Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретико-методологические предпосылки исследования организационного поведения профессиональной группы врачей 19
1.1 Эволюция концепций организационного поведения 19
1.2 Теоретические традиции изучения профессиональной группы врачей 36
ГЛАВА 2. Особенности организационного поведения российских врачей в условиях трансформации отечественной системы здравоохранения 49
2.1. Формирование советской системы здравоохранения и профессионального поведения врачей в советский период 49
2.2. Трансформации организационного поведения отечественных врачей в 1990-е гг 67
2.3. Специфика профессионального поведения врачей в условиях активизации реформирования системы здравоохранения в 2000-е гг 82
2.4. Особенности организационного поведения российских врачей на современном этапе 95
ГЛАВА 3. Анализ детерминант организационного поведения российских врачей на организационном уровне (на примере исследования в городской поликлинике) 111
3.1. Детерминанты организационного поведения врачей на организационном уровне 111
3.2. Факторы, определяющие организационное поведение врачей городской поликлиники на организационном уровне 129
Заключение 144
Список литературы
- Эволюция концепций организационного поведения
- Теоретические традиции изучения профессиональной группы врачей
- Трансформации организационного поведения отечественных врачей в 1990-е гг
- Факторы, определяющие организационное поведение врачей городской поликлиники на организационном уровне
Введение к работе
Актуальность темы диссертационного исследования
В последние годы в России стабильно высоким остается число соотечественников, недовольных уровнем медицинского обслуживания и состоянием системы здравоохранения в целом1. Безусловно, в данном контексте речь идет и о недоступности отдельных видов медицинской помощи для определенных категорий населения, и о слабой технологической оснащенности ряда медицинских учреждений, и о проблемах с лекарственным обеспечением. К сожалению, в ряду отмеченных россиянами негативных аспектов организации медицинского обслуживания часто фигурирует деятельность врачей. Пациенты обвиняют российских врачей в профессиональной неграмотности, грубости и безразличии. Врачи в ответ на подобные выпады отмечают условия высокой нагрузки, постоянного стресса и неадекватного их труду вознаграждения, что уже несколько десятилетий отличает профессиональную деятельность отечественных медиков.
Многие врачи помнят те времена, когда престиж их профессии был
стабильно высоким, даже несмотря на слабое экономическое
стимулирование их деятельности. Сегодня врачебный труд в российском
обществе не идеализируется. Стресс и высокий уровень профессиональной
заболеваемости, характерные для врачебного дела, многократно
увеличиваются под воздействием таких факторов как тяжелые условия труда, вторичная занятость, подозрительное отношение пациентов, усиливаемое давлением средств массовой информации.
Обозначенные факторы побуждают к пересмотру организации
врачебной деятельности, усилению ее эффективности, не только за счет
технологических средств, но, главным образом, посредством использования
человеческого фактора, задействования его мощного потенциала. Для
осуществления этой задачи необходим комплексный анализ
организационного поведения российских врачей, использование
накопленных теоретических подходов и практического опыта в рамках
изучения системы факторов, определяющих поведение данной
профессиональной группы на трех основных уровнях – индивидуальном, групповом и организационном.
Актуальность изучения особенностей организационного поведения российских врачей возрастает в связи с активным реформированием отечественной системы здравоохранения. Исследование отличительных черт, механизмов, а также последствий и видов поведения индивидов и групп в рамках организационного контекста позволяет осуществлять результативное управление, способствующее достижению организационных целей и при этом ставящее во главу угла интересы личности в организации, ее
1 Отечественная система здравоохранения россиян не устраивает // Пресс-выпуск Левада-центр от 15.10.2012 // URL: .
закономерные притязания на творческую и трудовую самореализацию, обеспечение постоянного и достойного уровня дохода, достижение желаемого статуса. Острота и злободневность поставленных задач характерна для отрасли здравоохранения и ее основной преобразующей силы – профессиональной группы врачей, пониманием чего и руководствуется автор, избрав данную тему для своей работы.
Степень научной разработанности проблемы
Анализ современных российских и зарубежных публикаций, посвященных исследуемой в настоящей работе проблеме, позволяет сделать вывод о ее научном освоении на стыке двух дисциплинарных областей – социологии профессий и организационного поведения как отрасли социологического знания.
С одной стороны, это концепции организационного поведения. Их
разработка связана с появлением управленческих теорий Ф. Тейлора,
А. Файоля, Х. Эмерсона2, М. Вебера3, Э. Мэйо4. Развитие теорий
организационного поведения, помимо изучения малых групп и их
воздействия на человека, связано, с одной стороны, с повышением внимания
к индивидуально-психологическим характеристикам работника, его
мотивации, отмеченным в работах А. Маслоу5, Д. Макклелланда6,
Ф. Герцберга7, Д. Макгрегора8, В. Врума9, Э. Лока10, а с другой стороны, с развитием общей теории систем и видением организации как сложной социальной системы, развивающейся по собственным законам, что свойственно воззрениям Л. фон Берталанфи11, Ч. Барнарда12, Н. Винера13, Дж. Вудворд14, П. Лоуренса15, Э. Триста16.
2 Файоль А., Эмерсон Г., Тейлор Ф., Форд Г. Управление – это наука и искусство. М., 1992.
С. 15-34.
3 Вебер М. Протестантская этика и дух капитализма. Вебер М. Протестантские секты и дух
капитализма. Вебер М. Основные социологические понятия // Избранные произведения.
М., 1990.
4 Mayo E. Human Problems of Industrial Civilization. N. Y., 1946. P. 56.
5 Маслоу А. Г. Мотивация и личность. СПб., 1999. С. 77-90.
6 Ньюстром Дж. В., Дэвис К. Организационное поведение. СПб., 2000. С. 109.
7 Herzberg F. One More Time: How Do You Motivate Employees? // Harvard Business Review.
January-February 1968. P. 54-62.
8 Ньюстром Дж. В., Дэвис К. Организационное поведение. СПб., 2000. C. 37-39.
9 Vroom V. H. Work and Motivation. N.Y., 1964.
10 Locke E. A. Toward a Theory of Task Motivation and Incentives // Organizational behavior
and human performance. 1968. № (3)2. P. 157-189.
11 Берталанфи Л. фон. Общая теория систем — критический обзор // Исследования по
общей теории систем: Сборник переводов. М., 1969. С. 23-82.
12 Классики менеджмента. Бизнес-класс. СПб., 2002.
13 Там же.
14 Woodward J. Management and Technology. L., 1958.
15 Lawrence P.R., Lorsch J.W. Organization and Environment: Managing Differentiation and
Integration. Boston, 1967.
Новое восприятие организационного поведения складывается в
рамках деятельностно-активистского подхода в работах П. Бурдье17,
Э. Гидденса18, П. Штомпки19, подчеркивающих относительную
независимость актора. В своих концепциях М. Кастельс20, Дж. Ури21 и Ж. Эллюль22 решающую роль отдают технологиям, электронным сетям и информационным потокам, довлеющим над поведением человека. П. Сенге23 на волне увлечения постулатами теории хаоса разрабатывает понятие самообучающейся организации.
Прикладные исследования последних тридцати лет в той или иной степени охватывали все уровни организационного поведения: от индивидуального до организационного. В 1980-е гг. стабильный интерес к организационной структуре, организационному развитию и изменению, организационной культуре усилился под влиянием теории ресурсной зависимости, выдвинутой Дж. Пфеффером и Дж. Саланчиком24, а также ряда концепций Г. Хофстеде25, посвященных, в том числе, влиянию национальной культуры на организационную, проявлению организационной культуры в символах, ритуалах, ценностях и героях. В 1990-е гг. изучение таких факторов организационного поведения как организационная структура и стратегия происходит под влиянием развившейся неоинституциональной теории, яркими представителями которой по праву считаются П. Димаджио и У. Пауэлл26. На современном этапе начинают активно применятся такие концепции как организационно - гражданское поведение, проактивное поведение, психологический контракт, эмоциональный интеллект.
В 2000-е и начале 2010-х гг. Ф. Лютенс27 и Т. Райт28 предлагают к рассмотрению концепцию позитивного организационного поведения, а
16 Trist E. The evolution of socio-technical systems: A conceptual framework and an action
research program // Occasional paper № 2. Toronto, 1981. P. 1-67 // URL:
.
17 Бурдье П. Структура. Габитус. Практика // Журнал социологии и социальной
антропологии. 1998. Т. 1. № 2. С. 40-58.
18 Гидденс Э. Элементы теории структурации // Современная социальная теория.
Новосибирск, 1996. С. 40-80.
19 Штомпка П. Социология: анализ современного общества. М., 2005.
20 Кастельс М. Информационная эпоха. Экономика, общество, культура. М., 2000. С. 354-
398.
21 Urry J. Global Complexity. Cambridge, 2003.
22 Ellul J. The technological System. N.Y., 1980.
23 Сенге П. Пятая дисциплина: искусство и практика самообучающейся организации. М.,
2003.
24 Pfeffer J., Salancik G. R. The External Control of Organizations: A Resource Dependence
Perspective. N.Y., 1978.
25 Hofstede G. Cultures and Organizations: Software of the Mind. N.Y., 1991.
26 Димаджио П. Дж., Пауэлл У.В. Новый взгляд на «железную клетку»:
институциональный изоморфизм и коллективная рациональность в организационных
полях // Экономическая социология. 2010. Т.11. №1.
27 Luthans F. The need for and meaning of positive organizational behavior // Journal of
Organizational. Behavior. 2002. № 23. P. 695-706.
работа Р. Флориды объясняет феномен креативности организационного поведения, в частности, в объяснении построения карьеры.
С другой стороны, это теоретические подходы к анализу профессий и
профессиональных групп, реализуемые в рамках разных научных традиций.
В доминирующей на западе англо-американской традиции основное
внимание изначально уделяется традиционным профессиональным группам,
прежде всего врачам и юристам, которые занимаются интеллектуальным
трудом, отличаются широким властным ресурсом и независимостью в
рамках профессиональной деятельности, а также альтруистической
мотивацией по отношению к обществу, причисляются к элитным и
престижным профессиям, в отличие от других родов занятий. В последствие
к отмеченным профессиональным группам были также отнесены церковные
служители, преподаватели вузов, инженеры. Данный подход к
профессионалам реализовывался в рамках теории структурного
функционализма и основывался на работах Г. Спенсера29, Э. Дюркгейма30, Т. Парсонса31. В конце 1960-х – начале 1970-х гг. широкое распространение получают неовеберианский и неомарксистский теоретические подходы к понятию профессии, первый из которых представлен работами М. Ларсон32 и Э. Фрейдсона33, второй – трудами Р. Коллинза34.
В континентальной научной традиции представления о
профессионалах и профессионализме также складывались на основании
отмеченных выше теоретических подходов, однако, иные социально-
экономические, исторические условия сформировали отличное восприятие
профессиональных групп. Если в рамках англо-американских представлений
профессиональные группы – это врачи, юристы, священнослужители,
инженеры, преподаватели вузов, которые четко отмежевываются от иных
видов занятий. То в рамках континентальной традиции, профессионалы
трактуются шире, отсутствует четкое разделение между профессией и
занятиями, границы между которыми могут быть преодолены посредством
профессионального обучения, приобретения нужных компетенций,
карьерного роста.
Изучение профессий и профессиональных групп в отечественной социологии долгие годы осуществлялось в рамках социологии труда. Специфика анализа профессий определялась решающей ролью государства,
28 Wright T. A. Positive organizational behavior: An idea whose time has truly come // Journal of
Organizational Behavior. 2003. № 23. P. 437-442.
29 Спенсер Г. Синтетическая философия. Киев, 1997; Ковалев А. Д. Эволюционная
социология Г. Спенсера: первый опыт системного подхода // История теоретической
социологии. М., 1997. Т.1. С. 241-291.
30 Дюркгейм Э. О разделении общественного труда. Метод социологии. М., 1991.
31 Parsons T. Profession // International Encyclopedia of the Social Science. Shills D. (ed.).
Vol. 12. L., 1968. P. 536-47; Parsons T. The Professions and Social Structure. N.Y., 1939;
Parsons T. Essays in Sociological Theory. N.Y., 1966. P. 34-46.
32 Larson M. The Rise of Professionalism. L., 1977. P. 16-17.
33 Freidson E. Professionalism Reborn: Theory, Prophecy and Policy. Cambridge, 1994.
34 Коллинз Р. Четыре социологических традиции. М., 2009. С. 90-91.
как в провозглашении научной концепции, в рамках которой исследовались
профессиональные группы, так и в возможности государства
институционально влиять на профессиональные группы – формировать их или упразднять.
В первые годы советской власти объектом исследования социологов в
рассматриваемом контексте был квалифицированный промышленный
рабочий, изучались технологические и психологические аспекты его
трудовой деятельности для достижения экономической целесообразности и
оптимальной организации производства35. После возобновления
социологических исследований в 1960-е гг. интерес социологов
распространился и на представителей профессий интеллектуального труда36. Многие научные работы были посвящены изучению престижа профессий, профессиональной адаптации, профессиональной ориентации молодежи, профессионального роста работников.37
В отечественной традиции трактовка понятия профессиональной группы подразумевает индивидов, объединенных общим родом занятий, трудовой деятельностью. К профессиональным группам российские социологии относят и рабочих и специалистов, термин профессионализация чаще всего понимается как процесс профессионального роста индивида, а не как ресурс для групповой восходящей мобильности.
В постсоветский период изучение отдельных профессиональных
групп, как на базе западных, так и отечественных теоретических подходов,
стало популярным направлением исследований в России. В частности,
исследованию профессиональной группы врачей посвящены работы
Н.Н. Богачанской, О.А. Кармадонова, О.Б. Карповой, О.В. Миргородской,
В.А. Мансурова, Е.П. Сало А.Л. Темницкого, А.Е. Чириковой,
С.В. Шишкина, О.Б. Юрченко и др.38
35 Струмилин С.Г. Квалификация и одаренность. М., 1924; Андреев В. Костромской
текстильщик и его бюджет. Кострома, 1925; Видревич Я.В. Бюджет времени и зарплата
специалиста. М., 1930; Гастев А. К. Как надо работать. М., 1972.
36 Мансуров В.А., Юрченко О.В. Социология профессиональных групп: история
становления и перспективы // Вестник института социологии. Декабрь 2013. №7. С. 92-
106; Палкин Б.Н., Алексеев А.А. О факторах, влияющих на выбор медицинской профессии
студентами медицинского института // Советское здравоохранение. 1972. №4. С. 40-46;
Ядов В. А. Социально-психологический портрет инженера. По материалам обследования
инженеров ленинградских проектно-конструкторских организаций. М., 1977.
37 Попова И.М., Моин В.Б. Престиж и привлекательность профессии // Социологические
исследования. 1979. №4; Черноволенко В.Ф., Оссовский В.Л., Паниотто В.И. Престиж
профессий и проблемы социально-профессиональной ориентации молодежи. Киев, 1979;
Yanowitch M., Dodge N.T. The Social Evaluation of Occupations in the Soviet Union // Slavic
Review. 1969. Vol. 28. №4.
38 Богачанская Н.Н. Образ жизни медицинских работников амбулаторно-поликлинических
учреждений // Социология медицины. 2008. №2; Кармадонов О. А. Престиж и пафос как
жизненные стратегии социоэкономической группы (анализ СМИ) // Социологические
исследования. 2001. №1. С. 66-72; Карпова О. Б., Миргородская О. В. Анализ состояния и
динамика кадровых ресурсов здравоохранения РФ. Региональный аспект // Российская
академия медицинских наук. Бюллетень научно-исследовательского института
Объект исследования – врачи как профессиональная группа российского общества.
Предмет исследования – особенности организационного поведения российских врачей.
Цель исследования – выявление особенностей организационного
поведения российских врачей как профессиональной группы,
формирующегося под влиянием детерминант организационного поведения. Акцент исследования сделан на изучении особенностей организационного поведения на групповом и организационном уровнях и на определении государственной политики по реформированию системы здравоохранения как одного из решающих факторов внешней среды, детерминирующих изучаемое организационное поведение.
Для реализации поставленных целей необходимо решение следующих задач:
-
Проанализировать эволюцию концепций организационного поведения, проследив расширение спектра факторов, определяющих поведение сотрудников в организации;
-
Систематизировать основные теоретические подходы к изучению профессиональных групп;
-
Выделить систему социальных детерминант организационного поведения профессиональной группы врачей;
-
Провести анализ изменений отечественной системы здравоохранения в советский и постсоветский периоды;
-
Выявить особенности организационного поведения врачей, возникшие в советский, а также их изменения в постсоветский период, а именно, в 1990-е, 2000-е и начале 2010-х гг.;
-
Проследить динамику социального самочувствия профессиональной группы российских врачей в постсоветский период;
-
Осуществить анализ факторов, определяющих организационное поведение врачей на организационном уровне (на примере исследования в городской поликлинике одного из регионов ЮФО РФ).
Теоретико-методологическими основами исследования послужили методологические принципы и методики исследования, выработанные в рамках современной социологической науки, социальной философии, прежде
общественного здоровья. 2012. №4; Мансуров В.А., Юрченко О.В. Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе // URL: ; Мансуров В.А. Юрченко О.В. Профессиональная идеология альтруизма российских врачей // Вестник института социологии. 2010. №1. С. 397-410; Сало Е.П. Опыт изучения социального статуса специалистов традиционной медицины // Социология: 4М. 2008. №26. С. 139-167; Шишкин С.В., Темницкий А.Л., Чирикова А.Е. Трудовая мотивация российских врачей и влияние на нее национального проекта // Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. М., 2008; Условия труда и мотивация медицинских работников (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении): препринт WP8/2011/12. М., 2011.
всего ситуационный, системный и междисциплинарный подходы к
осмыслению сущности и специфики организационного поведения. В
отношении анализа профессиональной группы были применены
неовеберианский и критический подходы западной научной традиции, а также социально-психологический теоретический подход отечественной научной традиции.
Специфика неовеберианского подхода заключается в рассмотрении профессиональных групп как социальных общностей, отличающихся едиными этическими ценностями, профессиональной культурой и интересами, стремящимися к поддержанию автономии посредством социального закрытия и монополии на свои услуги благодаря обладанию экспертным знанием39.
В рамках критического подхода профессиональная группа врачей осмысливается с позиций ее социально-экономических интересов, влияния и власти, вступающих в противоречие с другими группами в обществе и способных привести группу к конфликтному взаимодействию с другими.40
Социально-психологический подход отечественной традиции связан с уклоном в социально-психологический анализ в изучении профессионалов41, когда феномен профессии изучается не только в связке с социальной структурой общества, и в качестве важных характеристик выступают характер и содержание труда, но и в связке с характеристиками личности, такими как уровень знаний и навыков, где квалификация работника определяется не только набором технических навыков, но и его способностью привносить культурные и творческие новации в процессе труда42. Г.Б. Кораблева определяет данный подход к профессии как личностно-квалификационный43.
В качестве научно-теоретической базы были использованы
исследования российских и зарубежных авторов, в числе которых К. Дэвис,
М. Ларсон, Ф. Лютенс, Дж. В. Ньюстром, Г. Хофстеде, Э. Фрейдсон,
С.А. Инясевский, В.А. Мансуров, А.В. Решетников, А.Л. Темницкий,
А.В. Тихонов, В.А. Цвык, С.В. Шишкин, О.И. Шкаратан, О.Б. Юрченко и др44.
39 Larson M. The Rise of Professionalism. L., 1977. P. 16-17; Freidson E. Professionalism
Reborn: Theory, Prophecy and Policy. Cambridge, 1994.
40 Коллинз Р. Четыре социологических традиции. М., 2009. С. 90-91.
41 Mansurov V., Yurchenko O., Allsop J., Saks M. Anglo-American and Russian Sociology of
Professions: Comparisons and Perspectives // Knowledge, Work and Society. 2004. Vol. 2. № 2.
42 Человек и его работа. М., 1967.
43 Кораблева Г.Б. Социология профессий. Екатеринбург, 2012.
44 Hofstede G. Cultures and Organizations: Software of the Mind. N.Y., 1991; Freidson E.
Professionalism Reborn: Theory, Prophecy and Policy. Cambridge, 1994; Larson M. The Rise of
Professionalism. L., 1977. P. 16-17; Luthans F. The need for and meaning of positive
organizational behavior // Journal of Organizational Behavior. 2002. № 23. P. 695-706;
Мансуров В.А., Юрченко О.В. Социология профессий: становление дисциплины и
перспективы ее развития // Профессиональные группы: динамика и трансформация.
М., 2009; Ньюстром Дж.В., Дэвис К. Организационное поведение. СПб., 2000. С. 109;
Эмпирическую базу исследования составили результаты
исследования, проведенного в городской поликлинике одного из регионов ЮФО РФ в 2013 г. По данным на январь 2013 г. указанный регион входит в десятку субъектов РФ по численности населения45. Регион является дотационным. В 2013 г. среднедушевые денежные доходы населения региона превысили прожиточный минимум в расчете на душу населения более чем в 2,7 раза, составив без малого 18 тысяч рублей. Город расположения поликлиники входит в тройку крупнейших городов региона. Структура поликлиники, схемы финансового обеспечения типичны для регионов России. Исследование включало неформализованное интервью с главным врачом поликлиники, а также анализ данных годового отчета городской поликлиники за 2013 г.
В качестве информационных материалов для вторичного анализа выступили публикации по результатам исследований российских медиков, а также обширный материал, представленный в средствах массовой информации по той же тематике.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эволюция концепций организационного поведения привела к
изучению действий и поступков сотрудников организации с позиции
максимально расширившегося спектра факторов – от индивидуальных черт
работника до структурных характеристик организации. Накапливающиеся
знания об особенностях поведения сотрудников и факторах, влияющих на их
появление, привели к кардинальному пересмотру роли работника в
организации, стимулировали переход от изучения технократических
аспектов в формировании оптимального организационного поведения к
социологическим. Усложнившаяся система социальных детерминант
организационного поведения требует комплексного подхода к управлению
человеческими ресурсами, способного создать оптимальную среду для
проявления максимально лояльного, в лучшем случае, высоко эффективного
поведения сотрудника в организации. Новый подход к процессу управления
выразился в появлении концепций позитивного, организационно-
гражданского, проактивного типов организационного поведения, а также в
формулировании таких понятий как психологический контракт,
эмоциональный интеллект.
Решетников А. В. Социология медицины. М., 2010. С. 448; Тихонов А.В. Социология управления: фундаментальное и прикладное знание. М., 2014; Тихонов А.В. От социологии менеджмента к социологии управления // Социологические исследования. 2011. № 2; Цвык В.А. Профессионализация как социальный процесс. Вестник РУДН. 2003. № 4-5. С. 258-269; Шишкин С.В., Темницкий А.Л., Чирикова А.Е. Трудовая мотивация российских врачей и влияние на нее национального проекта // Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. М., 2008; Шкаратан О.И., Инясевский С.А. Профессионалы и менеджеры в сфере занятости - положение и реальное поведение // Социологические исследования. 2006. №12.
45 Регионы России. Социально-экономические показатели. 2013 г. // URL: 138623506156.
2. Изучение особенностей организационного поведения
профессиональной группы врачей с помощью концепции организационного
поведения позволяет применять разнообразные теории и подходы к
исследованию рассматриваемой группы, планомерно подвергая анализу
индивидуальные характеристики поведения представителей
профессиональной группы, детерминируемые ценностями, установками,
мотивацией, особенностями восприятия, способностями к обучению;
групповые характеристики, определяемые статусами, нормами и ролями,
отношениями власти и лидерства, конфликтами, а также организационные
характеристики, такие как технология, организационная культура, структура,
коммуникация и система стимулирования, формирующие особенности
организационного поведения врачей. Концепции организационного
поведения обеспечивают теоретические и практические возможности для
учета влияния факторов внешней среды на поведение врачей. К
обозначенным факторам внешней среды относятся макроэкономические,
социально-культурные и правовые процессы и явления.
-
Трансформация отечественной системы здравоохранения в советский и постсоветский периоды от модели Семашко, признанной одной из самых эффективных для своего времени и обеспечившей СССР мировое лидерство по охвату населения и доступности медпомощи, до формируемой в настоящий момент системы с включением элементов рыночных отношений, насаждением понятия медицинской услуги, представлением пациента в качестве клиента, покрывающего затраты на оказанную услугу, определила направление изменений организационного поведения российских врачей: кризис профессиональных этических установок, трансформацию профессионального самосознания, что, в ряде случаев привело к появлению и закреплению таких форм организационного поведения, которые не являются оптимальными и желаемыми для российского общества.
-
Первые существенные и финансово обеспеченные меры, предпринятые в рамках российской системы здравоохранения и оказавшие влияние на организационное поведение врачей, связаны с реализацией национального проекта «Здоровье». Обоснование целесообразности большинства отмеченных мер было осуществлено еще в 1980-е гг., однако, их практическая реализация пришлась на вторую половину 2000-х гг., вследствие происходивших в стране исторических перемен. Активные преобразования отечественной системы здравоохранения, сопровождающиеся адекватными финансовыми вливаниями, возобновились в 2011-2013 гг. Однако, несмотря на некоторые позитивные сдвиги показателей здоровья нации и оптимизации факторов, влияющих на организационное поведение отечественных медиков, таких как оснащение диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических учреждений, выплаты президентских надбавок участковым терапевтам и педиатрам, врачам общей практики, а также работающим с ними медсестрам, создание центров высоких медицинских технологий, отмечаются опасения, что намеченный курс реформ увеличит нагрузки на врачей, но не обеспечит
надлежащего уровня материальной обеспеченности и социальной
защищенности, не вернет высокий статус и престиж профессии.
5. Проведенный анализ факторов, определяющих организационное
поведение врачей городской поликлиники одного из регионов ЮФО РФ,
позволил выявить характеристики детерминант организационного уровня,
которые, как показало исследование, хоть и обладают региональной
спецификой, не сильно отличаются от общероссийских. Были получены
эмпирические доказательства того, что рассмотренные факторы, а именно,
организационная структура, коммуникации, технология, система
стимулирования и организационная культура детерминируют
организационное поведение врачей на организационном уровне.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в следующем:
выявлены преобладающие направления прикладных исследований в области организационного поведения за последние тридцать лет, раскрыта суть последних современных концепции, таких как эмоциональный интеллект, организационно-гражданское поведение, проактивное поведение, психологический контракт, позитивное и креативное организационное поведение;
предложена система детерминант организационного поведения для изучения профессиональной группы врачей;
- проанализированы особенности трансформации отечественной
системы здравоохранения в советский и постсоветский периоды, выявлены
характерные черты организационного поведения российских врачей,
определяемые спецификой развития отечественной системы
здравоохранения в отмеченные периоды;
- проанализирована динамика социального самочувствия
профессиональной группы врачей в 1990-е, 2000-е и 2010-е годы,
определяемая реформированием системы отечественного здравоохранения;
- выявлено противоречие между вектором реформ, ориентированным
на модель здравоохранения, в рамках которой медицинская помощь
рассматривается как услуга, а пациент как клиент, возмещающий затраты на
данную услугу, и этическими установками отечественных врачей,
формировавшихся в иной парадигме социально-экономических отношений и
исторических условий;
- осуществлен анализ факторов, определяющих организационное поведение врачей на организационном уровне.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что она
открывает новые возможности применения концепций организационного
поведения для изучения профессиональных групп, в том числе врачей.
Анализ организационного поведения профессиональных групп на
индивидуальном, групповом и организационном уровнях позволяет интегрировать разнообразные теоретические подходы к исследованию профессиональных групп, сочетая новейшие достижения разных научных традиций. Представленные в диссертации теоретические обобщения и
практические разработки могут быть применены как для обогащения такой дисциплинарной области как социология профессий и профессиональных групп, так и для накопления исследовательского материала в рамках организационного поведения как отрасли социологической науки.
Результаты исследования могут быть использованы для
корректировки вектора преобразований в системе отечественного
здравоохранения, соотнесения интенсивности изменений с готовностью к ним врачей, с укоренившимися установками и практиками организационного поведения данной профессиональной группы.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования были отражены в публикациях автора. Они также были представлены на 11-й Конференции Европейской социологической ассоциации «Crisis, Critique and Change» (Турин, 28-31 августа 2013 года) и в рамках Всероссийского социологического конгресса «Глобализация и социальные изменения в современной России» (Москва, 3-5 октября 2006 года).
Структура диссертации
Структура диссертации подчинена цели и задачам исследования -работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы.
Эволюция концепций организационного поведения
Изучение особенностей поведения человека в современном мире не может ограничиваться освоением достижений отдельно взятой научной дисциплины. Различные аспекты поведения индивида и групп исследуются большинством гуманитарных наук. Для понимания, прогнозирования и управления поведением человека современные ученые активно применяют данные естественных наук, таких как нейробиология, генетика. В последние десятилетия исследования, нацеленные на улучшение понимания поведения человека, способствующего повышению организационной эффективности, сформировали систему знаний, получившую название организационное поведение. Проблематика организационного поведения близка многим наукам: социологии, психологии, антропологии, политологии и др.
В рамках данной диссертационной работы организационное поведение рассматривается как область социологии, возникшая на стыке социологии малых групп, социологии организаций, социологии труда, экономической социологии, социологии управления и социальной психологии, одинаково востребованная управленцами-практиками и теоретиками.
Организационное поведение сегодня – это система знаний, изучающая отличительные черты, механизмы, а также последствия и виды поведения индивидов и групп в рамках организационного контекста, анализирующая весь спектр взаимодействия, от индивидуального до межгруппового, на уровне индивида, группы и организации.
Развитие концепций организационного поведения неразрывно связано с эволюцией управленческой мысли. Так или иначе человеческий фактор учитывался еще Г. Фордом, А. Файолем, Ф. Тейлором48. Однако, выше перечисленные авторы отводили ему второстепенную, косвенную роль. В ранних работах Ф. Тейлора, А. Файоля, Х. Эмерсона49 отношения руководителя и исполнителя носили сугубо субъект – объектный характер. Представители школы научного менеджмента затрагивали некоторые неформальные аспекты поведения человека на работе, но основной акцент их исследований был сделан на изучение иерархической структуры, специализации и на такие функции менеджмента, как планирование и контроль. В определенном смысле, такие представления соответствовали концепции М. Вебера50 о модели рационального поведения и идеальной бюрократической организации.
Школа человеческих отношений, сложившаяся на базе результатов Хоторнских экспериментов, предложила новую трактовку человека-работника. Было доказано, что производительность труда зависит не только от экономических стимулов и оптимизации технической стороны трудовых операций, но и от степени совпадения целей индивида и организации, от влияния неформальных групп. Э. Мэйо, Ф. Ротлисбергер и У. Диксон51 проводили эксперименты на различных группах рабочих. Э. Мэйо52 и его коллеги сделали вывод о том, что понять поведение людей в рабочем процессе возможно только определив характер взаимоотношений между работниками, типы их коммуникации. В рамках новой модели работник-исполнитель познается как элемент социальной и групповой структуры. Его способность эффективно выполнять профессиональные функции ставится в зависимость от социальных взаимоотношений в группе. Несмотря на существенные недостатки Хоторнских экспериментов, в результате осуществленных исследований жесткая субъект – объектная схема управления была вытеснена субъект – субъектной, было открыто существование неформальной организации, в рамках которой авторитет неформального лидера и влияние первичной социальной группы на работника рассматривались как факторы, не менее важные, чем требования формальных прописанных правил.
Дальнейшее развитие теорий организационного поведения, помимо изучения малых групп и их воздействия на человека, связано, с одной стороны, с повышением внимания к индивидуально-психологическим характеристикам работника, его мотивации, а с другой стороны, с развитием общей теории систем и видением организации как сложной социальной системы, развивающейся по собственным законам.
Разработка теорий мотивации того периода связана прежде всего с работой А. Маслоу53, выделившего иерархию пяти уровней основных потребностей человека; концепцией Д. Макклелланда54 о трех базовых мотивах, движущих людьми в обществе – потребности в достижении, власти и присоединении; двухфакторной теорией мотивации Ф. Герцберга55; теориями Х и У Д. Макгрегора56, отражающими полярные представления об экономическом поведении рабочего; теорией ожидания В. Врума57. Последующие исследования В. Врума58 были посвящены изучению понятия лидерства и процесса принятия решений в группе. Позже Э. Лок59 обосновывает теорию постановки целей, утверждая, что человек организацию как систему взаимодействия работников, жизненный цикл которой зависит от ее производительности, т.е. достижения поставленных целей и эффективности, под которой он понимал степень удовлетворения организацией мотивов отдельных ее членов. Ч. Барнард был одним из первых теоретиков организации, придавшим мотивации значение решающего фактора производства и признавшим второстепенность экономических мотивов62. Н. Винер63 применил кибернетический подход к изучению социальных систем, уделяя особое внимание понятию обратной связи. П. Лоуренс и Дж. Лорш64 в рамках концепции сопряженных обстоятельств исследовали влияния внешней среды на организацию. Их подход утвердил понимание организации как открытой системы, а также заложил основы ситуационной теории. Дж. Вудворд65 рассматривала организацию как сложную систему, состоящую из двух взаимозависимых подсистем: технологической и социальной. Э. Трист66, разделяя концепцию социо-технических систем, показал, что планирование технологических изменений должно сочетаться с изменением социальных отношений.
Теоретические традиции изучения профессиональной группы врачей
В отечественной истории не раз менялся образ врача в глазах населения в зависимости от исторического контекста, наполнения функционала врача, изменения его этических установок. В конце ХIХ -начале ХХ в. это земский врач – многофункциональный специалист, хорошо знающий население своей территории, имеющий полномочия и навыки для лечения разнообразных заболеваний. Этические нормы земского врача отмечали писатели в классических произведения русской литературы137 – доктора боролись за поддержание надлежащего уровня здоровья не только привилегированных, но и бедных слоев земства, которых часто лечили бесплатно. Деятельность передового врача обозначенного периода гуманна, бескорыстна, основана на его постоянном совершенствовании, обучении. Помимо исполнения профессиональных обязанностей, многие врачи считали своим непосредственным делом просвещение соотечественников, своей миссией – ответственность за судьбу всего народа.
Этической нормой выпускника высшего медицинского учебного заведения в досоветской России, помимо основополагающего «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного…»138, было особое отношение к коллегам. Так в Факультетском обещании русских врачей (XIX «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности…Буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям»139. Внутрикорпоративная солидарность врачей в настоящий период также отчетливо прослеживается. Например, российские врачи отрицательно относятся к выносу на всеобщее обсуждение недостатков профессиональной деятельности140. В том числе и по этой причине социальная сеть «Доктор на работе» – ресурс, закрытый для всех, кроме профессиональных медиков, доступ к которому проверяется набором специальных мер, таких как предъявление сканнера диплома, проверка врача по указанному месту работы и прочее.
Земская медицина создала плацдарм для формирования советской системы здравоохранения, обеспечив участковое обслуживание сельского населения, развив санитарно-гигиеническое направление, внедрив принципы общедоступности и бесплатности. Благодаря деятельности земского врача в его классической интерпретации медицинская помощь воспринималась как духовный, нравственный акт, включающий, помимо медицинских манипуляций, творческий подход, милосердие, доброту, бескорыстие. Служение профессии было неразрывно связано самопожертвованием. С. П. Боткин добровольно отправляется в военный Севастополь, Н. Н. Бурденко – на русско-японскую войну, многие врачи на себе проверяют новые методы лечения и лекарственные средства.
Советские врачи Д. К. Заболотный, Е. Н. Павловский, Л. В. Громашевский и многие другие продолжают традиции служения и жертвенности, но под лозунгами новой власти. Профессиональный этический кодекс врача трансформируется под влиянием государственной идеологии.
Социальные исследования. 2004. №7. С. 9. Советский врач наравне с военным служит государству, он является военнообязанным, его задача не просто помогать больному, облегчать страдания, но также «…беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали... неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны»141. Советская медицина четко расставляет приоритеты – сначала охрана и укрепление здоровья человека, затем лечение болезней142.
Советская система здравоохранения сформировала особый тип организационного поведения врача, который свойственен современным докторам, особенно старшего возраста. Некоторые поведенческие практики того периода, сформировавшиеся под влиянием государственной политики и идеологии, закрепились в настоящем дне. И достижения, и проблемы сегодняшнего здравоохранения, в том числе кадровые, – это не только результат рыночных реформ, но и наследие советского периода.
В начале ХХ в. в России основными причинами смертности и заболеваемости были эпидемии. Ведущие причины смерти в 1900 г. – грипп, пневмония, туберкулез143. Борьба с эпидемиями становится первоочередной задачей советского здравоохранения. Система Семашко в первые десятилетия советской власти добилась огромных успехов в борьбе с так называемым традиционным типом патологий, обеспечив приемлемый уровень медицинской помощи, необходимой для лечения наиболее распространенных болезней, и осуществив всесторонний охват населения медико-санитарными услугами.
Руководство. М., 2002. Реформа системы здравоохранения после Великой отечественной войны, ее переход от производственного к территориальному принципу медицинской помощи обеспечили общедоступность медицины всему населению страны, а не только рабочему классу. По мнению некоторых ученых, новая организация системы здравоохранения была продиктована необходимостью трудоустройства большого числа медицинских кадров после демобилизации144.
Сложилась многоуровневая система медицинской помощи с четко дифференцированной структурой предоставления услуг, каждый из пяти уровней которой соответствовал тяжести заболевания – районные, центральные районные, городские, областные и федеральные больницы. Все они были объединены эффективной системой направления и распределения больных для оказания специализированной помощи. Центральное место в этой модели занимал участковый врач, который отвечал за предоставление и координацию медицинской помощи населению на участке. Эта модель позволяла интегрировать деятельность других медицинских служб и была очень эффективной с экономической точки зрения: не требовала больших затрат, медико-санитарные услуги могли быть доступны для всех и предоставлялись бесплатно.
В результате в начале 1960-х гг. СССР входит в число стран с наиболее низкой смертностью, являясь мировым лидером по охвату населения и доступности медпомощи.
Отмеченный период формирует такие особенности организационного поведения врачей как патернализм по отношению к пациенту, выраженные ожидания государственной поддержки, низкий уровень властного ресурса медика в рамках профессиональной деятельности, этику гуманизма и
Медицинская отрасль долгие годы находилась исключительно в ведении государства. Государственные аппарат управления регламентировал финансы, централизованно выделяемые из госбюджета, определял численность штата медперсонала по каждому типу медицинского учреждения и по каждой специальности. Строгой регламентации подлежали заработная плата, табели оснащения, нормативы, расходы. Даже с приходом рыночных отношений государство остается основным производителем медицинских услуг. Очевидно, что врачи возлагают большие надежды на господдержку, «чтобы государство позаботилось о медиках, оценивало их труд в соответствии с социальной значимостью и уровнем их образования и квалификации»146. Особенно распространены патерналистская ориентация и стратегия избегания в среде терапевтов, хотя и среди них появляются врачи, ориентированные на рыночные отношения, что, в частности, проявляется в зафиксированных случаях неформальных платежей данной категории медиков со стороны пациентов147. На сегодняшний день, 66% медиков полагают, что уровень заработной платы врача должен устанавливаться и регулироваться только государственными органами148
Трансформации организационного поведения отечественных врачей в 1990-е гг
Этика. Гуманистическая направленность деятельности отечественного врача активно пропагандировалась в профессиональной среде представителями земской медицины, считавшими нравственным долгом помогать бедным и обездоленным. В период советской власти подавляющее большинство работ, изучающих этические нормы профессиональных медиков, имели наставническую направленность. В них не столько исследовались объективно существующие этические установки врачей, сколько давались рекомендации по профессиональному поведению, носившие характер долженствования. Академик Н. Н. Петров писал о принципах поведения медицинского персонала «не для достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, а для максимального повышения полезности лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы170». Советский врач был призван самоотверженно служить народу и человеку, черпать этические нормы из коммунистической морали.
Сложно выявить, какой процент советских врачей разделял высокие принципы гуманизма и действовал в соответствии с ними. Однако, в массовом сознании советских и российских людей профессиональная деятельность врача того времени связана с такими характеристиками как равное отношение ко всем пациентам, искреннее желание помочь, долг оказать медпомощь любому нуждающемуся в лечении, и даже жертвенность во имя другого. В художественной литературе советского периода образ врача включал такие черты как прочные медицинские знания и навыки,
Профессиональные этические нормы современного российского врача не тождественны нормам его советского коллеги. Этому способствовал и общемировой кризис этики гуманизма172, и исторические преобразования в России, изменившие в том числе структуру отечественного здравоохранения, а значит, и требования, предъявляемые к профессиональному медику, что будет показано далее. Однако, многие врачи, особенно старшего возраста, не просто работают и оказывают услуги, а видят роль медика в обществе в служении человеку, населению страны173.
В статье «Ценностные экспектации горожан в сфере социально-медицинской работы» В. М. Чижова связывает ценностный аспект медицинской помощи с гуманизмом как ориентацией на работу с уникальной личностью, аксиологизмом как признанием абсолютной ценности жизни
Выше, в качестве особенностей организационного поведения отечественного врача, закрепившихся в советский период и получивших распространение в наше время, были выделены патернализм в отношении пациентов, ожидания государственной поддержки, низкий уровень властного ресурса медика в рамках профессиональной деятельности, этика гуманизма и служения народу.
Для выявления других особенностей организационного поведения российского врача вернемся к истории развития здравоохранения. Как было отмечено, в начале ХХ в. деятельность институтов здравоохранения была направлена на борьбу с инфекционными заболеваниями как основной причиной смертности. Советская система здравоохранения с этой задачей успешно справилась, одной из первых в мире обеспечив, помимо прочего, всеобщий доступ к бесплатной медицине. Но уже во второй половине ХХ в. структура заболеваемости меняется. На первый план выходят другие патологии, большое количество болезней носит хронический характер. Все это требует изменений в системе здравоохранения, доступности оказания высокотехнологичной помощи, дополнительного обучения медиков, их ориентации на постоянное обновление знаний и навыков, а значит, и дополнительных средств.
В западных странах уже в 1970-е гг. появляются новые дорогостоящие медицинские технологии. В этот период начинает проявляться отсталость отечественной медицины в аспектах более высокого качества обслуживания, технологической оснащенности, подготовки кадров. По мнению 176 Чижова В.М. Ценностные экспектации горожан в сфере социально-медицинской работы // Будущее России: стратегии развития. II Всероссийская научная международная конференция «Сорокинские чтения». М., 2005. заслуженного врача РФ Л. Печатникова177, истоки низкого уровня подготовки медицинских кадров в сегодняшней России датируются серединой 1970-х гг., когда многие из тех, кто оканчивал медицинский вуз и готовился к профессорско-преподавательской карьере, шли в аспирантуру не по призванию, а за престижем и высокой заработной платой. Ведь в советское время место заведующего кафедрой было не только престижным, но и высокооплачиваемым. В итоге в наши дни «мы получили целые плеяды профессоров — детей бывших партийных работников и сотрудников тех же вузов, которые только писали диссертации и не знают, что такое клиническая практика»178. По данным А.Н. Кочетова в 1980-е гг. «огромная часть работников здравоохранения была занята в научно-исследовательских учреждениях»179. Сравнительное исследование эффективности труда и уровня профессиональной подготовки медиков-практиков и медиков-ученых, в обоих случаях, являющихся оперирующими хирургами, в начале 1990-х гг. показало, что уровень подготовки штатных врачей отделения существенно выше уровня научных сотрудников180. Таким образом, по ряду причин уровень подготовки врачебного состава начал снижаться еще в 1970-е гг.
В те же годы система Семашко сменяется моделью, в которой основное внимание уделялось специализированной амбулаторной помощи. Тенденция к специализации привела к появлению большого числа узконаправленных специалистов. Роль участкового врача значительно уменьшилась.
Факторы, определяющие организационное поведение врачей городской поликлиники на организационном уровне
В 1-й главе данной диссертационной работы была представлена система факторов, детерминирующих организационное поведение врачей. В качестве основных детерминант внутренней среды, определяющих организационное поведение медиков на организационном уровне были предложены: организационная структура, коммуникации, технологии, организационная культура и система стимулирования персонала.
Поскольку в следующем параграфе данной главы акцентируется внимание на группе факторов, определяющих организационное поведение врачей городской поликлиники на организационном уровне, рассмотрим характеристики выделенных детерминант организационного уровня подробнее.
Их изучение современными западными и отечественными теоретиками и практиками в контексте сферы здравоохранения происходит под влиянием активной стадии реформирования отрасли в большинстве западных стран. Независимо от состояния и особенностей развития систем здравоохранения, практически все страны западного мира в 1970-90-е гг. столкнулись с необходимостью изменения макроэкономической политики организации здравоохранения320. Эта тенденция была характерна как для развитых стран, так и для развивающихся. Обе группы государств выбрали модель здравоохранения с усилением роли рыночных отношений. Основное различие заключалось в том, что в развивающихся странах определяющую роль в обеспечении населения медпомощью играло государство, однако, государственный сектор постепенно заменялся частным321.
Менеджерализм, маркетизация, государственное управление здравоохранением наряду с давлением гражданского общества в лице потребителей медицинских услуг, а также других групп интересов, в частности, фармацевтических и страховых компаний, привели к возникновению ряда особенностей в структурах и коммуникациях медицинских организаций322.
Одной из самых распространённых проблем, связанных с организационной структурой, является слабая координация функций между административно-хозяйственной (в лице менеджеров) и лечебно диагностической (в лице врачей) подсистемами медицинских организаций323.
В настоящее время в системах здравоохранения развитых стран доминирующей является смешанная организационная структура324, в качестве приоритетных концепций управления которой многие исследователи выделяют управление качеством (TQM) и управление бизнес-процессами (BPM)325.
Социологи подчеркивают эффективность в сфере здравоохранения организационных структур, ориентированных на командную работу. Командная деятельность повышает уровень взаимного доверия медиков, способствует принятию единой системы ценностей в рамках профессиональной деятельности326. По данным исследования, проведенного группой социологов в 2002 г., обучение специалистов отделения скорой помощи (врачей, медсестер и технических специалистов) в команде привело к снижению клинических ошибок в сравнении с контрольной группой и увеличило уровень удовлетворенности работой при сохранении уровня нагрузки327. Структура отечественных медицинских организаций в советский период отличалась гиперцентрализованностью, вертикальной иерархией, административно-командными методами работы328. В результате реформ системы здравоохранения в постсоветский период хозяйственно-правовая структура медицинских организаций изменилась. Государственные учреждения отрасли подразделились на федеральные, уровня субъектов Федерации и муниципальные. Последние, в свою очередь, были классифицированы по трем типам – казенные, бюджетные и автономные. Появились медицинские клиники частного сектора. Однако, следует отметить, что структура большинства государственных медицинских организаций остается централизованной и иерархичной.
Оценку и коррекцию своей деятельности осуществляют сами врачи профессионалы или не осуществляют вовсе. Администрация не контролирует основную производственную деятельность больницы, а врачи профессионалы не сведущи в вопросах финансового обеспечения больницы, стоимости назначенных лекарств и обследований.329
В качестве решения данной проблемы в рамках Ставропольской краевой клинической больницы была внедрена адаптивная модель качества, базирующаяся на обучении и контроле и широко применяющая методы командной работы. В результате применения новых методов работы, основанных на управлении качеством, были улучшены показатели эффективности деятельности учреждения, характеризующие как здоровье пациентов, так и экономические аспекты работы больницы330.
Однако, социологи предостерегают от применения унифицированных методов управления в разных странах, даже если последние выбрали одинаковый путь развития системы здравоохранения331. Внедрение новых практик, которые были использованы в других странах и на ином этапе их развития, происходит на стратегическом уровне и часто сопровождается появлением непредвиденных форм воздействия на организацию на индивидуальном и групповом уровнях. В качестве примера негативного влияния внедрения новых управленческих методов выделяются: снижение уровня распространения такого типа поведения индивидов как организационно-гражданский, в том числе по причине прекращения установившегося психологического контракта между индивидом и организацией; усиление стрессовых проявлений и возникновение синдрома профессионального выгорания; проявление форм поведения индивидов, противоречащее их общепринятой роли в организации; возникновение коммуникативных барьеров, появление так называемых «бесхозных знаний»332, забытых, разделенных или изолированных в рамках организации в следствие нарушения взаимодействий работника и организации.
Похожие диссертации на Детерминанты организационного поведения российских врачей: особенности формирования и изменения
