфорта и избавиться от болезненных ощущений, а врачи стремятся облегчить их страдания сугубо клиническими методами, неосознанно расширяя сферу своего влияния.
Врачи-гинекологи не получают дополнительной прибыли от расширения медикализации ПМС, так как оказывают помощь таким пациенткам по системе ОМС. Но реальную прибыль получают фармацевтические компании, продвигая на рынок соответствующие препараты. Поэтому медикализация ПМС должна идти не только и не столько по пути расширения медикаментозных вмешательств, но использовать другие формы облегчения ситуации женщин с ПМС.
Для того, чтобы определить оптимальные параметры медикализации предменструального синдрома, необходимо учитывать все вышеперечисленные факторы и, прежде всего, оценить его клинические проявления как необходимые предпосылки медикализации.
В исследованиях, проведенных на кафедре акушерства и гинекологии ФУ В Волгоградского государственного медицинского университета, в которых участвовал диссертант, показано, что ПМС развивается чаще у женщин занимающихся умственным трудом (71%), у пациенток с нейроциркулятор-ной дистонией (56%), а также в 4 раза чаще у женщин с дефицитом массы тела (24,6%). Данный синдром может возникать под воздействием различных стрессорных факторов, обусловленных физическим или умственным перенапряжением, профессиональными проблемами, социальной незащищенностью и другими.
Качество жизни женщин с предменструальным синдромом
В динамике менструального цикла гиперсимпатическая реактивность увеличилась более чем в три раза и наблюдалась у 28% женщин, что свидетельствовует о выраженном напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов у каждой третьей женщины с ПМС, в то время как нормальная вегетативная реактивность зарегистрирована только у 72% женщин.
В контрольной группе на протяжении менструального цикла нормальная вегетативная реактивность преобладала и практически не изменялась -95% женщин в первую половину и 93% во вторую, и свидетельствовала о достаточных резервах адаптационных механизмов, поддерживающих вегетативный гомеостаз.
Таким образом, выявленные значительные колебания ИВТ на протяжении менструального цикла у женщин, страдающих ПМС, а также наличие гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности у каждой третьей женщины во вторую половину менструального цикла свидетельствуют о выраженном напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов нейрове-гетативной регуляции при данной патологии.
По результатам исследований у женщин с предменструальным синдромом обнаруживается наличие синдрома вегетативной дистопии различной степени выраженности. В контрольной группе встречается только легкая степень СВД у каждой третьей женщины.
Таким образом, исследование вегетативного статуса женщин основной и контрольной групп выявило значительные изменения вегетативной реактивности и большую распространенность синдрома вегетативной дистонии у женщин с предменструальным синдромом.
1. Анализ жалоб пациенток с предменструальным синдромом выявил преобладание болевых синдромов и психовегетативных нарушений. . У женщин контрольной группы жалобы присутствуют в минимальных количествах, причем они не изменяются в динамике менструального цикла. Характерным для женщин основной группы является присутствие болевых и психовегетативных жалоб и в первой половине менструального цикла. Но они резко нарастают по выраженности во вторую половину цикла.
2. Исследование неврологического статуса в основной группе выявило наличие очаговой микросимптоматики в виде асимметрии носогубных складок, легкой анизорефлексии, недоведения глазных яблок кнаружи у 6 пациенток (6,25%). В контрольной группе эти симптомы отмечены у 4 лсенщин (5,1%). Исследование неврологического статуса не выявило значительных различий между женщинами основной и контрольной групп.
3. Выявленные изменения ЭЭГ у пациенток основной группы показывают, что интенсивные неироэндокринные сдвиги в репродуктивной системе при данной патологии вызывают функциональное напряжение различных систем организма и сокращают диапазон адаптивных реакций.
4. В основной группе отсутствовали пациентки с нормальным уровнем депрессии. Преобладающее большинство составили женщины с клинически выраженным уровнем депрессивных расстройств: умеренной и сильной степени выраженности (80,2%). Учитывая, что при показателе свыше 20 баллов рекомендовано назначение антидепрессантов, количество пациенток, нуждающихся в медикаментозном лечении депрессии было велико. Среди женщин контрольной группы у 76,9% уровень депрессии не выходил за пределы нормы, а у 23,1%о он находился в пределах мягких и умеренных проявлений и не требовал медикаментозной коррекции.
5. У женщин основной группы уровень реактивной тревожности был достоверно выше, по сравнению со здоровыми женщинами. В то же время показатели личностной тревожности в обеих группах соответствовали среднему уровню и достоверно не различались. Таким образом, личностные особенности пациенток с предменструальным синдромом и здоровых женщин были сходными, отличия прявлялись в их реакциях на текущую актуальную ситуацию.
6. У женщин, страдающих предменструальным синдромом, достоверно чаще выявляются невротические нарушение различной степени выраженности. Независимо от преобладающего синдрома эти пациентки отличались сниженным фоном настроения, пессимистической оценкой текущей жизненной ситуации, изменениями прежних интересов: к работе, учебе, семье.
7. Выявленные значительные колебания ИВТ на протяжении менстру ального цикла у женщин, страдающих ПМС, а также наличие гиперсимпати котонической вегетативной реактивности у каждой третьей женщины во вторую половину менструального цикла свидетельствуют о выраженном напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов нейровегетативной регуляции при данной патологии. 8. По результатам исследований у женщин с предменструальным синдромом обнаруживается наличие синдрома вегетативной дистонии различной степени выраженности. В контрольной группе встречается только легкая степень СВД у каждой третьей женщины. Таким образом, исследование вегетативного статуса женщин основной и контрольной групп выявило значительные изменения вегетативной реактивности и большую распространенность синдрома вегетативной дистонии у женщин с предменструальным синдромом.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что выявленные проявления при предменструальном синдроме снижают качество жизни больных, негативно влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на всю систему социальных взаимоотношений (контакты с супругами, родственниками, друзьями, коллегами). Следовательно, наличие этой патологии ведет к росту напряженности и тревожности, повышению уровня конфликтности, снижению трудоспособности и, в итоге, к социальной дезадаптации женщин.
