Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, ассоциированная с зубочелюстными аномалиями, у лиц молодого возраста: принципы и методы ортодонтической коррекции Ишмурзин, Павел Валерьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Состояние вопроса об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении дисфункции височно- нижнечелюстного сустава 12

1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез функциональных нарушений ВНЧС. Классификации дисфункции 12

1.2. Морфо-функциональные изменения в зубочелюстной системе при дисфункции ВНЧС. Диагностика дисфункции 18

1.3. Особенности клинической картины функциональной патологии височно-нижнечелюстного сустава 27

1.4. Принципы лечения дисфункции ВНЧС 31

1.5. Резюме 36

Глава 2. Материалы и методы исследования 38

2.1. Материал клинических наблюдений 38

2.1.1 Оценка стоматологических показателей качества жизни у пациентов с дисфункцией ВНЧС 43

2.1.2. Оценка изменений кранио-, гнатометрических и зубных параметров у пациентов с дисфункцией ВНЧС 46

2.1.3. Оценка изменений профиля лица и мягких тканей у пациентов с дисфункцией ВНЧС 53

2.1.4. Изучение архитектоники ВНЧС у пациентов с дисфункцией нижней челюсти 58

2.2. Функциональные методы исследования состояния мышц и ВНЧС у пациентов с нарушением функции нижней челюсти 60

2.3. Метод математического моделирования для описания челюстнолицевого комплекса в норме 66

2.4. Лечение пациентов с нарушением функции ВНЧС 71

2.5. Методы статистического анализа 83

Глава 3. Доклиническая диагностика дисфункции височно- нижнечелюстного сустава у лиц с аномалиями зубных рядов 85

3.1. Изменения в зубочелюстной системе у пациентов с аномалиями зубных рядов 86

3.2. Обоснование схемы-прогноза возможности развития дисфункции ВНЧС у лиц с аномалиями зубных рядов 96

Глава 4. Результаты комплексного обследования пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями 101

4.1. Определение мотивации к ортодонтическому лечению и стоматологических показателей качества жизни у пациентов с нарушением функции ВНЧС 101

4.2. Результаты оценки изменений в зубочелюстной системе пациентов с дисфункцией ВНЧС и нейтральным смыканием моляров в сагиттальной плоскости 104

4.3. Результаты оценки изменений в зубочелюстной системе пациентов с дисфункцией ВНЧС и дистальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости 119

4.4. Результаты оценки изменений в зубочелюстной системе пациентов с дисфункцией ВНЧС и мезиальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости 134

4.5. Результаты оценки изменений в зубочелюстной системе пациентов с дисфункцией ВНЧС и латеральным смещением нижней челюсти 148

4.6. Резюме 159

Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями 164

5.1. Результаты лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и нейтральным смыканием моляров в сагиттальной плоскости 164

5.2. Результаты лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и дистальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости 175

5.3. Результаты лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и мезиальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости 186

5.4. Результаты лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и латеральным смещением нижней челюсти 197

5.5. Оценка стоматологических показателей качества жизни пациентов с дисфункцией ВНЧС в процессе ортодонтического лечения 206

5.6. Резюме 211

Глава 6. Долгосрочная ретенция результатов лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Роль мышц челюстно-лицевой области 216

6.1. Применение метода математического моделирования для описания челюстно-лицевого комплекса при аномалиях окклюзии, сочетанных с нарушением функции ВНЧС 217

6.2. Обоснование выбора функционального ретенционного аппарата при лечении зубочелюстных аномалий, сочетающихся с дисфункцией ВНЧС 235

Заключение 251

Выводы 301

Практические рекомендации 305

Список сокращений 307

Список литературы 309

Приложение А. Карта обследования пациентов, имеющих дисфункцию ВНЧС 350

Приложение Б. Карта измерений гнато-, краниометрических и дентальных показателей ТРГ головы в боковой проекции 352

Приложение В. Схема оценки профиля и мягких тканей лица 353

Приложение Г. Схема-прогноз риска развития дисфункции ВНЧС 354

Приложение Д. Критерии успешности комплексного лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС, сочетанной с аномалиями окклюзии 355

• Морфо-функциональные изменения в зубочелюстной системе при дисфункции ВНЧС. Диагностика дисфункции
• Изменения в зубочелюстной системе у пациентов с аномалиями зубных рядов
• Результаты оценки изменений в зубочелюстной системе пациентов с дисфункцией ВНЧС и мезиальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости
• Оценка стоматологических показателей качества жизни пациентов с дисфункцией ВНЧС в процессе ортодонтического лечения

Введение к работе

Актуальность исследования. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - патология, включающая комплекс анатомо-функциональных нарушений, состоящих из суставного, мышечного и окклюзионного компонентов, - является одной из актуальных проблем современной стоматологии и нейростома- тологии [Корнилов В.М., 2001; Клинеберг И., Джагер Р., 2006]. Частота поражений ВНЧС у взрослого населения России составляет 14-89% [Хватова В.А., 2001; Солдатова Л.Н., 2011], у лиц молодого возраста - до 60% [Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А., 2010]. В последнее время актуализируется проблема качества жизни пациентов стоматологического профиля, в том числе у лиц молодого возраста с зубо- челюстными аномалиями (ЗЧА) [Барер Г.М., 2006; Гилева О.С. и др., 2009].

Причины возникновения дисфункции ВНЧС разнообразны. Существует ряд «классических» симптомов, позволяющих предположить наличие дисфункции ВНЧС у пациента. Вместе с тем уже имеющиеся нарушения функции сустава могут не иметь выраженных клинических симптомов [Трезубов В.Н., 2006; Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2007]. Нарушение окклюзионных контактов зубных рядов ведет к изменению координированной функции жевательных мышц. Смещение нижней челюсти в положение, удобное для жевания, со временем закрепляется, образуя «вынужденную», «привычную» окклюзию и новый стереотип нейромы- шечного баланса в челюстно-лицевой области (ЧЛО).

Результатом такой перестройки является неравномерное распределение мышечных усилий, нарушение соотношения элементов ВНЧС, асинхронная функция обоих суставных сочленений, микротравма мягких тканей сустава и, как следствие, появление отраженных болей в челюстно-лицевой области (ЧЛО) [Дергилев А.П., 1997; Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Хватова В.А., 2007; Арсенина О.И. и др., 2010]. Отсутствие алгоритма диагностики состояния ВНЧС с оценкой состо - яния его статических, динамических и морфологических показателей и их взаимоотношения с окклюзией приводит к стереотипности понимания дисфункции ВНЧС [Кравченко А.В., 2007; Колтунов А.В., 2010].

Лечение и реабилитация пациентов с дисфункцией ВНЧС является еще более трудноразрешимой задачей. Для лечения височно-нижнечелюстной дисфункции необходимо устранить причины ее возникновения, а также устранить или минимизировать сопутствующие факторы, влияющие на развитие заболевания [Пшепий Р.А., 2002; Козлов Д.Л., 2007; Силин А.В., Лила А.М., 2009; Гаврилюк А.В., 2011]. Важной проблемой является также способность управлять изменениями, которые происходят в жевательном аппарате при дисфункции ВНЧС [Тре- зубов В.Н., 2005; Кравченко А.В., 2007]. Для успешного лечения требуется комплексный подход и участие специалистов различного профиля: стоматологов (ортодонта, ортопеда, терапевта), мануального терапевта, психолога или невропатолога. В практических рекомендациях не всегда предлагаются четкие алгоритмы стоматологической помощи пациентам с дисфункцией ВНЧС, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями, лечебные мероприятия не конкретизированы и не систематизированы применительно к различным клиническим ситуациям [Каспа- рова Н.Н., 1981; Корнилов В.М., 2001; Буговецкая О.Г., 2006; Гаврилюк А.В., 2011].

Цель исследования: совершенствование методов комплексной диагностики, лечения и реабилитации пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями.

Задачи исследования:

1. Провести оценку гнатической части черепа, параметров мягких тканей лица у пациентов с клиническими симптомами дисфункции височно- нижнечелюстного сустава, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями.

2. Исследовать стоматологические показатели качества жизни пациентов, имеющих синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, в том числе в динамике ортодонтического лечения.

3. По результатам исследования выявить доклинические маркеры дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у лиц с зубочелюстными аномалиями.

4. Изучить характерные рентгенологические изменения архитектоники ви- сочно-нижнечелюстного сустава при его дисфункции у лиц с аномалиями окклюзии.

5. Определить механизмы компенсации зубочелюстных аномалий в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, сочетающихся с дисфункцией височно- нижнечелюстного сустава.

6. Создать математическую модель жевательных мышц для прогнозирования изменения их тонуса у пациентов с зубочелюстными аномалиями в сочетании с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

7. Исследовать в динамике лечения обеспеченность периферическим кровотоком мышечных структур челюстно-лицевой области у лиц, имеющих синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, ассоциированный с аномалиями окклюзии в сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

8. Разработать и обосновать применение алгоритма комплексной реабилитации пациентов, имеющих дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, ассоциированную с аномалиями окклюзии зубных рядов.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые предложены критерии ранней диагностики дисфункции ВНЧС на клиническом, рентгенологическом и функциональных уровнях. Предложено применение относительных и линейных параметров этапных ортопантомограмм для профилактики функциональных нарушений ВНЧС при проведении ортодонтического лечения.

На основании рентгенологического и фотометрического исследований установлены характерные особенности компенсации аномалий окклюзии, возникших вследствие дисфункции ВНЧС или отягощающих ее течение. Сформулирован прогноз изменений гнато-, кранио-, профилометрических и зубных параметров при ор- тодонтической коррекции зубочелюстных аномалий, ассоциированных с нарушением функции ВНЧС.

Сформулированы и теоретически обоснованы алгоритмы поэтапного лечения аномалий окклюзии, ассоциированных с дисфункцией ВНЧС. Предложены критерии оценки эффективности морфофункциональной компенсации окклюзионных нарушений и дисфункции ВНЧС.

Впервые изучены стоматологические показатели качества жизни лиц молодого возраста с дисфункцией ВНЧС, ассоциированной с сагиттальными и транс- верзальными аномалиями окклюзии, и проанализирована их динамика в процессе ортодонтического лечения.

Впервые определена обеспеченность периферическим кровотоком жевательных мышц у пациентов с дисфункцией ВНЧС, ассоциированной с зубочелюстны- ми аномалиями. Математическое моделирование гнатической части черепа позволило спрогнозировать изменение тонуса жевательных мышц у лиц молодого возраста с дисфункцией ВНЧС в динамике ортодонтического лечения.

Впервые дано теоретическое обоснование применения функциональных аппаратов для восстановления миодинамического равновесия мышц челюстно- лицевой области в активном и ренетционном периодах ортодонтического лечения.

Практическая значимость исследования. Полученные сведения о характерных изменениях размеров, положения частей лицевого отдела черепа, зубных рядов и мягких тканей указывают на необходимость учета декомпенсации аномалии и соответствующих ей изменений лицевой композиции при составлении плана лечения и программы превентивных мероприятий, о чем следует информировать пациента.

Нестабильный психологический профиль пациентов с дисфункцией ВНЧС, их отношение к врачебным манипуляциям требуют длительной и комплексной психологической, а по показаниям - медикаментозной подготовки к предстоящему лечению.

Впервые апробированы и внедрены в практику «Ретенционная шина функционального действия» и «Щитовой аппарат для устранения миофункциональ- ных нарушений».

Разработанный алгоритм лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС, ассоциированной с аномалиями окклюзии, позволяет полноценно реализовать возможность достижения по окончании лечения оптимальной для пациента окклюзии, что в свою очередь обеспечивает «окклюзионную защиту» сустава и физиологичность его функции.

Положения, выносимые на защиту:

8. 1. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава сопровождается морфо- функциональными изменениями в челюстно-лицевой области, имеющими специфическую зависимость от ведущей аномалии окклюзии и выражающимися в особенностях архитектоники костей лицевого скелета, профильных характеристик лицевой композиции и функции мышц челюстно-лицевой области.

   2. Ортодонтическое лечение сагиттальных аномалий окклюзии в 80% случаев создает предпосылки к проявлению нарушения функции височно- нижнечелюстного сустава, что требует многоуровневого мониторинга его состояния в процессе коррекции аномалий прикуса.

   3. Комплексное и поэтапное ортодонтическое лечение позволяет достигнуть условий для физиологической функции сустава, миофункционального равновесия мышц челюстно-лицевой области, улучшает стоматологические показатели качества жизни пациента.

   4. Применение функциональных аппаратов на подготовительном и ретенци- онном этапах лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями, обеспечивает стабильность результатов ортодонтической коррекции и суставной функции.

   Личный вклад диссертанта в выполнение исследований. Автором лично проведены расшифровка и анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции (ТРГ-грамм), ортопантомограмм (ОПТГ) и томограмм ВНЧС, ультразвуковых допплерограмм (УЗДГ) сосудов, кровоснабжающих жевательные мышцы, оценка стоматологических показателей качества жизни пациентов. При участии автора проведена деформация 3D-модели гнатической части черепа и упрощенного каркаса мышц челюстно-лицевой области. Ортодонтическое лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС, ассоциированной с аномалиями окклюзии, проведено автором лично. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически лично автором.

   Внедрение результатов исследования. Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в деятельность Краевой клинической стоматологической поликлиники (г. Пермь), ООО «Орто-центр» (г. Пермь), ООО «Перспектива» (г. Москва), Клинической стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (г. Уфа), ООО «Стоматологическая клиника «Максима» (г. Челябинск), ООО «Стоматологическая поликлиника №2» (г. Челябинск), ООО «Стоматологическая практика» (г. Челябинск), ООО «Скиф» (г. Челябинск).

   Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на профильных кафедрах стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (г. Уфа), кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (г. Казань).

   Апробация результатов исследования. Апробация работы проведена на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России 03.07.2012г. (протокол № 81). Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

   на X, XI, XIII съездах ортодонтов России (Москва, 2006, 2009, 2011);

   международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося ученого и хирурга профессора В.Н. Парина (Пермь, 2008);

   научной сессии ПГМА (Пермь, 2008, 2011);

   XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010);

   международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2010);

   конференции «Актуальные вопросы профилактической и детской стоматологии» (Челябинск, 2010);

   VII научно-практической конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (Москва - Санкт-Петербург, 2011);

   III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011);

   VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011);

   научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» (Тверь, 2011);

   Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии» (Пермь, 2011);

   научной сессии молодых ученых ПГМА (Пермь, 2012);

   XIV съезде ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2012);

   XVI международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (Метц, Франция, 2012).

   Полнота отражения положений диссертации в опубликованных работах. По теме диссертации издана 41 работа, из них 17 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получены: патент на изобретение «Щитовой аппарат для устранения миофункциональных нарушений» (№ 2279862 от 20.07.2006 г., в соавт. с М.А. Даниловой), патент на полезную модель «Ретен- ционная шина функционального действия» (№ 110255 от 20.11.2011 г. в соавт. с М.А. Даниловой, Ю.С. Халовой, О.Б. Горевой), 8 удостоверений на рационализаторские предложения.

   Фрагмент диссертации «Доклиническая диагностика дисфункции ВНЧС у лиц с аномалиями зубных рядов» выполнен при поддержке гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых - кандидатов наук (докторов наук) и их руководителей МК-2319.2007.07.

   Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 рисунками и 98 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 423 наименования, из них 239 работ отечественных и 184 работы зарубежных авторов.

   Работа выполнена на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. каф.- проф. М.А. Данилова) ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор - проф. И.П. Корюкина).

   Морфо-функциональные изменения в зубочелюстной системе при дисфункции ВНЧС. Диагностика дисфункции

   Архитектоника суставных элементов ВНЧС, а так же их размеры у лиц с нормальной функцией сустава, безусловно, индивидуальны и изменчивы в зависимости от формы лицевого черепа [32, 65]. Корреляции сагиттальных и вертикальных размеров суставной головки и ямки височной кости имеют в основном среднюю силу и прямое (положительное) направление [86, 91, 120]. При наличии у пациента дисфункции ВНЧС эти корреляционные связи разрушаются [16, 359, 419].

   По данным Семкина В.А., Рабухиной Н.А. (2000, 2007) у подавляющего большинства пациентов (80%) с дисфункцией ВНЧС анатомические костные фрагменты, формирующие сустав не изменены, а основные патологические изменения касаются внутрисуставных отношений в положении привычной окклюзии. Наиболее характерные изменения заключались в задненижнем (44,2%), заднем (32,8%) или нижнем (23,0%) положении суставной головки. У 30% пациентов выявлены рентгенологические симптомы артроза ВНЧС - уплощение выпуклости головки и суставного бугорка, сужение суставной щели во всех отделах. У 1/3 пациентов наблюдалось одно- или двустороннее обызвествление на месте прикрепления нижнего полюса латеральной крыловидной мышцы к головке нижней челюсти. При этом суставная головка деформируется вследствие образования переднего остеофита на месте прикрепления сухожилия этой мышцы, что расценивается авторами как один из видов деформирующего артроза [174, 175].

   Сергеева Т.А. (1997) указывает, что при развитии дисфункции ВНЧС появляется асимметрия жевательных мышц. В данном случае объективно наблюдается снижение высоты прикуса и «навязчивые» движения нижней челюсти. При обследовании 102 пациентов с дисфункцией ВНЧС установлены следующие рентгенологические изменения сустава: микрокисты суставной головки, неравномерное сужение суставной щели, краевые костные разрастания и зоны разряжения и остеосклероза [176].

   Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. (2003) указывают, что при болевой дисфункции ВНЧС наблюдается смещение суставной головки кзади с сужением суставной щели в заднем и расширением в переднем отделах. Если болевые ощущения при дисфункции являются двусторонними, то они проявляются сильнее на той стороне, где внутрисуставные соотношения страдают меньше [167]. Авторы также указывают, что в случае нарушения окклюзионных отношений зубных рядов в первое время они компенсируются внутрисуставными отношениями, особенно в случаях передненижнего смещения суставных головок. При горизонтальном несоответствии челюстных костей и дисфункции сустава наблюдается изменение элементов сочленения - необычные формы суставных головок, наклон мыщелков по отношению к шейкам, признаки патологического ремоделирования суставного бугорка [166, 168].

   Антипова С.А. (2005) установила, что при синдроме болевой дисфункции ВНЧС у женщин морфометрическими особенностями являются: гипертрофия жевательных мышц; изменение линейных параметров суставной щели; уменьшение межальвеолярного расстояния. При синдроме дисфункции височно- нижнечелюстного сустава без болевого компонента изменяются линейные параметры суставной щели [9].

   Сангулия С.Г. (2005) выявила, что при дисфункции ВНЧС и вследствие дискоординации сокращений жевательной мускулатуры при смыкании челюстей в центральной окклюзии на привычной стороне жевания выявляется сужение заднего отдела суставной щели и увеличение ее переднего отдела, которое нормализуется при восстановлении мышечной деятельности. На фоне дисфункции ВНЧС обнаруживается взаимосвязь между типом жевания и размерами суставной щели [173].

   Кондрашин С.Ю. (2007) установил, что выраженные морфофункциональные изменения в структуре ВНЧС проявляются клиническими симптомами, характеризующими степень его дисфункции. Так, при существовании двухсторонних дистально неограниченных дефектов зубных рядов в течение 6-7 лет, а также при полной адентии изменяется архитектоника волокнистого остова суставного диска, возрастает его коллагенизация, основным компонентом ткани диска становиться дистрофически измененный волокнистый хрящ. Наблюдается эрозирова- ние суставных поверхностей элементов сустава. Дефекты зубных рядов, осложненные снижением высоты нижнего отдела лица, вызывают: пространственные топографо-анатомические изменения в височно-нижнечелюстном суставе, трансформацию жевательной нагрузки, транслокацию зон компрессии, что обусловливает функциональную и морфологическую перестройку его элементов [81].

   Шулепова О.П. (2007) в работе указывает, что при латеральном смещении нижней челюсти, сочетанной с сагиттальной аномалией окклюзии и выраженной дисфункции ВНЧС выявляется достоверная разница между правой и левой суставными головками по ширине и расстоянию от их задней поверхности до центра наружного слухового прохода [234].

   Ленько Т.Н. (2008) изучала состояние ВНЧС пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, выявлено, что 84,4% имеют клинические признаки дисфункции сустава с изменением как костных, так и мягкотканных элементов сустава и жевательных мышц. Морфологические изменения головки нижней челюсти (ее деформация, уплотнение субхондральных компактных пластин и изменение структуры прилежащего губчатого вещества, наличие остеофитов) выявлены у 20,6% пациентов, изменение амплитуды движения головки нижней челюсти - у 48,9%. Передняя дислокация суставного диска (с репозицией или без) выявлена у 75,6%, фиброзные изменения в диске - у 22,2%, изменения в биламинарной зоне - у 11,1% пациентов. У 75,6% пациентов была выявлена асимметрия толщины жевательных мышц и у 46,7% - фиброз стромы жевательных мышц (преимущественно медиальных и латеральных крыловидных мышц) [97].

   По данным О.А. Кудрявцевой (2010), на основании углубленного обследования 165 пациентов с постоянным прикусом при дисфункции ВНЧС определена следующая структура аномалий: дистальное соотношение зубных рядов в сочетании с глубоким прикусом или глубоким резцовым перекрытием - 49,7%; нейтральное соотношение зубных рядов в сочетании с подобными аномалиями - 18,8%. Перекрестный прикус был отмечен у 7,3% пациентов; мезиальное соотно шение зубных рядов - у 3,0%; сочетанные аномалии в виде нейтрального соотношения зубных рядов и открытого прикуса в переднем или боковом отделе ЗР - у 1,2% обследованных [93].

   Ломакина В.М. (2010) указывает, что при дистальной окклюзии зубных рядов наблюдается асимметричное положение суставных головок в суставных впадинах, что на первых этапах развития мышечно-суставной дисфункции компенсируется за счет формы и положения костных элементов сустава с противоположной стороны [101]. В дальнейшем при дистальной окклюзии зубных рядов наступает декомпенсация функции ВНЧС, что приводит к появлению клинических признаков дисфункции ВНЧС [51, 98].

   Арсенина О.И. с соавт. (2010) установила при обследовании 45 пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, что частота функциональных нарушений ВНЧС составляет 84,4% случаев, нарушение амплитуды движения суставных головок - наиболее часто встречающийся признак дисфункции, в 60% случаев встречается выраженная дисфункция ВНЧС (сочетание трех, четырех и пяти клинических признаков у одного пациента), частота и степень выраженности нарушения ВНЧС возрастает в зависимости от усугубления нарушений окклюзии и дискоординации деятельности жевательных мышц. Однако пациенты активных жалоб на нарушение функции ВНЧС не предъявляют. При этом на уровне зубных рядов преобладала глубокая резцовая дизокклюзия (80,0%) и различная степень деформации формы обеих зубных рядов [156, 218].

   При дисфункции ВНЧС изменяется объем артикуляции нижней челюсти - отмечаются ограничения движений в сагиттальном и вертикальном направлениях, увеличение - в трансверзальном [218]. В случае сочетания вынужденного положения нижней челюсти изменяется топография элементов сустава: на рабочей стороне головка нижней челюсти смещается вверх, назад и наружу, угол сагиттального суставного пути увеличивается, угол бокового суставного пути - уменьшается. На нерабочей стороне в привычной окклюзии головка нижней челюсти смещается вперед, вниз и внутрь, угол сагиттального суставного пути уменьшается, угол бокового суставного пути - увеличивается [3, 19, 82, 218, 272, 273, 312]

   Изменения в зубочелюстной системе у пациентов с аномалиями зубных рядов

   Для пациентов обеих групп определено отсутствие лицевых симптомов аномалии, что выражалось в симметричности и пропорциональности лица и умеренности выраженности естественных складок лица (табл. 3.1).

   Количественная оценка объема движений нижней челюсти выявила достоверное увеличение объема открывания рта у пациентов, имеющих нарушение функции ВНЧС (45,72±1,21 мм и 39,75±0,58мм у лиц с нормальной функцией сустава, р 0,01). Также определено увеличение экскурсии нижней челюсти в сагиттальной плоскости (14,72±0,56 мм и 13,50±1,73 мм соответственно) и уменьшение суммарного объема движений в трансверзальной плоскости (23,83±1,01 мм и 25,50±0,55мм), однако различие показателей не достигало уровня статистической значимости. Степень смещения подбородочной точки при открывании рта у пациентов с дисфункцией ВНЧС в среднем составила 2,17±0,27 мм, у пациентов с нормальной функцией ВНЧС смещение подбородка наблюдалось в 2 случаях с составило в среднем 0,41 ±0,11 мм, р 0,01 (табл. 3.2).

   Качественная оценка движений нижней челюсти и суставных головок показала, что наиболее часто встречающимися клиническими симптомами нарушения функции ВНЧС у пациентов с аномалиями зубных рядов являются: смещение подбородка и девиация нижней челюсти при вертикальных движениях (х2=29,13, р=0); прерывистые движения нижней челюсти и суставных головок ВНЧС (Х2-19,42, р=0); акустические суставные симптомы в виде щелчка при широком открывании рта (табл. 3.3).

   Анализ окклюзионных симптомов позволил выявить, что у лиц, имеющих дисфункцию ВНЧС, достоверно преобладает:

   - дистальное и асимметричное (сочетание I и II классов Энгля справа и слева) смыкание моляров в сагиттальной плоскости ( =6,25, р=0,01);

   - глубокое перекрытие во фронтальном отделе с наличием сагиттальной щели ( =14,26, р 0,01);

   - несовпадение средних линий верхнего и нижнего зубных рядов (ЗР) ( =6,27, р=0,01);

   - форма верхнего ЗР - асимметричная, трапециевидная (х2=24,67, р=0); нижнего ЗР - трапециевидная (х2==4,53, р=0,03);

   - скученное положение резцов на верхней челюсти (%2=5,17, р=0,02).

   Величина сагиттальной щели составила 2,77±055 мм в 1-й группе, что достоверно больше, нежели у пациентов П-й группы наблюдения - 0,25±0,09 мм (р 0,01). Наличие аномально расположенных зубов было одинаковым у пациентов обеих групп, однако обращает внимание на себя тот факт, что в 1-й группе преобладали аномалии пар зубов-антагонистов в трансверзальной плоскости в боковом отделе (варианты лингво-, палатино- и вестибулоокклюзии клыков, премоляров и моляров), во П-й группе - аномалии положения зубов в сагиттальной и вертикальной плоскостях во фронтальном отделе (протрузия резцов, супрааномалии клыков). Подробно характеристика окклюзионных симптомов пациентов 1-й и П-й групп наблюдения представлены в табл. 3.4.

   Рентгенологический метод обследования пациентов включал анализ боковых ТРГ-грамм головы и ОШ Г, выполненных при закрытом рте пациента. На ОПТГ нами проводилась качественная и количественная оценка элементов ВНЧС. Качественная оценка архитектоники сустава представлена в табл. 3.5.

   Одинаковая форма мыщелкового отростка на правой и левой сторонах наблюдалась у 33 пациентов (91,6%) в 1-й группе наблюдения, и у 12 человек (33,3%) во П-й группе. Симметричность положения суставных головок определена у 31 пациента (86,1%) в 1-й группе, и у 18 (50,0%) во П-й группе.

   Качественно характеристики ВНЧС у лиц с дисфункцией нижней челюсти достоверно отличаются следующим:

   - преобладанием подчеркнуто выпукло-вогнутой формой мыщелкового отростка нижней челюсти, наличием атипичных форм суставного отростка (х2=7,16, 1X0,01);

   - задним положением головок ВНЧС в суставной ямке височной кости

   Размеры элементов ВНЧС пациентов обследованных групп представлены в табл. 3.6. Анализ данных параметров показал, что характерным являлось у лиц с дисфункцией ВНЧС:

   - достоверное уменьшение размеров суставного отростка нижней челюсти на стороне «заинтересованного» сустава - 10,00±0,28 мм, на стороне «здорового» или менее пораженного сустава - 11,22±0,31мм (р 0,01);

   - уменьшение размеров суставной щели в заднем отделе - 2,0540,18 мм (на противоположной стороне - 3,16±0,25 мм, р 0,01), что подтверждает тенденцию к заднему положению мыщелкового отростка нижней челюсти при нарушении функции сустава;

   - достоверное увеличение сагиттального суставного соотношения (1,9540,07, р 0,01), что свидетельствует о преобладании размеров суставной впадины над продольным размером мыщелка на стороне дисфункции.

   Сравнение линейных абсолютных и относительных данных у лиц с аномалиями зубных рядов при нормальной функции сустава показало, что при физиологическом состоянии ВНЧС наблюдается пропорциональность сагиттального и вертикального соотношения размеров суставных элементов.

   Результаты оценки изменений в зубочелюстной системе пациентов с дисфункцией ВНЧС и мезиальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости

   Оценка объема движений нижней челюсти у лиц с мезиальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости (3-я группа наблюдения) выявила, что достоверных различий при вертикальных сагиттальных и трансверзальных экскурсиях нижней челюсти у пациентов подгрупп А и Б не выявлено (табл. 4.22). Пропорция «сагиттальное смещение : трансверзальное смещение в одну сторону : открывание рта» в подгруппе А имела вид 3,0:1,5:1,0, в подгруппе Б - 3,0:1,0:1,7, иными словами у пациентов с мезиальной окклюзией имеется некоторое ограничение в объеме сагиттальных движений нижней челюсти. Смещение подбородочной точки выявлено у 13 (92,8%) пациентов подгруппы А и у 8 пациентов подгруппы Б (30,8%), что обусловило достоверное различие в степени смещения подбородка при открывании рта у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

   Окклюзионные симптомы пациентов 3-й группы наблюдения определены следующие (табл. 4.24): у пациентов с нарушенной функцией ВНЧС достоверно преобладает асимметричное смыкание моляров в сагиттальной плоскости (III класс Энгля с одной стороны и «легкий» III класс - с другой) (%2=14,61, р 0,01). Во фронтальном отделе преобладало обратное перекрытие резцов в обеих группах, однако в подгруппе А глубина перекрытия достигала величины коронок резцов верхней челюсти, несовпадение средних линий определено достоверно у большего числа пациентов подгруппы А (%2=18,75, р=0) и в среднем составило 3,71±0,61 мм в подгруппе А и 0,92±0,26 мм в подгруппе Б (р 0,01). Также у пациентов с дисфункцией ВНЧС в 71,4% случаев отсутствовал окклюзионный контакт во фронтальном отделе: величина сагиттальной щели в среднем составила 2,98±0,79 мм (в подгруппе Б - 0,84±0,96, р=0,04), вертикальной щели - 1,00±0,29 (в подгруппе Б - 0,46±0,18, р 0,05). У пациентов подгруппы А определена тенденция нормальной формы верхнего ЗР, в подгруппе Б - трапециевидной формы (%2=12,56, р 0,01), относительно нижнего - обратная ситуация (%2= 14,61, р 0,01). Аномалии положения отдельных зубов не были характерными в подгруппах А и Б, как и наличие диастемы и трем во фронтальном отделе нижней челюсти.

   УЗДГ тканей, окружающих ВНЧС, показала отсутствие достоверности различий показателей УЗД-грамм на стороне дисфункции и «здоровой» стороне у пациентов ЗА подгруппы (табл. 4.25). Сравнение аналогичных показателей лоци рования околосуставных тканей пациентов ЗА и ЗБ подгрупп выявило, что у пациентов с нормальной функцией ВНЧС определяется уменьшение средней скорости кровотока и достоверное уменьшение скорости кровотока в систолу (р 0,01) при увеличении систоло-диастолического индекса Стюарта.

   Качественная характеристика архитектоники ВНЧС пациентов ЗА подгруппы на стороне с нарушением функции заключалась в следующем (табл. 4.26): преобладание умеренно-вогнутой формы суставного сочленения (%2=4,23, р=0,05) и заднего положение мыщелка (х2=14,61, р 0,01). В подгруппе ЗБ преобладала «плоская» форма суставной головки, центральное положение мыщелка определено у 69,2% пациентов. Склеротические изменения суставной головки выявлены у 2 пациентов ЗА подгруппы, нарушение равномерности контуров суставной головки у 2 человек.

   Измерение линейных параметров элементов ВНЧС пациентов ЗА подгруппы показало достоверное уменьшение ширины суставной ямки височной кости на стороне дисфункции 17,07±0,78 мм (р=0,03) по сравнению со «здоровой» стороной, также установлено достоверное уменьшение суставной щели в заднем отделе на стороне с нарушенной функцией ВНЧС - 1,57±0,14 мм (р 0,01). Общая пропорциональность размеров суставной щели указывает на преимущественно заднее положение мыщелков ВНЧС у пациентов ЗА подгруппы. Сравнительный анализ линейных параметров ВНЧС пациентов подгрупп А и Б показал, что у пациентов ЗБ подгруппы наблюдается пропорциональность размеров суставных элементов, центральное положение суставных головок (табл. 4.27).

   Цефалометрический анализ ТРГ-грамм пациентов 3-ей группы наблюдения выявил характерные для мезиальной окклюзии изменения лицевого скелета в обеих подгруппах (табл. 4.28, 4.29). Ортогнатический тип профиля лица по Segner-Hasund определен у 71,4% пациентов с дисфункцией ВНЧС и у 57,7% лиц с нормальной функцией сустава (%2=0,70, р 0,05). Прогнатический тип в 28,6% случаев у пациентов подгруппы Айв 42,3% - у пациентов подгруппы Б. Гармоничный вариант типа профиля определен в 14,3% пациентов подгруппы Айв 30,8% случаев в подгруппе Б, дисгармоничный тип в 75,7% и 69,2% соответственно, однако различие не было статистически достоверным (х2=1,32, р 0,05). Таким образом, у пациентов с дисфункцией ВНЧС и дистальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости определено преобладание ортогнатического дисгармоничного или прогнатического дисгармоничного профиля лица по Segner Hasund (%2=1,32, р 0,05).

   Изменение цефалометрической картины пациентов ЗА подгруппы по сравнению с подгруппой ЗБ заключалось в следующем (табл. 4.29):

   - значительная антеинклинация нижней челюсти по углам SpP-MP (32,71±0,88, р=0,02) и FH-GoGn (31,93±1,09, р=0,02);

   - тенденция к «открытию» угла нижней челюсти по углу Gngo-Ar (138,21±2,03, р=0,02), что вместе с увеличенной инклинацией нижней челюсти приводит к гипердивергенции челюстных костей (угол NL-ML в подгруппе А составил 31,36± 1,26, р 0,01). Такое положение челюстей способствует «открытию» прикуса и потери «резцовой окклюзионной» защиты у пациентов с дисфункцией ВНЧС;

   - увеличение угла, отражающего положение окклюзионной плоскости относительно носовой вертикали (84,71 ±2,24, р=0,01), что свидетельствует о наклоне плоскости окклюзии вниз. При нормальном значении верхнего окклюзионного угла SpP-OcP (9,78±0,70, р=0,05) происходит значительное компенсаторное увеличение нижнего окклюзионного угла ОсР-МР (21,71±1,19, р 0,01). Такое изменение данного параметра в комплексе с изменением верхнего окклюзионного угла свидетельствует об изменении межальвеолярных высот: уменьшение в боковом отделе и увеличение во фронтальном. По-видимому, именно уменьшение показателя SpP-OcP у пациентов с дисфункцией ВНЧС приводит к «срыву компенсации окклюзионной суставной защиты» и провокации развития дисфункции ВНЧС;

   - резко выраженная протрузия резцов нижней челюсти относительно линии APg (27,50±1,10, р 0,01) обуславливает достоверное уменьшение межрезцового угла у пациентов ЗА подгруппы (132,43±0,70, р=0,01).

   Профиль пациентов ЗБ подгруппы характеризовался нормогеническим типом выпуклости нижней трети лица, незначительным увеличением носогубного угла, физиологическим значением подбородочно-губного угла, нормопозицией верхней губы и антеположением нижней губы и подбородка относитально вертикали snV. Также определено правильное положение верхней и переднее положение нижней губы относительно 5-линии по Burston и плоскости Ricketts a (табл. 4.30).

   Оценка стоматологических показателей качества жизни пациентов с дисфункцией ВНЧС в процессе ортодонтического лечения

   Использование адаптированного к ортодонтическому приему опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья ОШР-14-RU» позволило в динамике определить отношение пациента к проводимому лечению и изменение стоматологических показателей качества жизни.

   Анализ ответов пациентов, полученных по истечении месячной фиксации аппарата, продемонстрировал эффект негативного влияния ортодонтического лечения на психоэмоциональное состояние пациентов (табл. 5.20, рис. 5.5). Так, увеличилось количество ответов, отражающих явления психологической, социальной и физической нетрудоспособности. Ответы «обычно» и «постоянно» по шкале «Физическая боль» выявлены в среднем у 85,8% респондентов, по шкале «Психологическая нетрудоспособность» - у всех опрошенных, по шкале «Социальная нетрудоспособность» - в среднем у 84,2% пациентов. Также отмечено усугубление явлений психологического дискомфорта, связанного с невозможностью расслабляться, уменьшением интереса к жизни и неудобством/напряжением вследствие проблем в полости рта (наличие ортодонтического аппарата, боль и изменение окклюзионных контактов при инициализации перемещения зубов).

   Интегральное значение индекса ОШР-14-RU достоверно увеличилось и составило 44,58±0,24 балла (р 0,01). Пошкаловые значения ОШР-14-RU определены следующие: ОФ - 5,91±0,09 балла (р 0,01), ФБ - 6,72±0,06 балла (р 0,01), ПД - 6,40+0,06 балла (р 0,01), ФН - 6,00+0,08 балла (р 0,01), ПН - 7,08+0,05 балла (р 0,01), СН - 6,84+0,07 балла (р 0,01), У - 5,63±0,08 (р 0,01) (рис. 5.5).

   Таким образом, начало ортодонтического лечения у пациентов с дисфункцией ВНЧС сопровождалось ухудшением психологического состояния, парадоксальной реакцией на проводимые манипуляции. Наибольший «вклад» в «снижение» уровня стоматологического качества жизни внесли показатели шкал ФБ (+2,25 балла) и ОФ (+2,29 балла), наименьший - показатели, характеризующие шкалу ПД (+0,7 баллов).

   По окончании лечения проведенный опрос выявил позитивное отношение пациентов к проведенному лечению и улучшение их психоэмоционального профиля (табл. 5.21, рис. 5.6). Болевые ощущения «обычно» и «постоянно» испытывали в среднем 7,7% пациентов, не испытывали боли в среднем 62,7% респондентов. По параметрам функциональных ограничений количество ответов «постоянно» и «обычно» в среднем составило 1,0%, «никогда» и «крайне редко» - 48,5%. По показателям психологической нетрудоспособности ответы «постоянно» и «обычно» отмечены в среднем в 6,1%, отсутствие чувства неполноценности определено у 36,3% пациентов. Явления социальной нетрудоспособности после завершенного лечения отмечено в среднем у 23,5% пациентов, социальная адапти- рованность определена в остальных случаях (76,5% респондентов) с редкими социальными проблемами у 56,1% пациентов.

   Интегральное значение индекса ИОШР-14-RU достоверно снизилось и составило 22,02+0,22 балла (р 0,01 в сравнении с началом лечения). Пошкаловые значения ОШР-14-RU определены следующие: ОФ - 2,62+0,09 балла (р 0,01), ФБ - 2,76+0,10 балла (р 0,01), ПД - 3,80+0,07 балла (р 0,01), ФН - 2,23+0,05 балла (р 0,01), ПН - 3,20+0,07 балла (р 0,01), СН - 4,14+0,06 балла (р 0,01), У - 3,26+0,10 (р 0,01) (рис. 5.6).

   Сравнение значений интегрального и пошкловых значений индекса OHIP- 14-RU до и после проведенного лечения показало, что наиболее положительная динамика проявилась по шкалам ПД, ФН и ПН, наименьшая - по шкале ОФ. Величина терапевтического эффекта проведенного лечения по показателю ES (Effect size - Cohen s Д) составила 0,72, что соответствовало критерию умеренного клинического эффекта. Выраженный клинический эффект проведенного лечения сказался на показателях физической (ES составил 1,19) и психологической (ES - 0,89) нетрудоспособности и болевого синдрома (ES - 0,85). Сходная положительная динамика и умеренно выраженный клинический эффект лечения зафиксирован по шкалам ПД (Cohen s А равна 0,70), У (Cohen s Д - 0,57) и СН (Cohen s Д составила 0,53). Минимально эффект стоматологического лечения сказался на показателях шкалы ОФ (табл, 5.22).

   Таким образом, проведенное исследование позволило заключить, что дисфункция ВНЧС, сочетанная с ЗЧА, сопровождалась нарушением коммуникативных и физиологических функций, психологической нетрудоспособностью пациентов. Проводимое ортодонтическое лечение положительно влияло на психологическое состояние и социальную адаптацию пациентов, «улучшило» качество жизни на 33,47%, однако начало лечения было сопряжено с ухудшением стоматологических показателей качества жизни пациентов. В связи с этим, оказание ортодонтической помощи лицам данной категории должно быть комплексным, им необходима предшествующая длительная психологическая, а по показаниям и медикаментозная подготовка.

   Резюме

   Лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями было направлено на достижение «новой компенсации» диспропорций размеров/положения челюстных костей и элементов ВНЧС, окклюзионных контактов и формы зубных рядов. Принципы компенсации зубочелюстных аномалий, сочетанных с дисфункцией ВНЧС, заключались в следующем:

   - при нейтральном соотношении моляров - изменение инклинации резцов челюстей с закреплением полноценного режуще-бугоркового контакта и стабильным значением межрезцового угла, изменением соотношений верхнего и нижнего окклюзионных углов и наклоном окклюзионной плоскости;

   - при дистальном смыкании моляров - мезиальне смещения нижней челюсти, изменения инклинации резцов нижней челюсти с достижением режущебугоркового смыкания и изменением межальвеолярных высот во фронтальном и боковых отделах;

   - при мезиальном соотношении моляров - ротация нижней челюсти кзади и вниз, уменьшением дивергенции челюстных костей и разнонаправленным изменением осей наклона резцов челюстей;

   - при латеральном смещении нижней челюсти - установление нижней челюсти в положении центрального соотношения и уменьшением инклинации резцов нижней челюсти.

   В результате ортодонтического лечения артикуляция нижней челюсти приобретала сбалансированный характер за счет получения оптимальной разности углов сагиттального суставного и резцового путей.

   Оценка стабильности результатов лечения проводилась через 6 и 24-36 месяцев от начала ретенционного периода (табл. 5.23).

   Через 6 месяцев от начала ретенционного периода у пациентов 1А подгруппы наблюдения морфофункциональная компенсация была определена в 72,3 % случаев (26 человек), в 10 случаях (27,7%) определена морфофункциональная декомпенсация. Хороший результат лечения сохранился у 22 пациентов (61,1%), удовлетворительный - у 4 (11,2%), неудовлетворительный результат окклюзионной и суставной терапии определен у 10 пациентов (27,7%).

   Морфофункциональная декомпенсация диагностирована была вследствие наличия у пациентов рецидива аномалий положения зубов 3 -й степени и появления вновь жалоб со стороны дисфункции ВНЧС и изменения конфигурации суставного отростка нижней челюсти (по данным ОПТГ). Причинами декомпенсации аномалии и функции ВНЧС во всех случаях являлись: отказ от применения функционального ретенционного аппарата, невыполнение комплекса миогимнастики. Пациентам с морфофункциональной декомпенсацией рекомендовали использование вновь изготовленного функционального ретейнера, миотерапию и, по показа- ням, назначали физиолечение.

   Через 24-36 месяцев аномалия окклюзии и функция ВНЧС была компенсирована в 77,8% случаев (28 пациентов), декомпенсирована в 22,2% (8 человек). Хороший результат ретенции определен у 21 пациента (58,8%), у 7 пациентов - удовлетворительный (19,0%). Группу морфофункциональной декомпенсации составили лица, имеющие неблагоприятные изменение конфигурации суставной головки нижней челюсти, рецидив аномалии положения зубов 2-й и 3-й степеней, усугубление суставных жалоб. Причинами, приведшими к неблагоприятному исходу ретенционного периода у данных пациентов, являлись: отказ от применения функциональных ретенционных аппаратов, несостоятельность несъемных ретей- неров и невыполнение комплекса миогимнастики.

   У пациентов 2А подгруппы наблюдения через 6 месяцев от начала ретенции морфофункциональная компенсация зафиксирована в 78,8% случаев (26 человек), морфофункциональная декомпенсация - в 21,2% (7 пациентов). Хороший результат лечения в ретенционном периоде определен у 23 пациентов (69,7%), удовлетворительный - у 3 человек (9,1%), неудовлетворительный результат лечения в ретенционном периоде выявлен у 7 пациентов (21,2%). Морфофункциональная декомпенсация в ретенционном периоде произошла за счет рецидива дистальной окклюзии зубных рядов, усугубления симптомов болевой дисфункции ВНЧС, рецидива дистального положения мыщелка и изменения его формы (образование остеофитов).

   Похожие диссертации на Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, ассоциированная с зубочелюстными аномалиями, у лиц молодого возраста: принципы и методы ортодонтической коррекции

   Ранняя диагностика и коррекция нарушений окклюзии и дисфункций височно-нижнечелюстного сустава при вторичных смещениях нижней челюстиИсхаков, Ильгиз Раисович

   

   Микроциркуляторные изменения в околозубных тканях в процессе ортодонтического лечения аномалий положения зубов у лиц молодого возрастаАльганем Тарек

   

   Сравнительная оценка методов коррекции дефектов передних зубов [Электронный ресурс]Сидорова Ольга Ивановна

   

   Клинико-функциональное обоснование методов коррекции нарушений регионарного кровотока перед хирургическим лечением зронического генерализованного пародонтитаТухватуллина Дамира Назиповна

   Ортопедический метод коррекции верхней челюсти у новорожденных и детей грудного возраста с врожденной расщелиной губы и небаСидоренко, Ирина Васильевна

   Течение пародонтита при экспериментальном судорожном синдроме, обоснование методов коррекцииБоричевская, Лира Викторовна

   Обоснование лечебно-профилактических методов коррекции нарушений в структуре твердых тканей зубов у детей, имеющих в анамнезе неблагоприятное течение антенатального периода развитияЗахаров, Иван Александрович

   

   Повышенная стираемость зубов: ранние клинические проявления, морфоструктурные изменения, лечебно-профилактические методы коррекцииМандра, Юлия Владимировна

   

   Психофармакологические методы коррекции стрессовых состояний у пациентов перед стоматологическими вмешательствамиГасанова, Зарема Магомедовна

   

   Ранний детский кариес. Лечебно-профилактические методы коррекцииШевцова Юлия Вадимовна