Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди повреждений нижней челюсти особое место занимают переломы мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) (Бернадский Ю. И., Гершуни Ю. Д., 1999; Соловьев, М. М., 2000), которые нередко сочетаются с травмой височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (Сысолятин П. Г., Ильин А. П., 2006). Среди переломов нижней челюсти на долю повреждений ВНЧС приходится от 13 до 37% (Соловьев М. М., 2000; Сысолятин П. Г., Ильин А. П., 2006), а переломы МОНЧ составляют от 24 до 32% случаев (Паутов И. Ю., 1995; Axelsson S., Holmlund A., Hjerpe A., 1992; Бернадский Ю. И., 1999). Несмотря на современные методы диагностики, повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава в 17% случаев своевременно не распознаются (Сысолятин П. Г., Арсенова И. А., 2001), что нередко приводит к таким осложнениям, как артрозы, анкилозы, нарушения прикуса и функции нижней челюсти (Арсенова И. А., 2006; Schon R., Gutwald R., Schramm A., 2002).
В последние годы отмечается значительный рост тяжелых повреждений мыщелковых отростков и височно-нижнечелюстных суставов (двусторонних переломов, внутрисуставных переломов, переломов с вывихом головки нижней челюсти, с травмой суставной головки, суставного диска и др.), сочетающихся с множественными повреждениями лицевого скелета, с черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата (Поленичкин В. К. и соавт., 2003; Сысолятин П. Г. и соавт., 2003; Тазин И. Д., 2004).
Внедрение в клиническую практику современных методов лучевого исследования, особенно компьютерной и магнитно-резонансной томографии, значительно расширили возможности диагностики структурных нарушений не только костных, но и мягкотканных элементов сустава, позволили обосновать эффективные методы реабилитации пострадавших. Успехи лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти во многом связаны с разработкой методов погружного остеосинтеза, в частности с использованием накостных мини-пластинами из титана.
Однако, несмотря на известные успехи, проблема лечения повреждений мыщелкового отростка височно-нижнечелюстного сустава остается до настоящего времени одной из наиболее сложных в травматологии челюстно-лицевой области. Большие трудности в выборе оптимального метода лечения возникают при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением отломков, которые, как правило, несвоевременно диагностируются и, по данным различных авторов, в 10,5-42,7% наблюдений сопровождаются осложнениями, среди которых превалируют окклюзионные нарушения, дисфункции, артрозы и деформирующие артрозы (Ищенко Н. А., 1996; Козлов В. А., 2000; Васильев А. В., 2001; Семкин В. А., 2001; Арсенова И. А., 2006; Kent et al., 2005; Shon R. et al., 2002; Hlawitschka M. et al., 2005; Ferreti C. et al., 2005; и др.). Имеется необходимость разработки щадящих хирургических способов внеочаговой фиксации костных отломков, обеспечивающих раннее восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава, не требующих травматического повтор-ного оперативного вмешательства для удаления фиксирующих конструкций, в частности, титановыми мини-пластинами. В проблеме нижней челюсти важное место должно отводится разработке новых технологий, отличающихся малой инвазивностью, высокой физиологичностью и косметичностью, к которым прежде всего следует отнести эндохирургические методики. Этому направлению в отечественной и зарубежной литературе посвящены отдельные работы, основанные на единичных клинических наблюдениях и имеется острая необходимость дальнейшего совершенствования этих технологий (Сысолятин С. П., 1998, 2001, 2002; Schon R. et al., 2002; Fusetti S. et al., 2002; Fenge S. et al., 2006; Fernandez Sanroman J. et al., 2006; и др.).
Цель исследования
Разработать и обосновать эффективные хирургические методы лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и характер повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.
2. Разработать аппарат для чрескостной внеочаговой фиксации костных отломков мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава и оценить эффективность его применения в клинике.
3. Разработать технологии внеочагового остеосинтеза повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем и изучить результаты их использования.
4. Предложить дистрактор и роботизированную систему для одномоментной репозиции и фиксации костей скелета с дистанционным управлением и оценить их эффективность в хирургии переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.
5. Провести сравнительную оценку частоты осложнений при лечении повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава с использованием разработанных нами аппаратов и методик с современными традиционными способами.
6. Провести сравнительную оценку клинико-экономической эффективности различных методик хирургического лечения больных с изолированными односторонними переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.
7. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при различных повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.
Научная новизна
Разработан аппарат для хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава (патент РФ на изобретение № 2318463), обеспечивающий стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез костных отломков, сохранение функции сустава на период сращения отломков, и обоснованы показания к его применению.
Разработан дистрактор височно-нижнечелюстного сустава, обеспечи-вающий низведение нижней челюсти, установление ее в необходимом положении (патент РФ на изобретение № 2313302), создающий оптимальные условия для репозиции и фиксации костных отломков при переломах мыщелкового отростка, включая переломы с вывихом головки нижней челюсти.
Впервые разработана роботизированная система с дистанционным управлением для репозиции костных отломков скелета (патент РФ на изобретение № 2295927), которая позволяет малотравматично, в правильном анатомическом соотношении, сопоставить поврежденные кости лицевого черепа, в т.ч. отломки при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.
Впервые разработаны способы чрескостного внеочагового остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка и переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти в подвисочную ямку (патенты РФ на изобретение № 2310403, № 2311143), обеспечивающие высокие анатомо-функциональные и эстетические результаты.
Впервые, на основании сравнительной оценки методов современного погружного остеосинтеза (титановыми мини-пластинками, фиксаторами из сплавов с памятью формы) и разработанных чрескостных внеочаговых методов, выявлены преимущества последних, обеспечивающих снижение количества послеоперационных осложнений и малую травматичность удаления фиксирующих конструкций после сращения отломков.
Впервые на основании анализа большого клинического материала разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий при различных повреждениях мыщелковых отростков нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставов.
На VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций министром образования и науки РФ А.А. Фурсенко «Роботизированная система для одномоментной репозиции и фиксации костей скелета с дистанционным управлением» награждена серебряной медалью и дипломом за разработку «Аппарата для фиксации при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава».
Практическая значимость работы
Разработан аппарат для внеочагового чрескостного остеосинтеза, который обеспечивает стабильную фиксацию отломков мыщелкового отростка и разгрузку височно-нижнечелюстного сустава на период их сращения, при необходимости позволяет одномоментно фиксировать отломки других отделов нижней челюсти. Аппарат снижает травматичность операции, сокращает сроки лечения, обеспечивает высокие анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения.
Разработаны и внедрены в клиническую практику методы внеочагового остеосинтеза переломов мыщелкового отростка со смещением костных отломков и вывихом головки нижней челюсти под эндоскопическим контролем, позволяющие обеспечить раннее восстановление функции нижней челюсти, исключить повреждение ветвей лицевого нерва и образование рубцов на коже.
Предложены дистрактор височно-нижнечелюстного сустава, роботизи-рованная система с дистанционным управлением, позволяющие обеспечить репозицию костных отломков в оптимальном соотношении, сократить время оперативного вмешательства и его травматичность.
Созданный алгоритм диагностики и лечения повреждений мыщелкового отростка и ВНЧС позволяет более эффективно проводить реабилитацию пострадавших в зависимости от характера анатомических повреждений.
Разработанные методы в сравнении с традиционными менее травматичны, не требуют проведения повторного травматичного оперативного вмешательства с целью удаления погружной фиксирующей конструкции, снижают число осложнений и обеспечивают хорошие эстетические результаты.
Разработанные аппараты и методы хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава используются в клинической практике отделений челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГБ № 2 им. Д.Н. Матвеева, МУЗ ККБ №2, госпиталя пограничных войск и окружного госпиталя № 301 г. Хабаровска, в отделениях челюстно-лицевой хирургии государственной Новосибирской областной клинической больницы и МУЗ № 34 г. Новосибирска.
Результаты исследования включены в программу при изучении тем «Повреждения челюстно-лицевой области», «Заболевания и повреждения ВНЧС», на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного и Новосибирского государственных медицинских университетов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Разработаны новые высокоэффективные технологии внеочагового чрескостного остеосинтеза переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, внеочагового чрескостного остеосинтеза с разгрузкой височно-нижнечелюстного сустава, обеспечивающие стабильную фиксацию костных отломков и раннее послеоперационное восстановление функции сустава.
2. Чрескостный внеочаговый остеосинтез может быть методом выбора при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти в области основания и шейки, при переломах тела и угла нижней челюсти осложненные контузией височно-нижнечелюстного сустава. При свежих и застарелых внутрисуставных переломах головки нижней челюсти показан функционально-дистракционный способ лечения, обеспечивающий раннее функционирование височно-нижнечелюстного сустава и предупреждение
анкилозирования его в послеоперационном периоде.
3. Внедрение разработанных эндоскопических технологий остеосинтеза,
робототехники с дистанционным управлением, дистрактора нашей конструкции для репозиции костных отломков, расширяют возможности хирургического лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, сокращает время операции и улучшает эстетический результат.
4. Разработанные способы чрескостного внеочагового остеосинтеза при повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава в сравнении с погружным остеосинтезом титановыми мини-пластинами и фиксаторами с памятью формы менее травматичны, повышают клинико-экономическую эффективность, уменьшают количество послеоперационных осложнений.
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:
7-м Японско-российском симпозиуме (Hirosaki, 1999); на 8-м Международном Дальневосточном симпозиуме (Хабаровск, 1999); на юбилейной конференции стоматологического факультета (Екатеринбург, 2001); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию ВМА им. Кирова (Санкт-Петербург, 2004); на международном Российско-японском форуме (Красноярск, 2005); на Первом конгрессе челюстно-лицевых хирургов Сибири (Новосибирск, 2006); на совместном заседании кафедр стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии и лор-болезней ДВГМУ (Хабаровск, 2006); на расширенном межкафедральном заседании сотрудников стоматологических кафедр и травматологии ДВГМУ (Хабаровск, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Москва, 2006); на 12-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург); на конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине (Томск, 2007); на VII международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии (Москва, 2008); на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии (Омск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, из них 7 патентов на изобретения, 2 авторских свидетельства на изобретение и 2 патента на полезную модель. В материалах международных и всероссийских съездов, симпозиумов, конгрессов, форумов и конференций опубликовано 17 работ; в изданиях, рекомендованных ВАК минобразования РФ, – 13 работ.
Объем и структура работы
