Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Основные принципы планирования и анализ методов лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 10
1.1. Методы стоматологического ортопедического лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 10
1.2. Методы физиотерапевтического лечения 17
1.3. Влияние факторов образа жизни на возникновение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Анализ окклюзионных взаимоотношений зубов 41
2.2.2. Обследование мышц 43
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 43
2.2.4. Методы психофизиологического исследования 50
2.3. Методы статистической обработки данных 51
ГЛАВА 3. Результаты клинического обследования больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 53
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 68
4.1. Оценка эффективности методов лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 70
4.1.1. Методы ортопедического лечения 72
4.1.2. Методы физиотерапевтического лечения 75
4.1.3. Неврологические методы лечения 81
4.2. Комплексная оценка технологий лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 87
Заключение 94
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
Приложение 127
- Методы стоматологического ортопедического лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Клиническая характеристика больных
- Рентгенологические методы исследования
- Комплексная оценка технологий лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Актуальность
Актуальной проблемой современной стоматологии является лечение больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Петро-совЮ.А., 1985; Банух В.А., 1986; Вакуленко В.И., 1989; Рабухина Н.А., 1991; Баданин В.В., 2004, 2005). По данным разных авторов, частота функциональных нарушений невоспалительного характера составляет до 80 % патологии ВНЧС (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Solberg W.K. et al., 1979; Schiff-manE.L., 1990).
Вопросам, связанным с этиологией, патогенезом, диагностикой и лечением синдрома дисфункции ВНЧС посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований (ХватоваВ.А., 1982, 1996, 1997; Сысоля-тинП.Г. с соавт., 1989, 1990, 1997, 1999; Рабухина Н.А. с соавт., 1995, 2005; Вязьмин А.Я., 1999; Фомченков В.Н. с соавт., 2004; Трезубов В.Н. с соавт., 2005; Lieberman J.M., 1994; Motoyoshi М. et al., 1996; Prasad N.G., 1998). Большинство авторов обращают внимание на полиэтиологический характер заболевания, многообразие клинических проявлений, при этом часто причины болезни находятся вне суставных сочленений (Статовская Е.Е. с соавт., 2005).
В связи с отсутствием единой концепции этиологии и патогенеза заболевания существуют проблемы с его диагностикой и патогенетическим лечением (Петросов Ю.А. с соавт., 1982, 1985, 1996; ХватоваВ.А. с соавт., 1983, 1988, 1991, 1996; Каливраджиян Э.С., Картавцева Н.Г., 2004; Чибисова М.А., Гольдштейн Е.В., 2004, 2005; Цимбалистов А.В. с соавт., 2005; Dworkin S.F. et al., 1990; Marbach J.S. et al., 1990; Katzberg R.W. et al., 1996).
Взгляды на возникновение синдрома дисфункции ВНЧС практически охватывают все стороны жизни человека, где любой из неблагоприятных факто ров может стать причиной болезни (Климашин Ю.И. с соавт., 2005; Трезу-бов В.Н. с соавт., 2005).
У отдельных пациентов симптомы спонтанно появляются па фоне полного здоровья и также неожиданно исчезают, имея при этом характерную особенность - возникнуть вновь. Предлагаемые на сегодняшний день методы лечения часто не учитывают многофакторность заболевания.
Существуют различные варианты как комплексного, так и симптоматического лечения, эффективность которого и реабилитация больных во многом зависят от определения причины заболевания, адекватности выбранного метода лечения, соблюдения принципа его завершенности и выполнения пациентом рекомендаций, данных врачом (Гринин В.М. с соавт., 1993, 1995, 1997, 1998; Раднаев С.Н. с соавт., 1995; Трезубое В.Н. с соавт., 2004).
В настоящее время применяется большое количество методов лечения, и довольно часто конечные результаты неэффективны. При различной степени выраженности синдрома дисфункции ВНЧС необходимо применять и разные варианты лечения (Вязьмин А.Я., 1999). Вместе с тем его эффективность, под которой подразумевают степень достижения конкретного запланированного результата, выражается не только сроками и динамикой состояния пациента, но и произведенными материальными затратами (Дубовик М.В. с соавт., 1990; Гришин В.М. с соавт., 1995, 1997; Захаров И.А. с соавт., 1996; Кицул И.С., 1998).
До настоящего времени не разработаны оптимальные с клинических и экономических позиций адекватные степени тяжести синдрома дисфункции ВНЧС технологии лечения больных, которые могли бы быть широко использованы в практическом здравоохранении.
В связи с недостаточной изученностью обсуждаемая проблема эффективности различных методов лечения является актуальной. Это также обусловлено высоким уровнем распространенности заболевания среди населения, с учетом, что численность данной категории больных со временем постоянно увеличивается.
Таким образом, представляется целесообразным проведение специальных исследований, направленных на изучение существующих методов лечения, сравнительный анализ их клинической и экономической эффективности, выработку оптимальных алгоритмов и разработку на их основе стандартов и моделей конечных результатов. Все перечисленные позиции до настоящего времени не нашли должного отражения в отечественной и зарубежной литературе.,
На основании вышеизложенного следует сделать вывод, что обсуждаемая проблема является актуальной и представляет большой научный и практический интерес.
Цель исследования
Разработать унифицированные клинические протоколы диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава различной степени тяжести.
Задачи исследования:
1. Проанализировать существующие методы комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с использованием отечественного и зарубежного опыта.
2. Провести клиническое обследование больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и обосновать применение комплексных технологий лечения.
3. Определить эффективность комплексных методов лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от степени тяжести заболевания.
4. Оценить эффективность применяемых схем комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основе проведения рандомизированных исследований.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые разработаны клинические протоколы ведения больных, которые могут применяться в практической стоматологии при диагностике и комплексном лечении синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Впервые на основе рандомизированных исследований получены данные, позволяющие оценить эффективность применяемых схем комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Показана на основе принципов «доказательной медицины» возможность обоснования и выбора технологий лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Применение полученных в результате проведенного исследования данных позволяет значительно повысить качество диагностического процесса и эффективность лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава зависит от комплексного применения диагностических и лечебных технологий, отобранных по принципам «доказательной медицины».
2. Применение клинических протоколов диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, дифференцированного по степени тяжести, значительно повышает качество лечения больных.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003), межрегиональной научно практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2003), V Монгольско-Российской научно-практической конференции (Улан-Батор-Иркутск, 2004), IX международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Далянь, Китай, 2005), расширенном заседании межкафедральной проблемной комиссии стоматологического факультета ИГМУ (май, 2006).
Внедрение результатов работы
Материалы диссертации используются в практической деятельности ортопедического отделения Факультетской стоматологической клиники ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет МЗ РФ», ортопедического отделения Областной стоматологической поликлиники г. Иркутска, ортопедического отделения МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска» и в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения, иллюстрирована 14 таблицами, 15 рисунками, 3 схемами. Список литературы содержит 220 источников, из которых 149 на русском и 71 на иностранных языках.
Методы стоматологического ортопедического лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
В связи с отсутствием единой концепции этиологии и патогенеза синдрома дисфункции ВНЧС существуют проблемы с его диагностикой и патогенетическим лечением (Баданин В.В., 2004, 2005; Левен И.И., Петров Е.А., 2004; Семкин В.А. с соавт., 2005). Предлагаемые в настоящее время методы лечения часто не учитывают многофакторность заболевания, носят симптоматический характер и поэтому не всегда эффективны. Полное выздоровление возможно только при устранении факторов, активизирующих синдром, которые могут быть механическими, например травма ВНЧС; системно-патологическими или функциональными; психическими и поведенческими (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; ХватоваВ.А., 1982; Егоров П.М., Карапе-тянИ.С, 1986; Пузин М:Н., 1997; Баданин В.В., ХватоваВ.А., 1998; Лузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Gross M.D., Mathews J.D., 1982; Brossman R.E., 1995).
Одной из целей лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС является нормализация пространственного положения нижней челюсти. Это способствует не только восстановлению функционального взаимодействия элементов сустава, но и повышает силу сокращения мышц конечностей (ГехтБ.М. с соавт., 1974, 1982, 1997; Карлов В.А., 1991; Лосев Ф.Ф. с соавт., 2005; Smith S.D., 1978; Williams М.О., 1983). В то же время неправильно выбранная тактика лечебных мероприятий приводит к обострению заболевания (Гречко В.Е., 1990).
Ряд авторов предлагают применять поэтапное восстановление окклюзи-онной высоты, это нормализует состояние нервно-мышечного аппарата зубо-челюстно-лицевой системы (БанухВ.А., 1986; Потапов В.П., 1988, 1990; Брега Н.Н., Пилипенко П.И., 1989; Онопа Е.Н., 2004).
По данным Н. Nell (1978), наиболее частой причиной синдрома дисфункции ВНЧС является нарушение окклюзионных взаимоотношений зубов и в 35 % случаев некачественно изготовленные зубные протезы. G.T. Clark et al. (1979) считают, что окклюзионные шины обеспечивают множественный равномерный контакт зубов, устраняют вредное воздействие суперконтактов, облегчают боль при «МБД-синдроме», но не снижают патологической активности мышц. Возможно ятрогенное возникновение заболевания при лечении «дисфункции сустава» различными конструкциями окклюзионных шип и протезов, и не во всех случаях они показаны (Сысолятин П.Г. с соавт., 1990).
Г.И. Семенченко с соавт. (1988) лечили больных с «окклюзионно-артикуляционным и нейромускулярным синдромами» при помощи только ор-тодонтических методов, используя для этой цели съемную небную пластинку с пелотами в области 14, 15, 16, 24, 25, 26 зубов. Пелоты не доходили до уровня шеек зубов 2-3 мм и ограничивали боковые движения нижней челюсти. Больные пользовались пластинкой постоянно, что обеспечивало «функциональный покой» ВНЧС. При дистальном смещении нижней челюсти и снижении высоты прикуса небная пластинка способствовала нормализации пространственного положения нижней челюсти. Авторы отмечают улучшение самочувствия больных в первые сутки пользования аппаратом.
Н.А. Плотников с соавт. (1988) установили, что реабилитационные мероприятия при «дисфункции ВНЧС», включающие в себя медикаментозную терапию, миогимнастику, воздействие ультразвуком и синусоидальными модулированными токами, способствуют восстановлению функции жевательных мышц и нормализуют электровозбудимость мимических мышц. Ю.А. Петросов и И.Н. Пономаренко (1989) определили, что медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое лечение «функционально обусловленных заболеваний ВНЧС» неэффективно без восстановления деятельности жевательных мышц, соотношения зубных рядов и функции суставов. Ведение больных с «нейромускулярным синдромом» должно быть направлено на устранение причины и нормализацию функции нейромышечного комплекса, укрепление мышечно-связочного аппарата. При «окклюзионно-артикуляционном синдроме» его следует начинать с миогимпастики, затем устранять причину болезни. Для этих целей рекомендуют использовать окк-люзионные шины и физиотерапию.
Лечебные мероприятия при «дисфункции ВНЧС» должны быть комплексными, перед хирургической операцией нецелесообразно проводить ортопедическое вмешательство. Это обусловлено тем, что возникают новые окклюзионные взаимоотношения между изготовленными протезами и естественными зубами. Протез из конструкции разгружающей становится конструкцией, ведущей к перегрузкам суставных элементов. Ортопедические методы применяют на 20-23 день в тех случаях, когда открывание рта восстанавливалось до 3 см. Ортопедические манипуляции, проведенные после оперативного вмешательства на суставе, снижают нагрузку на него и восстанавливают функцию (Кудинов Г.А., Иванов В.А., 1989; Каламкаров Х.А., 1996; Spiechowicz Е., 2003).
Показанием к оперативным вмешательствам является наличие структурных изменений в мягкотканных элементах ВНЧС, характер которых может быть выявлен на основании контрастной артротомографиии. При вправляемом смещении диска, умеренном растяжении капсулярно-связочного аппарата, нарастании щелканья и отсутствии положительных результатов от консервативной терапии можно с успехом использовать ма-лотравматичные внекапсульные методики. При переднем, не вправляемом смещении суставного диска, сопровождающемся его растяжением и разрывом связочно-капсулярного аппарата, показана пластика диска и капсулы, а в некоторых случаях и одновременное повышение высоты суставного бугорка. Возможно применять для лечения дисфункции сустава неоперативную репозицию суставного диска. Для этих целей был изготовлен специальный аппарат, активно направляющий движение нижней челюсти от привычной окклюзии вперед, с величиной Схмещения нижней челюсти от 1 до 3 мм. Репозиционный аппарат отличается от стабилизационного тем, что у него на пластине создаются более высокие бугры с целью смещения нижней челюсти вперед (Сысолятип П.Г. с соавт., 1989, 1989 ).
Клиническая характеристика больных
Для выполнения поставленных задач был проведен анализ методов комплексного лечения 180 пациентов, имеющих диагностированный синдром дисфункции ВНЧС разной степени тяжести.
Распределение больных (выборочной совокупности) по возрасту и полу представлено в таблице 1. Из данных таблицы 1 следует, что возрастно-половой состав обследованных пациентов был представлен достаточно равномерно. Это позволило получить в исследовании достоверные данные при сравнении.
Важное диагностическое и прогностическое значение имеет вид прикуса. Ранее проведенными исследованиями было установлено, что преимущественно пациенты с синдромом дисфункции ВНЧС имеют ортогнатический прикус, а внутрисуставные расстройства в основном обусловлены функциональными нарушениями (Вязьмин А.Я., 1999). Распределение обследованных больных в зависимости от вида прикуса представлено в таблице 2. Обследованные пациенты были представлены различными социальными группами. Из общего количества обследованных 58,0 % - лица, которые во время работы испытывают позные или речевые нагрузки, работа их часто связана с длительным вынужденным положением головы и/или однотипными движениями рук: студенты, бухгалтеры, судьи, офис-менеджеры, преподаватели школ. Лица, чья профессия связана с динамическими нагрузками, составили 42,0 %. При сборе анамнеза было установлено, что у 53,0 % больных имеется неблагоприятный психологический микроклимат на работе, учебе или в семье.
Распределение больных по группам осуществляли при помощи метода рандомизации. Рандомизация - метод случайного отнесения больного к той или иной исследуемой группе (Флетчер Р. с соавт., 1998). Единственный способ уравнять все посторонние факторы состоит в том, чтобы распределить пациентов по группам случайным образом так, чтобы каждый пациент имел равный шанс попасть в группу воздействия и без него. Рандомизация уравнивает вероят 37 ность воздействия на пациента не только тех факторов, которые могут влиять на прогноз, но и тех, о существовании которых мы даже не знаем. Таким образом, рандомизация защищает от неверных заключений относительно прогностических факторов. Важным условием формирования выборочных совокупностей групп сравнения явился отбор критериев включения пациентов в исследование. К данным критериям мы относили всю симптоматику синдрома дисфункции ВНЧС. Среди многих причин, по которым пациенты не включались в исследование, основными явились следующие три группы: больные не отвечали установленным требованиям включения в исследование; больные отказывались участвовать в исследовании; больные не соблюдали условия проведения исследования. Критерии включения в исследование нами формулировались для ограничения разнородности пациентов, с тем, чтобы его результаты можно было перенести и на других больных. Среди критериев, которые ограничивали включение пациентов в исследование по первой группе причин, мы выделили следующие: наличие заболеваний со стороны других органов и систем, отягощающих общее состояние больных; грубые нарушения в психоэмоциональной сфере; высокая вероятность невыполнения предписаний врача-стоматолога; наличие противопоказаний к одному из применяемых методов лечения. Рандомизацию проводили по двум группам сравнения: 1) основная группа - пациенты, которым проведено лечение; 2) группа клинического сравнения - пациенты, которым проведено плацебо-лечение. Ход проведения клинического исследования в этих группах представлен на схеме 1. Из них были сформированы три группы по 60 человек, имеющих разную степень тяжести синдрома (легкая, средняя и тяжелая), затем каждую группу случайным образом разделяли еще на две группы. Одна группа, называемая основной, подвергалась вмешательству, которое оценивалось в последующем с точки зрения его эффективности. Другая, называемая группой клинического сравнения, находилась точно в таких же условиях, как первая, за исключением того, что составляющие ее пациенты не подвергались изучаемому вмешательству. Затем проводилось наблюдение за клиническим течением заболевания в обеих группах, и любые отличия в исходах приписывали изучаемому вмешательству. Такой методический подход использовался нами с целью предотвращения возникновения систематических ошибок при сравнении эффективности применяемых методов комбинированного лечения синдрома дисфункции ВНЧС. Кроме того, методологической основой данного подхода явилось то, что достоверность сравнения в группах зависела от одинакового распределения всех факторов, определяющих прогноз, кроме изучаемого лечебного воздействия.
Рентгенологические методы исследования
Оценка эффективности применяемых методов лечения синдрома дисфункции ВНЧС производилась в совокупности отобранных для исследования больных. В связи с этим важным явилось углубленное обследование пациентов с последующим распределением их по группам.
Клинические признаки синдрома дисфункции ВНЧС: изменение степени открывания рта, при этом рот открывается менее 40 мм (затрудненное открывание) или более 50 мм; смещение нижней челюсти при открывании рта зигзагообразно или в боковом направлении; различный уровень смещения головок нижней челюсти; болевые ощущения в суставе в состоянии физиологического покоя или при открывании, закрывании рта, жевании, речи; звуковые явления в суставе (хруст, щелчки); шум, ощущение «наполненности водой» в ушах; повышение тонуса жевательной мускулатуры; самопроизвольные боли в жевательных мышцах в состоянии покоя или при движении нижней челюсти; боль в мышцах шеи и трапециевидных мышцах; дневное или ночное сжатие челюстей; выраженный остеохондроз позвоночника; мелькание «мушек» перед глазами; асимметрия лица; отек лица, возникающий при его переохлаждении; наличие постоянной или периодически появляющейся головной боли неясной этиологии; нарушение сна, раздражительность, тревожность, канцерофобия.
Сочетание всех признаков синдрома дисфункции ВНЧС бывает довольно редко, в основном встречается один из вышеперечисленных симптомов или несколько. Поэтому большое значение имеет выявление основных причин, ведущих к многообразной клинической картине заболевания.
Жалобы, предъявляемые больными, были разделены на группы: 1. Жалобы, непосредственно связанные с ВНЧС: боль, звуковые явления (щелчки, хруст, треск), ограничение открывания рта, неравномерные смещения и вывихи головок нижней челюсти, блокирование сустава, отклонение нижней челюсти в стороны при открывании рта. 2. Жалобы со стороны ЛОР-органов: звон и шум в ушах, ощущение «наполненности водой» в ушах, нарушение слуха, зуд в наружном слуховом проходе, часто возникающие отиты, понижение слуха с одной или двух сторон, «заложенность» ушей, шум в ушах при изменении атмосферного давления. Появление «заложенности» возможно при изменении положения головы, одновременно отдельные пациенты отмечали неприятные ощущения в глазах. У части больных изменился голос, стал хриплым, они отмечали, что отдельные слова и фразы стали произносить иначе, чем до болезни, более жестко и глухо, появилось першение в горле. 3. Жалобы на окклюзионные нарушения: стирание эмали, деформации и дефекты зубных рядов, неудовлетворенность результатами ортодонтического и ортопедического лечения, качеством оперативного вмешательства при удалении зубов, изменение высоты нижнего отдела лица. 4. Жалобы на боли в челюстно-лицевой области, в жевательных, мимических мышцах, мышцах шеи и пояса верхних конечностей, дневное и ночное сжатие зубов, беспищевое жевание, асимметрия лица, возникающая при переохлаждении, напряженное состояние лицевой мускулатуры, частые головные боли. 5. Жалобы на нарушение психоэмоционального состояния: депрессия, раздражительность, головокружение, общая слабость, состояние общего дискомфорта, сниженная работоспособность и, как следствие, невыполнение своих профессиональных обязанностей (как правило, они связаны со значительными речевыми нагрузками), отрицательный эмоциональный фон, чувство страха, канцерофобия, нарушение сна. 6. Жалобы на органы зрения: покраснение глазных яблок, мелькание «мушек» перед глазами. По локализации боль определялась как точечная, непосредственно в ВНЧС, так и разлитая - во всей околоушно-височной области. Пациенты отмечали иррадиацию боли в другие области челюстно-лицевой системы: боковые зубы верхней и нижней челюстей, угол нижней челюсти, в височную область и ухо. У некоторых она отражалась в область шеи и трапециевидные мышцы. Боли тупые, непостоянные, усиливающиеся в сырую холодную погоду или после длительной нагрузки, к вечеру, при начальных движениях нижней челюсти после состояния покоя. Отмечалась боль односторонняя и двухсторонняя, различной продолжительности, возникающая спонтанно или вследствие открывания рта, перемещения нижней челюсти в стороны, при жевании, во время разговора. Установлено, что переносимость боли во многом зависит от психоэмоционального состояния больного. Пациенты, испытывающие страх перед болью, при равной чувствительности и толерантности к болевому воздействию проявляли более сильные и многообразные реакции: тревогу, беспокойство, волнение, страх. При жалобах на болевые ощущения непосредственно в жевательных мышцах больные отмечали в анамнезе стискивание зубов в ночное или дневное время суток. Одновременно появлялись неприятные ощущения в ушах. В структуре всех обследованных удельный вес лиц, имеющих при пальпации болевые ощущения в области лица, шеи и пояса верхних конечностей, достигал 96,0 %, у 4,0 % пациентов пальпация была безболезненной. По данным анамнеза и консультациям невропатолога, у 42,1 ±2,13 % обследованных пациентов выявлено наличие функциональных расстройств нервной системы. Следует отметить, что в доступной литературе имеются сведения о том, что большинство больных с заболеваниями ВНЧС страдают психофизиологическими нарушениями (Максимовский Ю.М. с соавт., 1988; Рожнов В.Е. с со-авт., 1988; Булычева Е.А., 1999 и др.). Для коррекции их психического состояния в комплексном лечении должен принимать участие психотерапевт. Сбор анамнеза позволил установить, что 81,1 ±2,16 % больных за медицинской помощью в стоматологическую клинику с синдромом дисфункции ВНЧС обратились впервые. В 73,2 ± 1,15 % случаев заболевание было запущенным, в 85,1 ± 0,87 % лечение ранее не проводилось. Для оценки эффективности вмешательства мы связывали сроки течения заболевания с результатами лечения. У пациентов с длительностью заболевания от 1 месяца до полугода случаев ухудшения выявлено не было. Ухудшение состояния было отмечено у лиц со сроком течения заболевания 6-12 месяцев и более года. Среди этих же пациентов были выявлены случаи отсутствия динамики улучшения состояния здоровья после лечения (12,1 ±1,42%). При этом отсутствие положительной динамики мы предположительно связываем с тем, что в ВНЧС произошли необратимые морфологические изменения, в данном случае это хронический артрит, который возникает в результате неизлеченных функциональных суставных нарушений. Ухудшение состояния здоровья было у лиц, которые не завершили лечение и не выполняли рекомендации врача.
Комплексная оценка технологий лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
При оценке применяемых в исследовании методов лечения синдрома дисфункции ВНЧС нами выделялось три этапа. На первом этапе определяли технологические характеристики применяемых методов, то есть их приемлемость и безопасность. На втором этапе оценивали их терапевтическую эффективность в исследуемой группе. На третьем этапе проводили анализ клинических и социальных оценок.
Анализ методов на первом этапе осуществляли с использованием принципов «доказательной медицины», где на основании результатов ранее проведенных исследований и отвечающих требованиям отбора научных данных выбирали технологии лечения, применяемые при синдроме дисфункции ВНЧС. Терапевтическую эффективность оценивали по следующим критериям: степень достижения результата лечения (результат при каждой степени тяжести планируется), состояние после лечения и клинические характеристики проведенного вмешательства. Для каждой степени тяжести синдрома дисфункции ВНЧС был сформирован комплекс лечебных мероприятий. При синдроме легкой степени тяжести показано: 1. Ортопедическое стоматологическое лечение (по показаниям). 2. Физиотерапевтическое лечение, включающее магнитотерапию, лазеротерапию, ультразвуковую терапию, электромиостимуляцию. При этом показаны в основном два вида физиотерапии, в комплексе дающие наиболее эффективный результат (магнитотерапия и лазеротерапия; ультразвуковая терапия и лазеротерапия). 3. Психотерапевтическое лечение, включающее в себя комплекс корректирующих мероприятий со стороны врача-психотерапевта. При этом схема коррекции индивидуальна с учетом психологического тестирования больного. При синдроме средней степени тяжести показано: 1. Ортопедическое стоматологическое лечение. 2. Физиотерапевтическое лечение. 3. Массаж мышц шеи и пояса верхних конечностей. 4. Психотерапевтическое лечение. При синдроме тяжелой степени показано: 1. Ортопедическое стоматологическое лечение. 2. Физиотерапевтическое лечение. 3. Массаж жевательной мускулатуры. 4. Массаж мышц шеи и пояса верхних конечностей. 5. Психотерапевтическое лечение. В группе клинического сравнения проводилось плацебо-лечение. Представленная схема комплексного лечения является алгоритмом или своеобразным стандартом. Сравнение с группами, где использовали плацебо, применялось для оценки терапевтического эффекта. Далее, при установлении клинического эффекта, необходимо было определить объем вмешательств, что в последующем нами рекомендовано для использования в практической деятельности врачей-стоматологов как клинической протокол лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС. В целом результаты оценки эффективности применяемых методов комплексного лечения представлены в таблице 10. Результат лечения в каждом конкретном случае планировался, в связи с этим нами оценивалась степень его достижения как один из критериев эффективности. Отмечены статистически достоверные различия в частоте получения эффекта от проведенного лечения в основной группе и в группе клинического сравнения. При этом в группе клинического сравнения при легкой степени тяжести результат достигнут лишь в 23,1 ± 1,56 % случаев, при средней степени - в 1,2 ±0,13 %, при тяжелой степени ни в одном случае результат достигнут не был. В качестве клинических характеристик результата нами были выбраны следующие: купирование болевых ощущений в суставе, уменьшение болевых ощущений в ВНЧС, уменьшение звуковых явлений в суставе, увеличение степени открывания рта и восстановление жевательной функции. Следует отметить, что по всем степеням тяжести синдрома в сравниваемых группах установлены статистически значимые различия в частоте проявления клинических результатов. По мере утяжеления степени синдрома дисфункции ВНЧС в основной группе выявлено некоторое снижение показателей клинической эффективности, однако в группе клинического сравнения эти показатели существенно ниже. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что применяемый комплекс лечебных мероприятий дает достоверный клинический эффект. Полученные результаты позволили нам определить необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий при различной степени тяжести синдрома дисфункции ВНЧС (табл. 11). При этом были отобраны медицинские технологии, клиническая эффективность которых установлена ранее проведенными исследованиями по принципам «доказательной медицины».
