Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Строение десны (фундаментальные данные) 9
1.2. Методы функциональной диагностики микроциркуляции в тканях пародонта 13
1.3. Значение состояния десны при использовании дентальных имплантатов 17
1.4. Методы пластики мягких тканей в области имплантатов 23
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Исследование биоптатов десны 26
2.2. Исследование микроциркуляции в десне 31
2.3. Методика пластики мягких тканей вокруг имплантатов при помощи свободного соединительнотканного нёбного трансплантата 35
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1. Результаты гистологического исследования тонкого и толстого биотипов десны 38
3.2. Результаты исследования микроциркуляции тонкого и толстого биотипов десны 47
3.2.1. Исследования при интактном пародонте 47
3.2.2. Исследования до и после имплантации 50
3.3. Клинические примеры исследований 55
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 74
Выводы 79
Практические рекомендации 81
Список литературы 82
- Значение состояния десны при использовании дентальных имплантатов
- Исследование микроциркуляции в десне
- Исследования до и после имплантации
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность
Сроки эффективного использования дентальных имплантатов во многом зависят от биологических процессов взаимодействия имплантата и окружающих его тканей, в том числе от функционального состояния и реактивных свойств мягких тканей в области имплантации (Кулаков А.А., Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш.; 2001).
Клинические и экспериментальные исследования пародонта и организации регионарной гемодинамики свидетельствуют о ключевой роли микроциркуляции в формировании и управлении адаптивно-компенсаторными процессами (Воложин А.И., Суражев Б.Ю., 1998).
При планировании имплантологического лечения необходимо учитывать состояние и количество мягких тканей. В то же время правильное позиционирование имплантата в достаточном объёме костной ткани с учётом его конструктивных особенностей, состояния соседних структур и будущей ортопедической реставрации является залогом стабильности костного контура и уровня десны (Февралёва А.Ю., Давидян А.Л.; 2008).
Особое внимание следует уделить биотипу пародонта, наиболее яркими клиническими признаками которого являются толщина десны и фестончатость десневого контура. По данным Волковой Т.И., Матвеевой А.И. (2007), Перовой М.Д. (2004), одним из факторов риска в дентальной имплантологии является наличие у пациента первого (тонкого) биотипа десны. Вероятность достижения оптимального результата возрастает при наличии второго (толстого) биотипа десны, который обычно ассоциируется с низкими и широкими десневыми сосочками. В литературе нет единого мнения о критериях разделения десны на биотипы, отмечаются лишь клинические параметры (Новиков В.С., 2008; Mueller H.P., Eger T., 2000, 2002; De Rouck T. et al., 2009). Также остаётся открытым вопрос о методе пластики мягких тканей вокруг имплантатов (Palacci P. et al., 1995; Sclar A., 2003).
В последние годы с помощью лазерной и ультразвуковой допплерографии проведён ряд исследований, определяющих функциональное состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта в норме и при патологии (Козлов В.А. и соавт., 2000; Рисованный С.И., 2001), в том числе, при лечении пациентов с частичным отсутствием зубов с применением дентальных имплантатов (Гветадзе Р.Ш., Кречина Е.К., Келенджеридзе Е.М., 2008).
В опубликованных работах не отражено сравнительное описание функционального состояния прикреплённой десны различных биотипов в норме, на участках адентии, до и после проведения операции имплантации.
В связи с этим представляет интерес изучение анатомо-топографических и физиологических особенностей прикреплённой кератинизированной десны в зависимости от её биотипа.
Цель исследования
Разработка комплексного подхода для создания мягкотканного прикрепления в области дентальных имплантатов с учётом анатомо-топографических особенностей и микроциркуляции десны.
Задачи исследования
-
Определить анатомо-топографические особенности прикреплённой кератинизированной десны в области отсутствующих зубов в зависимости от биотипа.
-
Оценить показатели микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне в зависимости от биотипа в норме, до и после проведения операции имплантации.
-
Проследить зависимость результатов хирургических этапов имплантации от анатомо-топографических и микроциркуляторных изменений прикреплённой кератинизированной десны в области дентальных имплантатов.
-
Определить на основании данных ультразвуковой допплеровской флоуметрии и гистологического исследования оптимальный биотип десны вокруг имплантатов.
-
Изучить показатели микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне, созданной с помощью свободных соединительнотканных трансплантатов.
Научная новизна исследования.
В работе впервые проведён сравнительный анализ гистологического строения обоих биотипов десны. Выявлено различие в строении шиповатого слоя эпителия, а также в ширине просвета сосудов микроциркуляторного русла.
Впервые изучены показатели микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне в зависимости от её биотипа. Также впервые изучены и определены сроки восстановления микроциркуляции в области прикреплённой десны разных биотипов после проведения операции имплантации.
На основании данных ультразвуковой допплеровской флоуметрии обосновано применение свободного соединительнотканного нёбного трансплантата при пластике мягких тканей вокруг имплантатов.
Практическая значимость работы
Изучение гистологического строения и показателей микроциркуляции биотипов десны в норме, до и после имплантации обеспечило получение объективных данных о состоянии опорных тканей при лечении с использованием имплантатов. На основании анализа результатов выявлены особенности восстановления десны в зависимости от её биотипа после установки имплантатов, что позволяет прогнозировать результаты имплантологического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анатомо-топографические особенности и показатели микроциркуляции прикреплённой кератинизированной десны вариабельны и зависят от её биотипа.
-
Первый (тонкий) биотип десны является фактором риска при восстановлении зубных рядов с помощью имплантатов; предпочтительно наличие второго (толстого) биотипа для достижения прогнозируемого результата лечения.
-
Применение свободных соединительнотканных нёбных трансплантатов позволяет успешно устранять осложнения имплантологического лечения, возникающие при первом (тонком) биотипе десны.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Клинико-диагностического центра МГМСУ.
Личное участие автора
Автор освоил и применил метод ультразвуковой допплеровской флоуметрии при изучении особенностей микроциркуляции в прикреплённой кератинизированной десне у 71 пациента. Автором проведена клиническая часть работы по стоматологическому обследованию и проведению хирургических этапов дентальной имплантации у 47 пациентов.
Автор изучил и проанализировал данные, полученные при гистологическом светооптическом исследовании препаратов десны. Самостоятельно выполнил статистическую обработку результатов исследований.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены 1.12.2011 на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 97 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 12 графиками, 45 рисунками. Список литературы состоит из 64 отечественных и 85 иностранных источников.
Значение состояния десны при использовании дентальных имплантатов
Дентальные имплантаты стали неотъемлемой частью стоматологии и значительно расширили спектр возможностей восстановления дефектов зубного ряда (Зицман Н., Шерер П., 2003; Иванов СЮ. с соавт., 2000).
В настоящее время цель имплантологического лечения заключается не только в восстановлении функции утраченного зуба, но также в сохранении или воссоздании объёма мягких тканей и (или) кости (Garber D.A., Belser U.C.; 1995).
Успехом лечения следует считать функциональный и эстетичный протез с опорой на имплантаты. В идеале по внешнему виду реставрация на имплантате не должна отличаться от естественных зубов, что во многом зависит от правильного выбора цвета и формы коронок, а также от состояния мягких тканей в области установленного имплантата. (Дибарт С, Карима М., 2007)
При лечении пациентов с применением дентальных имплантатов до сих пор встречаются осложнения. По данным литературы, они зачастую связаны с исходным состоянием опорных тканей, в том числе и пародонта (Бер М. с соавт., 2007; Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., 2006; Рангерт Б., Ренуар Ф., 2004; Nisapakultorn К., Silkosessak О., Rattanamongkolgul S, 2010).
Как и естественный зуб, интегрированный имплантат становится частью органокомплекса полости рта. Титановая поверхность имплантата контактирует не только с костью, но и с соединительной тканью и эпителием мягких тканей. Соответственно, состояние десны будет влиять на прогноз функционирования и эстетики конструкций с опорой на имплантаты.
Существует множество причин, по которым важно обращать внимание на состояние мягких тканей вокруг имплантатов. Berglundh и Lindhe (1996) в своей работе подчеркнули возможность резорбции костной ткани при отсутствии адекватного стабильного мягкотканного прикрепления.
Marquez I.C. (2004) и Buser D. с соавт. (1995) также указывают на необходимость наличия плотного мягкотканного прикрепления вокруг шейки имплантата для обеспечения долгосрочного прогноза функционирования конструкций.
От состояния мягких тканей зависит васкуляризация костной ткани (Cochran D.L., Weber Н.Р., 1998). Недостаточный объём десны может приводить к резорбции кости вследствие нарушения кровоснабжения (Робустова Т.Г., 2003).
При минимальном объёме кератинизированной десны в зоне адентии установка имплантата может привести к её уменьшению или полному отсутствию (Hahn J., 1995; Tinti С, 1995).
При работе с мягкими тканями в области имплантата важно понимать разницу между имплантатом и зубом. Прилегающая к имплантату десна содержит больше коллагена и вдвое меньше фибробластов, чем десна вокруг зуба (Abrahamsson et al., 2002; Berglundh et al., 1991).
Вокруг шейки имплантата коллагеновые волокна идут, в основном, параллельно его поверхности, не прикрепляясь к ней. Даже при перпендикулярном расположении волокон относительно поверхности имплантата истинного прикрепления к ней не происходит.
Мягкие ткани вокруг имплантатов хуже кровоснабжаются, а микрососудистое русло характеризуется меньшей упорядоченностью (Lindhe J. et al., 1994; Moon I.S. et al., 1999).
Также в околоимплантатных тканях снижен уровень метаболизма вследствие нехватки сосудов периодонтальной связки. В исследованиях помимо меньшей плотности капилляров отмечается различие в их направленности. Треть сосудов располагаются параллельно поверхности имплантатов (Scardina G.A. et al., 2010).
Этим объясняют тот факт, что скорость развития воспалительного процесса в области имплантатов выше, чем вокруг зубов (Broggini N. с соавт., 2003; Meffert R.M., Perel MX.; 2002).
Кератинизированная десна формирует плотную фиброзную манжету вокруг шейки имплантата, препятствуя проникновению бактерий (Adibrad М., Shahabuei М., Sahabi М., 2009; Yeung S.C., 2008).
Плотно прикреплённая кератинизированная десна лучше противостоит травматическим воздействиям и облегчает самостоятельную и профессиональную гигиену.
Kim, Yun с соавт. (2009) на основании исследования 276 имплантатов у ста пациентов утверждают, что при отсутствии кератинизированной десны увеличивается риск возникновения рецессии мягких тканей и резорбции костной ткани вокруг имплантата.
Целью исследования группы корейских учёных во главе с профессором Fu J.H. (2010) было определить параметры десны и подлежащей альвеолярной кости в переднем отделе верхней челюсти и выявить их взаимосвязь. У 22 трупов была обследована десна и подлежащая кость клинически и с помощью компьютерной томографии. С помощью пародонтологического зонда определяли глубину кармана и значение рецессии. Между клиническими и рентгенологическими измерениями не выявлено статистически значимой разницы. Также определена прямая зависимость между толщиной десны и подлежащей кости - тонкой десне соответствовала тонкая кортикальная пластинка челюсти и наоборот.
Группой риска являются пациенты с тонким биотипом десны. Толщина прикреплённой десны позволяет прогнозировать вероятность рецессии десны и оценить возможность и целесообразность её хирургического устранения. По данным многочисленных исследований известно, что десна тонкого биотипа более склонна к рецессии, что в свою очередь ведёт к потере альвеолярной кости вокруг имплантатов. При первом десневом биотипе имеется риск получения неудовлетворительного результата при ортопедическом лечении за счёт визуализации металлических частей протеза (Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009; Kim B.S. et Yun P.Y., 2009; Zigdon H., Machtei E.E., 2008).
Zigdon, Machtei (2008) определили взаимосвязь толщины и ширины кератинизированной десны с клиническими и иммунологическими параметрами периимплантатной области, такими как: глубина десневой борозды, рецессия десны, концентрация простагландина Е2 в десневой жидкости. Авторы пришли к выводу, что при тонкой (менее 1мм) и узкой (менее 1 мм) кератинизированной десне, что чаще характерно для первого биотипа, увеличивается концентрация PgE2 в десневой борозде и рецессия десны вокруг имплантатов.
Зависимость состояния околоимплантатных тканей от ширины и толщины кератинизированной десны изучили Bouri, Bissada (2008). После исследования 200 имплантатов авторы утверждают, что кровоточивость при зондировании, значения десневого индекса и потеря костной ткани значимо выше у имплантатов, окружённых тонкой (менее 1мм) и узкой (менее 2мм) кератинизированной десной.
Zigdon Н., Machtei Е.Е. в 2008 году провели работу по установлению взаимосвязи между биотипом прикреплённой десны и её рецессией. В исследование включили 63 имплантата Зі с покрытием osseotite. В результате выявлена обратная зависимость между шириной кератинизированной десны и рецессией. При наличии широкой (более 1 мм) полосы десны средние значения рецессии составили 0,45 мм, при наличии узкой (менее 1 мм) - рецессия десны была 0,9 мм. Аналогичная зависимость сохранилась между величиной рецессии и толщиной прикреплённой кератинизированной десны. В случае если десна толще 1 мм, рецессия не превышала 0,27 мм. При тонкой десне (менее 1 мм) её рецессия достигала 0,95 мм. Авторы обращают внимание, что эти данные особо актуальны в переднем отделе, где узкая и тонкая десна может приводить к ещё большей рецессии.
Влияние десневого биотипа на рецессию кости вокруг имплантатов показано в работе Linkevicius Т. et al. (2009). Спустя год после установки непогружных имплантатов при наличии тонкой (менее 1,5 мм) десны выявлена рецессия костной ткани 1,45 мм. При втором (толстом) биотипе рецессия кости составила 0,26 мм.
Исследование микроциркуляции в десне
Общее количество обследованных пациентов составил 71 человек. Из них 47 человек нуждались в имплантологическом лечении (см. график 1), а 24 человека молодого и среднего возраста вошли в контрольную группу с интактным пародонтом и отсутствием дефектов зубных рядов (график 2).
Толщину мягких тканей определяли с помощью пародонтологического зонда по описанной ранее методике.
Микроциркуляторное русло изучали с помощью аппарата «Минимакс-допплер-К». Исследования в опытной группе проводились до операции имплантации, спустя 2 недели, 1, 3 и 6 (на верхней челюсти) месяцев после неё. Аппарат предназначен для изучения кровотока в крупных, мелких и микрососудах венозного и артериального типа неинвазивным методом. В нашей работе мы изучали кровеносное русло в прикреплённой кератинизированной десне. Исследования проводились с использованием комплекта ультразвуковых допплеровских преобразователей с рабочей частотой 20-25 МГц (рис. 4).
Принцип действия прибора основан на эффекте Допплера, заключающемся в том, что если излучатель и приёмник ультразвуковых колебаний неподвижны относительно друг друга и на приёмник поступают отражённые от форменных элементов крови ультразвуковые колебания, то частота принимаемых приёмником ультразвуковых колебаний увеличивается, если проекция вектора скорости отражателя направлена к приёмнику, и уменьшается, если проекция вектора скорости отражателя направлена от приёмника. Разность частот ультразвуковых колебаний, излучённых и принятых приёмником, называется допплеровским сдвигом частот или допплеровской частотой.
При постоянной частоте излучателя и неизменном угле между направлением кровотока и направлением отраженного УЗ-луча (практически это угол наклона корпуса преобразователя относительно оси кровеносного сосуда в точке локации) линейная скорость кровотока пропорциональна значению допплеровской частоты.
Поступающий на приёмный элемент датчика отражённый от кровотока сигнал содержит составляющие с различными допплеровскими частотами. Этот сигнал усиливается, фильтруется и поступает в компьютерную часть прибора, где обрабатывается по специальной программе и выдаётся на дисплей в виде допплерограмм с цветным спектром. Чем выше скорость отражателя (эритроцитов), тем дальше от изолинии находится соответствующая ему точка, что соответствует тёмной части спектра. Наиболее быстрые частицы находятся в центре потока, медленные - в пристеночных областях. Соответственно, верхняя часть спектра описывает частицы, двигающиеся вдоль оси потока (в центре сосуда), нижняя часть спектра, идущая вдоль изолинии, характеризует частицы, движущиеся в пристеночных областях.
В реальном кровотоке одномоментно присутствуют отражатели, движущиеся в кровяном русле с различными скоростями, и, следовательно, на приёмный элемент датчика поступает спектр сигналов с разными допплеровскими частотами. В случае прозвучивания высокочастотным датчиком микроциркуляторного участка мы фиксируем интегральные гемодинамические характеристики данного среза ткани. Для получения точности измерений при проведении УЗДФ не оказывалось давления датчиком на поверхностный слой тканей десны, а также создавали необходимые условия по стандартизации измерений:
- угол наклона датчика к поверхности составлял 60;
- пребывание пациента в спокойном состоянии и в положении лёжа. Фиксацию губы и щеки пациента и установку датчика осуществляли без сдавления слизистой оболочки, что могло повлиять на состояние кровотока в исследуемом участке. Угол установки датчика к лоцируемой поверхности составлял 60, что соответствовало наилучшему акустическому и визуальному допплеровскому сигналу (рис.5).
Сигнал, получаемый с участка микроциркуляторного русла, характеризовался тихим, «шуршащим», пульсирующим звуковым сигналом, напоминающим звук «морского прибоя». Визуальный сигнал, получаемый с участка микроциркуляторного русла, характеризовался веретенообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Для статистического анализа изучаемого материала использовали программу MS Excel 2003.
Для оценки достоверности результатов статистических исследований использовали параметрические методы для малых выборок, а именно: t критерий Стьюдента (1908).
Исследования до и после имплантации
У пациентов с тонким десневым биотипом (п=26) максимальная систолическая скорость до операции на участке адентии составила 0,446 ±0,012 см/с (р 0,05), что на 29% ниже результата в контрольной группе. Спустя 2 недели показатель Vas незначительно превышал контрольное значение и был равен 0,635 ± 0,012 см/с (р 0,05), что по-видимому обусловлено сохраняющейся гиперемией после хирургического вмешательства. Через месяц скорость микроциркуляции снижалась до исходных значений и оставалась с незначительными изменениями на таком уровне через 3 и 6 месяцев (график 9).
Второй (толстый) десневой биотип мы наблюдали у 21 человека. На участке с отсутствующими зубами максимальная систолическая скорость крови составила 0,58 ± 0,017 см/с (р 0,05), что так же, как и при тонком биотипе, было ниже результата в контрольной группе. Через 2 недели после операции имплантации значения выросли до 0,793 ± 0,018 см/с (р 0,05). Спустя месяц после операции параметр Vas достиг минимального значения, после чего микроциркуляция восстанавливалась, показатели стабилизировались на уровне 0,67-0,69 см/с, что на 15-17% выше исходных и лишь незначительно ниже контрольного результата (см. график 10).
В трёх случаях имплантологическое лечение проходило с осложнениями. Они проявлялись в виде дефицита мягких тканей и развития рецессии десны в области имплантатов у пациентов с тонким биотипом десны. По данным УЗДФ, скорость кровотока в области рецессии была ниже скорости кровотока у пациентов в группе контроля на 15-20%. Минимальные значения равнялись 0,357 ± 0,023 см/с (р 0,05). Восстановление объёма мягких тканей проводили с помощью свободных соединительнотканных нёбных трансплантатов. Период наблюдения составил 3 месяца. Через 2 недели отмечалось увеличение скорости кровотока как результат сохраняющейся гиперемии в ответ на вмешательство. Затем в течение месяца показатели Vas достигали исходных значений и сохраняли их спустя 3 месяца после вмешательства. По окончании наблюдений максимальная систолическая скорость кровотока составляла 0,455 ± 0,028 см/с (р 0,05) (график 11).
Таким образом, при анализе результатов выявлен ряд особенностей: скорость кровотока в тканях десны на участке адентии была снижена по сравнению с группой контроля, причём для тонкого десневого биотипа разница оказалась более выраженной и составила 28%, для толстого - 19%.
Через 2 недели после операции отмечалось превышение показателей Vas в контрольной группе в обоих случаях, что, по-видимому, было связано с явлениями гиперемии в ответ на хирургическое вмешательство.
Через 1 месяц после имплантации состояние микроциркуляции при толстом биотипе десны восстанавливалось, что выражалось в достижении исходных значений скорости кровотока. В десне тонкого биотипа максимальная систолическая скорость кровотока равнялась 64% от контрольного результата.
Спустя 3 месяца при наличии толстого биотипа показатели микроциркуляции превышали исходный уровень и оставались выше него и через полгода. Состояние кровотока в десне тонкого биотипа через 3 месяца после имплантации улучшалось, однако в течение следующих 3 месяцев нами отмечено падение скорости крови ниже исходных значений (график 12). У трёх пациентов с тонким биотипом десны на фоне минимальной скорости кровотока наблюдали дефицит мягких тканей, рецессию десны вокруг имплантатов, что было успешно устранено с помощью пересадки свободного соединительнотканного нёбного трансплантата. Значения показателей микроциркуляции при этом становились сопоставимы с исходными уже через 4-6 недель.
Обсуждение полученных результатов
Прогнозируемый результат имплантологического лечения в большой степени связан с количеством и качеством костной ткани, правильным позиционированием имплантата, адекватным выбором ортопедической конструкции. Поэтому в современной литературе основное внимание уделяется планированию лечения и хирургическим аспектам работы с костной тканью. Вопросы интеграции имплантатов с мягкими тканями освещены не так подробно и обширно. Знание механизма биологических процессов в околоимплантатных тканях поможет прогнозировать уровень костной ткани вокруг шейки имплантата в отдалённые сроки. Состояние десны будет влиять на прогноз функционирования и эстетики конструкций с опорой на имплантаты (Jokstad А., 2008).
По данным многочисленных исследований известно, что толщина прикреплённой десны позволяет прогнозировать вероятность рецессии десны и оценить возможность и целесообразность её хирургического устранения. При этом десна толщиной менее 1 мм более склонна к рецессии, что в свою очередь ведёт к потере альвеолярной кости вокруг имплантатов. (Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009; Kim et Yun, 2009; Zigdon H., Machtei E.E., 2008).
В ходе нашей работы получены результаты, согласующиеся с этим положением, а именно: осложнения в виде рецессии десны и дефицита мягких тканей наблюдались у трёх пациентов с тонким десневым биотипом.
Для объективизации оценки состояния десны разных биотипов нами проведено их гистологическое исследование. Биоптаты представляли собой участки прикреплённой кератинизированнои десны, взятые при формировании лоскута на этапе установки дентальных имплантатов.
Во всех биоптатах выявлен многослойный плоский ороговевающий эпителий, характерный для слизистой оболочки прикреплённой кератинизированнои десны. Чётко выражены составляющие его четыре слоя клеток - базальный, шиповатый, зернистый и роговой, что соответствует описанию строения десны в норме, известному из учебников и монографий по гистологии (Быков В.Л., 1998, 1999; Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И., 2002; Фалин Л.И., 1963).
В ходе исследования нами была обнаружена разница в строении шиповатого слоя эпителия десны в зависимости от биотипа. Количество рядов клеток в десне толстого биотипа составляло 12,1±0,82 (р 0,05), а при тонком биотипе - 6,4±0,56 (р 0,05).
Как известно, клетки шиповатого слоя играют важную роль в защитной, регенераторной функциях эпителия за счёт хорошо развитых пучков тонофиламентов и содержащихся в цитоплазме кератиносом (Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., 2002; Koehler M.J. et al., 2010). Поэтому более выраженный шиповатый слой в десне толстого биотипа является предпочтительным при проведении хирургических вмешательств, в том числе операции имплантации.
При оценке кровеносного русла в исследуемых препаратах обоих биотипов выявлена обильная сеть капилляров и артериол в сосочковом слое собственной слизистой оболочке, что согласуется с известными данными о строении микрососудов десны (Быков В.Л., 1998, 1999; Варшавский А.И., Левин В.Н.; 1978).
По результатам гистологического исследования микроциркуляторного русла десны выделены три типа строения сосудов: капилляры с узким (щелевидным) просветом, капилляры и артериолы с более широким просветом, а также промежуточный тип (капилляры и артериолы с просветом умеренной ширины).
В распределении типов строения сосудов в зависимости от десневого биотипа наблюдалась следующая особенность. В препаратах десны 1 биотипа (п=26) нами были обнаружены сосуды с умеренным просветом в 11 случаях (42%), с узким просветом - в 13 случаях (50%) и в 2 случаях (8%) - сосуды с широким просветом. В препаратах десны 2 биотипа (п=21) сосуды с умеренным просветом выявлены в 8 (38%) случаях, широкие сосуды - в 10 (48%), узкие сосуды - в 3 (14%).
Таким образом, при анализе результатов гистологического исследования нами выявлена следующая закономерность: тонкому десневому биотипу соответствуют менее выраженные слои шиповатых клеток, а также капилляры и артериолы с узким или умеренным просветом. Напротив, толстый десневой биотип характеризуется хорошо выраженными слоями шиповатых клеток и широким просветом сосудов микроциркуляторного русла, как в субэпителиальных сосочках, так и в собственной пластинке слизистой оболочки.
С помощью УЗДФ нами выявлены особенности микроциркуляции первого и второго биотипов десны в норме, а также до и после хирургического этапа дентальной имплантации.
Анализ результатов при интактных зубных рядах показал, что среднее значение максимальной систолической скорости кровотока у пациентов первой группы с тонким биотипом составляет 0,620±0,013 см/с (р 0,05), а у пациентов второй группы (толстый биотип) 0,717±0,019 см/с (р 0,05), что на 15,5% выше. Эти данные совпадают с показателями скорости микроциркуляторного русла в исследованиях других авторов (Кречина Е.К., Рахимова Э.Н., 2005; Орехова Л.Ю. с соавт., 2001).
Поскольку клинические проявления воспаления пародонта у пациентов отсутствовали, можно предположить, что различия в скорости кровотока связаны с состоянием микроциркуляторного русла, а именно: с разным просветом сосудов, что подтверждено гистологически. Можно утверждать, что показатели скорости крови, по данным ультразвуковой допплеровскои флоуметрии, коррелируют с диаметром сосудов. Максимальная скорость форменных элементов крови определяется в сосудах с более широким просветом и наоборот. Результаты исследования микроциркуляции до и после операции установки дентальных имплантатов не противоречили данным других авторов (Гветадзе Р.Ш., с соавт., 2006; Лосев К.В., Онопа Е.Н., Федюнина Н.Г., 2001; Прянишникова Т.К., 2005; Yamaguchi К., Nanda R.S., 1992), однако имели свои особенности. Скорость кровотока на участке адентии была снижена по сравнению с результатами пациентов из контрольной группы, причём для тонкого десневого биотипа разница оказалась более выраженной и составила 28%, для толстого - 19%.
Через 2 недели после операции отмечалось превышение показателей Vas в группе контроля в обоих случаях, что, по-видимому, было связано с явлениями гиперемии в ответ на хирургическое вмешательство. Через 1 месяц после имплантации состояние микроциркуляции при толстом биотипе десны восстанавливалось, что выражалось в достижении исходных значений скорости кровотока. Спустя 3 месяца показатели микроциркуляции превышали исходный уровень и оставались выше него и через полгода.
В десне тонкого биотипа максимальная систолическая скорость кровотока через месяц равнялась 64% контрольного результата. Через 3 месяца после состояние микроциркуляции имплантации улучшалось, однако в течение следующих 3 месяцев нами отмечено падение скорости крови ниже исходных значений.
Возможно, меньший уровень перфузии тканей кровью и слабо выраженные слои эпителия десны обусловливают чаще встречающиеся осложнения у пациентов с тонким десневым биотипом при лечении с помощью дентальных имплантатов, о чём свидетельствуют многие авторы (Бер М. с соавт., 2007; Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009; Рангерт Б., Ренуар Ф., 2004.)
В нашем исследовании 3 случая осложнившегося лечения мы наблюдали у пациентов с тонким десневым биотипом. Выявленная у них рецессия десны в области имплантатов сопровождалась резким падением скорости кровотока -показатель Vas составлял 80% от исходных значений. Устранение рецессии посредством пересадки соединительнотканного трансплантата с нёба приводило к нормализации уровня микроциркуляции в течение 6 недель. Это подтверждает данные клиницистов об эффективности использования свободного соединительнотканного трансплантата при пластике мягких тканей в области имплантатов (Февралёва А.Ю., 2007; Bianchi А.Е., Sanfilippo F., 2004; Smukler H. et al., 2003).
![Исследование анатомо-морфологических особенностей аномалий зубов и возможность их использования для идентификации личности [Электронный ресурс]](/i/i/4288/213894.png "Исследование анатомо-морфологических особенностей аномалий зубов и возможность их использования для идентификации личности [Электронный ресурс] Манин, Александр Игоревич")
