Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация работы судебно-медицинских экспертов при исследованиии причинно-следственных связей дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом (обзор литературы) 15
1.1. Состояние проблемы и особенности дорожно-транспортного травматизма с тяжкими последствиями 15
1.2 Особенности судебно-медицинского исследования погибших в результате дорожно-транспортных происшествий 21
1.3. Особенности организации судебно-медицинской экспертизы погибших в результате дорожно-транспортных происшествий 37
Глава 2. Материал и методы исследования 46
Глава 3. Причинно-следственные связи дорожно-транстпортных происшествий с летальными последствиями в г. Хабаровске 55
3.1. Состояние дорожно-транспортных происшествий с летальными последствиями на автодорогах г. Хабаровска 55
3.2. Зависимость летальных последствий ДТП от факторов окружающей среды 66
3.3. Зависимость летальных последствий ДТП от типа автомобиля и человеческого фактора 71
Глава 4. Особенности повреждений при различных видах дорожно-транспортных происшествий в г.Хабаровске 80
4.1 Особенности и характер повреждений у пострадавшего при столкновении движущегося автомобиля с пешеходом 80
4.2. Особенности и характер повреждений при травме внутри салона автомобиля 89
4.2.1. Особенности повреждений у водителя автомобиля 89
4.2.2. Особенности повреждений у пассажира автомобиля 94
4.3. Дифференциальная диагностика места нахождения пострадавших в салоне автомобиля в момент дорожно-транспортного происшествия 99
Глава 5. Совершенствование организаци проведения судебно-медицинской экспертизы погибших в результате ДТП 106
Заключение 127
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
Приложения 161
- Состояние проблемы и особенности дорожно-транспортного травматизма с тяжкими последствиями
- Особенности судебно-медицинского исследования погибших в результате дорожно-транспортных происшествий
- Состояние дорожно-транспортных происшествий с летальными последствиями на автодорогах г. Хабаровска
- Особенности и характер повреждений у пострадавшего при столкновении движущегося автомобиля с пешеходом
Введение к работе
Автомобильная травма занимает значительное место в общей картине травматизма. Увеличение количества автомобилей, улучшение качества автомобильных дорог, нарастание числа владельцев частных автомобилей, зачастую недостаточно владеющих навыками вождения или находящихся в состоянии алкогольного опьянения - вот далеко не все факторы, приводящие к увеличению количества автодорожных происшествий. По данным ряда авторов смертельная автомобильная травма в нашей стране составляет 40-60% всего летального травматизма и занимает 1-е место среди всех случаев насильственной смерти [10,26,129,130].
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Анализ данных и динамики
основных показателей аварийности, по данным Государственного доклада
«О состоянии безопасности дорожного движения в Российской
Федерации», свидетельствует о том, что уровень дорожно-транспортного
травматизма в стране остается крайне высоким и имеет тенденцию к росту
[25]. Незначительное снижение (в 1999 и 2000 годах) количества ДТП и
числа пострадавших в них практически не повлияло на изменение
сложившейся негативной тенденции, о чем свидетельствует
увеличивающийся рост всех видов аварийности в последние годы. Среди различных видов травматизма исключительное положение в силу распространенности, четко выраженной тенденции к росту, тяжести последствий и, в первую очередь, по количеству смертельных исходов занимает травматизм при дорожно-транспортных происшествиях [164,192]. По данным Харисовой И.М. (1999 г.) '34,3% автомобильных аварий возникло в результате нарушений правил дорожного движения, 13,9% -вследствие алкогольного опьянения, 11% - в результате неудовлетворительного состояния дорог, 10,5% - из-за неблагоприятных метеорологических условий (гололед, туман) и только в 6,5% случаев - по причине технической неисправности транспортного средства [155].
Анализ причин возникновения ДТП указывает, что в общем перечне причин человеческий фактор по прежнему остается ведущим, на него приходится от 50 до 90% всех причин ДТП [28,114,124,125,171]. Человеческий фактор является наиболее частой причиной ДТП со смертельным исходом или тяжелыми травмами [186]. В авариях, которые закончились госпитализацией или смертью жертв аварий, на человеческий фактор приходится от 65,6% у взрослых (21-50 лет) и до 73,4% у молодых (16-20 лет) водителей [207]. По данным ГИБДД в России около 75% всех причин ДТП приходится на водителей и пешеходов (человек), а 25% - на автомобиль и дорогу [29].
Мировая статистика свидетельствует, что по уровню/ смертности; от дорожно-транспортных происшествий Россия значительно? обогнала западноевропейские страны. По данным МВД РФ за 1997-2002 годы в. дорожных авариях погибли 171,2 тыс. человек. По сведениям Европейской экономической комиссии смертность от ДТП составляет в среднем? 15,98 на 100 тыс. населения (среди мужчин в 2,7 раз больше, чем среди-женщин). Принимая; во внимание, что в мире насчитывается, около 6 млрд: человек, общее число смертельных ДТП составляет почти 1 млн. в год [169^203].
В настоящее время первое место среди классов причині смерти, вызывающих потерю трудового потенциала, занимают травмы w отравления, которыми обусловлено 38% общих потерь. Єредний возраст погибших мужчин от травм и отравлений в России в 2004 году составил 42,6 лет, женщин - 49 лет, от болезней системы кровообращения соответственно 67,5 и 76,5 лет [136,137,138]. Структура смертности от неестественных причин,, по данным ВОЗ; показывает, что 30-40% и более всех смертей от несчастных случаев приходится на смертность от транспортного травматизма, а средний возраст погибших по этой причине еще меньше [65,66].
По данным исследователей дорожно-транспортные происшествия чаще возникают в городах, особенно в региональных центрах (около 67%). На дорогах общегосударственного значения они в среднем составляют 10%,
8 республиканского значения - 7-10%, а на дорогах местного и областного значения - до 15%. Однако на долю городов приходится лишь 35-38% смертельных исходов от общего числа погибших [59,83].
По некоторым данным среди участников дорожно-транспортного происшествия на первом месте находится смертельная травма пешеходов (47-56%), на втором - водителей (18,9-25,6%) и на третьем - пассажиров (около 7%). Высокий травматизм пешеходов объясняется отсутствием или крайне плохим состоянием пешеходных дорожек, тротуаров, а так же отсутствием освещенности улиц городов и поселков в темное время суток [51,163].
Постоянно возрастающее количество автомобильного транспорта, увеличение скоростей его передвижения, сложность уличной обстановки в городах и другие факторы, как показывает практика, ведут к росту автодорожного травматизма, а отсюда и к увеличению числа судебно-медицинских экспертиз, связанных с этим видом травматизма [86]. В связи со сложностью расследования автодорожных происшествий следственные органы предъявляют к судебно-медицинской экспертизе повышенные требования. Это определяет, с одной стороны, потребность в улучшении качества всех видов экспертиз по делам автомобильных происшествий, а с другой - дальнейшее изучение автомобильной травмы [1,43,114].
Решение судебно-медицинских задач, основанных на методически и организационно правильно выполненной экспертизе состояния здоровья водителя (живого или умершего), дает возможность выявить варианты причинно-следственных связей между происшествием и заболеванием или иным нарушением состояния здоровья [130]. На основе научной* оценки полученных данных при исследовании трупа или. освидетельствования потерпевшего судебно-медицинская экспертиза имеет возможность установить определенные факты, касающиеся как механизма дорожно-транспортного происшествия в целом, так и отдельных его этапов [77]. Это имеет существенное значение для следственных органов, так как помогает
9 им на основании научных данных восстановить картину дорожно-транспортного происшествия во всех его деталях.
Благодаря достижениям в области изучения механо- и морфогенеза повреждений при разных видах транспортной травмы, а так же внедрения в практику ряда методов диагностики и исследования возможности судебно-медицинской экспертизы в случаях транспортных травм в последние годы значительно расширились. Трудности, имевшие место в прошлом, в настоящее время во многом преодолены, и теперь результаты судебно-медицинских исследований позволяют с достаточной полнотой решать многие вопросы правоохранительных органов, касающихся механизма и характера повреждений при конкретных видах транспортной травмы.
Для реализации задач, ставившихся перед экспертизой следственными
органами, судебно-медицинский эксперт должен обладать достаточными
теоретическими знаниями, иметь навыки практической работы и
определенный опыт. Он должен уметь производить обследование
потерпевших, исследовать трупы, в полной мере выявлять повреждения на
теле и одежде, правильно их оценивать и описывать, производить комплекс
лабораторных исследований, участвовать в осмотрах мест происшествий и
транспортных средств, анализировать материалы дела. Ошибки,
допускаемые при исследовании трупов, трудно, а иногда и невозможно исправить. Это нередко является причиной необходимости назначения дополнительных и повторных экспертиз, порою связанных с эксгумацией трупа.
А.А.Солохин (1983) делит причины ошибок на четыре группы:
недостаточная квалификация (подготовка и опыт) кадров судебно-медицинских экспертов;
неудовлетворительные условия работы, плохая организация труда, низкое методическое руководство, слабый контроль со стороны руководителей экспертных учреждений;
3. несовершенство отдельных диагностических критериев по
установлению автомобильной травмы;
4. недобросовестное отношение ряда экспертов к выполнению своего
служебного долга [128].
Однако, проведя анализ деятельности судебно-медицинских экспертов, как на месте происшествия, так и при исследовании тел погибших в результате ДТП можно предположить, что одним из существенных факторов, влияющих на качество судебно-медицинской экспертизы, является материально-техническое снабжение подразделений бюро судебно-медицинской экспертизы. Отсутствие современного оборудования увеличивает количество ошибок, допускаемых экспертами, как при осмотре места происшествия, так и при исследовании тел погибших и формировании заключений.
Обеспечение максимально высокого качества экспертного исследования по выявлению повреждений и их оценке, исключение ошибок при решении вопросов по установлению транспортной травмы и< ее видов требуют от судебно-медицинского эксперта планирования своих действий и проведения исследования в определенной строгой последовательности. Еще недостаточно и не везде научные достижения в данной области используются судебно-медицинскими экспертами в своей повседневной практической работе. Подтверждением тому является постоянное увеличение количества повторных экспертиз по этим делам.
Качество заключений обусловлено, прежде всего, уровнем организации
производства судебно-медицинских экспертиз, подготовкой экспертов и их
отношением к порученной работе, уровнем работы бюро в целом и его
материально-технической оснащенностью. При проведении судебно-
медицинских экспертиз качество нередко страдает из-за ряда дефектов, допускаемых на практике. Основные причины, значительно влияющие на снижение качества судебно-медицинских экспертиз: неполнота исследований, краткость описания наружных и внутренних исследований,
не использование дополнительных методов, отсутствие дополнительных экспертиз и эксгумаций в необходимых случаях, неправильная интерпретация полученных данных, небрежное оформление документов, несоблюдение методических рекомендаций, недобросовестное отношение к работе, недостаточное использование новейших данных, превышение пределов экспертной компетенции, низкая квалификация экспертов [86].
Для устранения недостатков и повышения качества судебно-медицинской экспертизы транспортной травмы необходимо продолжение исследования по следующим направлениям:
обоснование современных подходов организации СМЭС вь области транспортной травмы с использованием последних достижений науки и практики последнего десятилетия;
совершенствование подготовки судебно-медицинских- кадрові путем использования всех ее форм и видов;
- усиление методического руководства и контроля со стороны руководителей
бюро за деятельностью подчиненных им экспертов.
Все вышеуказанное определило актуальность настоящего
исследования и послужило основанием для его проведения.
Цель работы.
Целью исследования была разработка научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации работы службы судебно-медицинской экспертизы при проведении экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом.
Задачи исследования. 1. Провести анализ дорожно-транспортных происшествий с человеческими жертвами на автодорогах г.Хабаровска за период 1996-2005 годы и дать прогноз развития ситуации с погибшими в результате ДТП на автодорогах г. Хабаровска на период до 2015 года.
Провести сравнительный анализ повреждений, выявленных при проведении судебно-медицинской экспертизы по их локализации и характеру в зависимости от различных видов ДТП.
Провести анализ полноты проведенного исследования при производстве экспертизы по случаям ДТП на всех этапах производства экспертизы.
Разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации работы службы СМЭ при проведении экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий.
Научная новизна исследования.
Научная новизна выполненной работы состоит в том, что впервые проведен комплексный анализ организации работы службы судебно-медицинской экспертизы на всех этапах проведения судебно-медицинской экспертизы по случаям ДТП со смертельным исходом (участие в, осмотре места происшествия, судебно-медицинское исследование трупа в танаталогическом отделе БСМЭ, использование экспертиз выполненных в других экспертных учреждениях, формулирование и обоснование выводов, выступление в судебных заседаниях).
Изучены и научно обоснованы причинно следственные связи тяжести дорожно-транспортных происшествий в зависимости от различных факторов.
Проведен анализ структуры и характера повреждений, выявленных при исследовании трупов погибших в результате ДТП в зависимости от категории участника дорожно-транспортного происшествия (водитель, пассажир, пешеход), а так же в зависимости от пола и возраста погибшего. Выявлена закономерность причиняемых повреждений в зависимости от вида транспортного средства (правое и левое расположение рулевого управления).
Разработана модель по совершенствованию деятельности службы СМЭ при производстве экспертиз по случаям дорожно-транспортных происшествий.
13 Практическая значимость и внедрение в практику.
В результате работы на основе систематизации и обобщения данных, полученных при научном анализе судебно-медицинских исследований трупов погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, нормативной документации, специальной литературы, предложена модель совершенствования деятельности службы судебно-медицинской экспертизы при проведении экспертизы по случаям ДТП с летальным исходом.
Разработаны методические рекомендации по дифференциальной диагностике травмы в салоне автомобиля для студентов и слушателей последипломной подготовки по специальности судебно-медицинская экспертиза.
Публикации.
По теме исследования опубликовано 4 научных работы, в том числе 1 публикация в издании рецензируемом ВАК Минобрнауки. Подготовлены 1 методические рекомендации для студентов и слушателей последипломной подготовки по специальности судебно-медицинская экспертиза.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Хабаровском краевом обществе судебных медиков, заседаниях" кафедры судебной медицины ДВГМУ и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ.
Личный вклад автора.
Автором проведен сбор первичной информации путем выкопировки из актов СМЭ и учетных статистических форм ГУЗ «БСМЭ» Министерства здравоохранения Хабаровского края и ГИБДД УВД Хабаровского края. Проведен анализ причинно-следственных связей совершения ДТП, с летальным исходом, на автодорогах г. Хабаровска, установление зависимости летальных последствий ДТП от факторов окружающей среды и человеческого фактора. Выявлены особенности повреждений у погибших в результате различного вида ДТП. Разработан алгоритм действий судебно-
14 медицинского эксперта и дифференциально-диагностические таблицы, применяемые при диагностике различного вида ДТП. Доля участия автора в накоплении информации более 90%, а в обобщении информации - до 100%. Основные положения, выносимые на защиту.
Количество дорожно-транспортных происшествий с летальными последствиями на автодорогах г. Хабаровска и Хабаровского района в ближайшие годы будет увеличиваться.
Характер и структура смертельных повреждений, полученных в результате ДТП в салонах автомобилей с правосторонним и левосторонним расположением рулевого управления, не имеет различия.
В повреждениях грудной клетки у пострадавших в результате ДТП в салонах автомобилей с правосторонним расположением рулевого управления имеются различия между водителем и пассажиром.
Предложенная модель совершенствования деятельности службы судебно-медицинской экспертизы позволит повысить качество и эффективность судебно-медицинской экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий с летальным исходом.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Основной текст диссертации изложен на 163 страницах, содержит 17 таблиц, 20 рисунков. Список литературы содержит 207 источников, в том числе 174 отечественных и 33 зарубежных источника.
Состояние проблемы и особенности дорожно-транспортного травматизма с тяжкими последствиями
Число смертельных случаев в результате автомобильных травм в первые годы существования автомобилей было невелико. Так, за 1896 год в Великобритании в результате автомобильных происшествий погибло всего 2 человека, а в США в 1899 году зарегистрирован только один подобный случай. От единичных смертельных случаев, имевших место в начале столетия, смертность от автомобильной травмы в конце 50-х начале 60-х годов XX века достигла десятков тысяч. Так в 1965 году в США в результате ДТП погибло 49000 человек, в Великобритании более 6000 человек, во Франции свыше 12000, в ФРГ - более 14000 [88]. В настоящее время для характеристики масштабов транспортного травматизма все чаще применяются аллегорические сравнения: «пандемия транспортных катастроф», «перманентная война среднего масштаба», «постоянная непрекращающаяся война» [185,198]. Большинство отечественных и зарубежных авторов констатируют, что ДТП - автомобильная эпидемия, в большей или меньшей степени коснувшаяся всех стран и одна из важнейших современных проблем медицины [146,147,151,179,175]. По? данным Журавлева СМ. и Теодоридис К.А. (1996), ДТТ вышел на 1 место среди причин смерти среди населения РФ от насильственных и ненасильственных механических повреждений и составил 35,4% [32].
Число погибших на 100 тысяч населения является одним из важнейших показателей безопасности дорожного движения (БДД). Согласно базе данных WHO European health for all (2004), в странах европейского региона- ВОЗ самые низкие и самые высокие показатели травматизма различаются 11 раз. По имеющимся данным 1999-2001 г.г. самые высокие показатели смертности от ДТП на 100 тыс. населения зарегистрированы в Латвии (23,5) Литве (21,5), Российской Федерации (19,7) и Греции (19,3), самые низкие - развитых странах Европейского союза: Великобритании (5,5), Швеции (5,8), Нидерландах (6,5), Финляндии (7,8), Германии (8,5) [ПО]. Среди экономически развитых неевропейских стран в 1997 году погибло в Японии (8,9 человек на 100 тыс. населения), наибольшее в США (15,7). Эти данные представляют значительный интерес в связи с особенностями проводимых мероприятий по безопасности дорожного движения в каждой из этих стран. При этом следует учитывать, что в 1995 году в США на 1000 жителей приходилось 739 ТС, в Японии - 698 ТС. По данным ГИБДД в 2003 году в России смертность от ДТП значительно возросла и составила 24,9 на 100 тыс. населения, то есть вышла на уровень стран африканского континента. [32,58,114,123,135].
По данным ГИБДД УВД Хабаровского края на автодорогах г. Хабаровска в 1996 году зарегистрировано 709 случаев ДТП, в которых имелись пострадавшие, в них погибло 69 человек и ранено 751. В 2000 году — 751, погибших - 90, ранено - 799 человек. В 2005 году - 888 случаев ДТП, погибло - 95 человек, ранено - 1052 человека. Таким образом, виден постоянный рост как числа дорожно-транспортных происшествий с пострадавшими, так и количество погибших и раненых в ДТП [90,93].
В России в 2003 году на 1000 жителей приходилось 150 автомобилей (в Хабаровском крае 184,6) [108,154]. Как показывают исследования, проведенные за рубежом, показатели ДТТ ухудшаются быстрыми темпами до достижения численности 300 на 1000 жителей, после чего замедляются и практически стабилизируются по достижении 500 ТС на 1000s жителей [81,91,94].
Не менее важным показателем БДД является число погибших в расчете на 10 000 транспортных средств (ТС). Большинство экономически развитых стран Европы имеют этот показатель примерно от 2 до 3 погибающих ежегодно. По состоянию на 1995 год его превысили только Португалия (3,8), Ирландия (3,5). В США этот показатель составил 2,1, в Японии - 1,5. В большинстве развивающихся стран Азиатско-тихоокеанского региона в год погибает от 10 до 70 человек в расчете на 10 000 ТС [81]. Этот показатель зависит от множества факторов, таких как национальные особенности страны, менталитет пользователей дорог, состояние экономики, проводимая на государственном уровне политика по БДД, количество и качество автомобильных дорог и транспортных средств, состояние здравоохранения и множества других факторов. В России в 2003 году по данным ГИБДД на 10 000 ТС в ДТП погибло 10,0 человек, то есть в 3 раза больше, чем в развитых странах и в 5-7 раз больше, чем в США и Японии [110]. К основным факторам риска фатальных травм относится: превышение скорости, прием алкоголя, не использование ремней безопасности [4,195]. К наиболее тяжелым последствиям приводят лобовые столкновения [187].
Скорость движения ТС - один из наиболее важных факторов, определяющих как причину, так и исход ДТП. Превышение скорости или несоответствующая дорожным условиям скорость является основной причиной примерно трети всех серьезных ДТП со смертельным исходом. Кроме того, если ДТП произошло, то чем выше скорость, тем- тяжелее последствия [198,200]. Вероятность погибнуть у пешехода возрастает в 8 раз, если скорость автомобиля при столкновении увеличивается с 30 до 50 км/час [180]. Превышение скорости движения - наиболее распространенное нарушение правил дорожного движения во многих странах. В Евросоюзе высокая скорость или скорость, не соответствующая установленной, является причиной примерно 1/3 ДТП, сопровождающихся смертельным исходом или тяжелой травмой [87].
Наиболее заметно влияние скорости движения автомобиля на безопасность пешеходов. Пешеходы имеют шанс остаться в живых в 90%, если столкновение произошло при скорости 30 км/ч или меньше, и этот шанс уменьшается до 50% при ударе на скорости 45 км/ч и выше [176]. Как показывает опыт зарубежных стран, соблюдение скоростного режима водителями зависит от интенсивности надзора полиции за соблюдением скоростного режима [ПО].
Особенности судебно-медицинского исследования погибших в результате дорожно-транспортных происшествий
Основной целью судебно-медицинской экспертизы при расследовании ДТП является медицинская реконструкция происшествия [21]. Однако из самого характера деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы вытекает необходимость участия ее специалистов в медицинской профилактике аварийности на дорогах [37,50,74]. Благодаря своему процессуальному положению и большому массиву информации по-самым различным параметрам аварийности судебно-медицинская экспертиза располагает большими потенциальными возможностями, которые еще недостаточно используются как в экспертном, так и, особенно в г профилактическом отношении [11,98,103,104,141,149,150].
При расследовании ДТП заключение судебно-медицинской экспертизы имеет исключительно важное значение [97,107]. Для решения поставленных задач судебно-медицинский эксперт обязан всеми доступными ему методами исследования выявить повреждения, определить их свойства, и, характер, а так же локализацию [96,101,143,153]. На основании дальнейшего- анализа полученных данных эксперт решает вопрос о механизме образования каждого повреждения, группирует их в комплексы и устанавливает последовательность их нанесения. В результате он определяет фазы травмы, их последовательность и вид автомобильной травмы [7,172].
В настоящее время наиболее распространена классификация автомо бильной травмы, предложенная в 1968 году А.А. Матышевым, А.А. Солохиным, СИ. Христофоровым, В.А. Сафроновым. В основу этой классификации положены условия возникновения повреждений у различных участников происшествия. Данная классификация различает следующие виды автомобильной травмы:
I. Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком (пешеходом, велосипедистом, мотоциклистом): а) передней частью автомобиля; б) боковой частью автомобиля; в) задней частью автомобиля. П. Травма от переезда тела пешехода колесом автомобиля: 1. Полный переезд: а) передним, задним или обоими колесами одной стороны; б) передними колесами, задними колесами, передними и задними колесами; 2. Неполный переезд передним или задним колесом. III. Травма от выпадения человека (водителя, пассажира) из движущегося автомобиля: а) из кабины автомобиля; б) из кузова автомобиля (вперед, назад, в сторону); в) от падения с подножки и т.д. IV. Травма водителя и пассажира внутри автомобиля от воздействия внутренних частей его салона и кузова: а) на водителя; б) на пассажира переднего сиденья; в) на пассажира заднего сиденья; г) на пассажира салона или кузова. V. Травма от сдавливания тела между частями автомобиля и другими предметами (преградами): а) между двумя автомобилями; б) между автомобилем и другими транспортными средствами; в) между автомобилем и другими преградами. VI. Комбинированные виды травмы: а) столкновение автомобиля с человеком с последующим его переездом колесом этой же автомашины; б) выпадение человека из движущегося автомобиля с последующим его переездом колесом автомобиля и т.п.[132].
В настоящее время изменилась структура автомобильного травматизма: так, вместо ранее занимавшей первое место по частоте травмы от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом, вышла травма водителя и пассажира внутри кабины автомобиля, увеличилось количество случаев комбинированной автомобильной травмы, крайне редки, стали случаи травмы от выпадения человека из движущегося автомобиля [126].
Судебно-медицинское исследование трупов в случаях дорожно-транспортных происшествий обусловливается не только необходимостью установления причины смерти, но тем, что в процессе расследования возникают вопросы, связанные с определением локализации, характера и механизма повреждений, времени и последовательности их нанесения и многие другие вопросы, которые без исследования трупа разрешить невозможно [1,20,48,60,63,71,72,76,84,89,133,134,174]. К началу вскрытия, кроме постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы, следователь обязан предоставить эксперту протокол осмотра места ДТП (со схемой), протокол осмотра трупа, протокол осмотра автомобиля и другие материалы, имеющиеся к этому времени в его распоряжении [1,21,33,34,62,96,143,145]. Однако, как показывает практика, это далеко бывает не всегда. Лишь в 1/3 случаев эксперты изучали протокол осмотра места происшествия и транспорта, крайне низок процент участия эксперта в осмотре места происшествия (8%), как правило, это случаи неочевидных автотравм. [32,76]. Если смерть пострадавшего последовала в лечебном-учреждении, то, кроме того, следователь должен представить и историю болезни [173].
Осмотр трупа на месте происшествия (обнаружения). Приступая непосредственно к осмотру необходимо, прежде всего, осмотреть менее устойчивые следы, к которым относятся - следы, указывающие на точку наезда или место столкновения автомашин, следы, крови. При осмотре трупа в обязательном порядке производится фотографирование: с охватом окружающей обстановки; изолированно от окружающей обстановки; в крупном масштабе (фотографирование частей трупа); по правилам опознавательной фотосъемки (если личность погибшего не известна) [109]. При проведении фотосъемки автомобилей - участников ДТП необходимо, чтобы автомобили были сняты со всех сторон: спереди, сзади и с боков. Необходимо запечатлеть все детали автомобилей"; даже те, которые не имеют повреждений.
Наружный осмотр трупа на месте его обнаружения производит следователь в присутствии понятых и с участием врача-специалиста в области судебной медицины, а при невозможности его участия - иноговрача. При работе на месте обнаружения трупа врач-специалист в области судебной медицины использует специальное снаряжение и производит необходимые исследования.
Состояние дорожно-транспортных происшествий с летальными последствиями на автодорогах г. Хабаровска
В России, несмотря на принимаемые меры, наблюдается ежегодный прогрессирующий рост числа погибающих на дорогах. По данным ГИБДД МВД РФ, в России в результате дорожно-транспортных происшествий в 2003 году погибло 35602 человека, только в г. Хабаровске в 2005 году зарегистрировано 888 случаев ДТП с пострадавшими, в них погибло 95 человек и ранено - 1052 человека.
В 1996 году численность населения г. Хабаровска составляла 612500 человек, при этом в г. Хабаровске и Хабаровском районе было зарегистрировано 15474 автомобиля, т.е. количество их составляло 25,2 на 1000 населения. Из этих зарегистрированных 15474 автомобилей4 8394; или 54,2% были автомобили иностранного производства. А по данным ГИБДД УВД Хабаровского края более 90% автомобилей-иномарок производства Японии с правосторонним расположением рулевого управления; В 2006 году в г. Хабаровске и Хабаровском районе было зарегистрировано 147291 автомобиль, из них 110415, или 74,9% иномарки. Население г. Хабаровска в 2006 году составляло 578100 человек. Показатель численности автомобилей на 1000 человек составил 254,7. Как видно из приведенных данных численность автомобильного парка г. Хабаровска за прошедшее десятилетие увеличилась в 9,5 раз, при том, что количество жителей в г. Хабаровске за истекшие 10 лет сократилось на 34400 человек или на 5,6%.
Протяженность автомобильных дорог общего пользования в г. Хабаровске и Хабаровском районе в 1996 году составила 527 км, в 2005 году - 560 км. Густота автомобильных дорог общего пользования с твердым покрытием в г. Хабаровске и Хабаровском районе в 1996 году составила 17,1 км на 1000 квадратных километров территории, в 2005 году - 18,4.
Таким образом, при почти десятикратном увеличении количества автомобилей, ежедневно передвигающихся по автодорогам г. Хабаровска и Хабаровского района, протяженность тех самых дорог увеличилась только на 23 км, а густота автомобильных дорог общего пользования с твердым покрытием за этот же период времени увеличилась только на 1,3 км на 1000 квадратных километров территории.
На автодорогах г. Хабаровска соотношение пострадавших и погибших в автомобильных катастрофах в 1996 году составляло 709 к 69, то есть около 10 погибших на 100 пострадавших в ДТП, в 2000 году было 11 на 100, в 2006 тот показатель несколько уменьшился и составил около 7,8 погибших на 100 пострадавших. Однако само количество пострадавших в ДТП на автодорогах города увеличилось с 709 в 1996 году до 1575 в 2006 г.
Погибшие в ДТП . Количество погибших в дорожно-транспортных происшествиях на автодорогах г. Хабаровска в 1996-2006 гг. и прогноз до 2015г.
Как видно из рисунка 2 количество ДТП с погибшими за последние десять лет постоянно увеличивается. Если в конце 90-х годов наблюдалось незначительное снижение числа погибших, то за последние шесть лет только в г. Хабаровске ежегодно в результате различных дорожно-транспортных происшествий гибнет более 100 человек. Проведенный нами анализ позволил, с помощью показателей среднего прироста, составить предполагаемый прогноз развития ситуации с погибшими на автодорогах г. Хабаровска. Как продемонстрировано на рис. 2, человеческие жертвы в результате дорожно-транспортных происшествий будут увеличиваться: так, при современной динамике среднего прироста в 2010 году на автодорогах города погибнет 149 человек, а в 2015 - уже 178.
По данным ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ Хабаровского края количество автомобильной травмы в структуре насильственных видов смерти в последние годы постоянно увеличивается, как в целом по Хабаровскому краю, так и по г. Хабаровску.
Из таблицы 1 видно, что автомобильная травма занимает достаточно большое место в структуре насильственной смерти. Причем при относительно стабильном количестве умерших в результате насильственных видов смерти за исследуемые 10 лет, количество погибших в автомобильных катастрофах неуклонно увеличивается.
Особенности и характер повреждений у пострадавшего при столкновении движущегося автомобиля с пешеходом
Наиболее частым видом автомобильной травмы является травма от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом. В нашем исследовании данный вид травмы был зарегистрирован в 180 случаях из 346, что составило 52% всех наблюдений. Необходимо отметить, что при этом виде дорожно-транспортных происшествий травму, как правило, получают отдельные пешеходы и весьма редко идущие вдоль дороги группы лиц. В отличие от других видов автомобильной травмы столкновение автомобиля с пешеходом происходят в большей своей части в вечерние время (от 18 до 24 часов), на это время приходится так называемый «пик» данного вида происшествий - 38,2%, в остальные временные интервалы количество данного вида происшествий колеблется в пределах 20%). (табл. 9). Так же необходимо отметить, что данный вид происшествий (в отличие от других видов ДТП) регистрируется в течение всего года. Максимальное количество происшествий приходится на август-ноябрь, когда их совершается около 12-13%, минимальное количество приходится на зимние месяцы - от 1,8% в феврале до 6,8% в декабре (табл. 8).
Из 180 случаев смертельной травмы пешехода в результате столкновения с движущимся транспортным средством было 112 мужчин и 68 женщин. Таким образом, соотношение погибших мужчин и женщин составило практически 2:1.
Для выявления закономерностей повреждений полученных пешеходами, погибшими в результате дорожно-транспортных происшествий, нами был проведен кластерный анализ. В электронные таблицы была занесена информация из «Карт судебно-медицинского исследования погибшего в результате ДТП» (прилож.1,табл.1), в которых описательные значения были заменены цифрами, число которых увеличивалось в зависимости о тяжести полученной травмы. Например: повреждения конечностей - отсутствие повреждений - 1; повреждение только мягких тканей - 2; закрытые переломы - 3; открытые переломы — 4.
По числу погибших в результате дорожно-транспортных происшествий пешеходов, в ходе проведения кластерного анализа было получено следующее распределение. Наибольшее количество составил кластер №1 - в него вошло 15,64% всех пострадавших, далее идет кластер № 5 - 13,97%, кластер №4 - 11,73%, кластер № 3 - 10,61%), №№2 и 7- по 9,5%, № 9 -8,94%), №8 - 7,26%, №10 - 6,7% и, наконец, кластер №6 - 6,15% от всей исследованной совокупности (прилож.2, табл.1).
При расшифровке результатов кластерного анализа установлено1 следующее:
1. При разделении исследуемой группы на 10 кластеров не выявлено различий в получении травм мужчинами и женщинами, в 8 из 10 кластеров нет разделения по половому признаку, и только в 2-х не самых многочисленных по составу кластеров мужчины выделены отдельно. Притом, что соотношение погибших мужчин и женщин во всех наблюдениях было практически одинаково - 2:1.
2. Немногим менее половины погибших пешеходов, 49; 16%), находились в возрасте от 18 до 30-35 лет (кластеры №№ 3,4,5,9,10). Так же большое количество погибших было в возрастной группе 50и более лет 29,05% (кластеры №№ 1,6,8). То есть при дорожно-транспортных происшествиях наиболее часто гибнут лица молодого и старшего возраста.
3. В большинстве исследованных случаев имелась сочетанная тупая травма различных областей тела. Только в 6,7% наблюдений нами отмечена изолированная травма головы. Смерть пострадавших в результате дорожно транспортных происшествий пешеходов наступала в результате - тяжелого . ушиба: головного мозга - 25,69% (кластеры. №№ 4,8; 10), геморрагического шока - 9;5% (кластер №2), смешанного травматико-геморрагического шока — 55,87% (кластеры №№ 1,3,5,6;7) и в результате несовместимых с жизнью повреждений спинного мозга - 8,94% (кластер №9).
4. Практически во всех выделенных кластерах (группах) погибшие пешеходы, находились в различной степени алкогольного опьянения. Наибольшее количество погибших в результате ДТП находившихся в состоянии алкогольного опьянения проживали в сельской местности (кластеры №№3,4,5), у пострадавших данных групп была отмечена наибольшая концентрация этилового спирта в крови.
Для установления зависимости непосредственной причины- смерти от вида и характера повреждений различных анатомических областей нами был проведен дискриминантный анализ. В ходе обработки было выбрано три наиболее значимых для данного вида анализа значений.
1 Повреждения головы, где цифра Г - отсутствие повреждений, 2 -повреждение только мягких тканей, 3 - кровоизлияния в полость черепа, 4,-закрытые переломы костей свода черепа, 5 - закрытые переломы костеш основания черепа;.6 - открытые переломы костей свода черепа, ,7 - открытые переломы костей основания черепа, 8 - открытые переломы костей свода; и основания черепа.
Ні.. Повреждение грудной клетки, где цифра 1 - отсутствие повреждений, 2 - только наружные повреждения; 3 - повреждения ОІЖ без. переломов ребер, 4 - повреждения ОКГ с переломами ребер.
III; Повреждения позвоночника, где: цифрам 1 - отсутствие повреждений, 2 - переломы позвоночника в- крестцово-копчиковом отделе, 3 - в поясничном отделе, 4 - в грудном отделе, 5 - в шейном отделе.
