Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Основные направления и методологические основания исследования социально-психологических проблем инвалидов 13
1.1. Развитие взглядов на социально-психологические проблемы инвалидов 13
1.2. Основные современные подходы к исследованию социально психологических проблем инвалидов в медицинской, социальной психологии и других науках о человеке 25
ГЛАВА II. Социально-психологические проблемы инвалидов: структура, анализ, закономерности влияния на успешность адаптации 68
2.1. Постановка проблемы исследования 68
2.2. Организация и методическое обеспечение исследования 77
2.3. Результаты исследования и их интерпретация 82
2.4. Выводы 158
ГЛАВА III. Стратегии разрешения проблем инвалидов и их взаимосвязь с успешностью реабилитации 162
3.1. Современные исследования совладающего поведения 162
3.2. Организация и методическое обеспечение исследования 167
3.3. Результаты исследования и их интерпретация 168
3.4. Выводы 186
Заключение 194
Литература 198
- Развитие взглядов на социально-психологические проблемы инвалидов
- Основные современные подходы к исследованию социально психологических проблем инвалидов в медицинской, социальной психологии и других науках о человеке
- Современные исследования совладающего поведения
- Результаты исследования и их интерпретация
Введение к работе
Актуальность проблемы. Масштабность проблемы инвалидизации населения и необходимость ее приоритетного решения подтверждает как мировая, так и отечественная статистика. На сегодня в мире наблюдается устойчивая тенденция к увеличению доли инвалидов в структуре населения. По оценкам экспертов ООН, инвалиды составляют в среднем 10% населения (при разбросе этого показателя от 1% до 27%), и около 25% населения страдают хроническими заболеваниями [126]. В Российской Федерации в последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению как абсолютного, так и относительного показателей инвалидности на фоне уменьшения численности населения в целом и увеличения показателей заболеваемости. В 1995 году общее число инвалидов в стране составляло свыше 8 миллионов человек, в 1999 году - 9,6 миллионов [98; 126]. По оценкам исследователей, в ближайшие 10 лет количество инвалидов увеличится в 2-3 раза [126]. Возрастает общественно-политическая и социально-экономическая цена потерь, связанных с болезнями человека.
Проведенное в 1997 году отечественное исследование здоровья населения выявило, что среди опрошенных 9,6% - инвалиды, 37,3% - имеют хронические заболевания [96]. К 55 годам более 10% населения становятся инвалидами и приблизительно 45% страдают хроническими заболеваниями. К 60-детмему возрасту уже 15% признаются инвалидами и около 58% хронически больными.
Ухудшение здоровья нации связывают, прежде всего, с научно-техническим прогрессом, особенно в части выявления проблемных мест в здоровье человека. Как отмечают некоторые авторы (Осадчих А.И., 1999). увеличение темпов социализации жизни, как основного средства скорейшего достижения материального благополучия, самоограничение размера семьи, ранняя интенсификация обучения детей, увеличение темпов эксплуатации природных и человеческого факторов, акселерация физического развития и социальной информированности приводят к быстрому достижению границ зрелости |95. с.З]. Как следствие, раньше начинается и процесс увядания. Возникает своеобразный феномен старения населения в социальном плане. Появляются новые
-1 болезни (например, «неспецифическая хроническая патология»), лечение которых выходит за рамки традиционной медицинской помощи. Эти болезни сопровождаются нарушением взаимосвязи с обществом, снижением трудоспособности и общественной активности, сужением круга социальных интересов, утратой экономической независимости. Старение вследствие социальной усталости провоцирует стремление к функционированию на более примитивном уровне и построение такого жизненного сценария, в котором собственная социально-ролевая функция сводилась бы к поиску возможностей наиболее быстрого удовлетворения своих первичных потребностей [95, с.4].
Актуальность изучения социально-психологических проблем инвалидов и стратегий их разрешения обуславливается развитием реабилитационного направления в медицине, социальной защите и социальной психологии. В концепции реабилитации инвалид, наряду с врачом, психологом, социальным работником, выступает в лечебном и реабилитационном процессе как субъект. Поэтому особенности личности больного, его позиция по отношению к своей инвалидности, а также окружающая его социальная среда и его отношение к ней становятся существенно важными факторами успешности его реабилитации.
Результаты социально-психологических исследований проблем инвалидов служат основанием для решения как теоретических, так и прикладных задач, актуальных для социальной психологии. На современном этапе развития отечественной социальной психологии многие проблемы личности рассматриваются через призму быстро изменяющихся внешних условий существования: экономических, политических, социальных и др. Проблема адаптации человека при его столкновении с неопределенностью развития различных экзоструктур. среди которых болезни и инвалидность занимают значительное место, с гано вится актуальной в силу возникновения комплекса деструктивных психосоциальных реакций. Анализ социально-психологических проблем личное і и и се копинг-механизмов (навыков совладания) в состоянии инвалидности, их эмпирическое исследование позволяют разработать способы снижения последствий
деструктивных переживаний и превентивные меры к возможной дезадаптации человека в ситуации инвалидности. Адаптивное поведение инвалида рассматривается как цель реабилитационной работы, основная задача которой - научить инвалида сознательно управлять своим поведением и конструктивно решать проблемы, встречающиеся в жизни. В качестве основных условий формирования адаптивного поведения в ситуации инвалидности выступает высокий уровень осознания социально-психологических проблем и недостатков копинг-механизмов для совладания со стрессогенной ситуацией. Осознание этих условий позволяет усваивать и самостоятельно вырабатывать индивидуальные способы решения проблем. Проблемы формирования и развития некоторых личностных особенностей у людей в состоянии болезни, адаптации к изменившимся условиям жизни в связи с инвалидностью, проблемы развития способности к активному включению в процесс реабилитации и многие другие могут быть в полной мере решены только с учетом знания закономерностей поведения и особенностей социально-психологических проблем инвалидов.
Несмотря на значительное внимание, уделяемое исследователями адаптационному поведению и копинг-механизмам, лишь небольшое число работ посвящено выявлению социально-психологических проблем инвалидов и стратегиям их разрешения. В то же время, исследования подобных проблем важны для понимания особенностей формирования адаптированных и неадаптированных личностей в ситуации инвалидности. Формируясь в процессе индивидуального развития как адаптированная или неадаптированнная, структурная организация личности определяет ту парадигму реабилитационной работы, в рамках которой будет достигнут наибольший эффект. Исследования структуры социально-психологических проблем и копинг-механизмов инвалидов имеет немаловажное значение для определения границ целенаправленного реабилпкі-ционного процесса. Выявление и изучение проблем и средств их решения не только позволяет сделать вывод о значении их для реабилитации, по и разрабатывать специальные методические средства, позволяющие на уровне навыков формировать способы совладающего поведения.
Вместе с тем при всей теоретической и практической значимости исследований адаптационного поведения анализ основных направлений реабилитационной работы, представленных как в отечественной, так и в зарубежной литературе, показал недостаточную разработанность социально-психологических особенностей и проблем инвалидов, динамики адаптационных процессов и роль копинг-механизмов в дальнейшей реабилитации. Во многих работах отмечается сложность процесса адаптации и реабилитации инвалидов, однако практически не делается попыток раскрыть структуру и определить детерминанты формирования адаптированной и неадаптированной личности в состоянии инвалидности. Инвалидность не изучается как специфический социально-психологический феномен, имеющий определенный уровень организации, индивидуальную меру выраженности, специфические проблемы и кризисные состояния.
Сочетание высокой теоретической и практической значимости с недостаточной разработанностью многих аспектов социально-психологических проблем инвалидов обусловило актуальность диссертационного исследования и постановку его целей.
Цель исследования - изучение социально-психологических проблем инвалидов и стратегий их разрешения, определение ведущих факторов адаптации и дезадаптации в ситуации инвалидности.
Цель конкретизируется в следующих основных задачах исследования:
Провести критический анализ и систематизацию различных подходов к исследованию социально-психологических проблем и адаптивных механизмов инвалидов.
На основе эмпирического исследования социально-психологических проблем инвалидов выявить и описать их личностные особенности и факторы, ведущие к адаптации или дезадаптации в ситуации инвалидности.
Выявить и описать типичные для инвалидов копинг-стратегии и особенности взаимосвязей социально-психологических проблем, копинг-механизмов инвалидов с эффективностью адаптационных и реабилитационных процессов.
4. Обобщить полученные данные и определить пути их использования и практической работе с инвалидами.
Объект исследования - инвалиды трудоспособного возраста.
Предмет исследования - социально-психологические проблемы адаптированное, социальной изолированности, фрустрированности инвалидов и стратегии совладающего поведения.
Гипотеза исследования: структура социально-психологических проблем определяется личностными особенностями инвалидов, их социальным опытом и стратегиями совладающего поведения. Данная общая гипотеза конкретизируется в следующих частных гипотезах:
Структура социально-психологических проблем качественно различна у относительно адаптированных инвалидов и инвалидов с трудностями в адаптации.
На формирование адаптированной личности в ситуации инвалидности влияют социально-демографические, личностные особенности, социальная среда, тяжесть заболевания и некоторые другие факторы.
Относительно-адаптированные инвалиды и инвалиды с трудностями в адаптации используют разные копинг-стратегии в разрешении сложных ситуаций.
Теоретико-методологическую основу исследования составляют концепции личности как системы отношений (В.Н. Мясищев), деятельностнып. личностный, системный подходы к изучению психики (П.К. Анохин. А.Н.Леонтьев, Б.Ф. Ломов), методологические положения о единстве внутренних и внешних условий в формировании свойств личности (биопсихосоциальный подход), культурно-историческая концепция (Л.С.Выготский), концепция личностного кризиса (Ф.В. Василюк, В.В. Козлов), концептуальные подходы к изучению психологической структуры личности и ее отношений (К.А. Абуль-ханова-Славская, Б.Г. Ананьев. Л.И. Анциферова, А.Г. Асмолов, А.В. Бруш-линский, Е.В. Шорохова. К.К. Платонов и др.).
Методы исследования. В работе использовались как хорошо известные методы психодиагностики («Тип отношения к болезни» А.Е Личко, II.Я. Ива-
нов; «Шкала субъективного благополучия»; «Экспресс-диагностика уровня социальной фрустрированности»), так и новый психологический инструментарий - «Экспресс-диагностика уровня социальной изолированности личности»; «Диагностика комплекса неполноценности»; тест Хейма; методика «Стратегии преодоления стрессовых ситуаций» (Опросник SACS), С. Хобфолл (1994); а так же авторский опросник на выявление социально-психологических проблем инвалидов. Кроме этого, были использованы теоретический анализ отечественноіі и зарубежной литературы, анкетирование, изучение документов, наблюдение. биографический метод.
Обработка результатов исследования осуществлялась с помощью следующих статистических методов: t-критерий значимости различий Стьюдента, качественный анализ и контент-анализ результатов опросного листа, факторный анализ, корреляционный анализ.
Достоверность и обоснованность полученных результатов и сделанных выводов обеспечивается использованием комплекса методов, адекватных природе изучаемого явления и соответствующих целям и задачам исследования. Системный подход, репрезентативность выборки (ее общая численность - 1203 человека), применение количественного и качественного анализа результатов. использование стандартных и обоснованных психодиагностических методов. статистическая обработка данных обеспечивают высокий уровень достоверности и надежности полученных результатов и выводов.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на российской выборке исследован комплекс социально-психологических проблем инвалидов, оценена их распространенность и приоритетность, выявлены личностные особенности, влияющие на процесс адаптации к ситуации инвалидности, изучены основные стратегии совладаю ще го поведения инвалидов. К новым результатам можно отнести анализ теоретических и практических социально-психологических аспектов инвалидности. Феномен личности в состоянии инвалидности рассмотрен с позиций различных социально-психологических концепций, таких как теория социальных представлений, теория отношений, тео-
ч рия социализации. Выявлена взаимосвязь между стратегиями совладеющего поведения и эффективностью адаптации к ситуации инвалидности, раскрыты специфические формы нарушений адаптации. Показано, что формирование относительно адаптированной личности и личности с трудностями в адаптации происходит за счет различных механизмов. Выявление адаптационных стратегий инвалидов открывает возможности для создания методов их целенаправленного формирования, что актуально для реабилитационной работы всех учреждений, занимающихся проблемами инвалидов.
Теоретическая значимость исследования определяется вкладом в разработку социально-психологических аспектов инвалидности и методов психодиагностики и психокоррекции этой социальной группы.
Рассмотрен большой комплекс социальных и психологических проблем инвалидов, их влияние на процесс адаптации, что позволило выстроить систему показателей, характеризующих состояние инвалидности.
Выявлены базисные характеристики, способствующие относительной адаптации к ситуации инвалидности, что вносит вклад в фундаментальную проблему психологии - проблему адаптации личности к условиям изменяющейся среды.
Изучены особенности разрешения проблем инвалидами во взаимосвязи с их личностными характеристиками, что вносит вклад в теорию социализации. поскольку в рамках исследования ставится и частично решается вопрос о выполнении «задач развития» на каждом жизненном этапе.
Исследован образ жизни инвалидов, их интересы, цели, потребности, отношение к своему здоровью, что представляет определенный интерес для молодой науки - психологии здоровья.
В целом разработан комплексный подход к изучению инвалидности как
социально-психологического феномена.
Практическая значимость исследования определяется гой ролью, которую играет раскрытие специфических особенностей инвалидов как социальной группы для развития социальной психологии в качестве фундаментальной
научной дисциплины. Реализованная в исследовании стратегия комплексного изучения феномена инвалидности позволяет построить целостную модель реабилитационного процесса, имеющую выход в широкую социальную практику.
Знание основных факторов, влияющих на процесс адаптации, дает возможность предсказать особенности реабилитации инвалидов и прогнозировать адаптивные возможности личности, что немаловажно для грамотного социально-психологического сопровождения и коррекции личности в ситуации инвалидности. Целенаправленное формирование социально успешных моделей поведения позволяет делать адаптацию инвалидов эффективной в большем количестве случаев.
Успешно апробированный комплекс психодиагностических методов показал широкие возможности их практического использования при работе с инвалидами. Большую заинтересованность в результатах исследования высказали общества инвалидов, реабилитационные центры, предприятия, использующие труд инвалидов, отделы социальной защиты. Особенно актуальна тема диссертации для специалистов медико-социальной экспертизы, где детальное социально-психологическое исследование личности является важной составляющей формирования индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР) и обуславливает реабилитационный прогноз и эффективность реабилитационного процесса. Выводы и результаты исследования позволят планировать и проводить работу по совершенствованию системы реабилитации.
Разработанная комплексная система психодиагностики и психокоррекции личности инвалида может быть взята за основу в работе с этой категорией населения как индивидуально, так и в группе. Использование основных положений диссертации для формирования адаптивного стиля поведения в ситуации инвалидности выступает мерой превенции утяжеления группы и степени дезадаптации инвалидов.
Результаты эмпирического исследования могут найти применение в іаких сферах, как медицина, социология, социальная работа, социальная политика. Для проведения грамотной социальной политики в отношении инвалидов пеоб-
11 ходим мониторинг различных аспектов жизнедеятельности этой социальной группы. Данное исследование, частично выполняющее эту задачу, может помочь в поиске адекватных социальных индикаторов - общих, объективно измеряемых признаков, соотносимых с фундаментальными социальными задачами -которые являются важными для выстраивания социальной политики и управления социальными процессами. Материалы диссертации могут быть использованы при подготовке лекционных и практических занятий для психологов, медицинских и социальных работников.
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты исследования обсуждались на Международном Симпозиуме «Социальная психология: практика, теория, эксперимент, практика» (Ярославль, 2000), «Проблемы социальной психологии XXI столетия» (Ярославль, 2001, 2002), на научно-практических конференциях Учреждения Государственной службы медико-социальной экспертизы Ярославской области (1998, 2000, 2001). Результаты диссертационного исследования вошли в практику работы медико-социальной экспертизы, систематизировали и обогатили экспертно-диагностическую работу психологов, реабилитологов, специалистов по социальной работе. Содержание работы отражено в 7 публикациях.
Эмпирическая база исследования. Исследование проводилось в течение 2000-2002 годов в два этапа. На первом этапе, во время пилотажного исследования, было проведено анкетирование 307 человек и изучены документы (акты освидетельствования в БМСЭ) 681 человека на базе районного бюро медико-социальной экспертизы. На втором этапе исследование проводилось в обществах инвалидов, на предприятиях инвалидов, в бюро медико-социальной экспертизы и на дому, где испытуемым предлагалось выполнить 7 методик и заполнить опросный лист из 67 вопросов; так же были организованы дискуссии по проблемам инвалидов, в ходе которых осуществлялось наблюдение. На втором этапе в исследовании участвовали 150 инвалидов и 65 здоровых людей (контрольная группД все — трудоспособного возраста. Общее количество обследованных- 1203 человека.
Основные положения, выносимые на защиту:
Инвалидность может существенно изменить жизненный путь человека, вызвать экзистенциальный (психодуховный) кризис и нарушить процесс социализации. Большинство инвалидов не выполняют задачи развития на каждом возрастном этапе, что приводит к возникновению социально-психологических проблем.
Выявленная в исследовании незначительная распространенность среди инвалидов таких социально-психологических проблем как одиночество, фруст-рированность, комплекс неполноценности, субъективное неблагополучие позволяет характеризовать эту социальную группу как относительно адаптированную к ситуации инвалидности, что обусловлено использованием специфических копинг-стратегий, способствующих адаптивному равновесию.
Основными факторами адаптации в ситуации инвалидности являются сохранение социальных контактов, фрустрационная толерантность, высокая самооценка, оптимизм, а также наличие системы социальной поддержки и гибкое использование множества копинг-стратегий для совладания с проблемными ситуациями.
Ситуация инвалидности по-разному проживается представителями различных половозрастных групп. У мужчин возрастом интенсивность проживания инвалидности снижается, а у женщин остается острой и насыщенной, при этом имеется тенденция к увеличению эмоциональных переживаний, которые вступают в конфликт с поведенческой подструктурой.
Структура диссертации отражает логику исследования и его результаты. Она состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, приложений. Текст диссертации, изложенный на 197 страницах, иллюстрирован 12 таблицами, 1 диаграммой и 16 приложениями. В приложениях объемом 59 страниц представлены материалы, не вошедшие в основной текст рукописи. Библиография содержит 166 источников, из которых 37 - на иностранном языке.
Развитие взглядов на социально-психологические проблемы инвалидов
Отношение общества к больным и увечным всегда являлось отражением экономической и нравственной зрелости определенной ступени развития человечества. Проблемы здоровья отдельного индивида и проблемы общественного здоровья нации волновали многие поколения ученых. Еще в древности здоровье людей связывали с их образом жизни и общественным положением. Исто-рико-социологический анализ позволяет выявить механизмы формирования того или иного отношения к инвалидам, взаимосвязи с развитием медицинской и психологической науки. Необходимость рассмотрения исторических предпосылок современных подходов к адаптации и реабилитации инвалидов обусловлена тем, что проблема работы с этой социальной группой возникла на самых ранних этапах развития человечества и, значительно трансформируясь, прошла через всю историю общественно-политической мысли.
Первобытно-родовая община уничтожала больных и увечных, руководствуясь принципом сохранения рода. Племенная община уже могла отказаться от столь суровой меры, но больные изгонялись из племени по экономическим соображениям. Таким образом, на этой стадии развития человечество руководствовалось принципом прямого ли косвенного уничтожения неполноценных членов общества [95, с. 14.].
Гиппократ (4 в. до н.э.) провозгласил, что врач должен бороться за жизнь человека до последнего. Неодобряя медицинские традиции Спарты (уничтожение больных новорожденных и некоторых категорий больных), он заимствовал у спартанцев здоровый образ жизни, пропагандировал его и требовал соблюдения всех его правил: умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения и умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотиков, веселые еженедельные танцы и др. Он объяснял возникновение заболеваний влиянием обычаев, привычек, условий жизни [119, с. 9].
В эпоху средневековья эпоху главенствовал принцип социальной изоляции и изгнания в отношении нетрудоспособных членов общества. Принятие европейскими народами христианства способствовало становлению более высокого, чем ранее, уровня отношения к инвалидизированным лицам в виде общественного и частного призрения. С IX века в Европе начинают создаваться больничные учреждения. Поскольку в них содержались преимущественно не больные, которые предпочитали лечиться в домашних условиях, а калеки, увечные, слепые, «недужные» (C.Talbot, 1967), то лечение (и его эффективность) сводилось к минимуму, нередко ограничиваясь лишь духовным «исцелением». Эти больничные заведения выполняли функции домов призрения, а не оказания медицинской помощи. Отрабатывание предоставленных крова и пищи нельзя рассматривать в качестве трудотерапии, поскольку выполняемая работа была тяжелой, зачастую противопоказанной инвалидам по состоянию здоровья и имела целью утилизацию «остаточной трудоспособности», но никак не восстановление трудовых навыков. Средневековые институты помощи инвалидам были не в состоянии решить вопрос о восстановлении призреваемых лиц до уровня полноценных членов общества. Причина данного явления кроется не только в недостаточности или неэффективности этих институтов. Подобная задача и не могла возникнуть в недрах средневековой культуры, что объясняется, прежде всего, самой природой феодального эксплуататорского общества и христианского мировоззрения. Немощный и страдающий люд, обездоленный и темный, исходя из своих религиозных убеждений, искренне верил, что своими страданиями заслужит райское блаженство. Ни церковь, ни государство не были заинтересованы в том, чтобы больной выздоравливал, а инвалид становился полноценным гражданином. Не менее важной причиной, препятствовавшей развитию служб охраны здоровья, являлась христианская концепция труда. Труд недооценивался, и его этическая, психологическая, социально-экономическая значимость игнорировалась. Восстановительные службы и методы не могли сформироваться в рамках средневековой цивилизации ввиду неразвитости самого понятия «личность». В ту эпоху инвалид существовал не столько сам по себе (как отдельная социальная особь), сколько в качестве одного из элементов той или иной общественной группы - цеховой гильдии ремесленников, деревенской общины, монашеского братства, фамильного клана и пр. Не выделив себя в полной мере из такого сообщества и не осознав себя как личность, средневековый человек в случае инвалидизации не мог, естественно, рассчитывать на свое личностное восстановление [95, с. 16].
Положение хронически больных и увечных в доколумбовских цивилизациях Америки, как отмечали первые путешественники, отличалось рядом преимуществ: в ацтекской империи существовала бесплатная медицинская помощь, в случае необходимости больным предоставлялись продукты питания, имелись приюты для страдающих врожденными заболеваниями, где больные находились на полном государственном обеспечении (Б. ДеЛас Касас, 1968). У древних инков, «...слепых, хромых и немых, которые могли трудиться руками, занимали на разных работах... и всем им обязательно давали еду и одежду из общественных хранилищ» (Г. де ла Вега, 1974).
В мусульманских странах средневековья благотворительность и милосердная помощь больным и неспособным к труду людям не получила заметного развития, что объясняется прежде всего общим фаталистическим содержанием Ислама. Строительство больниц и приютов считалось малоблагочестивым занятием (поскольку было направлено на противодействие воле аллаха) и в лучшем случае оставалось чисто светским делом.
Во время промышленной революции и зарождения капитализма социальная помощь основывалась на принципах общественного призрения филантропического характера.
Основные современные подходы к исследованию социально психологических проблем инвалидов в медицинской, социальной психологии и других науках о человеке
В центре внимания медицины и психологии на протяжении всей истории остается человек и его здоровье - телесное и душевное. И медицина, и психология считают причинами болезни человека нарушения здоровья (биологического статуса) и влияние социальных факторов. У них общий объект воздействия - больной, пациент, клиент, и метод воздействия - обслуживание, оказание услуг. Обе дисциплины стремятся к одной цели - выздоровлению клиента, укреплению его социального статуса. И технологии работы сходны. Медицинская психология, рожденная на стыке наук, является подтверждением эффективности союза медицины и психологии, и такой союз обогащает обе стороны. Давно известны холистические представления о человеке как органической целостности телесных и психических свойств, обусловливающих их взаимовлияние. Необходимость тесного взаимодействия психологии и медицины в течение длительного времени акцентируется во многих работах представителей обеих дисциплин (Гиппократ, Аристотель, Ибн Сина, Парацельс, Боткин, Эрисман, Бехтерев, Лазурский, Мясищев и др.). Во все исторические этапы развития медицины в ней можно найти две линии: первая - это восстановление нарушенного здоровья с помощью лекарств и вторая - достижение той же цели путем мобилизации «естественных сил организма». Психологию интересует второй путь.
Медицинская психология является областью прикладной психологии, и занимается решением специфических и общепсихологических проблем, возникающих в медицине. Она изучает психологические аспекты гигиены, профилактики, диагностики, лечения, экспертизы и реабилитации больших. Сфера исследований медицинской психологии охватывает широкий комплекс психологических закономерностей, связанных с возникновением и течением болезней, анализирует оптимальные системы психологических воздействий, направленных на выздоровление. Истоки медицинской психологии можно обнаружить на самых ранних этапах развития человечества. Уже в ритуальном целительстве. знахарстве, шаманстве использовалось эмпирическое знание древних людей о влиянии психических факторов на болезнь и здоровье. Современная медицинская психология, развивающаяся с начала текущего столетия, длительное время концентрировала свои усилия в области патологической психологии («аномальной психики») и традиционно была связана с психиатрией. Первая лаборатория экспериментальной психологии в России была открыта врачом В.М. Бехтеревым в 1885 году [88, с. 4].
Безусловно, и вне психиатрии перед врачом вставали проблемы которые он должен был решать с привлечением психологического знания: общение с больным, психологическое влияние врача на больного, взаимосвязь между психологическими характеристиками больного и течением заболевания. Г.И. Рос-солимо писал: «Всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, что врачу в своей деятельности приходится считаться не с обыкновенным человеком, а со страдающим человеком как с особой психологической разновидностью» [цит. по 88, с. 4]. Заболевание накладывает отпечаток не только на физическое состояние, но и на психику человека, отражается на его положении в семье, обществе, на его жизни в целом, изменяет поведение, формы эмоционального реагирования, систему жизненных ценностей и смысл существования. Еще Платон указывал на то, что «нельзя лечить тело, не леча душу. Величайшая ошибка медицины в том, что существуют врачи тела и врачи души, а это по существу нераздельно» [цит. по 88, с. 4].
Установившийся в насюящее время подход к изучению и лечению болезни основан на том, что она имеет три выражения: физическое (телесное). психическое (душевное) и социальное (изменяет социальный статус и связи больного). В целом болезнь является совокупностью двух составляющих: полоса и патоса. Нозос - болезненный процесс, динамическое текущее образование. Патос - стойкое патологическое состояние в рамках конституционально-биологических аномалий развития или стойких изменений, возникающих в результате патологических процессов. Патос всегда обращен в будущее. Биоло гические, социальные и психологические аспекты болезней не могут быть сведены к общему знаменателю. Нет тождества между организмом и психологией человека до заболевания и после выздоровления.
В отечественной медицинской психологии можно выделить три поколения ученых. К первому поколению медицинских психологов в нашей стране относятся В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков, А.А. Токарский, В.Ф. Чиж, ко второму - Г.И. Россолимо, А.Ф. Лазурский [57], Н.А. Бернштейн; к третьему - Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник [37, 38], В.Н. Мясищев, Б.Д. Карвасарский [45], В.В. Николаева [74], СЯ. Рубинштейн [94], В.М. Коган, Н.Б. Шабалина и др.
В.М. Бехтерев разделял концепцию о целостности человека как существа и природного, и духовного, его увлекла идея комплексного изучения человеческого мозга. Он создал первую в истории науки академию по изучению человека - Государственную Психоневрологическую академию, президентом которой являлся.
А.Ф. Лазурский считается основателем научной характерологии. Среди его трудов особое место занимает «Программа исследования личности в ее отношениях к среде». В этой работе сделана одна из первых попыток описания реакций личности на внешние биологические и социальные раздражители. «Очевидно, что индивидуальность человека определяется не только своеобразием его внутренних психических функций (памяти, воображения, внимания и т.п.), но в неменьшей мере и его отношениями к окружающим его явлениям. -тем, как каждый человек реагирует на те или иные объекты, что он любит и ненавидит, чем интересуется и к чему равнодушен, т.е. его экзопсихическими проявлениями. Существенное значение имеют не формы самих объектов, а формы типических реакций на них личности, то отношение, которое устанавливается обычно у людей известного психическою склада в направлении той или иной категории внешних явлений.
Современные исследования совладающего поведения
В настоящее время внимание многих исследователей сосредоточено на адаптационных механизмах человека. Они рассматриваются как основа нової! возможной парадигмы в психиатрии и психологии (Нуллер Ю.Л., 1991; Ялов A.M., 1996). Выздоровление человека и социальное восстановление определяется не только биологической реактивностью организма и клиническими особенностями заболевания, но и личностными особенностями больных, а также имеющимися в их распоряжении социально-психологическими ресурсами.
Механизмы и стратегии преодоления стресса стали предметом теоретических и прикладных исследований недавно, хотя, по словам Р. Лазаруса, стресс и его преодоление - это «две стороны одной медали», а совладание со стрессом -центральная проблема здоровья. Исследование механизмов психологической защиты и копинг-стратегий стало актуальной темой в социальной психологии по двум причинам. Во-первых, в современной психологии личности переносят внимание с субъекта на целостную ситуацию, в которой он действует; именно ситуация во многом определяет логику поведения человека и меру ответственности за результат его поступка. Психологическая ситуация - единство внешних условий и их субъективная интерпретация, ограниченные во времени и побуждающие человека к избирательной активности. Ситуация содержит сложный клубок намерений и притязаний субъекта, она детерминирована его прел шествующим поведением и обращена в будущее посредством предъявления новых требований к субъекту и ситуации. Во-вторых, укрепляются позиции идеографического подхода в психологии, ориентированного не на общее и постоянное в личности, а на особенное и изменчивое, присущее конкретному человеку в определенных условиях. Идеографический подход - это теоретический компромисс в многолетней дискуссии стороников академической позитивистской психологии и психологов-практиков, придерживающихся гуманитарной методологии познания человека [73, с. 20-21].
Впервые понятие «coping», «coping behavior» появилось в работах Murphy (1962) и Lasarus R (1980). Как преодоление стресса, совладание со стрессом, это понятие относительно четко определено в конце 70-х - начале 80-х годов, когда было установлено, что между стрессором и ответом организма и личности лежат определенные процессы, опосредованные опытом ответов на стрессовые ситуации (Elliot G.R., Eisdorfer С, 1982). Рядом исследователей содержание этого термина подвергалось концептуальному уточнению (Antonovsky А., 1979; Kobasa S.C. et al., 1979). В термин «копинг» стал вкладываться смысл понятия, интегрирующего предшествующие знания и опыт. Таким образом, совладание со стрессом стало определяться как поведение людей, проявляющееся в попытках справиться со стрессорными влияниями среды. Копинг-стратегии - это адекватные ответы личности на воспринимаемую угрозу, как способ управления стрессом.
Кроме того, было установлено, что большое значение в социально-психологической адаптации больных играют характеристики стиля защитно-совладающего поведения, включающего в себя механизмы психологической защиты и копинг-механизмы (механизмы совладания со стрессом). Они являются важными компонентами психологической адаптации и находятся между собой в тесной взаимосвязи. При этом формирование определенных копинг-стратегии соотносится с выраженностью определенных типов психологической защиты. Относительно стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию копинг-стратегии, рассматриваются исследователями как копинг-ресурсы. Одним из самых важных средовых копинг-ресуреои является социальная поддержка, определяемая как обмен ресурсами, по крайней мере, между двумя индивидуумами, воспринимаемыми как поставщик (донор) и как получатель (реципиент) с целью повышения благосостояния получателя. A. Hammer & М. Zeinder предложили классификацию копинг ресурсов в соответствии с пятью областями жизнедеятельности человека [166J. Сферы, которые могут «подпитать» человека в трудный период - это сферы 1) познания и представлений, 2) чувств, 3) отношений с людьми, 4) духовности, 5) физического бытия. Выбор обусловлен содержанием проблемной ситуации.
Чаще всего под копингом понимается индивидуальный способ взаимодействия личности с ситуацией в соответствии с ее собственной логикой, значимостью в жизни человека и его психологическими возможностями [73, с.21]. Это разновидность социального поведения человека, психологическое предназначение которого — адаптировать человека к требованиям ситуации, позволяя ему овладеть ею, ослабить или смягчить эти требования, постараться избежать или привыкнуть к ним и таким образом погасить стрессовое действие ситуации [164]. Кризисную ситуацию также можно предотвратить, своевременно разгадав ее неразрешимость или опасность. Редуцирование стрессового воздействия ситуации - это стабилизирующий фактор, который может помочь людям поддерживать психосоциальную адаптацию. Копинг - это совладание со стрессом адекватными личностным особенностям и ситуации способами. Важной его особенностью является также целенаправленность социального поведения личности. Копинг-поведение - это осознанная стратегия действий, направленная на устранение угрозы, помехи, лучше адаптирующая человека к требованиям ситуации [53].
В настоящее время выделяют три подхода к толкованию понятия «копинг». Первый, развиваемый в работах N. Наап [146], трактует его в терминах динамики Эго как один из способов психологической защиты, используемой для ослабления напряжения. Второй подход, отраженный в работах R.H. Moos [134], рассматривает копинг в терминах черт личности - как постоянную прел-расположен ность отвечать на стрессовые события определенным способом. В третьем, наиболее распространенном, преодоление понимается как динамический процесс, специфика которого определяется не только ситуацией, но и степенью активности личности, стадией развития конфликта (Lazarus & Folkmani [152].
В настоящее время не существует общепризнанной классификации типов преодоления. Однако большинство из них построено вокруг двух, предложенных Лазарусом и Фолкманом, стратегий: 1) проблемно-ориентированный копинг (усилия направляются на решение возникшей проблемы); 2) эмоционально-ориентированный копинг (изменение собственных установок в отношении ситуации) [86]. В соответствии с этим предположением выделяются две функции копинга: регуляция эмоций и управление проблемами (Elliot G.R., Eisdorler С, 1982). Каждая форма психологического преодоления специфична, определяется субъективным значением переживаемой ситуации и отвечает одной из задач - решению реальной проблемы или ее эмоциональному переживанию, корректировке самооценки или регулированию взаимоотношений с людьми [73, с. 22].
Результаты исследования и их интерпретация
Важность изучения механизмов совладания с ситуацией инвалидности уже оговаривалась выше. Значимость этого вопроса, выяснение причин адаптированное одних инвалидов и неадаптированности других, определяется практической важностью их реабилитации и интеграции в общество. Выявленные различия в адаптации инвалидов к ситуации инвалидности позволяют сформулировать следующую гипотезу:
Гипотеза: относительно адаптированные инвалиды и инвалиды с трудностями в адаптации имеют специфические личностные особенности, влияющие на выбор ими копинг-стратегий для разрешения сложных жизненных ситуаций.
Гипотеза исследования определила постановку следующих задач: 1. Выявить и описать копинг-стратегий инвалидов. 2. Сравнить копинг-стратегий относительно адаптированных инвалидов, инвалидов с трудностями в адаптации и копинг-стратегий здоровых людей.
Для реализации поставленных задач были выбраны следующие методики: 1. Тест Хейма (Е. Heim, 1988), адаптированный Научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева, для определения ведущих вариантов копинга и состоящий из трех шкал, которые содержат утверждения, отражающие способ преодоления фрустрирующей и угрожающей ситуации по трем сферам: когнитивной, поведенческой и эмоциональной. 2. Методика «Стратегии преодоления стрессовых ситуаций» (Шкала SAC S). предложенная С. Хобфоллом в 1994 г. [86, с.311]. Испытуемому предлагается оценить свое поведение по 5-балыюй шкале в напряженных (стрессовых) ситуациях (54 утверждения). Тесі диагностирует 9 моделей совладающего поведения: ассертивные действия, вступление в социальный контакт, поиск сопи альной поддержки, осторожные действия, импульсивные действия, избегание, манипулятивные действия, агрессивные действия.
Выборка испытуемых составила 96 инвалидов по первой методике и 60 инвалидов и 65 здоровых людей (контрольная группа) по второй методике. В исследовании приняли участие те же инвалиды, которые ранее были обследованы на предмет выявления социально-психологических проблем (60 человек заполнили тест «ТОБОЛ»).
Тест Хейма выполнили 96 инвалидов: 35 мужчин и 61 женщина. Согласно инструкции испытуемые должны вспомнить, как они разрешают свои жизненные трудности, и в каждом разделе (А, Б, В) отметить только одно утверждение, наиболее характеризующее их поведение в подобных ситуациях. В разделе А перечислены 8 поведенческих стратегий, в разделе Б - 10 интеллектуальных, в разделе В - 8 эмоциональных. В каждом разделе выделяются конструктивные, относительно конструктивные и неконструктивные стратегии. Математико-статистическая обработка результатов методики представлена в Приложении 14.
Обнаружено, что более половины инвалидов используют конструктивные эмоциональные и интеллектуальные стратегии. Но поведенческие стратегии у них разные, причем ярких предпочтений не наблюдается. Это можно объяснить тем, что интеллектуальная переработка трудностей и аффективный процесс у испытуемых протекают в соответствии с их личностными особенностями И 11,1 достаточно сложившейся основе (предыдущий опыт). Как указываем С.К.Нартова-Бочавер, понятие преодоления включает все виды взаимодействия субъекта с внутренними и внешними задачами, при этом большое значение имеют дополнительные (характеризующие задачу и психологические особенности субъекта) условия [73, с.21]. Скорее всего, выбор поведенческой стратегии у инвалидов более детерминирован внешними условиями, чем внутренними. Трудности реальной жизни, необходимость учитывать множество желании требований окружающих людей, «сводят на нет» их попытки решить проблемы, хотя внутренне они правильно все обдумали и знают, что нужно делать.
Инвалидов, у которых все три стратегии являются конструктивными, выявилось 9%. Они умеют решать свои проблемы, имеют низкие показатели по
социальной изолированности и фрустрированности, не испытывают комплекса неполноценности (по тестам в предыдущей части исследования), поэтому могут считаться относительно адаптированными к ситуации инвалидности. Количество инвалидов, использующих конструктивные и относительно конструктивные стратегии,- 52% (50 человек). Следовательно, 48% (46 инвалидов) при решении жизненных трудностей в той или иной мере используют неконструктивные стратегии преодоления, что имеет большой риск для эффективности их попыток справиться с травмирующей ситуацией. Они попадают в группу испытуемых с трудностями в адаптации.
Математическая обработка результатов этого теста для выявления значимости различий по t-критерию Стьюдента показала, что относительно адаптированные инвалиды (выявленные по тесту ТОБОЛ) значимо чаще используют конструктивные эмоциональные стратегии, чем инвалиды с трудностями в адаптации (р 0,007). Работающие инвалиды также отличаются более конструктивными эмоциональными стратегиями, нежели неработающие инвалиды (р 0,01). Инвалиды с высшим образованием по сравнению с инвалидами. имеющими среднее и средне-специальное образование, чаще используют конструктивные интеллектуальные стратегии (р 0,01 и р 0,02 соответственно). Кроме того, на формирование интеллектуального копинга влияет нозология Так, инвалиды, имеющие нервно-психические заболевания, более конструктивны в интеллектуальном совладении, чем инвалиды, имеющие психосоматические заболевания (р 0,02).
Как тенденции можно рассматривать увеличение конструктивности поведенческих стратегий по мере роста образования: если обозначить неконструктивные стратегии цифрой 1, а конструктивные - 3, то инвалиды с неполным средним образованием имеют 1.8 балла, со средне-специальным - 2.2, высшим образованием - 2,3 балла по поведенческим стратегиям. Однако, здесь нельзя говорить о достоверности данных, поскольку значимость различий составляет р 0,06, но как тенденцию этот факт можно рассматривать. Другая тенденция. выявленная при статистическом анализе, была легко предсказуема: инвалиды мужчины используют более конструктивные эмоциональные стратегии, чем женщины (р 0,09). Эта особенность была отмечена зарубежными психологами. исследующими преодолевающее поведение. Они обнаружили, что мужчины чаще направляют свои усилия непосредственно на проблему, вызывающую стресс (проблемно-ориентированный копинг), в то время как женщины с большей вероятностью направляют свои усилия на управление своими эмоциональными реакциями (эмоционально-ориентированный копинг) [86]. Эмоциональные формы преодоления оцениваются неоднозначно. Выражение чувств принято считать достаточно эффективным способом преодоления стресса (исключение составляет лишь открытое проявление агрессивности) [164]. Но и сдерживание гнева, как показывают данные психосоматических исследований, представляет собой фактор риска нарушения психологического благополучия человека.
