Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Непереносимость металлических ортопедических материалов: патогенез, клиника, диагностика 9
1.1. Патогенез и клиника непереносимости металлических ортопедических материалов 9
1.2. Диагностика состояния, обусловленного непереносимостью металлических ортопедических конструкционных материалов 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 23
2.1. Характеристика клинических групп пациентов 25
2.2. Клинические методы исследования 28
2.3. Лабораторные методы исследования 35
2.4. Статистическая обработка результатов 41
Результаты собственных исследований
Глава 3. Влияние металлических конструкционных материалов на свойства слюны пациентов, получивших ортопедическое лечение 42
Глава 4. Частота синдрома жжения, как проявления непереносимости ортопедических металлических конструкционных материалов, характер болей, стоматологический и соматический статус этих пациентов 48
Глава 5. Эффективность различных методов в диагностике синдрома жжения полости рта, обусловленного металлическими ортопедическими конструкционными материалами 52
Обсуждение и заключение 57
Выводы 70
Практические рекомендации 72
Список литературы 74
Приложения 96
- Патогенез и клиника непереносимости металлических ортопедических материалов
- Влияние металлических конструкционных материалов на свойства слюны пациентов, получивших ортопедическое лечение
- Частота синдрома жжения, как проявления непереносимости ортопедических металлических конструкционных материалов, характер болей, стоматологический и соматический статус этих пациентов
- Эффективность различных методов в диагностике синдрома жжения полости рта, обусловленного металлическими ортопедическими конструкционными материалами
Введение к работе
Актуальность темы
Известно, что непереносимость металлических конструкционных материалов возникает у 4—11% лиц, пользующихся несъёмными металлическими зубными протезами (В.И. Пухаев, 1989; В.Н. Копейкин с соавт., 1992; Б.П. Марков, 1994; Л.Д. Гожая, 1995; В.Ю. Курляндский, 1996).
Считается, что в основе непереносимости лежат коррозийные процессы металлов ортопедических конструкций в полости рта, приводящие к появлению гальванических токов и сенсибилизации организма к ним с развитием аллергических заболеваний (Б.М.Марков с соавт., 1997; Lacsus De Liro, 2011).
Учитывая, что за последние 50 лет резко возросла распространённость аллергических заболеваний (С.М. Пухлик, 2010), то можно ожидать, что частота непереносимости металлических ортопедических материалов будет увеличиваться. На сегодняшний день это 20-25% случаев в системе неинфекционной патологии полости рта (А. И. Воложин, 2004; Л.А.Кириллова, 2004).
Однако на сегодняшний день в практике нет надёжного метода диагностики этого состояния. Хотя, в исследованиях апробированы такие методы, как: спектральный анализ слюны (А.Ю. Медведев, 1996; Г.Р. Рувинская, 2012), измерение разности потенциалов в полости рта (К.Х.Урусов, 2002; А.В.Митронин, И.Д. Понякина, 2010), оценка рН слюны (Н.П.Бердникова, 2002), метод Фолля (И.Ю.Лебеденко с соавт., 1994), аллергические накожные и эпимукозные пробы (К.А.Лебедев, Л.Г. Саган, 2002; П.Л.Титов, 2005); стекловолоконный метод оценки гистамина, высвобождаемого базофилами крови (Д.А.Сорокин, 2004); метод сенсибилизации пациентов in vitro (Н.А. Карпук, И.Ю. Карпук, 2012) и другие.
Несмотря на это, доступность выше перечисленных методов для практической стоматологии ограничена сложными авторскими способами, трудностью приобретения реактивов и аппаратов, а также недостаточной их достоверностью. Кроме того, непереносимость металлических конструкционных ортопедических материалов может сопровождаться жалобами пациентов, схожими с синдромом жжения полости рта, который обусловлен различными причинами: соматической патологией, ВИЧ – инфекцией, эндокринопатиями, патологией височно-нижнечелюстного сустава и т.д., что ещё в большей мере затрудняет диагностику непереносимости (Л.Д.Гожая, 2005; С.Е.Жолудев, 2005; К.Г. Караков, 2006; А.В.Цимбалистов, 2006; А.И.Воложин с соавт., 2006; В.Н.Трезубов, 2008;
О. Schmalz, Р. Garhammer, 2002).
Поэтому всё выше сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изыскания надёжных и доступных методов диагностики состояния непереносимости металлических ортопедических конструкционных материалов с целью профилактики и выбора правильной тактики лечения данных пациентов врачом – стоматологом на своём рабочем месте.
Цель исследования
Установить критерии оценки синдрома жжения полости рта, обусловленного непереносимостью металлических ортопедических конструкционных материалов, и обосновать ранжированный подход при диагностике данного заболевания.
Задачи исследования
1. Установить частоту встречаемости синдрома жжения полости рта,
обусловленного непереносимостью металлических ортопедических материалов в полости рта, и оценить влияние конструкционных материалов на свойства слюны.
2. Установить зависимость между протяжённостью ортопедических металлических протезов и их конструкционными особенностями и изменениями свойств слюны.
3. Определить характер болей при синдроме жжения полости рта, обусловленном непереносимостью металлических ортопедических конструкционных материалов.
4. Выявить особенности стоматологического и соматического статуса пациентов с синдромом жжения полости рта, обусловленного непереносимостью металлических ортопедических конструкционных материалов.
5. Установить эффективные методы диагностики синдрома жжения полости рта, обусловленного непереносимостью металлических ортопедических конструкционных материалов, и выработать практические рекомендации для их пошагового выполнения.
Научная новизна исследования
Доказано, что присутствие металлических ортопедических конструкционных материалов при отсутствии признаков у пациентов непереносимости уже способствует снижению рН смешанной слюны в кислую сторону до 6,5 ед. и появлению микротоков силой до 15 мкА, но данные изменения не нарушают функциональное и органическое равновесие в полости рта и не способствует появлению жалоб.
Установлено, что при превышении силы микротоков в полости рта более 15мкА развивается синдром жжения, обусловленный непереносимостью металлических ортопедических конструкционных материалов.
Впервые установлено, что микроэлементы металлов, входящие в состав ортопедических конструкций, не накапливаются в организме, что является основанием для исключения возможности развития токсической реакции, как одной из форм непереносимости металлических ортопедических материалов.
Впервые разработан и внедрён в практическую деятельность врачей-стоматологов метод ложной элиминации: «Способ дифференциальной диагностики непереносимости металлических включений в полости рта»
(патент РФ на изобретение № 2481787 С1, 2013г., авторы: И.С. Рединов, С.В.Кожевников).
Практическая значимость работы
Установлено, что жалобы не могут быть клиническим критерием в постановке диагноза синдрома жжения полости рта, обусловленного непереносимостью металлических конструкционных материалов.
Доказано, что определение величины микротоков, электропроводности слюны, рН слюны, накожно-аллергические пробы, вегетативно-резонансный тест, определение микроэлементного состава волос позволяют установить причину синдрома жжения у лиц с металлическими ортопедическими конструкционными материалами в полости рта. Верификационным методом диагностики следует считать метод электрометрического исследования микротоков в полости рта.
Для определения причинной ортопедической конструкции, способствующей развитию состояния непереносимости металлических ортопедических конструкционных материалов, эффективным является метод ложной элиминации: «Способ дифференциальной диагностики непереносимости металлических включений в полости рта».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Металлические ортопедические конструкционные материалы, даже при отсутствии у пациентов признаков непереносимости к ним, изменяют рН слюны, усиливают её электропроводность, способствуют появлению микротоков; при этом, прямой зависимости между свойствами слюны и конструкционной особенностью ортопедических стоматологических протезов не наблюдается.
2. При возникновении синдрома жжения полости рта, обусловленного непереносимостью металлических ортопедических материалов, существенно изменяются свойства слюны, причём изменения в слюне нарастают по мере увеличения протяжённости ортопедической конструкции и количества разнородных металлов.
3. Непереносимость ортопедических металлических материалов формируется при технических нарушениях в ортопедических конструкциях,
у лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и патологией иммунной системы.
4. Характер жалоб не является объективным критерием в диагностике синдрома жжения полости рта, обусловленного непереносимостью ортопедических конструкционных металлических материалов. К верификационному методу диагностики непереносимости металлических конструкционных материалов можно отнести электрометрическое исследование силы микротоков в полости рта, в то время как показатели рН слюны, вегетативно-резонансный тест, аллергические пробы, определение микроэлементного состава волос и метод «ложной элиминации» являются дополнительными.
Личный вклад автора
Автором непосредственно осуществлялось проведение клинических и лабораторных исследований, документальное оформление и статистическая обработка полученных данных. Организовал проведение вегетативно-резонансного теста с использованием аппаратно - программного комплекса «Имедис-Эксперт» в Центре ООО Традиционной медицины «Лотос» в
г. Ижевске. При исследовании микроэлементного состава волос, лично забирал биологический материал для расшифровки минералограмм и отправлял в Научно медицинский центр «Микроэлемент» в г.Москва. Автором подготовлены публикации материалов по теме диссертации. Оформлен патент РФ на изобретение № 2481787 С1, 2013г., «Способ дифференциальной диагностики непереносимости металлических конструкций в полости рта» (авторы: И.С.Рединов, С.В.Кожевников).
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на:
- межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 30-летию стоматологического факультета ИГМА «Стоматологическое здоровье: диагностика, лечение, профилактика» (Ижевск, 01.07.10г.);
- республиканской конференции ассоциации стоматологов Удмуртской Республики «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии» (Ижевск, 29.11.2012г.);
- заседании кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМА МЗ РФ (протокол № 12, от 07.05.13);
- расширенном заседании кафедр стоматологии ГБОУ ВПО ИГМА МЗ РФ (протокол №3 , от 08.05.2013);
- заседании научно-координационного совета по стоматологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера МЗ РФ (протокол №87, от 15.05.2013).
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедр ортопедической и терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ»; в практику работы для врачей стоматологов-ортопедов и стоматологов-терапевтов: БУЗ УР «Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ УР», БУЗ УР «Стоматологическая поликлиника №1 МЗ УР»; БУЗ УР «Стоматологическая поликлиника №2 МЗ УР»; БУЗ УР «Стоматологическая поликлиника №3 МЗ УР»; «ФКУЗ МСЧ МВД России по УР» стоматологического отделения поликлиники.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 – в рекомендованных ВАК РФ изданиях.
Изобретения
Патент РФ № 2481787 С1, 2013г. (авторы: И.С. Рединов, С.В.Кожевников).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста. Работа включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, описание результатов собственных исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, списка литературы, включающего 159 отечественных и 72 зарубежных источника, приложения. Работа проиллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели методом случайной выборки было обследовано 196 пациентов, у 154 из которых в полости рта имели место металлические ортопедические конструкции.
Возрастная характеристика обследованных была следующая: в возрасте от 50 до 65 лет – 107 пациентов (54%), от 40 до 50 лет - 66 пациентов (34%), в возрасте от 65 до 80 лет – 21 пациент (11%), старше 80 лет – 2 пациента (1,03%).
Всего обследовано 196 человек в возрасте от 40 до 82 лет, из них было 19 мужчин (9,3%) и 177 женщин (89,7%). Все обследованные пациенты условно разделены на 4 основные группы.
В первую группу вошли 29 человек в возрасте от 40 до 65 лет, из которых 3 мужчин (11,1%) и 26 женщин (88,8%), без металлических ортопедических конструкций и жалоб на боли или дискомфорт в полости рта.
Во вторую группу вошли 13 пациентов в возрасте от 50 до 65 лет, из которых 1 мужчина (7,69%) и 12 женщин (92,3%), без металлических ортопедических конструкций, но с жалобами на жжение в полости рта.
Третью группу составили 65 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, из которых 3 мужчин (4,61%) и 62 (95,3%) женщины, с металлическими ортопедическими конструкциями, но без жалоб на боли или дискомфорт в ротовой полости.
Четвёртую группу составили 89 пациентов, из которых 12 мужчин (13,4%) и 77 (86,5%) женщин, в возрасте от 40 до 80 лет (87 человек) и старше 80 лет 2 пациента, с металлическими ортопедическими конструкциями и жалобами на жжение в области языка, губ, ощущение металлического привкуса, изменение вкусовой чувствительности, сухость в ротовой полости, дискомфорт в области желудка, бессонницу, головную боль.
Критериями включения пациентов в основные группы являлись:
- наличие металлических ортопедических конструкций в полости рта или полное их отсутствие при сохранности высоты прикуса с множественным контактом;
- жалобы на жжение в полости рта без органических изменений слизистой оболочки полости рта и дисбактериоза;
- согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения:
- органические заболевания слизистой оболочки полости рта и патология пародонта тяжёлой степени;
- тяжёлые соматические заболевания (сахарный диабет, хроническая
сердечная и почечная недостаточность, заболевания крови и т.д.);
- наличие в анамнезе анафилактического шока, отёка Квинке или крапивницы
( гиперергические аллергические реакции I типа);
- несанированная полость рта;
- наличие новообразований;
- отказ пациента участвовать в исследовании на любом из этапов.
Исходя из задач исследования в третьей и четвёртой группах условно выделяли по три подгруппы пациентов в зависимости от количества ортопедических единиц, метода изготовления и вида металлического ортопедического конструкционного материала (таблица 1).
В зависимости от количества ортопедических единиц в первую подгруппу вошли пациенты, имеющие до 5 ортопедических единиц; во вторую – от 5 до 10 единиц; в третью – более 10 ортопедических единиц (металлических коронок, искусственных зубов).
В зависимости от метода изготовления и вида металлических ортопедических конструкционных материалов в первую подгруппу вошли пациенты, у которых ортопедические конструкции были изготовлены штампованно- паяным методом из таких материалов, как: 12Х18Н10Т, ЭИ-95, припой ПСрМЦ37/42, золото; во вторую подгруппу вошли пациенты, у которых в полости рта имели место цельнолитые конструкции из таких сплавов как: КХС, НХС, «Вирон - 99», серебряно-палладиевого сплава; в третью подгруппу были объединены пациенты, имеющие сочетанные конструкции из 12Х18Н10Т, ЭИ-95, припоя ПСрМЦ37/42, золота, КХС, НХС, «Вирон - 99», серебряно-палладиевого сплава.
Таблица 1
Количественный состав подгрупп третьей и четвёртой групп
В объём клинических методов исследования входили: опрос, осмотр,
определение рН слюны в полости рта, проведение накожно- компрессионных аллергических проб, определение величины микротоков и электропроводности слюны.
При сборе анамнеза уделяли внимание на перенесённые и сопутствующие заболевания, аллергические реакции, время пользования металлическими ортопедическими конструкциями, профессиональные вредности, приём лекарственных препаратов. Жалобы оценивали по характеру, распространённости и интенсивности боли в балльной системе.
При осмотре обращали внимание на состояние слизистой оболочки полости рта: цвет, увлажненность, патологические элементы в виде покраснения, отёчности, кератоза, десквамации, появление папул, волдырей и т.д. При выявлении у пациентов участков воспаления, десквамации, кератоза или других органических изменений, обследуемые исключались из исследования.
Техническое состояние ортопедических конструкций оценивали согласно общих технических требований изготовления зубных протезов (приказ Минздрава СССР от 03.07.1985г. №884). Особое внимание уделяли таким дефектам как: количество микропор, потемнение в области припоя, дефекты декоративного напыления нитрид титаном и нитрид циркония, состояние целостности протеза. Исследование рН слюны проводили косвенным методом с помощью тест-полосок. Для оценки степени аллергизации пациентов использовали соли металлов Co, Cr, Ni (водные растворы: 5% раствор нитрата кобальта, 1% раствор хромата калия, 10% раствор сульфата никеля) которые наносили накожно - компрессионным методом (Л.П. Цыркунов, Б.А. Сомов, 1983).
Для определения микротоков в полости рта использовали портативный микроамперметр М2027-М1 со шкалой с делениями до 100мкА.
При исследовании электропроводности слюны использовали специально изготовленный на кафедре медбиофизики ИГМА «прибор
Алиса -02».
В объём лабораторных методов исследования входили:
вегетативно - резонансный метод, микроэлементный анализ волос, метод ложной элиминации.
Для определения отягощения организма пациента конструкционным стоматологическим материалом использовали вегетативно-резонансный тест на аппаратно-программном комплексе «Имедис-Эксперт». Возможность накопления и токсического действия металлических ортопедических материалов на организм обследованных пациентов определяли с помощью микроэлементного анализа волос, расшифровка которого проводилась в Научно-медицинском центре «Микроэлемент» в
г. Москва, путём атомно-эмиссионного и лазерно-искрового экспресс-анализа. Для выявления «причинной» металлической ортопедической конструкции, применяли метод ложной элиминации, «Способ диагностики непереносимости металлических конструкций в полости рта» (патент № 2481787 С1, 2013г., авторы И.С.Рединов, С.В.Кожевников).
Все полученные при исследовании цифровые данные подвергали статистической обработке с использованием комплекса математико - статистических методик. При этом определяли среднее арифметическое значение (М), среднюю ошибку (m), критерий достоверность Стьюдента (t, P), достоверными считали значения при р < 0,05. Все вычисления проводили на Р-100 в редакторе «МS Excel 7» для операционной системы «Windows».
Патогенез и клиника непереносимости металлических ортопедических материалов
Во второй половине XIX века появились первые сообщения о дискомфорте у пациентов, имеющих металлические конструкции в полости рта (Hill, 1855; Furst,1893).
М.Р.Марей, С.С.Асс, А.Т. Бусыгин, А.Н.Парфенова (1952), В.Ю.Курляндский, А.К. Творус (1968), Б.Н Кабанов(1996) обнаружили, что при пользовании ортопедическими несъёмными конструкциями из нержавеющей стали в ротовой полости могут образовываться микротоки, которые способны вызывать уменьшение выделение ротовой жидкости, жжение, покраснение, разнообразную по характеру боль в области слизистой оболочки, а также нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, что было определено как «непереносимость металлических конструкций».
Анализируя этиологию развития ряда патологических симптомов при присутствии металлических конструкций в ротовой полости В.Н.Копейкин, Л.Д.Гожая (1988), Л.Д.Гожая (1988), СТ. Пырков (1990), I.Ruf (1989), L.A. Scalf, J.F. Fowler и др. (2001) выделили три основные вида патологического воздействия их на организм: химико-токсическое, электрогальваническое и аллергическое, соответственно которым выделено и три клинических состояния - токсическая реакция, гальваноз и аллергия.
По мнению М. Spreng (1963), P.Van -der- Bijl (1995), J.M Zacrzewska (1996), E.Spiechowicz, PO Glantz (1999), X Zhang, D.M. Mosser (2008) и других авторов, часто невозможно определить, какое из патологических воздействий металла вызвало заболевание, так как возможно комбинированное действие.
Считается (А.Д.Гожая, 2001; С.С. Минаев, 2006; D.R. Yaynes, T.N. Crotti 2000), что токсико-химический стоматит, развивающийся в результате токсического действия «тяжёлых металлов», и гальванизм возникают в первые три месяца после протезирования металлическими конструкциями, в то время как аллергический стоматит - только спустя несколько лет, когда формируется сенсибилизация организма человека на эти металлы (Л.Д.Гожая, 2001).
Клинически эти состояния проявляются чувством жжения, металлическим привкусом, чувством кислоты или горечи, гиперсаливацией или сухостью в полости рта. Пациенты становятся раздражительными, мнительными, появляется канцерофобия, головные боли, дискомфорт в области желудка, бессонница. (Б.П.Марков 1977; Б.П.Марков, И.Ю. Лебеденко, Ю.А Джириков,1998; Н.В. Гришина, 1999; Л.Н. Казарина, 2001; Л.Д. Гожая, Т.Г. Исакова, 2005; Т.Н. Ибрагимов, П.Г.Филиппов, 2005; А.К. Иорданишвили, 2007).
Однако, токсико-химическую реакцию можно ожидать не только непосредственно после протезирования, но и в отдалённые сроки, когда металл ортопедических конструкций «изнашивается» и подвергается коррозии, а развитие аллергических реакций не исключено в первые дни после протезирования, когда у пациентов уже сложились изменения иммунного ответа вследствие имеющихся заболеваний аутоиммунного или аллергического генеза (Г.Е.Лазарев, И.Л. Розенфельд,1981; В.М.Голубец, Г.А.Прейс, А.Г. Дзюб, 1986; Л.Д. Гожая, 1988; К.А.Лебедев, И.Д. Понякина, 2008; Э.М.Кузмина, СЕ. Петрина, 2009).
Вместе с тем, P.Koppenburg с соавт. (1987), критически рассматривает возможность развития токсико-химических реакций на ионы металлов, освобождающихся из металлических ортопедических конструкционных материалов, так как определяемые ими фактические объёмы концентраций неоднородных металлов в ротовой жидкости, по их мнению, не способны вызывать опасение.
По мнению ряда авторов (Б.М.Пашков, 1963; Г.А.Кудинов, 1966; И.Л.Зенкевич, 1975; А.В. Шумский, 2000; А.И.Воложин, А.А. Бабахин, 2006; J.C. Wataha с соавт., 2002) слизистая оболочка ротовой полости в присутствии металлических конструкций подвергается воздействию микротоков, вызывающих её воспаление. Так, по данным Б.М.Пашкова, (1963) у пациентов с металлическими ортопедическими конструкциями в полости рта развиваются участки хронического воспаления слизистой оболочки с красным цветом и слоем ороговевшего эпителия светлого цвета, что имеет сходство с лейкоплакией.
Г.А.Кудинов и А.Л. Машкиллейсон (1966), Н.В.Гришина, М.Н. Лузин (1999), Н.Ф.Данилевский (2001), Б.П.Марков, В.Н. Козин, Ю.А. Джириков (2003), A.Tosti, В.М. Piraccini с соавт. (1997) наблюдали у людей с металлическими ортопедическими конструкциями в ротовой полости заболевания губ, языка, лейкоплакию, красный плоский лишай. Причём, клиническая картина воспаления менялась в сторону улучшения только после полного удаления металлических конструкций из ротовой полости.
Е.В.Еричев, Т.П.Старченко с соавт. (2001), R.W Wardrop., J. Hailes и др.(1989), Е Youtchev, B.Meding, B.Hedegard (1992), J.Vilaplana, С. Romaguera и др. (1994), J.R Kandel (1992), M. Bergman (2000) наблюдали отдаленные результаты влияния металлических ортопедических конструкционных материалов на ротовую жидкость у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта и рекомендовали таким пациентам категорически не использовать металлические ортопедические конструкции из нержавеющей стали, так как наряду с возникающими субъективными ощущениями привкуса металла и кислоты, отмечалось достоверное увеличение количества смешанной ротовой жидкости и понижение рН. При осмотре ротовой полости выявлялось незначительное покраснение слизистой оболочки ротовой полости в районе металлических ортопедических конструкций, появлялись изменения, характерные для красного плоского лишая и лейкоплакии.
А.В.Напреева(1996), Е.В. Боровский (2001), Л.Д.Гожая, Т.Г.Исакова, Я.М.Ножницкая, Т.Ю.Талалай (2008), M.Bergman (1982), W.Moller (1986), A.Vigili, M.Corazza (1996) наблюдали у больных, имеющих осложнения в полости рта от наличия металлических протезов, заболевания желудочно-кишечного тракта и печени. H.Einfeldt, M.Spreng (1976) также подтверждают вероятность образования общих осложнений у пациентов под влиянием металлических протезов. Согласно наблюдениям В.И. Батырь (1972), Т.П. Старченко (1999), К.А. Лебедева и И.Д. Понякиной (2011), M.Bergman (1988), M.Castera (1990) у больных с явлениями непереносимости металлических протезов имеет место понижение вкусовой чувствительности или обострение вкусовой чувствительности, что по их мнению это связано не только с воздействием микротоков, но и нарушением функции рецепторов ротовой полости, которые взаимосвязаны со всеми системами организма, и в первую очередь, с состоянием желудочно-кишечного тракта.
Изучая функцию слюнных желёз у пациентов с металлическими включениями в полости рта С.С.Попова (1984), Л.И. Фрейдин (1990), В.К.Леонтьев, М.В.Галиулина, И. В. Ганзина (1999), Т.П. Старченко, И. В. Еричев, А.Г.Захаркин (2000), Л.Д.Гожая (2010) обнаружили их влияние на количественный и качественный состав слюны. Особенно это касалось хромоникелевого сплава и нержавеющей стали, которые, по данным авторов, снижают активность трансаминаз и лактатдегидрогеназ слюны.
Исследования Ю.Е.Жнивиной (1974), Т.П.Вавиловой, Ю.М.Малыгина (1998), Г.М. Тебеневой (1999), G.Schmalz, Н. Langer (1998), G Schmalz , P. Garhammer (2002) доказали, что наличие в ротовой полости металлических ортопедических конструкционных материалов способны влиять на состояние ферментов ротовой жидкости даже без признаков непереносимости металлических ортопедических конструкций. Авторами было определено, что наибольшее отрицательное действие проявляет стоматологическая нержавеющая сталь, которая влияет на активность всех ферментов ротовой полости; менее заметное воздействие оказывают сплавы из драгоценного металла, слабо увеличивая активность глутаматоксалоацетат-трансаминазы.
По данным С. Рузутдинова (1974) проявление повышенной активности ферментов ротовой жидкости происходит за счёт негативного действия на них ионов металлов, попавших в слюну из припоя и нержавеющей стали.
Влияние металлических конструкционных материалов на свойства слюны пациентов, получивших ортопедическое лечение
Для определения влияния металлических ортопедических материалов на свойства слюны исследовали показатели рН, величину микротоков и электропроводность слюны у пациентов первой, третьей и четвёртой групп. Первая группа в данном случае явилась группой сравнения - это пациенты, не получавшие стоматологическую ортопедическую помощь и без жалоб на жжение в полости рта, т.е. практически здоровые пациенты. Вторая группа состояла из пациентов не получавшие стоматологическую ортопедическую помощь, но имели жалобы на жжение в области языка и губ. В третью группу вошли пациенты с металлическими зубными конструкциями в полости рта и без жалоб на общее состояние здоровья, а в четвёртую - с металлическими зубными конструкциями, но с жалобами на жжение в области языка, губ, сухость во рту, металлический вкус, изменение вкуса пищи, дискомфорт в области желудка, головную боль, бессонницу. Результаты сопоставления показателей слюны пациентов первой и третьей групп сведены в таблицу 3.3.
Из таблицы 3.3. видно, что присутствие металлических ортопедических конструкций в полости рта уже существенно изменяет свойства слюны: наблюдается достоверное смещение рН в кислую сторону (Р 0,001), появляются микротоки в пределах 15мкА, повышается электропроводность (Р 0,001). Сопоставление показателей слюны пациентов третьей и четвёртой групп сведено в таблице 3.4. Из таблицы 3.4 видно, что у пациентов четвёртой группы, предъявляющих жалобы на жжение, существенно изменены свойства слюны по сравнению с обследованными третьей группы.
Учитывая, что в третьей и четвёртой группах были лица с различным количеством металлических ортопедических единиц и из разнородных сплавов, то был проведён анализ показателей свойств слюны в зависимости от этих факторов (таблица 3.5, 3.6, 3.7 и 3.8).
Из таблицы 3.5 видно, что у пациентов без жалоб свойства слюны существенно не изменяются от количества ортопедических конструкций в полости рта, но изменение происходит, если увеличивается присутствие в полости рта металлические конструкции из разнородных металлов (таблица 3.6).
Из таблицы 3.7 видно, что у пациентов с жалобами (четвёртая группа) наблюдается прямая зависимость увеличения микротоков (от 25,0мкА до 38,4мкА) от числа ортопедических единиц металлических конструкций в полости рта.
Из таблицы 3.8 видно, что у пациентов четвёртой группы при использовании разнородных металлов (нержавеющая сталь 12Х18Н10Т, ЭИ-95, припой ПСрМЦ37/42, золото, кобальтохромовый, «Вирон-99», никелехромовый, серебряно-палладиевый сплавы) существенно ухудшаются показатели основных свойств слюны.
Таким образом, установлено, что присутствие металлических ортопедических конструкций в полости рта изменяет свойства слюны, причём они нарастают при наличии в полости рта разнородных материалов и достоверно не зависят от количества ортопедических единиц. Обнаружено, что при силе микротоков до 15мкА, независимо от вида ортопедических конструкций и количества единиц (даже более 10), патологическое состояние у пациентов не формируется, и они не предъявляют жалоб. У пациентов, предъявляющих жалобы на жжение, свойства слюны ухудшаются существенно, причём изменения у этих пациентов нарастают не, только от увеличения разнородных конструкционных ортопедических материалов, но и от количества ортопедических единиц. Обнаружено, что наиболее выраженные изменения при непереносимости металлических конструкционных материалов отмечаются в силе микротоков, определяемых в полости рта. При непереносимости металлических конструкционных материалов (четвёртая группа) сила микротоков в полости рта превышает 15мкА, и, по-видимому, этот уровень можно считать критическим при постановке диагноза «непереносимость металлических ортопедических конструкционных материалов».
Частота синдрома жжения, как проявления непереносимости ортопедических металлических конструкционных материалов, характер болей, стоматологический и соматический статус этих пациентов
По данным методического отдела Республиканской стоматологической поликлиники с 2010 по 2012 года в Удмуртской Республике проведено ортопедическое лечение с использованием металлических ортопедических конструкций 158362 пациентам, у 89 из которых (5,68%) диагностирована непереносимость металлических ортопедических конструкционных материалов. Следует отметить, что за этот период с диагнозом «непереносимость» направлено на консультацию на кафедры Ижевской медицинской академии 118 пациентов, но подтверждён диагноз только у 89 пациентов, что составляет 75,4% из числа направленных.
Для выявления характерных жалоб у пациентов с состоянием «непереносимость металлических конструкционных материалов», был проведён их анализ во второй и четвёртой группах. В данном случае вторая группа являлась группой сравнения (таблица 4.9).
Из таблицы 4.9 видно, что разницы в характере, распространённости и интенсивности боли при синдроме жжения, обусловленном глоссалгией (вторая группа) и непереносимостью металлических материалов в полости рта (четвёртая группа), нет.
Для оценки технического состояния металлических ортопедических конструкций в полости рта у пациентов третьей и четвёртой групп рассматривали такие дефекты как: количество микропор, потемнение в области припоя, дефекты декоративного напыления из нитрида титана и нитрида циркония, состояние целостности протеза. Данные технического состояния протезов представлены в таблице 4.10, из которой видно, что у пациентов четвёртой группы в значительно большем числе случаев выявлены различные дефекты ортопедических конструкций, чем у пациентов третьей группы.
Дефекты в виде микропор встречались в каркасах литых ортопедических конструкций и литой промежуточной части штампованно-паяных протезов. По полученным данным у пациентов четвёртой группы микропоры в протезах встречались в 5раз чаще, чем у пациентов третьей группы.
Изменение цвета в области пайки штампованно-паяного протеза в виде потемнения происходит за счёт окисления трёх сплавов и коррозии металлов. У пациентов четвёртой группы этот дефект встречается примерно в 5 раза чаще, чем у пациентов третьей группы.
Дефекты декоративного напыления на металлических конструкциях выглядят в виде «залысины», за счёт чего просвечивает металлическая основа зубного протеза. Такие дефекты чаще наблюдались на жевательной и вестибулярной поверхностях металлических конструкций. По данным наших исследований дефекты покрытия наблюдались также в 2 раза чаще у пациентов четвёртой группы.
Нарушение целостности металлических ортопедических конструкций в виде перфорации коронки, скола или перелома металлического протеза, у пациентов четвёртой группы встречались в 15 раз чаще, чем у пациентов третьей группы.
Для определения значимости общих факторов в возникновении непереносимости металлических материалов мы сравнивали общий статус пациентов второй группы, не имеющих металлические ортопедические конструкции, но с жалобами на жжение в ротовой полости, с пациентами четвёртой группы, имеющих металлические ортопедические конструкции и жалобы на жжение в полости рта.
В исследование входило изучение таких данных как: аллергия в анамнезе, аллергические заболевания на момент исследования, профессиональные вредности, приём лекарственных препаратов, заболевания желудочно- кишечного тракта (таблица 4.11).
Из таблицы 4.11 видно, что у пациентов с металлическими включениями в полости рта, предъявляющих жалобы, существенно чаще диагностируются соматические заболевания, особенно патология желудочно-кишечного тракта (Р 0,001). Кроме того, среди этих пациентов значительно больше пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе (Р 0,01).
Таким образом, установлено, что частота непереносимости среди пациентов, протезируемых металлическими ортопедическими конструкциями, не так велика и составляет 5,68%. Жалобы у пациентов с синдромом жжения ротовой полости, обусловленным непереносимостью металлических материалов, и глоссалгией, схожие и не могут быть использованы в дифференциальной диагностике этих состояний. Кроме того, выявлено, что у лиц с непереносимостью металлических ортопедических материалов в полости рта существенно часто диагностируются дефекты в ортопедических конструкциях, (количество микропор, потемнение в области припоя, дефекты декоративного напыления нитридом титана и нитридом циркония, состояние целостности протеза), а фоном для развития непереносимости у этих пациентов, по-видимому, являются заболевания желудочно-кишечного тракта и нарушения в иммунном ответе.
Эффективность различных методов в диагностике синдрома жжения полости рта, обусловленного металлическими ортопедическими конструкционными материалами
Существуют различные методы диагностики непереносимости металлических конструкционных материалов в полости рта (глава 1.2). Для оценки их надёжности были выбраны наиболее доступные для практического врача методы: микроэлементный анализ волос, накожно-аллергические пробы, вегетативно- резонансный тест, метод элиминационной диагностики.
Анализ оценки микроэлементного состава волос пациентов третьей (с металлическими конструкциями в полости рта и без жалоб) и четвёртой (с металлическими конструкциями в полости рта и жалобами на жжение) групп представлены в таблица 5.12.
Из таблицы 5.12 видно, что среди всех микроэлементов в организме пациентов третьей и четвёртой групп дефицит отмечается по Сг, Си, Mo, Р, Zn, Со. Нарушение обменных процессов выявлено по таким элементам, как Са, Fe, К, Mg. Накопления Со, Сг, Ni и других металлов, входящих в состав ортопедических конструкций, что могло бы способствовать токсико-химической реакции, не обнаружено.
Таким образом, полученные показатели микроэлементного состава волос не выявляют больших различий у пациентов исследуемых групп по металлам, входящим в состав протезов пациентов третьей и четвёртой групп, они не накапливаются в организме с избытком, и поэтому не могут вызывать токсические реакции.
Из таблицы 5.13 видно, что аллергические реакции у пациентов третьей и четвертой групп имеют место, вместе с тем частота аллергических реакций в четвёртой группе, у пациентов с металлическими конструкциями и жалобами в полости рта, почти в 3,5 раза выше, чем в третьей группе, кроме того, в этой группе диагностирован достаточно высокий процент аллергических реакций в четыре креста (7,5 %).
Степень отягощения организма металлами, входящими в конструкционные ортопедические материалы, определяемые вегетативно - резонансным тестом, представлена в таблице 5.14, из которой видно, что стоматологические сплавы у пациентов третьей и четвёртой групп вызывают отягощение, но достоверно большее число таких лиц выявлено в четвёртой группе, т.е. среди пациентов с металлическими ортопедическими конструкционными материалами и жалобами на жжение в полости рта, даже при использовании благородных металлов. Кроме того, из таблицы 5.14. видно, что самым неблагоприятным, т.е. с наибольшим отягощением для организма из исследуемых материалов, является «Припой ПСрМЦ37/42 Стоматекс» (26,9%), меньшее отягощение оказывает нержавеющая сталь (в 21,2% случаев), ещё меньшее отягощение (в 9,6% случаев) оказывает сплав из благородного серебряно-палладиевого металла.
В наших исследованиях для проведения дифференциальной диагностики непереносимости металлических зубных материалов и вегето-невротических заболеваний (глоссалгии), если в том и другом случае в полости рта имелись ортопедические металлические конструкции, и для выявления «причинного» ортопедического протеза, если их было несколько и они устанавливались в разное время, применяли метод ложной элиминации - «Способ диагностики непереносимости металлических конструкций в полости рта» (патент №2481778 С1, 2013). Такое исследование проведено у 31 пациента, из которых 6 мужчин и 25 женщин в возрасте от 43 до 56 лет. Первоначальная величина микротоков составляла 16,7 - 38,0мкА, рН смешанной слюны 6,20 - 6,45 ед., электропроводность 3,30 - 4,50 МкСм. Каппу накладывали на зубной ряд с металлическими конструкциями, таким образом изолируя их от слизистой оболочки полости рта и слюны. После 10-дневного пользования каппой, 23 пациента отметили уменьшение чувства жжения и покалывания в области языка, улучшение общего самочувствия. У этих пациентов величина микротоков на металлических протезах, не покрытых каппой, заметно уменьшалось до 16,5 мкА, рН слюны до 6,65 ед, электропроводность до 3,52МкСм. Иными словами, у этих пациентов подтверждена непереносимость металлических материалов. У 8 пациентов при уменьшении микротоков до 17,0 мкА и смещении рН слюны в щелочную сторону до 6,6 ед, улучшения самочувствия не наблюдалось, что подтверждает у этих пациентов сочетанную патологию - глоссалгию и гальванизм (таблица 5.15).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что для диагностики непереносимости металлических материалов в полости рта рациональным является использование накожно-аллергических проб, оценка результатов вегетативно-резонансного теста и применение метода «ложной» элиминации, позволяющих врачу-стоматологу дифференцировать состояние непереносимости металлических материалов в полости рта от других состояний, в частности глоссалгии.
