Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 12
1.1. Клиническая картина при частичной потере зубов в боковых отделах 12
1.2. Методы протезирования боковых отделов зубных рядов 20
1.3. Методы протезирования с использованием щадящего препарирования опорных зубов 22
1.3.1. История развития протезирования несъёмными протезами малых дефектов зубных рядов 22
1.3.2. Показания и противопоказания к протезированию малых дефектов зубных рядов несъёмными зубными протезами 24
1.3.3. Современные методы протезирования с использованием щадящего препарирования зубов 26
1.3.4. Технология несъемных зубных протезов при замещении малых дефектов зубных рядов 30
1.4. Анализ функциональной окклюзии при протезировании пациентов с частичной потерей зубов 34
1.5. Сравнительная оценка прочности фиксации несъёмных протезов 38
2. Материал и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика клинического и экспериментального материала 42
2.2. Клинические методы исследования 43
2.3. Методика анализа функциональной окклюзии с применением артикулятора 45
2.4. Методика внутриротовой графической регистрации движений нижней челюсти 50
2.5. Методика экспериментального исследования прочности фиксации различных видов опорных элементов мостовидного протеза 58
2.6. Методика создания конечно-элементной математической модели системы «полукоронка цементный слой - опорный зуб» 62
2.7. Методика ортопедического лечения с применением модифицированной полукоронки в качестве опорного элемента мостовидного протеза 70
3. Результаты собственных исследований 75
3.1. Результаты клинического обследования больных, нуждающихся в протезировании мостовидными протезами 75
3.2. Результаты внутриротового анализа функциональной окклюзии у лиц с интактными зубными рядами и с малыми включенными дефектами боковых отделов зубных рядов 79
3.3. Результаты анализа функциональной окклюзии с применением артикулятора у лиц с интактными зубными рядами и с малыми включенными дефектами боковых отделов зубных рядов до и после протезирования 86
3.4. Результаты изучения характера движений нижней челюсти по данным внутриротовой графической регистрации 88
3.5. Результаты экспериментального исследования прочности фиксации различных видов опорных элементов мостовидного протеза 100
3.6. Результаты изучения распределения упругих напряжений в системе «полукоронка - цементный слой - опорный зуб» 103
3.7. Результаты ортопедического лечения с применением модифицированной полукоронки в качестве опорного элемента мостовидного протеза 112
4. Обсуждение полученных результатов 117
4.1. Характер изменения функции зубочелюстной системы при малых включенных дефектах боковых отделов зубных рядов до и после ортопедического лечения 117
4.2. Прочность фиксации различных опорных элементов мостовидных протезов 122
4.3. Особенности распределения упругих напряжений в системе «полукоронка - цементный слой - опорный зуб» 124
4.4. Методы совершенствования ортопедического лечения пациентов с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковом отделе мостовидными протезами 127
Выводы: 131
Предложения для внедрения в практику: 133
Список литературы: 135
- Современные методы протезирования с использованием щадящего препарирования зубов
- Методика создания конечно-элементной математической модели системы «полукоронка цементный слой - опорный зуб»
- Результаты изучения характера движений нижней челюсти по данным внутриротовой графической регистрации
- Методы совершенствования ортопедического лечения пациентов с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковом отделе мостовидными протезами
Введение к работе
Актуальность исследования
При включенных дефектах боковых отделов зубных рядов малой протяженности больные предъявляют жалобы на нарушение функции жевания и эстетики (при потере премоляров). Жалобы же функционального характера зачастую отсутствуют. Однако объективные исследования показывают, что в патологический процесс нарушения функции жевания вовлекается большинство органов зубочелюстной системы: происходит перемещение зубов, снижается жевательная эффективность, неравномерная жевательная нагрузка постепенно приводит к асимметрии лица из-за гипертрофии жевательных мышц здоровой стороны (Жулев Е.Н., 1995, 2005; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006; Копейкин В.Н., 1986; Хватова В.А., 1993; Гросс М., Метьюс Д., 1986).
Разработаны различные варианты ортопедического лечения включенных дефектов зубных рядов малой протяженности: протезирование мостовидными протезами с опорными элементами в виде полных искусственных коронок, адгезивными мостовидными протезами, малыми седловидными протезами, мостовидными протезами с опорными элементами в виде полукоронок, колец, внутрикоронковых вкладок, дентальная имплантация (Боянов Б., Христозов Т., 1962; Жулев Е.Н., 1995; Заблоцкий Я.В., 2004; Курляндский В.Ю., 1978; Петрикас О.А., 1999; Щербаков А.С. с соавт., 1998).
Наиболее часто применяются мостовидные протезы с опорными элементами в виде полных коронок. Однако протезирование при их применении имеет существенные недостатки.
Во-первых, возникает необходимость подготовки опорных зубов, при которой производится сошлифовывание значительного количества твердых тканей. К тому же, если зубы, ограничивающие дефект, интактны, то пациент часто отказывается от протезирования, узнав о необходимости значительного препарирования здоровых зубов (Гуцуцуй В.Л., Постолаки И.И., 1989).
Во-вторых, при протезировании эстетически выгодными видами мостовидных протезов (металлокерамические, металлокомпозитные, цельнокерамические) иногда в качестве подготовки к ортопедическому лечению приходится депульпировать здоровые опорные зубы, что повышает риск развития осложнений при эндодонтическом лечении (Priest G.F.,
Donatelli НА., 1988).
В-третьих, тотальное сошлифовывание окклюзионной поверхности опорных зубов может быть причиной смещения нижней челюсти, перемещения зубов в сторону антагонистов, потери межальвеолярного расстояния и индивидуального рельефа жевательной поверхности (Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., 2005; Жулев Е.Н., 2005; Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М., 2002).
В-четвертых, для достижения оптимального эстетического результата при протезировании металлокерамическими мостовидными протезами с полными опорными коронками требуется создание поддесневого уступа. Контакт края коронки с десной может негативно влиять на состояние маргинального пародонта опорных зубов (Becker СМ., Kaldahl W.B., 1981).
Альтернативой мостовидным протезам с полными опорными коронками явились адгезивные мостовидные протезы (Петрикас О.А., 1998). Однако главным недостатком этой конструкции является малая прочность соединения с опорными зубами и, как следствие, частые расцементировки. Поэтому адгезивные мостовидные протезы имеют весьма ограниченные показания к применению в боковых отделах зубных рядов.
В качестве опорных элементов мостовидных протезов были предложены кольца (Жулев Е.Н., Иванов Ю.Н., 1995). Опорные зубы в этом случае препарируются как под полные коронки за исключением жевательной поверхности. Однако применение колец ограничено их недостаточной эстетикой.
Таким образом, ортопедическое лечение пациентов с малыми включенными дефектами зубных рядов остается актуальным и требует дальнейшей разработки альтернативных методов протезирования.
Цель исследования:
Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с малыми включенными дефектами боковых отделов зубных рядов мостовидными протезами.
Задачи исследования:
1. Изучить окклюзионные взаимоотношения зубных рядов с применением
артикулятора и лицевой дуги до и после ортопедического лечения.
Оценить функцию зубочелюстной системы при помощи внутриротовой регистрации движений нижней челюсти до и после ортопедического лечения.
Разработать конструкцию опорного элемента мостовидного протеза, при применении которого требуется минимальное препарирование твердых тканей зубов, не нарушается индивидуальный рельеф окклюзионной поверхности опорных зубов, а в процессе протезирования сохраняются межальвеолярное расстояние и окклюзионные взаимоотношения.
Уточнить показания и противопоказания к протезированию мостовидными протезами с применением разработанной конструкции опорного элемента.
Сравнить прочность фиксации полукоронок, колец и разработанной конструкции опорного элемента в эксперименте.
С помощью математического моделирования изучить характер распределения упругих напряжений в традиционной конструкции полукоронки и разработанном опорном элементе.
Оценить ближайшие результаты ортопедического лечения пациентов с применением новой конструкции опорного элемента мостовидного протеза.
Научная новизна
Разработан опорный элемент для мостовидных протезов при малых дефектах зубных рядов - модифицированная полукоронка (патент на полезную модель №46176 от 27.06.2005г. по заявке №2005103222/22(004284) от 09.02.2005г., авторы: Шестопалов СИ., Шестопалов М.С). Уточнены показания и противопоказания к его применению, дана оценка ближайших результатов протезирования.
Впервые дана оценка функциональной окклюзии у пациентов до и после протезирования мостовидными протезами с опорными элементами в виде полукоронок, дана функциональная оценка эффективности ортопедического лечения по данным внутриротовой записи движений нижней челюсти.
Впервые изучена в эксперименте и дана сравнительная характеристика прочности фиксации полной искусственной коронки, полукоронки, модифицированной полукоронки и кольца в качестве опорных
элементов мостовидных протезов в зависимости от особенностей препарирования опорных зубов.
Впервые с помощью математического моделирования изучен характер распределения упругих напряжений в системе «полукоронка - цементный слой - опорный зуб» с применением традиционной и модифицированной конструкций полукоронки в качестве опорного элемента мостовидного протеза.
Практическая значимость
Разработана новая конструкция опорного элемента для мостовидных протезов - модифицированная полукоронка, позволяющая добиться высокого эстетического и функционального результата протезирования при щадящем препарировании опорных зубов.
Разработана методика ортопедического лечения больных с применением модифицированной полукоронки в качестве опорного элемента мостовидных протезов, определены особенности проведения клинических приемов протезирования. Разработана методика препарирования под модифицированную полукоронку, основанная на сохранении индивидуальной жевательной поверхности опорных зубов и привычных окклюзионных взаимоотношений, существовавших до протезирования, позволяющая избежать возможных осложнений в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), потери межальвеолярного расстояния и формирования преждевременных окклюзионных контактов. Положения, выносимые на защиту:
Разработанная конструкция полукоронки как опорного элемента мостовидных протезов при дефектах зубных рядов малой протяженности отличается высокой эффективностью с точки зрения эстетики, сохранения индивидуального рельефа жевательной поверхности и окклюзионных взаимоотношений и основана на применении щадящего препарирования опорных зубов.
Анализ функциональной окклюзии, графическая регистрация движений нижней челюсти до и после протезирования, экспериментальное исследование прочности фиксации различных опорных элементов мостовидных протезов, исследование характера распределения упругих напряжений в системе «полукоронка - цементный слой - опорный зуб» при помощи математического моделирования подтвердили высокую
эффективность методики протезирования мостовидными протезами с использованием опорных элементов в виде разработанной конструкции полукоронки.
Внедрение результатов исследования Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии и стоматологии ЦГТК и ППС ГОУ ВПО НижГМА. Результаты работы внедрены в практику ортопедических отделений стоматологической клиники медицинской академии и МЛПУ «Стоматологическая поликлиника» Нижегородского района г. Н. Новгорода.
Апробация Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции Нижегородской Ассоциации стоматологов (г. НЛовгород, 30 ноября 2006 г.).
Апробация работы проведена на межкафедральном заседании стоматологических кафедр ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (г.Н.Новгород, 16 ноября 2006 г.).
Публикации По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 185 источников, в том числе 122 отечественных и 63 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 60 рисунками.
Современные методы протезирования с использованием щадящего препарирования зубов
Изучение специальной литературы показало, что достаточно энергично ведется разработка новых конструкций мостовидных протезов, которые бы наряду с минимальным объемом стачиваемых твердых тканей боковых зубов максимально восстанавливали эстетику, фонетику и жевательную функцию.
С позиции физико-химических процессов, обеспечивающих сохранность эмали, фиксация протезов при помощи искусственных коронок, полностью покрывающих опорные зубы, нежелательна. Более разумным является применение коронок-колец, полукоронок, экваторных коронок, то есть конструкций, покрывающих часть поверхности зубов и позволяющих сохранить в большей части эмали нормальное течение физико-химических процессов, обуславливающих стабильность её структур (Варес Э.Я., Нагурный В.А., 1992).
Адгезивные мостовидные протезы (АМП) являются хорошей альтернативой мостовидным протезам с полными опорными коронками (Петрикас О.А., 1992, 1999, 2001; Овчинников А.А., 2005). Показанием к применению адгезивнного мостовидного протеза является отсутствие одного зуба.
Конструкция АМП планируется так, чтобы обеспечить его устойчивость еще до фиксации композитом. Это достигается за счет каркаса АМП, который обеспечивает единственный путь введения протеза (Юдин П.С., 2004).
Препарирование опорных зубов под опорные накладки проводится исключительно в пределах эмали. Это связано с тем, что данные мостовидные протезы фиксируются при помощи цементов двойного отверждения или жидкотекучих композитов и адгезивных систем, у которых, как известно, сила сцепления с эмалью гораздо выше, чем с дентином (Гаража С.Н., Грицай И.Г., 1998; Копейкин В.Н., Бурцев Б.Л., 1997).
Опорная часть АМП представляет собой адгезивную накладку, которая охватывает язычную, контактную и часть вестибулярной поверхности зуба. Каждая из частей вносит специфический вклад в устойчивость и удержание протеза.
Адгезивная накладка за счет своей геометрии охватывает опорный зуб с трех сторон, то есть более 180 окружности зуба. Адгезивные накладки должна располагаться так, чтобы создать единственный путь введения АМП и предотвратить его смещение в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях при проверке каркаса протеза. Адгезивная накладка покрывает максимальную площадь зуба, не доходя до десны 1 мм и режущего края 2 мм. Степень ее распространения на вестибулярную поверхность зуба диктуется путем введения АМП, возможностью создания паза по направлению этого пути. Пазы создаются для устранения опрокидывающего момента из-за неполного совпадения направлений жевательного давления и оси зуба. Для этого протяженность пазов должна быть не менее 2-4 мм при глубине погружения в эмаль около 0,5 мм. Общепринятая толщина адгезивной накладки варьируется от 0,3 до 0,6 мм, хотя исследования некоторых авторов показывают, что увеличение толщины повышает надежность АМП (Петрикас О.А., 1999).
Окклюзионные накладки, выступающие в виде отдельных элементов на боковом АМП, а также пазы, предупреждают неправильное наложение АМП во время проверки и фиксации. Кроме того, они распределяют жевательные силы на опорные зубы через прямой контакт с твердыми тканями. Это существенно снимает нагрузку с композита, укрепляющего АМП. Идеальной является ситуация, при которой вся внутренняя поверхность адгезивных накладок имеет прямой контакт с твердыми тканями опорных зубов (что достигается прежде всего качественным литьем), а не только в области пазов и окклюзионной накладки. Окклюзионная накладка может располагаться в фиссуре или ямке опорного зуба, либо для нее создают ложе диаметром 1-2 мм и глубиной 0,5 мм (Петрикас О.А., 2001).
Harisis Dimitri и Stavros Pelekanos (2004) сообщили об успешном клиническом случае применения двух цельнокерамических адгезивных мостовидных протезов. Каркасы мостовидных протезов изготовили по технологии Vita-Ceram Zirconia. Мостовидные протезы замещали включённые дефекты верхней челюсти в переднем отделе (отсутствие боковых резцов) и фиксировались адгезионным способом. В результате проведённого ортопедического лечения был отмечен высокий эстетический результат. Основным недостатком этой методики является её дороговизна и малодоступность из-за применения дорогостоящего зуботехнического оборудования для изготовления каркасов. Подобный клинический случай применения цельнокерамического адгезионного мостовидного протеза описан Dietmar Weng, Stefan Ries, Ernst-Jurgen Richter (2004).
Несмотря на активную разработку методик улучшения фиксации, к замещению моляров многие авторы рекомендуют подходить осторожно. Это связано с тем, что на первые и вторые моляры приходится наибольшая жевательная нагрузка, а вопрос о надёжной и долговременной фиксации таких протезов пока окончательно не решён (Ряховский А.Н., 2002).
В настоящее время в ортопедической стоматологии развиваются методы зубосохраняющего протезирования включённых дефектов зубных рядов (Ряховский А.Н., 2001, 2002). В 1999 году Ряховским А.Н. была предложена система вантового протезирования, призванная решить существующую проблему малотравматичного и надёжного протезирования включённых дефектов зубных рядов. Конструкция протеза состоит из промежуточной части и арамидной нити, проходящей внутри неё и соединяющей опорные зубы, охватывая их по периметру. Выходя на апроксимальных поверхностях с вестибулярной стороны, нити петлями возвращаются в тело протеза и, проходя внутри него по туннелям, выходят вместе на оральной поверхности протеза. Арамидная нить, являющаяся конструктивным элементом вантовых мостовидных протезов, обладает высокой прочностью на разрыв, превосходящей аналогичные показатели рояльной стали в 8 раз. Натянутая арамидная нить вантовых зубных протезов связывает искусственный зуб и опорные зубы в единый блок, предотвращая их автономную подвижность.
Протезирование с помощью вантового мостовидного протеза (ВМП) осуществляется следующим образом. Во время первого посещения проводится препарирование на опорных зубах посадочных площадок для тела мостовидного протеза и получение оттисков с зубных рядов. В зуботехнической лаборатории изготавливается вантовый мостовидный протез. На втором этапе на опорных зубах проводится препарирование циркулярных бороздок для дальнейшего размещения в них арамидной нити.
После подготовки опорных зубов к адгезионной фиксации, производится наложение и фиксация данного мостовидного протеза на композиционный цемент с одновременным прокладыванием нитей в подготовленные бороздки и их натяжением. Затем проводится полимеризация цемента ультрафиолетовым светом и запечатывание бороздок с нитями светоотверждаемым композиционным материалом с последующей финишной обработкой и полировкой реставраций на опорных зубах (Ряховский А.Н., Алимский А.В., Якушева Е.В., 2001).
Автор методики отмечает значительное усиление фиксации и долгосрочный положительный прогноз функционирования вантовых мостовидных протезов по сравнению с литыми адгезивными мостовидными протезами. К недостаткам этого метода ортопедического лечения включённых дефектов зубных радов можно отнести необходимость препарирования циркулярных бороздок в области шеек опорных зубов, что может привести к появлению повышенной чувствительности зубов, развитию пульпита, так как толщина стенок зуба до пульповой камеры в этих местах невелика, а также технические трудности, связанные с изготовлением промежуточной части с каналами для арамидной нити и последующим её натяжением и фиксацией в полости рта.
Эти проблемы ортопедического лечения пациентов с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковом отделе явились основанием для проведения поиска альтернативных видов опорных элементов мостовидных протезов.
Методика создания конечно-элементной математической модели системы «полукоронка цементный слой - опорный зуб»
Для исследования напряженного состояния опорных зубов были построены математические модели «традиционная полукоронка -цементный слой - опорный зуб» (1 модель) и «модифицированная полукоронка — цементный слой - опорный зуб» (2 модель). При создании конечно-элементной модели нужно было решить следующие вопросы:
1) задать необходимые физико-механические свойства сред;
2) построить геометрическую модель, то есть определить геометрическую форму конструкции;
3) построить на геометрической модели расчетную сетку;
4) определить нагрузки и условия закрепления.
Рассмотрим более подробно выполнение этих шагов.
1. Определение физико-механических свойств сред. Физико-механические свойства материалов и тканей, задаваемые в математической модели, были взяты из справочной литературы (табл. 3).
2. Построение геометрической модели.
Существуют два пути построения геометрической модели. Первый состоит в последовательном определении опорных точек, линий, поверхностей и, наконец, объемов. Второй, более продвинутый подход, включает в себя определение или построение примитивов (относительно простых геометрических тел), а затем построение модели с помощью логических операций (сложение, вычитание, пересечение, деление и т.д.) над примитивами. При построении примитивов может быть использован первый подход.
Поскольку изучаемый объект имеет достаточно сложную форму, для построения модели был выбран второй путь.
При создании модели нужно выполнить следующие шаги:
1. С помощью конечного набора параметров определяются основные контуры модели зуба и ортопедической конструкции. Для этого на плоскости сечения задаются опорные точки, которые соединяются опорными линиями. Геометрия сечения модели показана на рис. 12.
Следующим шагом с помощью данного сечения строится составное тело вращения. В силу наличия симметрии строится только половина модели (рис. 13).
2. Теперь необходимо построить существенные для модели элементы: полукруглые пазы в зубе и соответствующие им направляющие на полукоронке.
Для этого поступаем следующим образом. На специально созданной рабочей плоскости строим полуцилиндр (тело паза радиусом 0,5 мм) (рис. 14).
Затем этот цилиндр копируется и поворачивается вдоль образующей. Строится специальная коническая поверхность для моделирования вершины паза (рис. 15).
Вычитая объем паза из объема зуба, получаем требуемый результат (рис. 17).
Объединяя все необходимые объемы вместе, получаем окончательную геометрическую модель зуба (рис. 18).
Действуя аналогичным образом, строим модель полукоронки (рис. 19).
Особенность построения данного объема состоит в том, что здесь используется операция сложения, а не вычитания объемов.
Пространство между объемами зуба и коронки заполняется объемом цемента (рис. 20).
3. Построение сетки. 4. Приложение нагрузки и условия закрепления.
Расчетная сетка, приложение нагрузки и условия закрепления показаны на рис. 22.
Таким образом, данная методика позволяет изучить характер распределения упругих напряжений во всех составных частях построенных моделей: опорном зубе, цементном слое и опорной полукоронке (традиционной и модифицированной).
Результаты изучения характера движений нижней челюсти по данным внутриротовой графической регистрации
При изучении состояния функции зубочелюстной системы по данным внутриротовой графической регистрации движений нижней челюсти по методике Клейнрок М. (1983) в модификации Шестопалова СИ. (1992) у каждого обследуемого мы получили серию функциограмм, состоящую из 3 записей: запись основных движений нижней челюсти 3 жесткими и 1 пружинящим штифтом, запись поля движений нижней челюсти при разобщенных зубных рядах, проведенная при помощи жесткого штифта, и запись поля окклюзионных движений нижней челюсти, проведенная при помощи пружинящего штифта.
У пациентов контрольной группы было получено по 1 серии функциограмм. У пациентов основной группы запись проводили до ортопедического лечения, сразу по окончании ортопедического лечения, через 7 дней и через 3 месяца после фиксации мостовидных протезов. Всего было получено 20 серий функциограмм у пациентов контрольной группы и 200 серий - у пациентов основной группы.
Для проведения анализа полученных функциограмм опишем запись основных движений нижней челюсти, которая соответствует норме (рис. 34).
Движения нижней челюсти при разобщенных зубных рядах жесткими опорными штифтами различной длины свободны, симметричны, беспрепятственны, представлены прямыми линиями, амплитуда которых не ограничена. Вершины углов, образованных смыканием линий боковых движений, соответствуют центральному соотношению челюстей при различных межальвеолярных расстояниях. Кроме того, через вершины готических углов можно провести линию центрального соотношения. Если она совпадает со средней сагиттальной линией металлической пластинки и модели нижней челюсти, то можно говорить о симметричности и синхронности движений в ВНЧС с обеих сторон. В норме боковые движения нижней челюсти из задней контактной позиции и центральной окклюзии, записываемые пружинящим штифтом, записываются в виде готической дуги. При совпадении центральной окклюзии и центрального соотношения линии записи окклюзионных движений совпадают. При несовпадении этих положений нижней челюсти линии начинаются из разных точек (центральная окклюзия и задняя контактная позиция) и сливаются во второй половине их длины. В норме боковые окклюзионные движения свободны, симметричны, точка центральной окклюзии находится на вершине готической дуги и не смещена в переднезаднем и боковых направлениях. При этом следует отметить, что линия, проведенная из точки задней контактной позиции в точку центральной окклюзии, должна находиться на линии центрального соотношения, совпадающей со средней сагиттальной линией металлической пластинки. Это означает, что и в задней контактной позиции, и в центральной окклюзии имеется симметричный окклюзионный контакт, на пути скольжения нижней челюсти по средней линии преждевременные контакты отсутствуют, центральная окклюзия не смещена во вторичную, вынужденную окклюзию.
Функциограмма поля движений нижней челюсти при разобщенных зубных рядах регистрируется при совершении всевозможных движений нижней челюсти, независимых от окклюзионных контактов и направляемых жевательными мышцами и ВНЧС. Рисунок записи зависит от функциональной активности жевательных мышц обеих сторон и движений в ВНЧС, а поскольку мышцы стереотипно работают так же, как и при окклюзионных движениях, то можно косвенно судить о преимущественной стороне жевания (рис. 35).
Окклюзионное поле движений нижней челюсти (без разобщения зубных рядов) регистрируется при совершении всевозможных движений нижней челюсти, направляемых окклюзионными контактами, жевательными мышцами и ВНЧС. По этой функциограмме можно более достоверно судить о преимущественной стороне жевания и об окклюзионных нарушениях, препятствующих свободным движениям нижней челюсти в какую-либо сторону (рис. 36).
В норме передняя граница поля движений нижней челюсти должна соответствовать готическому углу, записанному коротким жестким штифтом на первой функциограмме. Передняя граница окклюзионного поля совпадает с готической дугой, записанной на основной регистрации.
Форма рисунка должна быть симметрична относительно средней линии, что свидетельствует о симметричной активности жевательных мышц с обеих сторон и одинаковом участии обеих сторон в акте жевания. Размер рисунка косвенно позволяет судить об амплитуде движений челюсти во время жевания. Неравномерность штриховки свидетельствует о преимущественной стороне жевания и (или) о наличии препятствий движению нижней челюсти при жевании.
По записи поля движений и окклюзионного поля можно на ранней стадии судить о наличии окклюзионных нарушений, дифференцировать нарушения окклюзионные от суставных и мышечных. Анализ функциограмм позволяет дать оценку функциональному состоянию зубочелюстной системы: выявить преимущественную сторону жевания, выявить суперконтакты, ограничивающие движения нижней челюсти в каком-либо направлении, дать объективную функциональную оценку суперконтактов, выявить степень нарушений, обусловленных ими. Основная регистрация также позволяет определить влияние суперконтактов на траекторию движений нижней челюсти (блокирование движений, ограничение амплитуды, изменение траектории). Методика записи движений нижней челюсти позволяет определить степень нарушения функции зубочелюстной системы.
Таким образом, графическая регистрация движений нижней челюсти, поля движений и окклюзионного поля дает возможность:
оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти;
определить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами;
выявить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие траекторию движения нижней челюсти;
определить влияние суперконтактов на траекторию движений нижней челюсти;
дать объективную функциональную оценку суперконтактов, выявить степень нарушений, обусловленных ими;
установить, есть ли смещение задней контактной позиции и центральной окклюзии в привычную окклюзию;
дифференцировать окклюзионные и неокклюзионные (суставные, мышечные) причины нарушений движений нижней челюсти;
выявить преимущественную сторону жевания;
дать оценку функциональному состоянию зубочелюстной системы.
Методы совершенствования ортопедического лечения пациентов с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковом отделе мостовидными протезами
В клинике на кафедре ортопедической стоматологии был разработан опорный элемент для мостовидных протезов малой протяжённости при отсутствии 1-2 зубов в боковом отделе -модифицированная полукоронка (полукоронка с открытой жевательной поверхностью) (патент на полезную модель №46176 от 27.06.2005г. по заявке №2005103222/22(004284) от 09.02.2005г., положительное решение о выдаче патента от 15.03.2005г.; авторы: Шестопалов СИ., Шестопалов М.С.).
Для применения модифицированной полукоронки в качестве опорного элемента мостовидного протеза препарирование опорных зубов проводится в следующей последовательности. Сначала препарируют оральную поверхность с выходом на апроксимальные и созданием уступа на уровне десны. Затем препарируют продольные направляющие пазы на апроксимальных поверхностях опорных зубов, причем направление пазов должно быть строго параллельным. Перед препарированием окклюзионной поверхности необходимо на опорных зубах получить окклюзионные отпечатки в положении центральной окклюзии при помощи копировальной бумаги. После этого препарируют продольную борозду соответственно продольной фиссуре зуба. Нужно стремиться к тому, чтобы в зону препарирования не попала поверхность зуба, обеспечивающая окклюзионные контакты. Бугорки опорного зуба при препарировании не затрагиваются. Препарирование проводится конусовидным бором с закругленной вершиной. Небольшая конусность бора позволяет нивелировать некоторую непараллельность при создании продольных пазов. Дальнейшие этапы ортопедического лечения не отличаются от этапов протезирования цельнолитыми мостовидными протезами (см. главу 2.7.).
Данные, полученные при проведении клинического и инструментального анализа функциональной окклюзии, графической регистрации движений нижней челюсти, сравнительного анализа прочности фиксации различных видов опорных элементов мостовидных протезов, изучения характера распределения упругих напряжений в системе «полукоронка - цементный слой - опорный зуб», позволяют выявить ряд преимуществ при применении модифициованной полукоронки в качестве опорного элемента мостовидного протеза:
1. Значительно уменьшается объем препарирования опорных зубов, что позволяет снизить риск механического и термического повреждения пульпы зуба.
2. Исчезает необходимость предварительного депульпирования опорных зубов, и, как следствие, исчезает возможность развития осложнений из-за эндодонтического лечения.
3. Окклюзионная поверхность препарируется в очень малом объеме, что позволяет в процессе протезирования сохранить межальвеолярное расстояние и индивидуальный рельеф жевательной поверхности.
4. Сохранение контакта между опорными зубами и их антагонистами позволяет избежать перемещения опорных зубов в процессе протезирования.
5. Сохраняется окклюзионные взаимоотношения опорных зубов с зубами-антагонистами при различных функциональных движениях нижней челюсти.
Применение модифицированной полукоронки в качестве опорного элемента мостовидного протеза позволяет проводить ортопедическое лечение пациентов с включенными дефектами боковых отделов зубных рядов малой протяженности с сохранением естественного внешнего вида вестибулярной поверхности опорных зубов, без предварительного депульпирования. Кроме того, сохраняется индивидуальная жевательная поверхность опорных зубов и окклюзионные взаимоотношения, что позволяет избежать возможных осложнений в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, потери межальвеолярного расстояния при положении нижней челюсти в центральной окклюзии и развития синдрома Костена.
Таким образом, предложенная нами конструкция опорного элемента в виде модифицированной полукоронки, основанная на щадящем препарировании зубов, может быть с успехом использована в качестве опоры мостовидного протеза.
На протезирование было принято 50 пациентов с малыми включёнными дефектами боковых отделов зубных рядов.
Было изготовлено 54 мостовидных протеза с применением полукоронки и модифицированной полукоронки в качестве опорных элементов, из них 18 мостовидных протезов с опорой на полную коронку и модифицированную полукоронку, 13 с опорой на полную коронку и полукоронку, 6 с опорой на две полукоронки, 17 с опорой на две модифицированные полукоронки. Мостовидные протезы были выполнены в атикуляторе с учетом признаков нормы в функциональной окклюзии.
Сроки наблюдения составили от 3 до 24 месяцев. За указанный период осложнений в виде кариеса опорных зубов или расцементировок не выявлено в 100% случаев. Пациенты отмечали хороший эстетический результат протезирования и удобство при жевании.
Таким образом, предложенная нами конструкция опорного элемента в виде модифицированной полукоронки, основанная на щадящем препарировании зубов, может быть с успехом использована в качестве опоры мостовидного протеза.
![Клинико-математическое обоснование лечения односторонних концевых дефектов зубных рядов при помощи моноредукторов [Электронный ресурс]](/i/i/4449/194366.png "Клинико-математическое обоснование лечения односторонних концевых дефектов зубных рядов при помощи моноредукторов [Электронный ресурс] Щербаков Леонид Николаевич")
