Введение к работе
. Актуальность проблемы обусловлена динамикой статистических данных, представляемых на компетентном уровне (Ю.Ф. Майчук, 2010; О.М. Курбачева, 2010; О.В. Зайцева, 2010) ведущими отделами ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Вышеназванные исследователи указывают, что в РФ конъюнктивитами страдают от 15 до 25% населения (в зависимости от географического расположения регионов). К тому же, почти у 50% больных системной аллергией (по истечению 2-3 лет деформации аллергофона по основному заболеванию, например, при бронхиальной астме) неизбежно возникают в качестве сопутствующей патологии аллергические конъюнктивиты (Т. Reinhard, F. Larkin, 2006). За последние 5 лет в России распространенность аллергических конъюнктивитов выросла по данным офтальмологов Уральской государственной медицинской академии в 2,3 раза (С.А. Коротких, СВ. Петров, 2010). В этой связи, по свидетельству зарубежных авторов (A. Tomlinson, 2006; R. Sambursky, S. Tauber et al, 2010) распространенность названных форм оф-тальмоаллергопатологии достигает в странах Европы до 20-25%.Для сравнения надлежит опереться на исследования Е.А. Егорова и соавт. (2009), где отмечается, что в структуре первичной обращаемости больных в поликлиническую офтальмологическую службу российских муниципальных учреждений здравоохранения конъюнктивиты составляют около 66,7%, а непосредственно аллергические конъюнктивиты занимают 35-38% (В.И. Морозов, А.А. Яковлев, 2008). Освещая проблему этиологии хронических аллергических конъюнктивитов, О.М. Курбачева (2010) указывает, что «патогенетической основой развития аллергического конъюнктивита по классификации Gell и Coombs является аллергическая реакция 1 типа, связанная с образованием в организме аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину класса Е (IgE)». Одновременно японские офтальмологи Е. Uchio и К. Aoki (2007) констатируют, что «в случае поступлення во внутреннюю среду организма аллергена, последний фрагментиру-ется в антиген-представляющих клетках до упрощенных пептидов, которые затем идентифицируются этими клетками в виде Т-клеток-помощников (Th-клеток), имеющих профиль ТЬ2-клеток. Этот профиль характеризуется продукцией клеток таких ци-токиков, как интерлейкин IL-4, IL-13 и IL-5, но не IL-2 или интерферон IFN-y». По свидетельству М. Н. Fridlander (2000) «именно ТЬ2-клеточный профиль имеет отношение к гуморальному иммунному ответу и, в частности, к IgE-ответу. Между ТЫ- и ТЬ2-клетками существуют реципрокные отношения, и IFN-y (цитокин ТЫ-клеток) тормозит (сдерживает) активность ТЬ2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа». По сведениям Д.Ш. Мачарадзе (2009), при аллергических конъюнктивитах «клетки - участники аллергической реакции активируются, секретируют проаллерги-ческие (провоепалительные) медиаторы, в результате чего происходит поддержание аллергического воспаления в тканях, хронизация процесса, а также формирование и усиление аллерген - неспецифической тканевой гиперреактивности». В этой связи отечественной школой иммунологов (В.П. Афиногенова, И.В. Лукачев, М.П: Костинов, 2010) научно обосновывается выбор иммуномодулирующих или иммунокорригирую-щих фармпрепаратов с учетом не только нозологической формы офтальмоаллергопа-
тологии, но и исходных показателей иммунного статуса каждого пациента с хроническими аллергическими конъюнктивитами. Вместе с тем, видные российские иммунологи и специалисты по восстановительной медицине (Т.И. Петрова, А.С. Сахарова, 2002; P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2003; Е.Ф. Левицкий, 2007; И.А. Балабанова, 2009; и др.) указывают, что на текущий период физические (природные и преформированные) лечебные факторы курортов России слабо используются в виде иммуномодуляторов и иммунокорректоров, хотя их обладание иммунотропностью, т.е. способностью нормализовать конкретно деформированное то или иное звено иммунной системы, активно доказывалось еще в период 80-90 годов XX века известными курортологами Н.А. Гав-риковым, В.П. Утехиной, СМ. Мамишевым и др. Вместе с тем, наш собственный контент-анализ профильных источников позволяет утверждать, что пока не осуществлено моделирование единого алгоритма терапевтической компаративное (от лат. compara-иуиз=служащий целям сравнения) методологического инструментария в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Это явилось поводом для проведения дальнейших научных изысканий по указанной тематике.
Степень разработанности проблемы коррелирует с научными трудами М.А. Ковалевской, Д.Ю. Майчука, В.В. Бржеского, И.Н. Околова, С.Н. Сахнова и других отечественных офтальмологов, которые в течение последних 20 лет заложили основы скриникговых эпидемиологических исследований (DE-Screen) распространенности, методов лечения и профилактики аллергических конъюнктивитов. Благодаря их научному толкованию клинико-иммунологических проявлений названой офтальмопатоло-гии, в настоящий период термином «хронический конъюнктивит» обозначается воспалительная реакция конъюнктивы, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве и сопровождающаяся зудом, ощущением «песка в глазах», иногда с поражением роговицы и нарушением зрения». Методологические разработки украинских офтальмологов из государственного учреждения «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины» (г. Одесса) Н.В. Пасечниковой, Г.И. Дрожжиной, В.А. Нау-менко, СВ. Кацан(2009) свидетельствуют, что «причиной развития хронического конъюнктивита является аллергическая реакция, развивающаяся у пациентов, имеющих повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к тому или иному аллергену. Эта форма конъюнктивита представляет собой наиболее часто встречающуюся локализацию аллергической реакции со стороны органа зрения и составляет до 90% всех аллергических поражений глаз; реже встречаются аллергический блефарит, дерматит век, еще реже - аллергический кератит, ирит, увеит, ретинит, неврит». Научными разработками ведущих сотрудников Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова» (О.Г. Гамзатов, 2002; О.В. Гончаренко, 2004; Е.В. Соголов-ская, 2006; Т.О. Сотникова, 2009; и др.) констатируется, что аллергические конъюнктивиты сочетаются в 45-49% случаев с такими клиническими проявлениями аллерго-патологии, как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит. При этом, статистически достоверно установлено, что сезонный аллергический конъюнктивит (как одно из проявлений, реже - единственное клиническое проявление поллиноза).
Вместе с тем, исследования последних 10 лет (В.В. Лебедев и соавт., 2000; СМ. Харит, Е.П. Начарова, СВ. Петленко, 2005; Я.Ю. Иллек, 2009; и др.) подчеркивают лишь относительную состоятельность фармакологической иммунореабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, что дополнительно определяет социальную значимость природных факторов российского Причерноморья в коррекции показателей здоровья пациентов с изучаемой хронической офтальмопатологией.
Цель исследования состояла в научном обосновании, разработке и внедрении авторских технологий доказательной элективности, т.е. терапевтической состоятельности рекреационных ресурсов курорта Сочи как реального условия эффективной санаторной реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.
Предметом исследования выступала совокупность стандартизированных медицинским сообществом офтальмологов различных форм современного восстановительного лечения в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения, а также в санаториях больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.
Объект исследования трактовался в виде авторской кластерификации и ранжирования условий научного - прикладного внедрения существующей в России и за рубежом системы диспансеризации больных хроническими конъюнктивитами.
Гипотеза исследования: авторская научная модель обоснованности включения различных видов физических лечебных факторов курортов российского Причерноморья в процесс реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами (Н 10.4 по МКБ-Х) обладает терапевтической эффективностью, если в ней будут учтены: а) существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорриги-рующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами; б) научное обоснование терапевтической диптнхии (с!іргуспоз=сложенньій вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами; в) разработанные нами научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими конъюнктивитами. Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
определить в ходе обзора литературных источников терапевтическую компаратив-ность (comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами;
провести кластерификацию и ранжирование условий научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами;
представить доказательную элективность, т.е. терапевтическую состоятельность хлоридно-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с по-
вышенным содержанием фтора) питьевых натуральных вод Кубани в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами;
констатировать существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопро-цедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья изучаемого контингента больных;
дать научное обоснование терапевтической диптихии (<іірІуспо5=сложенньій вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами;
разработать научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у наблюдаемых больных;
осуществить научную идентификацию отличий в здравницах и поликлиниках вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами.
Теоретической и методологической основой представленной научной работы следует считать накопленный передовыми отечественными и зарубежными научными школами офтальмологов опыт сравнительной компаративной эффективности медикаментозной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, включая преемственный аспект совместной деятельности учреждений здравоохранения и санаториев (различной ведомственной подчиненности и форм собственности), научно обобщенный в трудах ведущих ученых (В.И. Гончаров, В.И. Романов, Л.А. Ульянова, В.П. Утехина, Б.Л. Винокуров) таких крупных исследовательских учреждений РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии.
Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2008-2011 годы):
-
Впервые (по собственной методике) проведены кластерификация и ранжирование условий научного моделирования инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.
-
Впервые дано научное обоснование терапевтической диптихии (diptychos = сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами.
-
Впервые разработаны научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у этих больных.
Существенность отличий от результатов, полученных другими авторами, констатируется результатами внедрения ранее не встречавшегося в отечественных и ино-
странных публикациях авторского алгоритма врачебной тактики назначения гелиопро-цедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего, иммунодепрессирующего) на показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является впервые представленная автором доказательная элективность, т.е. терапевтическая состоятельность хлоридно-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с повышенным содержанием фтора) питьевых минеральных вод Краснодарского края в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на осуществленной за период 2008-2011 годы научной идентификации отличий в здравницах и поликлиниках предложенных автором вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами. Определенную практическую значимость несет в себе сформированная в ходе эксклюзивного обзора официальных и литературных тематических источников терапевтическая компаратив-ность (от лат. comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Эти положения исследования соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке «Изучение механизмов влияния лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий и методов лечения больных, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации».
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2008-2011 годов: в Центральном военном санатории Министерства обороны РФ (354024, Россия, г.Сочи, Курортный проспект, д.98; акт внедрения №35 от 26.04.2011); в ФГУ «Военный санаторий «Адлер» (354341, Россия, г.Сочи, ул.Ленина, 97; акт те-дрения №12 от 28.04.2011); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д.97; акт внедрения №59 от 26.04.2011). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14; акт внедрения № 171 от 25.04.2011).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя лите-
