Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Повреждения верхней и нижней челюсти - экспертная оценка 9
1.1 Биомеханизм повреждения нижней челюсти в зависимости от анатомических особенностей её строения 12
1.2 Биомеханизм повреждения верхней челюсти в зависимости от особенностей её строения 24
1.3. Биомеханизм сочетанных повреждений нижней и верхней челюсти 30
1.4 Ятрогенные повреждения верхней и нижней челюсти 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Особенности травм челюстей в клинической и судебно-медицинской практике 47
3.1 Клиническая характеристика повреждений челюстей в зависимости от вида травмы 47
3.2 Судебно-медицинская характеристика переломов челюстей в зависимости от механизма травмы 61
3.3 Медико-статистический анализ травм челюстей по клиническим данным и данным судебно-медицинской службы 75
Глава 4. Диагностика повреждений челюстей с учетом биомеханизма возникновения перелома 99
Глава 5. Особенности ятрогенных повреждений челюстей 130
5.1 Ятрогенные повреждения верхней челюсти 130
5.2 Ятрогенные повреждения нижней челюсти 151
Заключение 158
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список литературы 173
- Биомеханизм повреждения нижней челюсти в зависимости от анатомических особенностей её строения
- Биомеханизм повреждения верхней челюсти в зависимости от особенностей её строения
- Клиническая характеристика повреждений челюстей в зависимости от вида травмы
- Ятрогенные повреждения верхней челюсти
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Повреждения, причиненные тупыми твердыми предметами, являются наиболее распространенным видом механической травмы.
В настоящее время повреждения челюстно-лицевых костей составляют 2,5-4,5% от числа повреждений всех костей скелета (Робустова Т.Г. с соавт., 1996; Томилин В.В. с соавт., 2001; Adams CD. et al., 2000). Наиболее часто встречаются повреждения нижней челюсти, причиненные тупыми предметами, которые, по данным различных авторов, составляют от 26% до 86% от всех повреждений костей лицевого скелета (Попов В.Л. с соавт., 1999; Казымов М.А. с соавт., 2000; Safdar N. et al., 1995). В то же время изолированные повреждения верхней челюсти встречаются в 1,8-34% от всех случаев повреждений костей челюстно-лицевой области (Швырков М.Б. с соавт., 1999).
Наиболее частыми причинами повреждений костей челюстно-лицевой системы являются: бытовая (64,4-95,5%), транспортная (3,7-13,3%) и спортивная (1,6-3,3%) травма (Пашинян Г.А. с соавт., 2000; Григорян А.Р., 2001; Oikarinen К. et al., 1992).
Проведенный Г.А. Пашиняном с соавт. (2003) анализ особенностей механизма травмы переломов нижнечелюстных костей (565 случаев) показывает, что последние наиболее часто были получены в результате бытовой травмы (85,7% наблюдений), транспортной (11,3%), спортивной (1,4%) и производственной (1,1%) травм.
Встречаются повреждения челюстей и при операции удаления зубов (Хацкевич Г.А. с соавт., 1975; Кабаков Б.Д. с соавт., 1981; Робустова Т.Г., 2003). Обычно такие повреждения происходят при наличии патологически измененных участков кости (хронический остеомиелит, опухоль и др.) или индивидуальных особенностях строения челюстей (тонкая компактная пластинка верхнечелюстной пазухи, близость дна верхнечелюстного синуса к корням зубов верхней челюсти). Очень редко наблюдаются переломы нижней челюсти при удалении зубов без предшествующих патологических изменений кости (Семенов И.В. с соавт., 1970). Описаны также случаи удаления зубов после нераспознанного перелома нижней челюсти, трактуемые иногда пациентом и судмедэкспертом как ятрогенные повреждения (Соловьев М.М. с соавт., 1975).
Как отмечают Г.А. Пашинян с соавт. (2001), С.Н. Мойсейчук (2001) и А.А. Геворкян (2002), судебно-медицинская экспертиза пострадавших по поводу повреждений зубов и нижней челюсти, в случаях установления тяжести вреда здоровью, механизма возникновения травмы проводится без участия специалиста стоматолога, при отсутствии медицинских документов и др., что снижает объективность и обоснованность экспертных выводов, а нередко ведет и к ошибочным выводам.
Следует отметить, что до настоящего времени недостаточно полно разработаны критерии клинической и судебно-медицинской диагностики механизма травмы переломов костей верхней и нижней челюстей, не установлены морфологические признаки этих переломов, их характер и локализация, что вызывает определенные затруднения у судебно-медицинских экспертов при трактовке подобных повреждений. Уточнение обстоятельств и биомеханизма травмы имеет существенное значение и для клинической диагностики повреждения челюстей. Этим обусловлена актуальность и целесообразность проведенного исследования, определены его цели и задачи.
Цель исследования - разработать научно обоснованные критерии и рекомендации по повышению качества клинической диагностики и судебно-медицинской экспертизы пострадавших с переломами челюстей, по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей и связанных с ними конфликтных ситуаций.
Задачи исследования:
1. Провести исследование данных о пострадавших с переломами челюстей, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова и прошедших экспертизу в БСМЭ Санкт-Петербурга и Ленинградской области (за 2000-2004гт)
2. Проанализировать качество обследования пострадавших с переломами челюстей в клинике с позиции интересов клинической медицины и судебно-медицинской экспертизы.
3. Провести анализ заключений судебно-медицинских экспертов в случаях экспертизы пострадавших с переломами челюстей для оценки полноты и аргументированности ответов на вопросы об обстоятельствах возникновения травмы и её механизме.
4. На основании анализа клинических наблюдений и данных литературы о биомеханике переломов нижней челюсти оценить вероятность возникновения отдельных видов повреждений в зависимости от направления действующей силы.
Разработать практические рекомендации для хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и судебно-медицинских экспертов по улучшению обследования пострадавших с переломами челюстей, повышению качества судебно-медицинской экспертизы, предупреждению возникновения ятрогенных повреждений челюстей и связанных с ними конфликтных ситуаций.
На основании анализа причин возникновения переломов челюстей при удалении зубов и несвоевременной диагностики их разработать алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений и связанных с ними конфликтных ситуаций.
Научная новизна 1. Впервые проведено сравнительное изучение структуры пострадавших с переломами челюстей, находившихся на лечении в специализированной клинике и прошедших судебно-медицинскую экспертизу.
На основании анализа качества обследования пострадавших с переломами челюстей, находившихся на специализированном лечении, и заключений судебно-медицинской экспертизы разработаны рекомендации, имеющие значение для клинической и судебной медицины.
На основании анализа собственных наблюдений, архивного материала клиники разработана схема «Возникновения повреждений нижней челюсти при различных вариантах воздействия на неё действующей силы в зависимости от направления и локализации», которая может использоваться в практической деятельности хирургами-стоматологами, челюстно-лицевыми хирургами, судебно-медицинскими экспертами.
4. Разработан «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций».
Практическая значимость работы
1. Разработанные рекомендации для хирургов-стоматологов, челюстно- лицевых хирургов и судебно-медицинских экспертов по обследованию пострадавших, уточнению обстоятельств травмы и механизма повреждения челюстей повысят качество судебно-медицинской экспертизы.
2. Разработанный «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций» будет способствовать снижению частоты пдобных повреждений.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Повысить качество обследования и проведения судебно-медицинской экспертизы у пострадавших с переломами челюстей за счет подробной регистрация в первичной медицинской документации информации об обстоятельствах травмы, характере повреждения челюстей и учёте данных о биомеханизме перелома челюстей.
2. Разработанный «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций» будет способствовать снижению частоты подобных повреждений при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии, Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Новгородского бюро судебно-медицинской экспертизы и в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на кафедре судебной медицины и правоведения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на трёх конференциях, в том числе: на 11 и 12 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2006г, 2007г), на Всероссийской научно-практической конференции «Геронтологические проблемы в стоматологии» в Великом Новгороде (2006г) и доложены на заседании секции хирургической стоматологии научного общества стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2005г).
Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии совместно с сотрудниками кафедры судебной медицины и правоведения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (2007г).
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Фролов Н.А. Особенности клиники, диагностики, лечения и некоторые судебно-медицинсіше аспекты переломов нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста / Соловьев М.М., Фролов Н.А. // Геронтологические проблемы в стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Под. ред. А.С. Иванова, В.Р. Вебера, Б.Т. Мороза; НовГУ им. Ярослава Мудрого. - В. Новгород; 2006. - С.85-86.
Фролов Н.А. Оценка данных анамнеза о происхождении имеющегося повреждения нижней челюсти в соответствии с биомеханизмом повреждения / Фролов Н.А. // Теория и практика судебной медицины. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбТУ, 2006. - С. 116-117.
Фролов Н.А. Судебно-медицинские аспекты биомеханики переломов нижней челюсти / Соловьев М.М., Фролов Н.А. //11 международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - СПб. - 2006. - С. 198.
4. Фролов Н.А. Ятрогенные повреждения челюстей / Фролов Н.А., Иванов Ю.В. // Институт стоматологии. - 2006. - №4. - С. 46-49.
5. Фролов Н.А. Повреждения челюстей с учетом механизма возникновения перелома / Фролов Н.А. // Теория и практика судебной медицины / Под.ред. проф. М.Д. Мазуренко. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбТУ, 2007.-Вып. 9.-С.104-107.
6. Фролов Н.А. Врачебные ошибки в стоматологии и возможность их предупреждения в практике врача / Фролов Н.А., Кириллов А.Л., Иванов Ю.В. // 12 международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - СПб. - 2007. - С.216-217.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Текст диссертации иллюстрирован 42 рисунками, 34 таблицами 1 схемой. Список литературы содержит 197 источников, из них 53 - иностранных авторов.
Биомеханизм повреждения нижней челюсти в зависимости от анатомических особенностей её строения
Повреждения костей лицевой части черепа при действии тупых предметов в практической деятельности судебных медиков и травматологов встречается нередко (Крюков В.Н., 1971).
В механизме возникновения переломов челюстей имеется определенная закономерность, дающая возможность по характеру переломов в ряде случаев решить вопрос о месте удара, его силе и даже о предмете, которым причинены повреждения (Коляда И.В., 1972).
Повреждения нижней челюсти при травме тупыми предметами встречаются наиболее часто по сравнению с другими костями лицевого скелета и в среднем составляют 31-85% (Дунаевский В.А. с соавт., 1975; Bussieres М., Tatum S., 2000). В 8,9-13,7% случаях перелом нижней челюсти сочетается с черепно-мозговой травмой (Новиков П.И. с соавт., 1973; Дементьева Н.М. с соавт., 1977), из которых у 9,7% пострадавших выявлены ушибы головного мозга различной степени и переломы основания черепа (Зотов В.М., 1997). Сотрясение головного мозга при двойных переломах наблюдается в два раза чаще, чем при одиночных переломах, причем тяжесть травмы головного мозга определяется значительно выраженной (Добрынченко В.Н., 1973).
Большое значение в механизмах повреждений нижней челюсти при действии тупых предметов приобретает её положение по отношению к верхней челюсти (Пашинян Г.А. с соавт., 2000). При сомкнутых челюстях зубные ряды фиксируют их, препятствуя боковому смешению нижней челюсти. Ударная нагрузка приходится на сторону приложения, где обычно и обнаруживается повреждение. В противном случае, когда челюсти разомкнуты или при отсутствии зубов на одной или обеих челюстях, при ударе в боковом направлении в область нижней челюсти, она оказывается фиксированной только в области мыщелковых отростков, а ударная нагрузка распространяется на всю челюсть.
Сложная конфигурация и положение нижней челюсти определяет большое разнообразие её переломов при травме тупыми предметами. Она занимает нижнюю часть лица и является единственной подвижной костью всего лицевого скелета. Нижняя челюсть более компактна и прочна, чем верхнечелюстная кость. По своему строению она представляет совокупность трех основных арок: тела подковообразной формы, выпуклостью вперед, и двух ветвей, поднимающихся кверху от задних концов тела (Рубежанскии А.Ф. с соавт., 1975). Ветвь сочленяется с височной костью, образуя височно-нижнечелюстной сустав. Наиболее выступающие участки нижней челюсти — углы, подбородочное возвышение - особенно часто подвергаются воздействию травматических насилий, образующих прямые переломы (Петров В.П., 1971). По мнению Коляды И.В. (1972) 80,85% одиночных переломов нижней челюсти располагаются в месте приложения силы.
Уплощение кости в сагиттальном направлении резко увеличивает её прочность в переднезаднем направлении. Наибольшая прочность нижней челюсти обеспечивается её строением по линии, идущей условно в направлении от подбородочного возвышения к суставным отросткам. Подковообразная форма нижней челюсти в передней части обусловливает разложение ударной нагрузки спереди на две составляющих, вследствие чего суставные отростки воспринимают каждый в отдельности почти вдвое меньшее усилие (Крюков В.Н., 1971). Фактически же суставные отростки нижней челюсти испытывают еще меньшую нагрузку вследствие наличия двух боковых вертикальных изгибов, выполняющих в данном случае роль амортизаторов. В то же время при боковых воздействиях кость оказывается менее устойчивой, что способствует более частому образованию как прямых, так и отраженных переломов этих областей (Крюков В.Н., 2000).
Переломы челюстей различают по форме и направлению костной щели - они могут быть поперечными, косыми, продольными, зигзагообразными (Кабаков Б.Д. с соавт., 1981). По количеству линий переломы различают одинарные, двойные, множественные, оскольчатые. Перелом может быть в месте приложенной силы (прямой) или на некотором удалении от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой, или отраженный).
По мнению многих авторов, переломы нижней челюсти локализуются в местах наименьшего сопротивления кости или в так называемых «слабых местах» нижней челюсти - область угла, клыков и премоляров, средней линии и шейки суставных отростков (Рабухина Н.А. с соавт., 1999; Eckelt U., 2000; Mercier J. et al., 2000). Подбородочное отверстие не является предрасполагающим местом перелома, так как его края утолщены валиком компактного вещества (Пашинян Г.А. с соавт., 2001).
В зависимости от локализации различают переломы тела нижней челюсти, повреждения альвеолярного отростка, ветви, венечного отростка, суставного отростка и комбинированные; они могут быть односторонними, двойными (два перелома на одной стороне челюсти) и двусторонними (по одному перелому на разных сторонах челюсти), множественными. При полных переломах смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие действия приложенной силы, под влиянием собственной тяжести отломков и силы сокращения прикрепленных к отломкам мышц (Швырков М.Б. с соавт., 1999). Передняя группа мышц смещает конец большого отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают большой отломок (а при определенных условиях и меньший) в сторону перелома; жевательная и височная мышцы - меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, наклоняя орально альвеолярную часть с зубами. Латеральная крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько внутрь. Смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, внутрь, кнаружи. Возможно смещение их и в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов, налагаясь один на другой, соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости.
Был проведен ряд экспериментальных исследований по изучению биомеханики переломов нижней челюсти при травмирующем воздействии тупыми предметами. Проведенные электротензометрические исследования В.Н. Крюковым с соавт. (1973), показали, что харшстер и особенности переломов находятся в прямой зависимости от механизмов травмы и индивидуальных особенностей строения черепа. М.М. Соловьевым (2000) проведено физическое и математическое моделирование различных ситуаций, возникающих в нижней челюсти при травмах, для этого применялся метод фотоупругости. Предложенные модели позволяют рассмотреть распределение напряжений в нижней челюсти в зависимости от точки приложения силы при давлении «ударе» в направлении параллельном плоскости нижней челюсти.
Биомеханизм повреждения верхней челюсти в зависимости от особенностей её строения
Изолированные переломы верхней челюсти, не считая переломов переднего отдела альвеолярного отростка, встречаются относительно редко, так как эта кость снизу прикрыта нижней челюстью, сбоку - скуловыми костями, а спереди наружным носом (Крюков В.Н., 1971).
Повреждения верхней челюсти встречаются в 5-6 раз реже, чем нарушения целости нижней челюсти (Симановская Е.Ю., 1960) и составляют от 2 до 5% переломов костей лица (Швырков М.Б. с соавт., 1999). Такие переломы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений, в более чем 50% случаев такие повреждения требуют проведения комплексных терапевтических, хирургических и специальных ортопедических мероприятий (Симановская Е.Ю., 1960; Левенец А.К. с соавт., 1986). Последнее объясняется тем, что верхняя челюсть непосредственно связана с основанием черепа и другими важными анатомическими образованиями: сосудами, нервами, которые также страдают при повреждении этой кости. Причина этих переломов - тяжелая механическая травма: производственная травма - порядка 37%-70% пострадавших (Симановская Е.Ю., 1960; Левенец А.К. с соавт., 1986), автодорожные происшествия, падение пострадавшего с высоты или падение тяжелого предмета на лицо, удар ногой по лицу и другие. По наблюдениям И.В. Коляды (1972), повреждения верхней челюсти по линиям соединения её с костями основания черепа и сочетанные повреждения челюстей ни в одном случае не были причинены невооруженной рукой человека. Среди больных с повреждениями верхней челюсти изолированные повреждения наблюдались только в 40% случаев, в остальных случаях одновременно с верхней челюстью были повреждены и другие кости скелета (Симановская Е.Ю., 1960).
Эти переломы могут сопровождаться черепно-мозговой травмой. По данным Симановской Е.Ю. (1960) - при поступлении в стационар в бессознательном состоянии с переломом верхней челюсти находится порядка 6% больных, в тяжелом состоянии - 22%, в состоянии средней тяжести -17%, в удовлетворительном - 45% пострадавших. Однако по наблюдениям А.Ф. Рубежанского (1961) признаки сотрясения головного мозга отсутствовали в некоторых наблюдениях при повреждениях тела верхней челюсти по типичным линиям, включая и двусторонние.
Своеобразное строение верхней челюсти и особенности её соединения с другими костями черепа обеспечивают своего рода равномерное «рассеивание» внешнего воздействия на лицевой скелет. С позиции строительной механики и учения о сопротивлении материалов верхнюю челюсть в первом приближении при положении плотно сомкнутых челюстей можно рассматривать как пластинку, вписанную почти по всему контуру и наиболее мощно укрепленную в районах лобного и скуловых отростков (Крюков В.Н., 1971). Это немаловажное обстоятельство в ряде случаев при травме тупыми предметами играет большую роль в формировании отдельных видов переломов. Пластинка имеет сложный контур и центральное грушевидной формы отверстие - носовое. В толще тела верхней челюсти расположена гайморова полость.
Разновидности переломов верхней челюсти давно известны травматологам, однако, подробное описание механизмов таких повреждений отсутствует. Переломы верхней челюсти чаще всего возникают в местах, где челюсть соединяется с другими костями лицевого скелета и основанием черепа. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти по Ле Фор (1901), который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти. В соответствии с очередностью их описания автор выделил верхний (Ле Фор 1), средний (Ле Фор 2) и нижний (Ле Фор 3) типы переломов. Согласно данной классификации -переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Переломы верхней челюсти по типичным линиям (Ле Фор) определяются в большинстве случаев. Однако встречаются и более ограниченные, нередко многооскольчатые переломы верхней челюсти. К ним относятся переломы нижнеглазничного края, передней стенки верхнечелюстной пазухи, края грушевидного отверстия и переломы альвеолярного отростка. Частота данных повреждений составляет примерно 8-10%(СимановскаяЕ.Ю., 1960).
По данным А.Ф. Рубежанского (1961), переломы верхней челюсти по типичным линиям (Ле Фор - 1,2,3) зарегистрированы в 59% случаев, в 15% -нарушение целостности передней гайморовой пазухи. В остальных случаях определялись переломы отростков, чаще - лобных, реже - альвеолярного.
Разные авторы описывают типы переломов верхней челюсти по-разному. Так, Г.Шредер (1916) тип 2 описал как тип 1, тип 1 - как тип 2; Васмунд (1972) - тип 3, как тип 1, 2 — как 3, а 1 - как тип 2; Крюков В.Н. (1971) описывает тип 1 - как тип 3, а тип 3 - как тип 1.
М.Б. Швырков с соавт. (1999) придерживается такой классификации, и считает, что симметричные переломы верхней челюсти встречаются сравнительно редко. Чаще всего переломы челюсти возникают на различных сторонах и на разных уровнях. Особенно многообразны переломы собственно верхней челюсти. Среди них встречаются переломы по средней линии (небному шву), переломы альвеолярного и небного отростков, переломы передней стенки и т. п. Неогнестрельные переломы верхней челюсти целесообразнее систематизировать не по Ле Фору, а в зависимости от того, имеется ли повреждение только верхней челюсти или же одновременно повреждены и другие кости лица. В частности сочетанное повреждение верхней челюсти и скуловой кости наблюдается в 17% случаев (Кирюхина И.А. с соавт., 1975). При этом скуловая кость часто несколько вдавливается в верхнюю челюсть, иногда же смещается вниз, что вызывает уплощение соответствующего участка лица и порою - нарушение чувствительности вследствие сдавления нервов в костных каналах.
Клиническая характеристика повреждений челюстей в зависимости от вида травмы
Проведено изучение карт 721 стационарного больного, находившегося на стационарном лечении по поводу повреждения костей челюстей.
Среди пострадавших было 627 человек (87%) мужского пола и 94 (13%) женского пола в возрасте от 16 до 67 лет.
Распределение числа повреждений челюстей в зависимости от вида травмы представлено в табл. 3.1.
Сопоставление этих данных свидетельствует о том, что бытовая травма занимает ведущее место среди повреждений верхней и нижней челюсти, и составляет порядка 87 % от всех случаев повреждения костей челюстей.
Повреждения нижней челюсти при бытовой травме были отмечены по собственным наблюдениям в 94,4%, по данным архива клиники - в 89,6% случаев. Повреждения верхней челюсти - в 5,6% и в 9,3%, соответственно. Одновременное повреждение обеих челюстей в собственных наблюдениях не отмечалось, а по данным клиники данные повреждения зафиксированы в 1,1% случаев.
Второе место среди видов травмы челюстей занимает транспортная травма, которая отмечается: по данным собственных наблюдений в 4,9%, а по архивным данным клиники - в 3% случаев.
Чаще, при данном виде травмы, возникали повреждения нижней челюсти: по собственным данным - 80% случаев, по данным клиники -68,4%. Повреждение верхней челюсти наблюдалось, соответственно, в 20% и 31.6% случаев. Одновременного повреждения обеих челюстей при транспортной травме, по данным изученного материала, не отмечено.
Спортивная травма отмечена в 2,9% случаев. При этом виде травме встречалось повреждение как нижней, так и верхней челюсти. Повреждения обеих челюстей не зарегистрировано.
Производственная травма, по данным архива клиники челюстно-лицевой хирургии, встречались в 1% случаев. Следует отметить, что по данным П.Д. Туляганова и др. (1973), этот показатель составлял 5-11,6% от общего количества травм. При данном виде травмы верхняя челюсть повреждается чаще, чем нижняя. Одновременного повреждения обоих челюстей не было зарегистрировано.
До 6% пострадавших не могли точно указать обстоятельства травмы, а также время и механизм травмы. Это связано или с долговременной потерей сознания после травматического воздействия или с сильным алкогольным опьянением в момент травмы.
Среди ятрогенних повреждений нижней челюсти нами отмечен 1 случай по данным собственных наблюдений, по архивным данным клиники ЧЛХ СПбТМУ.
При изучении обстоятельств бытовой травмы (рис. 3.1), было установлено, что чаще всего такой вид травмы возникает ходе какой-либо конфликтной ситуации на улице. По данным наших наблюдений, этот показатель составляет 71,9%, по данным архива клиники - 77,2% случаев. В данную категорию вошли пострадавшие, получившие травму непосредственно на улице, в парадной своего дома, в общественном транспорте, а так же в отделении милиции.
Следующей по частоте получения повреждений является конфликтная ситуация в доме. Этот показатель несколько отличается и составляет по данным собственных наблюдений - 9%, по данным архива клиники - 1,1%. Практически во всех случаях повреждения наносились человеком, находящимся в нетрезвом состоянии или сам пострадавший находился в состоянии алкогольного опьянения.
Точное место получения травмы не указано в 4,6% архивных историй болезни. Врач при описании анамнеза заболевания ограничивался записью: «... больной избит неизвестным...», без указания места травмы.
Основное количество бытовых травм наносится неизвестными - в среднем 67,4-69,1% случаев бытовой травмы (рис. 3.2). При этом отмечались как изолированные повреждения нижней и верхней челюсти, так и одновременно обеих челюстей. По данным архива клиники, одновременное повреждение обеих челюстей наблюдалось в 83,3% случаев при избиении пострадавших неизвестными людьми. Это дает основание говорить о более тяжелых повреждениях, причиняемых пострадавшим неизвестными людьми.
Избиения родственниками, по данным проведенных наблюдений и архивным данным, отмечаются в 3,4-4% случаев бытовой травмы. Эти повреждения наносились преимущественно мужьями, женами, детьми, внуками. По данным архива клиники, травмы, нанесенные родственниками и знакомыми, носили характер повреждения только нижней челюсти.
Как видно из приведенных данных (табл. 3.2.), преобладают повреждения челюстей, полученные при нанесении одного удара, которые составляют 46,1%. При нанесении одного удара чаще повреждалась нижняя челюсть, крайне редко - верхняя челюсть. Одновременное повреждение обеих челюстей отмечено не было.
Относительно высокий процент составляли больные, которые не помнят количество нанесенных им ударов: 18% больных из собственных наблюдений, 9,1 % - по данным архива клиники.
В значительном количестве историй болезни не было указано количество ударов, нанесенных пострадавшему - в 63,4% историй болезни из архива клиники.
Ятрогенные повреждения верхней челюсти
Переломы челюстей могут быть причинены действиями врача во время удаления зубов. К ним относятся как перелом нижней челюсти, так и переломы костной перемычки, отделяющей верхушки зубов верхней челюсти от верхнечелюстного синуса. Возникающее при этом ороантральное сообщение, не выявленное и не устраненное вовремя ороантральное сообщение способствует инфицированию верхнечелюстного синуса, проникновению в него пищи, что приводит к развитию синусита. В других случаях повреждение дна верхнечелюстного синуса сопровождается проталкиванием в него корневой части зуба, что также приводит к развитию синусита.
В принципе во всех подобных случаях больной может предъявлять жалобы в адрес врача, администрации медицинского учреждения или вышестоящих организаций, вплоть до подачи искового заявления в суд с требованием о возмещении ему ущерба за причиненный вред здоровью и моральный вред.
Вероятность возникновения у пациента претензий к врачу возрастает, если в силу тех или иных обстоятельств возникшее в ходе операции осложнение не было диагностировано, а следовательно, не были своевременно приняты адекватные меры к его устранению и предупреждению возникновения хронического синусита.
Об этом должен помнить каждый врач, приступая к операции удаления моляров и премоляров на верхней челюсти, и после завершения операции зуба. Необходимость такой настороженности у врача обусловлена достаточно высокой частотой возникновения повреждения - перфорации дна верхнечелюстного синуса.
Ятрогенные повреждения верхней челюсти - ороантральное сообщение и, как следствие, свищ между полостью рта и гайморовой пазухой и одонтогенный верхнечелюстной синусит, могут происходить при лечении зубов и удалении зубов на верхней челюсти (Синева В.И., 1980; Шаргородский А.Г., 1985).
В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами, особенно -их перфоративными формами (Малахова М.А., 2005). По данным ряда авторов, перфорация верхнечелюстных пазух при удалении зуба и других хирургических вмешательствах на альвеолярном отростке верхней челюсти занимает в этиологии одонтогенного гайморита ведущее место - от 41,2 до 91,7% (Говорун М.И., 1992; Лузина В.В. с соавт., 1991). И тенденции к снижению числа перфораций верхнечелюстных пазух, в том числе и осложненных, не наблюдается (Ельков И.В., 1996).
Вопросам лечения, реабилитации и профилактики одонтогенных верхнечелюстных синуситов посвящены многочисленные исследования. Однако данные литературы и собственный клинический опыт убеждают в том, что эта проблема до настоящего времени сохраняет актуальность. Существующие методы лечения больных с перфорациями и инородными телами верхнечелюстных пазух несовершенны и травматичны (Богатое А.И., 1989). Лечение таких больных проводится в основном в стационарных условиях, и сроки нетрудоспособности колеблются в пределах 13-18 дней (Малахова М.А., 2005). Осложнения после проведения радикальной синусотомии возникают в 32,4-80% случаев (Семаан-Аби Халиль Ж., 1992).
Среди обстоятельств, способствующих повреждению стенки пазухи верхней челюсти, обычно выделяют три: анатомические предпосылки, т.е. близость дна пазухи к верхушкам зубов, патологические процессы, приводящие к разрушению костной пластинки, составляющей дно пазухи и, наконец, погрешности в методике - грубое удаление зуба. Не всегда представляется возможным определить, какое из обстоятельств является решающим (Богатов А.И., 1989).
Анатомически различают три типа верхнечелюстных пазух -пневматизированный, склеротический и комбинированный (Овчинников Ю.М., 1995). При пневматизированном типе размеры пазухи достаточно велики, стенки тонкие, дно вдается в альвеолярный отросток, образуя бухты. Корни больших и малых коренных зубов отделены от дна пазухи пластинкой, а иногда имеют непосредственный контакт с выстилающей её слизистой оболочкой (Schow S., 1994). Проведенные в 1996 году А.С. Ивановым антропометрические исследования показали, что наиболее приближен к дну верхнечелюстной пазухи первый моляр.
Источником инфицирования чаще являются очаги одонтогенной инфекции периодонте верхнего первого либо второго моляра, второго премоляра, а также нагноившаяся радикулярная киста. Так, по данным Н.А. Рабухиной и соавт. (1983), при рентгенологическом исследовании зубов с одонтогенными деструктивными очагами в 75% случаев обнаруживается, что нижняя стенка верхнечелюстной пазухи полностью разрушена, в остальных резко истончена. Эти особенности, как и близкое расположение корней зубов ко дну пазухи, предопределяют одонтогенное инфицирование её и перфорацию дна при удалении зуба.
Более подробно остановимся на ошибках, наиболее часто возникающих в практике стоматолога на основании клинических случаев больных, поступивших в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Во-первых, во время удаления зуба врач не всегда диагностирует перфорацию пазухи. Обнаруживает он её только через несколько дней, когда происходит распад кровяного сгустка в лунке и больной отмечает проникновение воздуха и жидкости из полости рта в нос.
Возникновение перфорации обычно рассматривается как ошибка врача при удалении зуба. Однако, чаще всего - возникновение перфорации является следствием анатомических особенностей строения верхней челюсти больного или наличием одонтогенного очага инфекции в непосредственной близости от пазухи (одонтогенная гранулема, радикулярная киста, возникшей деструкцией кости, отделением верхушки корня от коронки). Врач должен предвидеть данное обстоятельство и предупредить больного о возможном осложнении. Необходимо принять меры для устранения перфорации, назначить необходимое лечение, провести наблюдение в динамике.
![Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4461/198614.png "Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс] Рыжкова Тамара Александровна")
