Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Патогенез, структурно-функциональные нарушения сердца, методы лечения больных артериальной гипертензией
1.1.1. Патогенез, структурно-функциональные нарушения сердца 13-20
1.1.2. Методы лечения больных артериальной гипертензией 20-28
1.2. Диспансерное наблюдение больных АГ 28-33
Глава II. Методы исследования и лечения, характеристика пациентов
2.1. Методы исследования функционального состояния сердечно - сосудистой и психоэмоциональной систем, лабораторные методы
2.1.1. Методы исследования сердечно-сосудистой системы лабораторные методы 34-38
2.1.2. Методы исследования психоэмоционального состояния больных 39-40
2.2. Методы лечения.
2.2.1. Метод электростимуляции 40-41
2.2.2 Метод бальнеотерапии (БТ) йодобромнве ванны 41-42
2.3. Характеристика исследованных пациентов 42
2.4. Методы статистической обработки 43
Глава III. Результаты собственных исследований.
3.1. Клиническая характеристика состояния больных 44-45
3.2. Функциональное состояние больных АГ 45-56
3.3. Результаты функциональных исследований состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ в процессе лечения электростимуляцией и ЙБВ
3.3.1 Результаты лечения методом электростимуляции 57-73
3.3.2. Результаты комплексного применения электростимуляции
и общих йодобромных ванн 74-85
Глава IV. Оценка эффективности электростимуляции и ЙБВ у больных АГ
4. 1. Сравнительый анализ эффективности электростимуляции и ЙБВ 86-104
4.2. Отдалённые результаты, принципы диспансерного наблюдения больных АГ 104-105
Глава V. Обсуждение и заключение. 106-116
Выводы 117-118
Практические рекомендации 118-119
Список литературы
- Патогенез, структурно-функциональные нарушения сердца
- Методы исследования сердечно-сосудистой системы лабораторные методы
- Результаты функциональных исследований состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ в процессе лечения электростимуляцией и ЙБВ
- Отдалённые результаты, принципы диспансерного наблюдения больных АГ
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень её разработанности
Артериальная гипертония (АГ) остается важной проблемой здравоохранения, поскольку более 40% взрослого населения России страдают этим заболеванием. Связь повышенного АД с сердечно-сосудистым риском является сильной и постоянной. Пациенты с более высоким артериальным давлением (АД) имеют более высокий риск неблагоприятного исхода (инсульт, инфаркт миокарда), поскольку повышенное АД - один из наиболее мощных факторов повреждения сосудистой стенки. Однако адекватный контроль за АД остается у больных недостаточным. Несмотря на успехи, достигнутые в фармакотерапии при артериальной гипертензии, эффективность борьбы с этой патологией во всём мире, и в России, в частности, нельзя признать удовлетворительной в связи с неуклонным ростом сосудистых катастроф и смертности (Шальнова С.А. и др. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах РФ, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» //Российский кардиологический журнал. 2012. Т.5 №.97. С. 6-11.). А всё возрастающая аллергизация населения, привыкание организма к медикаментозным препаратам требует поиска новых способов немедикаментозного лечения.
Эффективность применения методов бальнеотерапии и электростимуляции при АГ изучали ряд исследователей (Давыдова О.Б. Бальнеотерапия: Основные результаты исследования последнего десятилетия // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1998. № 2. С. 4-8; Князева Т.А. и др. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка под влиянием немедикамнтозного лечения // Материалы У11 м/н форума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». Тунис, Хаммамед. 2002. С. 225-226.; Орехова Э.М. и др. Новые направления в трасцеребральной импульсной электротерапии // Материалы 1-го Рос.
Научного форума «Технологии восстановительной медицины ХХ века». М. 2001. С. 152-153.; Радзиевский С.А., Бобровницкий И.П., Агасаров Л.Г. и др Универсальные механизмы кардио- и сосудопротекторного действия рефлексотерапии. // Традиционная медицина. 2012. № 2. С. 38-43.).
Однако до сих пор остаются недостаточно изученными возможности комплексного применения этих методов, по сравнению с монотерапией, для осуществления восстановительной коррекции параметров вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы (ССС), достижения регрессии степени гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), считающейся одним из факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, улучшения диастолической и сократительной функций сердца, требуют всестороннего изучения, что определяет актуальность проблемы.
Цель и задачи
Целью настоящей работы явилось изучение механизмов действия электрости-муляции и йодобромных ванн на основе функциональных методов исследований и разработка методики их применения при кардиальных нарушениях у больных с артериальной гипертензией.
Для осуществления поставленной цели нами были определены задачи:
1. Изучить влияние электростимуляции и комплекса электростимуляции и йодобромных ванн на состояние вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы, состояние центральной и периферической гемодинамики в покое, а также при дозированных физической и психоэмоциональной нагруз-ках в процессе лечения, состояние диастолической и систолической функций левого желудочка сердца, возможность достижения регрессии степени гипертрофии миокарда левого желудочка.
2. Изучить психофизиологическое состояние больных АГ с различными типа-ми функционального реагирования на нагрузку и его динамику в процессе лечения методами электростимуляции и йодобромных ванн.
3. Изучить предикторы эффективности и определить показатели для дифференцированного применения электростимуляции и йодобромных ванн.
4. Изучить непосредственные и отдалённые результаты лечения методами электростимуляции и йодобромных ванн больных АГ.
Научная новизна
1. Изучены механизмы восстановительной коррекции процессов структурно-функционального состояния сердца, состояния вегетативной регуляции, центр-ральной и периферической гемодинамики, толерантности больных к нагрузкам - при использовании электростимуляции и комплекса электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ.
2. В исследовании сравнительной эффективности применения лечения с помощью электростимуляции и комплекса электростимуляции и йодобромных ванн определены степени улучшения психоэмоционального состояния больных АГ, вегетативного баланса, выражающегося в снижении симпатовагального соотношения, нормализации показателей центральной и периферической гемо-динамики, диастолической функции (увеличение фракции быстрой фазы на 59,3% и 63,1%, соответственно), увеличения толерантности к нагрузкам, сниже-ния активности симпато-адреналовой и ренин-альдостероновой систем (сниже-ние уровней кортизола на 16,2% и 26,7%, ренина на 13,9% и 29,4%, альдостеро-на на 17,5% и 34,2%, адреналина мочи на 13,8% и 14,4% соответственно), рост коронарного, аэробного и миокардиального резервов, гипотензивный (сниже-ние САД на 13,6% и21,3% и ДАД на 11,95% и 17,5% соответственно) эффект.
3. Впервые доказано, что после лечения больных АГ комплексом электростиму-ляции и йодобромных ванн при дозированных психоэмоциональной и физичес-кой нагрузках происходит уменьшение функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы (ПФР < 20 р<0,05. Патент № 2511058).
4. Установлена большая эффективность комплексного применения электрости-муляции и йодобромных ванн, по сравнению с монотерапией электростимуля-цией, в отношении психоэмоционального состояния больных, регрессии гипер-трофии миокарда на 9,8%, снижение показателя симпатовагального баланса на 52,4%), толерантности больных к психоэмоциональным и физическим нагрузкам (увеличение пороговой мощности на 34,7% р<0,05).
Теоретическая и практическая значимость
Изучены механизмы коррекции гемодинамических и кардиальных нарушений при комплексном применении электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ. На основании проведенных исследований разработаны практические рекомендации по применению методов электростимуляции и йодобромных ванн для восстановительной коррекции и профилактики функциональных нарушений у больных АГ. Предложены критерии оценки эффективности проводимого лечения - улучшение показателей психофизиологического исследования, восстановление оптимального соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики, регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка и размера левого предсердия, улучшение диастолической и сократительной функций миокарда.
Методология и методы исследования
Критериями включения в исследование были наличие у больных – мужчин и женщин трудоспособного возраста - АГ 11 ст., согласно рекомендациям РМОАГ и ВНОК, 2008 г. Критериями исключения были наличие сердечной недостаточности, сопутствующие заболевания.
Обследованы и пролечены - 120 больных в возрасте от 40 до 60 лет, из них 42 женщины и 78 мужчин, рандомизированных на 4 группы по 30 человек: 1-я гр.- электростимуляция; 2-я гр.- комплекс электростимуляции и йодобромных ванн; 3-я гр. - плацебо (для сравнения с 1-й гр.); 4-я гр. - медикаментозное лечение. Все группы больных лечились на фоне базисной медикаментозной терапии. Больные обследованы в ближайшие и отдалённые сроки после лечения.
В основу электростимуляции положено чередование воздействий на аурикулярные и корпоральные зоны. Используется электростимуляция аурикулярных зон выхода 1Х и Х пар ч.м.н. и паравертебральных зон V11-V15, расположенных в 1-4 межреберьях на 2 см слева и справа от позвоночника, остроконечными биполярными импульсами амплитудой 0,8-2,5 В, длительностью 1,5 мс, частотой 10 Гц от аппарата «Ласпер». Пары проводов от каждого канала электростимулятора фиксировались на электроды. Время 20 - 25 минут, на курс- 10-12 процедур. В группе «плацебо» на аппарате «Ласпер» проводилась имитация процедуры электростимуляции, положение переключателей оставалось на минимуме. Электростимуляцию проводили в амбулаторных условиях при сохранении больными обычного трудового режима. Общие йодобромные ванны, содержащие йодистого калия 50 мг/л, бромистого калия 125 мг/л, проводились при t воды 36-37С, длительность каждой процедуры 10-15 минут, на курс - 10-12 процедур, через день.
Методики исследования. Перед началом лечения больным проводилось клинико-функциональное и лабораторное обследование, включающее: ЭКГ в 12 стандартных отведениях, психодиагностические (тесты Спилбергера, Бека, САН) и психофизиологические исследования с психоэмоциональной нагрузкой. Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартным методикам на аппарате Радиус - ХР (Дженерал Электрик, США) с определением параметров гемодинамики. .Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ проводили с помощью анализатора «Лента - МТ» и “Cardioline” (Италия).
Психофизиологическое исследование с психоэмоциональной нагрузкой проводилось с помощью компъютеризированного варианта корректурной пробы (патент N 2207044 от 27 июня 2003 г.), с одновременным ежеминутным измерением систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднего АД и пульса, а также эхокардиографией, для оценки реакции ССС и центральной гемодинамики (УИ, СИ и УПСС) на психоэмоциональную нагрузку, определялось количество правильных ответов, неправильных и лишних ответов, дающих представление о функции внимания и работоспособности больного. Функциональную реактивность ССС определяли по величине показателя функциональной реактивности - ПФР, который представляет собой произведение среднего гемодинамического АД на ЧСС, делённое на 100 (в усл.ед.), и по величине относительного приращения значений ПФР в покое и при нагрузке - D ПФР - оценивали тип функциональной реактивности как гиперфункциональный при его значении более 20 усл. ед., как гипофункциональный при значении меньше 10 усл. ед., и как нормальный - при значении D ПФР от 10 до 20 усл.ед. Кроме того, по результатам ЭхоКГ-исследования определялись показатели центральной гемодинамики: ударный и сердечный индексы (УИ и СИ), удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС), двойное произведение (ДП), ИФС - интенсивность функционирования структур, ИЭРС – индекс экономичности работы сердца, как отношение ДП к ударному индексу (УИ), характеризующий потребление миокардом кислорода на единицу УИ, в у. ед.
Велоэргометрическую пробу (ВЭМ) проводили на велоэргометре фирмы «Элема» по методике непрерывной, ступенчато-возрастающей нагрузки. Гормональный профиль оценивали утром, в покое по содержанию ренина, альдостерона, кортизола в плазме крови радиоиммунологическим методом с использованием тест-наборов фирмы «CIS BIO INTERNATIONAL» (Франция) и СП «Белорис». Состояние симпато-адреналовой системы оценивалось по экскреции катехоламинов (адреналина, норадреналина) с суточной мочой по методу Э.Ш. Матлиной. Состояние вводно-солевого обмена оценивалось по содержанию в крови калия и натрия. Статистическая обработка результатов исследования проводилась c использованием программы SPSS – 19.
Положения, выносимые на защиту
1. Механизмами реализации лечебного действия электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ являются снижение активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление состояния вегетативной регуляции функции сердечно-сосудистой системы в целом, улучшение соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики со снижением общего периферического сопротивления сосудов, пред- и постнагрузки на сердце, улучшение сократительной и диастолической функций миокарда, уменьшение гипертрофии и гиперфункции миокарда, увеличение коронарного, аэробного и миокардиального резервов, повышение толерантности больных к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, реализация гипотензивного и антиаритмического эффектов.
2. При комплексном применении электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ достигается большая по сравнению с монотерапией электрости-муляцией эффективность в отношении улучшения психоэмоционального сос-тояния, вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы, улучшения показателей вариабельности сердечного ритма; гипотензивного действия в покое и при нагрузках; снижения функциональной реактивности при психоэмоциональной и физической нагрузках, коррекции диастолической функции левого желудочка и регрессии гипертрофии миокарда.
3. Применение комплекса электростимуляции и йодобромных ванн позволяет повысить терапевтическую эффективность лечения, что выражается в улучшении психоэмоционального состояния больных АГ, снижении АД, сохраняющемся на протяжении года после окончания лечения.
Степень достоверности и апробация результатов
Обоснованность научных положений диссертации определяется достаточным материалом (120 больных), использованием метода рандомизации при формиро-вании групп. Проведен тщательный анализ сопоставимости групп по основным показателям до начала лечения, оценена динамика показателей достаточного количества современных методов исследования в результате лечения. Статистическая обработка результатов исследования проводилась c использованием компъютерного пакета прикладных программ SPSS – 19.
Апробация работы. Материалы проведенных исследований были доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях «Здравница», на Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2011 г. Диссертация апробирована на заседании Научно-методического Совета РНЦ медицинской реабилитации и курортологии 25 декабря 2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах ВАК и патент на изобретение.
Внедрение результатов работы. Методические рекомендации по применению электростимуляции и йодобромных ванн у больных АГ используются в районных поликлиниках № 84 и № 95 УЗ ЮЗАО г. Москвы.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах ма-шинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследований и заключе-ния, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включаю-
щего 181 источников: 128 отечественных и 53 иностранных авторов.
Патогенез, структурно-функциональные нарушения сердца
В основе патогенеза АГ лежит возникающее вследствие первичных психоэмоциональных перенапряжений и расстройств функционирования корковово-гипоталамических структур [55], нарушение нейро-гуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС), повышение активности [6], нарушение механизмов саморегуляции АД, адекватности соотношений параметров центральной и периферической гемодинамики и др. Гиперреактивность симпатической нервной системы (СНС) с гиперсекрецией катехоламинов приводит к стимуляции соподчинённых нейрогуморальных систем с выделением вазопрессина и АКТГ, ренина, ангиотензина и альдостерона. Гиперсекреция катехоламинов оказывает стимулирущее влияние на силу и ЧСС, метаболизм миокарда и прессорное действие на все периферические сосуды - при этом повышаются ОПСС, САД и ДАД [24, 122, 123, 130]. Повышенная активность САС является одним из главных механизмов формирования гиперкинетического типа гемодинамики с резко увеличенным сердечным выбросом (СВ) и тахикардией [63]. Симпатическая доминанта у больных АГ подтверждена исследованиями, использовавшими новые методические подходы, в частности, прямую регистрацию потенциалов нервных окончаний [159]. Изменения в системе кровообращения приводят к снижению её адаптационных возможностей, уменьшению толерантности к психо-эмоциональным и физическим нагрузкам и работоспособности в целом.
Положение о том, что стресс-реакция, возникающая при действии на организм экстремальных факторов окружающей среды, являясь необходимым звеном индивидуальной адаптации организма к среде, при чрезмерной силе и сложности воздействия может превращаться из общего звена механизма адаптации к различным факторам среды в общее звено патогенеза различных болезней лежит в основе представлений об основных патогенетических механизмах стрессорных повреждений в формировании сердечно-сосудистой патологии [101, 64].
В настоящее время много внимания уделяется изучению особенностей психологического статуса больных эссенциальной АГ (ЭГ), как одного из факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболевания, а также влияющих на эффективность проводимых лечебных мероприятий [34, 17]. Оценка психологического статуса больных ГБ 1-11 ст. (ВОЗ, 1999) с помощью теста Спилбергера-Ханина показала повышение уровня реактивной тревоги и личностной тревоги, особенно при стрессовых условиях работы [36,7]; наличие тревожно-депрессивных расстройств, частота и тяжесть которых зависели от степени АГ [47]. Изучая психосоматические соотношения АГ и депрессивных состояний (по шкале Бека) среди лиц, имеющих АГ, [85] нашли депрессивные состояния различной степени выраженности у каждого третьего пациента. Изменение качества жизни у больных АГ 1-11 ст. по данным теста САН (оперативная оценка самочувствия, активности и настроения) выражалась в снижении показателей самочувствия и активности при высоких показателях настроения [52]. Для больных ГБ характерны напряжённость и нестабильность эмоционального фона [36], наличие астено-ипохондрического синдрома [16]. В то же время, [52] находят у больных АГ 1-11 ст. высокую продуктивность и устойчивость внимания. За последнее время существенно изменились взгляды на патогенез АГ обусловившие новые подходы в её лечении. Была окончательно признана полигенность эссенциальной гипертонии, что означает необходимость рассмотрения её не только как болезнь хронически повышенного АД, а как сложный механизм взаимосвязанных гемодинамических и нейро-гуморальных нарушений [43, 44, 45]. О «гипертоническом сердце» сообщают [127, 170]. К числу наиболее важных механизмов патогенеза АГ вотносят следующие: гормональные изменения, нарушения деятельности центральной нервной системы, дисфункцию эндотелия, сердечно-сосудистое ремоделирование, изменения почек [24, 122, 123]. Значимой является разработка способов предотвращения осложнений при АГ. Сердце является важнейшим органом-мишенью, оно поражается у 70% больных АГ. Несмотря на многообразие патофизиологических феноменов, объединяемых понятием «гипертоническое сердце», центральное место в патогенезе клинических проявлений принадлежит гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) – самостоятельному и серьёзному фактору риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и внезапной смерти [148, 81, 131, 40]. Уже на ранних стадиях АГ развивается гипертрофия миокарда, которая является реакцией, направленной на уменьшение нагрузки, приходящейся на единицу его массы на фоне увеличения симпатических влияний [170].
Методы исследования сердечно-сосудистой системы лабораторные методы
ЭС проводили в амбулаторных условиях при сохранении больным обычного трудового режима на фоне базовой лекарственной гипотензивной терапии. Рефлекторные воздействия электростимуляции адресовались лимбико-гипоталамическим структурам, нейронам центральных ядер 1Х и Х пар черепно-мозговых нервов (ч.м.н.), контролирующим тоническую тормозную импульсацию в системе бульбарного афферентного пути, и преганглионарным симпатическим нейронам боковых рогов спинного мозга, являющимся конечным путём всех центрогенных влияний на тонус сосудов [32, 68]. Как было показано в экспериментальных исследованиях [65, 89], курс аурикулярной электростимуляции достоверно ограничивает депрессию скорости расслабления сердца, уменьшает степень его контрактурных изменений, развивающихся после гиперкальциевой нагрузки, а также эффективно предупреждает развитие резкого уменьшения резистентности сердец к гиперкальциевым нагрузкам и к действию тяжёлого стресса, - что свидетельствует в целом о кардиопротекторном эффекте такого рода процедур. Изучению физиологических основ аурикулярной стимуляции посвящён фундаментальный труд [32], в котором автор, в частности, разбирает функциональные и эволюционные особенности формирования нервного аппарата ушной раковины и его связи с различными структурами мозга. Более современный взгляд на роль аурикулярной стимуляции представлен [181]. Основой аурикулярного воздействия в нашей работе являлась билатеральная трансаурикулярная электростимуляция аурикулярных рецепторных зон, соответствующих локализации выхода 1Х и Х пар ч.м.н. в полости ушной раковины, которая проводилась во время нечётных процедур в течение 20 минут аурикулярных точек (АТ): АТ 55Х (антистрессовая), АТ 59Х (гипотензивная), АТ 25У (ствола мозга) и АТ 82Х111 (нулевая) поочерёдно с билатеральной паравертебральной электростимуляцией паравертебральных зон, расположенных в 1- 4 межреберьях на 2 см слева и справа от позвоночника. Пары проводов от каждого канала электростимулятора фиксировались на электроды. Электростимуляция проводилась остроконечными импульсами с амплитудой 0,8- 2,5 В, длительностью импульсов 1,5 мс, частотой 10 Гц, экспозицией 20 минут от аппарата «Ласпер». Длительнось процедур 20 мин, количество процедур на курс 10-12. В группе «плацебо» с помощью аппарата «Ласпер» проводилась имитация процедуры электростимуляции, положение переключателей оставалось на минимуме.
Часть больных проходило функциональное обследование и в случае необходимости поддерживающие курсы в сроки от 3 месяцев до 1 года после окончания лечения. 2.2.2. Метод бальнеотерапии (БТ) – йодобромный ванны (ЙБВ).
Применение общих йодобромных ванн (ЙБВ) обосновано как рефлекторным действием “солевого плаща”, образуемого оседанием тончайшим слоем на коже активных микроэлементов - йода и брома [80, 167], так и проникновением йода и брома через кожу с их способностью оказывать действие на нервную систему, выражающееся повышением порога болевой чувствительности, усилением процессов торможения в ц.н.с. [140]. Кроме того, ЙБВ оказывают гипотензивное действие [124], способствуют оптимальной перестройке гемодинамических процессов, оказывают выраженное тренирующее действие на состояние ССС при повышении уровня физической работоспособности и коронарного резерва [11, 31, 154, 155]. Общие йодобромные ванны, содержащие йодистого калия 50 мг/л, бромистого калия 125 мг/л, проводились при t воды 36-37С, длительность каждой процедуры 10-15 минут, на курс - 10-12 процедур, через день [31].
Общая продолжительность лечения ЭС и ЙБВ составляла до 2-х месяцев. Характеристика исследованных больных. Всего обследовано и подвергнуто немедикаментозному лечению 120 больных АГ II стадии, II степени (согласно рекомендациям РМОАГ и ВНОК, 2008 г.). Больные в основных группах, а также в контрольных группах, были сопоставимы по степени АГ, длительности заболевания, возрасту. Все больные в зависимости от метода лечения были рандомизированы на 4 группы по 30 человек в каждой. 1-я группа - 30 больных АГ получали электростимуляцию; 2-я группа - 30 больных получали комплекс электростимуляции и йодобромных ванн; 3-я группа (плацебо) - 30 больных получали имитацию электростимуляции для сравнения с 1-й группой; 4-я группа – 30 больных получали только медикаментозное лечение,. Лечение во всех группах проводилось на фоне базовой медикаментозной терапии. Больные проходили обследование в полном объёме до начала электростимуляции и ЙБВ и в сроки 3 месяца, 0,5 года и 1 год после окончания электростимуляции и ЙБВ.
Результаты функциональных исследований состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ в процессе лечения электростимуляцией и ЙБВ
Больным 2-й группы (30 чел.) применялся комплекс электростимуляции и йодо-бромных ванн. Применение йодо-бромных ванн обосновано их воздействием на различные звенья патогенеза АГ и органы «мишени». Адаптивные изменения коронарного и мозгового кровообращения, происходящие под воздействием хронической гипертензии, представляют собой фактор риска инфаркта миокарда и инсульта. Под воздействием такого физического фактора как йодо-бромные ванны, направленного, как на снижение уровня АД, так и непосредственное улучшение кровообращения органов «мишеней»: сердца, головного мозга, - этот чрезмерный риск снижается [31].
Все больные хорошо переносили процедуры. После процедур больные ощущали общий комфорт, улучшался сон, снималось чувство внутренней напряжённости, тревоги. Стабилизировалось АД при его повышении в исходе. По нашим наблюдениям, у больных АГ (табл. 21), после лечения комплексом электростимуляции и ЙБВ достоверно снизились САД на 21,3%, ДАД на 17,5% и ЧСС на 9,8%. Ещё [154] было указано на способность йодо-бромных ванн снижать АД у лиц с АГ. При психологическом тестировании после лечения больных АГ, (табл. 22), достоверно снизилась реактивная тревога на 33,1%, увеличились: - С на 27,9%, А на 18,2% и Н на 20% р 0,05, уменьшилась депрессия на 48,6% р 0,05, увеличилось количество правильных ответов по данным теста с психоэмоциональной нагрузкой на 48,7%, уменьшилось количество ошибочных ответов на 33,1%. Вследствие высокой летучести, ионы йода с поверхности ванны легко проникают через верхние дыхательные пути. Затем, проникая через гематоэнцефалический барьер, ионы йода тормозят процессы возбуждения в Таблица коре головного мозга и ослабляют патологические временные связи у больных с психозами и неврастениями. Ионы брома, проникая в головной мозг, изменяют соотношение тормозно-возбудительных процессов в коре головного мозга в сторону усиления торможения [14]. На характерное свойство йодо-бромных ванн оказывать действие на нервную систему, усиливая процессы торможения в центральной нервной системе, повышая порог болевой чувствительности, и тем самым способствовать достижению седативного клинического и обезболивающего эффектов, указывает [104]. Таблица 22
Показатели психологического тестирования больных АГ при лечении ЭС и йодо-бромными ваннами, (М ± m).
Примечание: Р- достоверность различий до и после ; Д- до лечения; П- после лечения; нд- недостоверно. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, у больных АГ (табл. 23), после лечения отмечено достоверное уменьшение ВЧ на 34,7% р 0,05, и увеличение НЧ на 36,9% p 0,05, с уменьшением симпато-вагального коэффициента ВЧ/НЧ на 52,4% р 0,01, уменьшение ЧСС ср. на 13,1% р 0,01, количества ЖЭС на 33,3% и НЖЭС на 33,5% p 0,001, - что объективизирует улучшение коронарного кровообращения. На ваготонический эффект йодо-бромных ванн указывает [104]. По данным ДЭхоКГ - исследования, у больных АГ, (табл. 24), отмечено достоверное улучшение показателей сократимости (увеличение ФВ на 16,6% и FS на 23,4%), а также диастолической функции миокарда (увеличение ФБФ на 63,1%, уменьшение КБФ на 48%, отношения VE/VА на 17,9%, размера левого предсердия - ЛП на 15,4%, ВИВР на 18,8% и ВЗРДН на 13,1%). Величина показателя динамики - ПД (24%) свидетельствовала о выраженной коррекции диастолической функции ЛЖ и гиперфункции левого предсердия. Об этом же свидетельствовало уменьшение размера левого предсердия. При анализе степени влияния комплекса ЭС и ЙБВ на морфометрические показатели у больных АГ отмечено наибольшее уменьшение Тзс, Тмжп, ММЛЖ и ИММ на 9,8%; 10,6%; 7,0%; и 9,5%, соответственно р 0,05. Влияние йодобромных ванн на системную гемодинамику, по мнению [104], обусловлено снижением тонуса артериальных сосудов и повышением тонуса венозных сосудов, что приводит к увеличению притока венозной крови к сердцу и увеличению СВ - сердечного выброса.
Отдалённые результаты, принципы диспансерного наблюдения больных АГ
Учитывая также то, что одним из предполагаемых механизмов гипотензивного действия паравертебральной электростимуляции является та или иная степень функциональной блокады преганглионарных симпатических нейронов, можно полагать, что в реализации эффектов аурикуло-паравертебральной электростимуляции больных АГ существенная роль принадлежит восстановлению корково-подкорковых взаимоотношений и нормализации у этих больных функционального состояния высших и периферических вегетативных центров, интегрирующих эмоциональные, поведенческие и вегетативные реакции [68, 89, 30].
Помимо вышеуказанного, нами у больных АГ в результате проведения электростимуляции были установлены снижение функциональной реактивности ССС при выполнении психоэмоциональных и физических нагрузок и повышение толерантности к ним, различной степени выраженности коррекция диастолической функции левого желудочка и гиперфункции левого предсердия, улучшение показателей вариабельности сердечного ритма и положительные вегетативные сдвиги, выражающиеся в динамике симпато-вагального баланса. Для оптимизации лечебного действия использовался комплекс электростимуляции и общих йодо-бромных ванн, тренирующий эффект которого облегчён вазодилатацией, и который оказывал гипотензивный и седатимвный эффекты у больных ГБ. Положительная динамика клинических проявлений подтверждалась положительной динамикой результатов функциональных методов исследования. Улучшение психоэмоционального статуса наблюдалось у больных АГ наиболее выраженным при воздействии, именно, комплекса йодо-бромных ванн и электростимуляции, по-видимому, за счёт действия ЙБВ. Достоверно уменьшались реактивная тревожность, степень депрессии, увеличивались показатели САН. При проведении теста с психоэмоциональной нагрузкой уменьшалось число ошибочных ответов, увеличивалось количество правильных ответов.
Щадящее-тренирующее действие ЙБВ осуществляется прежде всего благодаря гидростатическому перепаду водной среды погружения, влияющему на перестройку центральной гемодинамики. Немаловажную роль играет и биологическая активность брома, который проникая в организм, оказывает влияние непосредственно на нервную систему, нормализуя функциональное состояние центров регуляции ССС (31).
У наших больных происходила перестройка параметров центральной гемодинамики таким образом, что показатели гипер- и гипокинетических типов гемодинамики приближались к эукинетическому, что сопровождалось снижением УПСС. Улучшение под влиянием комплекса электростимуляции и ЙБВ диастолической функции ЛЖ обусловлено значительным уменьшением как пред-, так и постнагрузки вследствие суммации вазодилатирующего действия обоих факторов. Уменьшался венозный возврат к сердцу, снижались конечно-диастолический объём и давление наполнения ЛЖ, что сопровождалось уменьшением диастолического стресса миокарда ЛЖ и увеличением податливости его камер. Помимо этого, снижение постнагрузки (уменьшение УПСС) приводит к улучшению активной релаксации ЛЖ и снижению трансмитрального градиента давления. Уменьшение уровня альдостерона, являющегося одним из главных факторов в патогенезе АГ, приводило к уменьшению пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, что способствовало снижению жёстскости миокарда [12]. Коррекция диастолической функции ЛЖ и гиперфункции ЛП была оценена у больных АГ как выраженная. Проведение функциональных проб с психоэмоциональной и физической нагрузками свидетельствовало об уменьшении функциональной реактивности ССС, снижении ИФС, ИЭРС и КРРМ, увеличении аэробного, миокардиального и коронарного резервов. Вазодилатирующее действие, которым обладают оба фактора, суммировалось и приводило к снижению УПСС в покое и при выполнении нагрузок, что свидетельствовало о гемодинамической разгрузке сердца и являлось одним из определяющих механизмов в реализации лечебного эффекта комплекса электростимуляции и йодо-бромных ванн. Одновременно происходили положительные биохимические сдвиги [145, 153] и перестройка вегетативной регуляции ССС, обеспечивающая снижение потребности миокарда в О2.
Таким образом, на основе результатов проведенных функциональных исследований ССС и психоэмоционального статуса в процессе лечения больных АГ с помощью электростимуляции и ЙБВ, установлены важные патофизиологические механизмы реализации коррекции структурно-функциональных нарушений сердца, выражающиеся в неспецифической активации стресслимитирующих систем организма при воздействии изученных факторов. В целом, приведенные данные позволяют считать, что проведение лечения больных АГ методами электростимуляции и ЙБВ обеспечивает эффективную мобилизацию центральных и локальных стресс-лимитирующих систем, ограничение гиперадреналовых воздействий и повышение резистентности к ним сердца и сосудов. Реализация этих механизмов оказывает влияние на ключевые механизмы патогенеза АГ и обеспечивает получение хорошей клинической эффективности при лечении этих заболеваний. Всё изложенное позволяет рассматривать комплекс электростимуляции и ЙБВ как патогенетически обоснованные метод лечения больных АГ. Изучены ближайшие и отдалённые результаты лечения и разработана программа диспансеризации больных АГ, получающих лечение методами электростимуляции и ЙБВ.
