Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
1.1. Механизмы противовоспалительного эффекта гирудотерапии 10
1.2. Эффективность гирудотерапии при воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 13
1.3. Современные методы лечения хронического верхушечного периодонтита 15
1.4. Применение гирудотерапии при лечении хронического верхушечного периодонтита 23
Заключение к обзору литературы 24
2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика обследуемых 27
2.2. Методы исследования 31
2.3. Электроннометрическое исследование 37
2.4. Термометрия 38
2.5. Рентгенологическое обследование 39
2.5.1. Радиовизиография с компьютерным анализом оптической плотности костной ткани 40
2.6. Гирудотерапия 41
2.7. Цитологические методы исследования смешанной слюны 41
2.8. Определение содержания лизосомально - катионных белков 42
2.9. Определение в смешанной слюне уровня средних молекул 43
Статистическая обработка данных 44
3. Результаты собственных исследований 45
3.1 Результаты применения гирудотерапии при обострении хронического верхушечного периодонтита 45
3.1.1 Клинические результаты лечения хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения 45
3.1.2 Термометрические показатели в динамике лечения больных с обострением хронического верхушечного периодонтита основной группы и группы сравнения 61
3.1.3 Изменение клеточного состава смешанной слюны в динамике лечения больных с обострением хронического верхушечного периодонтита в основной группе и в группе сравнения 62
3.1.4 Содержание лизосомально-катионных белков в нейтрофилах ротовой жидкости у больных в основной группе и в группе сравнения в динамике лечения 68
3.1.5 Изменение показателя интоксикации по уровню средних молекул смешанной слюны в процессе лечения больных с использованием гирудотерапии 71
3.2 Результаты применения гирудотерапии в комплексном лечении больных с хроническим верхушечным периодонтитом 74
3.2.1 Клиническая эффективность гирудотерапии при хроническом верхушечном периодонтите 74
3.2.2 Динамика термометрических показателей при лечении больных основной группы и группы сравнения хроническим верхушечным периодонтитом вне обострения 87
3.2.3 Изменение показателя интоксикации по уровню средних молекул смешанной слюны в динамике лечения больных основной группы и группы сравнения 88
3.2.4. Изменение клеточного состава смешанной слюны в динамике лечения больных основной группы и группы сравнения при хроническом верхушечном периодонтите 91
3.2.5 Динамика содержания лизосомально-катионных белков в нейтрофилах смешанной слюны у больных основной группы и в группы сравнения 96
3.2.6. Результаты лечения хронического верхушечного периодонтита по данным визиографии и цифровой рентгенографии 99
4. Обсуждение результатов и заключение 112
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Современные методы лечения хронического верхушечного периодонтита
- Клинические результаты лечения хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения
- Клиническая эффективность гирудотерапии при хроническом верхушечном периодонтите
- Результаты лечения хронического верхушечного периодонтита по данным визиографии и цифровой рентгенографии
Современные методы лечения хронического верхушечного периодонтита
Верхушечный периодонтит - важная, до конца нерешенная проблема в стоматологии, так как он является одной из основных причиной развития одонтогенных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и удаления зубов. Не менее чем в 50% случаев причина удаления зубов в возрастной группе старше 50 лет является наличие некупируемого воспалительного процесса в периодонте (Иванов В. С. и соавт. 1984; Максимовский Ю.Н., 1996, 1997, 1998; Боровский Е.В., 1999). Согласно статистическим данным, 15-30% обращающихся в стоматологические учреждения, составляют больные с верхушечным периодонтитом. Но количество больных, нуждающихся в неотложной стоматологической помощи по поводу острого или обострившегося хронического периодонтита, намного больше (Мелихов СВ., 1994). Периодическое обострение воспалительного процесса или появление свища являются единственными (если исключить рентгенологические) клиническими проявлениями хронического верхушечного периодонтита. Однако хроническое воспаление при хроническом верхушечном периодонтите - проблема не только стоматологическая, но и общепатологическая (Александров В.Н. и соавт., 2000). Хронические формы периодонтита мало беспокоя больного, представляют опасность для организма в целом, как источники хронической инфекции и постоянной сенсибилизации антигенами тканевого и микробного происхождения (Djerassi Е., 1976; Овруцкий Г.Д., 1993).
Болезни органов и тканей полости рта часто сочетаются с заболеваниями других органов и систем. Считают, что болезни желудочно-кишечного тракта первичны, а изменения в органах полости рта вторичны (Банченко Г.В., 1979). Взаимосвязь метаболических и структурных изменений в тканях желудочно-кишечного тракта, пародонта и периодонта в том числе, обусловлена единством нейрогуморальных влияний, типом реагирования организма (Тарасенко Л.М. и соавт., 2000). В клинике внутренних болезней нередко встречаются хронические заболевания (нефрит, ревматизм, эндокардит и др.), в патогенезе которых одонтогенные инфекционные очаги играют определенную роль. В тоже время и соматическая патология оказывает влияние на течение стоматологического заболевания. Так, при ревматизме обнаруживается наиболее активная форма течения хронического периодонтита (гранулирующая), при которой наблюдается максимальная высеваемость вирулентных стрептококков (Асиятилов А.Х., 1976). Санация полости рта, направленная на устранение этих локальных очагов уменьшает частоту и выраженность обострения общих заболеваний (Ельников А.Я., 1977).
По данным литературы, очаги хронического воспаления в области верхушки корня зуба угнетают неспецифическую резистентность организма и неблагоприятно сказываются на его иммунологическом статусе (Ковязина СБ., 1981; Батюков Н.М., 1996). В свою очередь, одонтогенные очаги могут возникать на фоне вторичного иммунодефицита (Хаитов Р.В., 1995; Караулов А.В., 1999). Вялотекущее хроническое воспаление следует рассматривать как очаг, вызывающий иммунологически обусловленные заболевания (Рабинович А.С., 1975; Воложин А.И., 1990).
Факторы, способные вызвать воспаление периодонта, многообразны. Инфекционный периодонтит в стоматологической практике встречается наиболее часто (Кодукова А. и соавт., 1989; Лукиных Л.М., 1999; Ливщиц Ю.Н., 1999). В настоящее время существует единодушное мнение, что периодонтит возникает в результате действия полибактериальной микрофлоры. Среди наиболее часто выделяемых микроорганизмов на первом плане стоят аэробные и анаэробные формы стрептококков, за которыми следуют стафилококки (Царев В.Н., 1998). К ним присоединяются фузобактерии, бактероиды, коринобактерии, вейлонеллы. В апикальных гранулемах обнаруживают актиномицеты, лактобациллы (Happonen R.P., 1986). Ассоциативная флора продуцирует ферменты и эндотоксины, которые препятствуют процессам хемотаксиса, фагоцитоза в периодонте и ингибирют активность антибактериальных препаратов, применяемых для антисептической обработки корневой полости зуба. Поэтому в некоторых случаях при лечении периодонтита сохраняется боль и отек мягких тканей даже после проведения эндодонтического лечения с использованием сильнодействующих антисептических средств. Изменение со стороны микробной флоры либо нарушение ее равновесия приводит к клиническому обострению периодонтита (Лихота Т.В., 1986, Кузнецов Е.Н., 1995).
К медиаторам костной резорбции относят цитокины и простагландины - интерлейкин-1 альфа/бетта и PGE 2 (Fouaol, 1997; Sakuta et al., 1998). Непосредственный механизм повреждения периодонтальных тканевых структур связан с воздействием на них антигенных детерминант и эндотоксинов, продукты метаболизма которых, активизируют остеокласты, что приводит к резорбции в тканях периапикальной области (Malagnini et al., 1992; Talayama S. et al., 1995). Ключевую роль в механизмах развития хронического верхушечного периодонтита отводят Т-лимфоцитам, в том числе сенсибилизированным (Barkhordar, Dsula, 1988). Т-лимфоциты мигрируют в очаг воспаления и активно воздействуют на тканевые элементы периодонта (Naidorf, 1972), способствуя процессам фагоцитоза и активации остеокластов (Hayamizu et al, Tonetti, 1994). Это воздействие сопровождается включением реакций иммунного характера (Немсадзе О.Д., 1988; Иванов А.С., Иорданишвилли А.К., 1992; Morse, 1977; Minable et al., 1994). В патогенезе периодонтита как гуморальные, так и клеточные иммунные реакции: образование комплекса антиген-антитело и IgE-обусловленные реакции, реакции гиперчувствительности замедленного типа. С накоплением в периодонте нерастворимых иммунных комплексов и активизации системы комплемента нарастает количество гистамина, серотонина, интенсивно начинают мигрировать через стенку сосудов полиморфноядерные лейкоциты, а с переходом воспаления в хроническую фазу - макрофаги (Воложин А.И., 1996; Morse, 1977; Pulver et al., 1978; Torabinejad M. et al., 1978; Okasalaetal., 1997).
В настоящее время накоплен богатый опыт в лечении хронических верхушечных периодонтитов. Среди многочисленных методов лечения периодонтита можно выделить консервативные, консервативно-хирургические и хирургические методы. Выбор метода и используемых медикаментозных средств определяется этиологией хронического верхушечного периодонтита и клинической картиной течения заболевания. Консервативное лечение показано, когда есть достаточные возможности для воздействия на воспалительный процесс в периапикальной области через корневой канал. В случае, если невозможно пройти все каналы, нужно использовать альтернативные методы лечения с целью сохранения зуба. Кроме того, консервативное лечение может быть безуспешным, если апикальный очаг имеет сообщение с десневым карманом или зуб испытывает повышенную функциональную нагрузку, либо снижена общая иммунологическая реактивность организма. Среди альтернативных методов лечения следует выделить физиотерапевтические (электрофорез йодида калия, депофорез меди-кальция, ультратонтерапия и др.), арсенал которых в достаточной степени способен купировать воспалительный процесс в периодонте, а также стимулировать репаративные процессы в костной ткани (Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф., 1985). Но ряд противопоказаний, такие как доброкачественные и злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, беременность, сердечно-сосудистая недостаточность 1-2 степени и, наконец, непереносимость физиотерапевтических процедур ограничивают или делают использование этих методов невозможным. Консервативно-хирургические методы позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба с последующим протезированием. Однако наличие сопутствующей соматической патологии делает применение данного метода невозможным. Хирургические методы показаны в случаях неэффективности консервативного лечения. Но в этих случаях происходит нарушение анатомической и функциональной целостности зубного ряда, вызванное выключением части зубов из функции (Марков Б.П., Лебеденко Н.Ю.,ЕричевВ.В.,2001).
За последние годы предложен ряд новых лекарственных средств и методов лечения хронического верхушечного периодонтита. Арсенал новых медикаментозных средств для обработки корневых каналов весьма обширен, но выбрать целесообразное средство в конкретном случае довольно трудно, так как в распоряжении врача отсутствуют доступные и нетрудоемкие методы, позволяющие определять микрофлору корневого канала и периапикальных тканей (Дроздова Р.К. и соавт., 1996; Adriaens P.A. et al., 1988; Ando N. et al., 1990).
Клинические результаты лечения хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения
В клинике кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний (КДЦ МГМСУ, ул. Долгоруковская, д.4) проведено клиническое обследование и лечение 49 больных с обострением хронического верхушечного периодонтита (их них 19 мужчин, 30 женщин) в возрасте от 20 до 45 лет. Диагноз хронического периодонтита ставился на основании клинических и рентгенологических данных. Пациенты, в зависимости от формы заболевания, распределялись следующим образом: хронический фиброзный периодонтит - 8, хронический гранулирующий - 33, хронический гранулематозный - 8 больных. Больные были разделены на две группы: основная и группа сравнения. Основную группу составили больные, в комплексном лечении которых применяли трудотерапию, наряду с общепринятым эндодонтическим лечением. В основную группу вошли 25 пациентов с диагнозом хронический фиброзный периодонтит - 4, хронический гранулирующий -17, хронический гранулематозный - 4. Группа сравнения состояла из 24 пациентов, которым не проводилась гирудотерапия, а выполнялось только общепринятое эндодонтическое лечение, из них с хроническим фиброзным периодонтитом было 4 человека, с хроническим гранулирующим - 16 человек, с хроническим гранулематозным - 4 больных.
Общепринятое эндодонтическое лечение включало обработку кариозной полости, раскрытие полости зуба, устьев корневых каналов, инструментальную обработку корневых каналов, медикаментозную обработку 3% р-ром перекиси водорода и 3% р-ром гипохлорита натрия, ультразвуковую обработку каналов с помощью аппарата Pieson - Master. Пломбирование каналов выполняли методом латеральной конденсации холодной гуттаперчей с силлером. В качестве силлера использовали Sialapex. Было вылечено 54 зуба (29 однокорневых, 25 многокорневых).
После выполнения эндодонтических манипуляций проводили сеанс трудотерапии. Методика трудотерапии заключалась в следующем: медицинскую пиявку апплицировали на слизистую оболочку альвеолярного отростка в области проекции верхушки корня причинного зуба аспирационным методом, т.е. до полного кровенасыщения (Гилева О.С., 1997). Гирудотералию проводили в первое (1-й день), второе (3-5-й день) и третье (7-10-й день) посещение (рис. 2).
Анализ сопутствующей патологии у пациентов показал, что число острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в год и частота встречаемости хронических воспалительных заболеваний органов и систем у больных в основной группе и группе сравнения было сходным. Так, острой респираторной вирусной инфекцией в основной группе страдали 23 пациента. В группе сравнения ОРВИ отмечалась у 24 пациентов. Среди хронических заболеваний встречались: бронхит, соответственно, - 2 и 1, тонзиллит -1 и 1, гипертоническая болезнь - 4 и 3, гастрит - 1 и 1, колит - 1 и 1, гипофункция щитовидной железы - 2 наблюдения в основной группе, пиелонефрит - 1 человек в основной группе, артрозоартрит - 2 наблюдения в основной группе, нейродермит - 3 наблюдения в основной группе. Выявлена сшиендэктомия - у 2 пациентов в основной группе, медикаментозная аллергия - у 6 пациентов в основной группе, у 2 - в группе сравнения. Большая часть (90%) обследованных имели в анамнезе ОРВИ более 3 раз в год, что, по-видимому, свидетельствует о наличии у больных вторичного иммунодефицита (Караулов А.В., 1999).
Результаты обследования больных основной группы и группы сравнения свидетельствуют об отсутствии различий в выраженности вторичного иммунодефицита у больных (Караулов А.В., 1999).
По данным стоматологического обследования больных с обострением хронического верхушечного периодонтита, как видно из таблиц 7а, 76 существенных различий у больных основной группы и группы сравнения не выявлено. Со стороны слизистой оболочки полости рта у обследованных патологических изменений не было обнаружено. При оценке гигиенического индекса (табл. 76) у больных было вьювлено неудовлетворительное состояние уровня гигиены, при этом упрощенный индекс гигиены Грин-Вермилион составил в основной группе - 2,3±0,3, в группе сравнения - 2,2 ±0,7. Распространенность кариеса в обеих группах была 100%. Индекс интенсивности кариеса в группе больных с обострением хронического верхушечного периодонтита при общепринятом эндодонтическом лечении составил 12,8±0,4, в сочетании его с трудотерапией 13,3±0,3.
Некариозная патология диагностирована у 14 больных, и была представлена горизонтальным и вертикальным истиранием твердых тканей. Воспалительный процесс в пародонте, а именно хронический генерализованный гингивит выявлен в 24 случаях. Более глубокое поражение тканей пародонта - хронический генерализованный пародонтит легкой степени у 10, хронический генерализованный пародонтит средней степени диагностирован у 2 человек. При этом ПИ по Russel составил в основной группе 3,5±0,2 и в группе сравнения 3,2±0,2.
При анализе эффективности проводимого лечения у больных с обострением хронического верхушечного периодонтита учитывали субъективные и объективные клинические признаки (изменение общего состояния, наличие жалоб на неприятные ощущения, дискомфорт в полости рта, болезненность при перкуссии, состояние слизистой оболочки полости рта в области проекции верхушки корня исследуемого зуба, участие зуба в акте жевания и др.).
Для объективного определения клинической эффективности проведенного лечения нами применен метод полуколичественной балльной оценки клинических симптомов (табл. 8) по модифицированной нами шкале, разработанной И. А. Овчинниковой (1998). Наиболее существенным клиническим признакам присвоены определенные числовые значения в зависимости от степени их выраженности.
Таким образом, сумма баллов характеризовала тяжесть клинического течения заболевания (от «0»-отсутствие признака до «4»-максимальная выраженность). Оценка выраженности клинических симптомов хронического верхушечного периодонтита: боль, чувствительность зуба при перкуссии, отек, цвет слизистой оболочки альвеолярного отростка в области причинного зуба проводилась в динамике на 1-й, 3-5-й, 7-10-й день лечения. Результаты балльной оценки симптомов у больных с обострением хронического верхушечного периодонтита представлены в таблицах 9 - 10 и на рисунках 3-4.
До лечения (1-й день) показатели полуколичественной оценки выраженности болевых ощущений у больных с обострением хронического верхушечного периодонтита основной группы и группы сравнения достоверно не различались. Во второе посещение у больных основной группы показатели выраженности боли достоверно снижались, и в третье -боль практически исчезала, т.е. отмечено ярко выраженое противоболевое действие гирудотерапии (рис. 3). В группе сравнения показатели выраженности боли на 3-5-й день снижались, но на 7-10-й день оставались достоверно более высокими, чем при применении гирудотерапии. Наряду с противоболевым эффектом трудотерапия, оказывала выраженное деконгестивное действие (рис. 5). Показатели выраженности отека и гиперемии у пациентов основной группы в динамике лечения снижались, а отек полностью исчезал к 3-му посещению. К 7-10 дню в группе сравнения гиперемия и отек уменьшались, но не исчезали (рис. 4).
Клиническая эффективность гирудотерапии при хроническом верхушечном периодонтите
Проведено клиническое обследование и лечение 33 больных с хроническим верхушечным периодонтитом (их них 11 мужчин, 22 женщины) в возрасте от 20 до 45 лет. По клиническим и рентгенологическим данным пациенты распределялись следующим образом: хронический гранулирующий - 26 наблюдений, хронический гранулематозный - 7. Больные были распределены на две группы. Основную группу, в комплексном лечении которой применяли трудотерапия наряду с общепринятым эндодонтическим лечением, составили 18 пациентов: хронический гранулирующий - 14, хронический гранулематозный - 4 наблюдения. Группу сравнения составили 15 пациентов, которым проводилось общепринятое эндодонтическое лечение, из них было - 12 с хроническим гранулирующим, у 3 больных диагностирован хронический гранулематозный периодонтит.
Общепринятое эндодонтическое лечение заключалось в следующем: раскрытие полости зуба, устьев корневых каналов, медикаментозная обработка 3% р-ром перекиси водорода и 3% р-ром гипохлорита натрия, ультразвуковая обработка каналов, пломбирование каналов холодной гуттаперчей методом латеральной конденсации с силлером и не отличалось от лечения пациентов с обострением хронического верхушечного периодонтита. В группе сравнения во второе посещение у 11 пациентов отмечалась активация воспалительного процесса после эндодонтических манипуляций, что проявлялось в болезненности, гиперемии и отеке слизистой оболочки альвеолярной десны в области «причинного» зуба. Несмотря на активацию воспалительного процесса в периодонте во второе посещение проводилось пломбирование корневых каналов после антисептической обработки по аналогичной методике и назначение в течение 5 дней пероральной терапии антибиотиками, гипосенсибилизирующими и обезболивающими средствами. В третье посещение пациентам обеих групп ставили постоянную пломбу. Больным основной группы проводили сеанс трудотерапии во все посещения.
Количество зубов и групповая принадлежность указана в таблице 18.
Методика гирудотерапии заключалась в следующем: медицинскую пиявку апплицировали на слизистую оболочку альвеолярного отростка в области проекции верхушки причинного зуба аспирационным методом (до полного кровенасыщения) (Гилева О.С., 1997). Гирудотерапию проводили в первое (1-й день), второе (3-5-й день) и третье (7-10-й день) посещение больных.
Распределение пациентов в обеих группах по полу и возрасту было сходным (табл. 2, гл. 2). При анализе сопутствующей патологии в целом число острых респираторных вирусных инфекций в год и частота встречаемости хронических воспалительных заболеваний органов и систем в сравниваемых группах было сходным (табл. 19).
Это указывает на более выраженное проявление вторичного иммунодефицита у больных основной группы (Хаитов P.M., 1995; Караулов А.В., 1999).
По данным исследования стоматологического статуса при хроническом верхушечном периодонтите у больных основной группы и группы сравнения существенных различий не выявлено. Со стороны слизистой оболочки полости рта у обследованных патологических изменений не обнаружено (табл. 20 а,б).
Распространенность кариеса в обеих группах была 100%. Индекс интенсивности в основной группе соответствовал 12,4±0,2, в группе сравнения 13,2±0,3. Среди некариозной патологии выявлены: гипоплазия эмали - 4, клиновидный дефект - у 11 пациентов.
Генерализованный гингивит выявлен у 9 больных (в основной группе -3 и группе сравнения - 6), генерализованный пародонтит легкой степени тяжести - у 6 (в основной группе - 3 и группе сравнения - 3), средней тяжести - у 3 пациентов (в основной группе - 2 и группе сравнения -1). Упрощенный индекс гигиены Грина-Вермиллиона был сходным в обеих группах больных и составил в группе сравнения 1,9±0,2, в основной группе 1,9±0,1. Пародонтальный индекс по Russel составил в основной группе 2,6±0,1, в группе сравнения 2,8±0,6 (табл. 206).
При анализе эффективности проводимого лечения у больных с хроническим верхушечным периодонтитом учитывали следующие клинические признаки: изменение общего состояния, наличие жалоб на неприятные ощущения, дискомфорт, результаты перкуссии, состояние слизистой оболочки полости рта в области проекции верхушки корня исследуемого зуба, участие его в акте жевания.
Определение клинической эффективности лечения проводилось методом полуколичественной (балльной) оценки. Оценку выраженности клинических симптомов хронического верхушечного периодонтита: боль, чувствительность при перкуссии, отек, цвет слизистой оболочки альвеолярного отростка в области причинного зуба проводили в динамике на 1-й, 3-5-й, 7-10-й день лечения. Результаты исследования даны в таблице 21-22 и на рисунках 10-11.
До лечения показатели полуколичественной балльной оценки болевых щущений, выраженности отека и гиперемии у больных хронического верхушечного периодонтита в основной группе и группе сравнения достоверно не различались. По суммарному показателю активности воспалительного процесса в периодонте в сравниваемых группах достоверных различий не было.
На 3-5-й день наблюдения, когда проводилась повторная инструментальная и медикаментозная обработка каналов с последующим их пломбированием, в группе больных с общепринятым эндодонтическим лечением по сравнению с группой пациентов, где оно сочеталось с трудотерапией, были достоверно более высокими показатели спонтанных болевых ощущений и боли при перкуссии, более выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка в области причинного зуба.
Таким образом, трудотерапия на 3-5-й день при общепринятом эндодонтическом лечении больных хроническим верхушечным периодонтитом (по клиническим данным) оказывала противовоспалительный, противоболевой и деконгестивный эффект.
Нами отмечено, что на 7-10-й день наблюдения (когда восстанавливалась коронковая часть зуба) у больных хроническим верхушечным периодонтитом при общепринятом эндодонтическом лечении в сочетании с трудотерапией полуколичественные показатели боли, отека и изменения цвета слизистой оболочки альвеолярного отростка были менее выражены. Это отражает противовоспалительное, противоболевое и деконгестивное действие медицинской пиявки.
Результаты суммарной оценки выраженности клинических проявлений хронического верхушечного периодонтита представлены в таблице 23, на рисунке 12.
При оценке суммарных полуколичественных показателей клинической активности хронического верхушечного периодонтита в стадии ремиссии выявлено достоверное различие показателей в сравниваемых группах, при этом суммарный показатель был более высоким (в 5,8 раза) на 3-5-й день лечения и в 11,8 раз - на 7-10-й день в группе сравнения.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что при применении гирудотерапии у больных с хроническим верхушечным периодонтитом в сочетании с общепринятым эндодонтическим лечением отмечается более быстрое разрешение воспалительного процесса, обусловленное противоболевым, деконгестивным действием секрета медицинской пиявки.
Результаты лечения хронического верхушечного периодонтита по данным визиографии и цифровой рентгенографии
Метод визиографии и цифровой рентгенографии проводили на базе ЦНИИ стоматологии министерства здравоохранения РФ (к.м.н. Шафранский А.П.). Оценку и чтение рентгенограмм, данных радиовизиографии и гистофамм (денситометрии) проводили совместно с кафедрой рентгенологии и радиологии МГМСУ (зав. каф. проф. Воробьев Ю.И., к.м.н. Трутень В.П.), за что мы выражаем им глубокую признательность.
Оценка качества эндодонтического лечения проводилась на основании анализа контрольного рентгенологического исследования (рис. 16-17).
Критериями оценки непосредственных результатов лечения, по данным рентгенографии, служили стандарты, утвержденные Европейской эндодонтической ассоциацией в 1994 году: конусность корневого канала, гладкость, ровность стенок, уровень заполнения корневого канала (пломбирование на 0,5-2 мм короче рентгенологического апекса, неполное пломбирование (менее чем на 2/3 длины канала), выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие); равномерность заполнения просвета канала (равномерная рентгенологическая тень пломбировочного материала в канале, наличие пустот в структуре пломбировочного материала, а также между материалом и стенкой корневого канала).
Рентгенологическое исследование проводилось пациентам с обострением хронического верхушечного периодонтита и вне обострения в динамике. Проведен анализ рентгенограмм 40 больных хроническим верхушечным перодонтитом основной группы и группы сравнения в сроки 0,5-3-6-12 мес. после лечения. При объективном клинико-инструментальном обследовании выявляли жалобы больных, проводили внешний осмотр челюстно-лицевой области, пальпацию регионарных лимфоузлов, учитывали появление обострений на фоне перенесенной ОРВИ. В полости рта оценивали состояние слизистой оболочки в области леченого зуба, участие его в акте жевания, пальпацию переходной складки, наличие свища, проводили сравнительную перкуссию.
Оценка клинических результатов эндодонтического лечения в обследованной группе больных представлена в таблице 30.
Оценка эффективности лечения проводилась как клинически, так и на основании рентгенологического исследования признаков периапикального индекса (РАІ) по Orstavik D. at al. (1986) (табл. 31), а также компьютерного анализа цифровых рентгенограмм. Для компьютерного анализа изображения, полученные с помощью рентгеновских аппаратов Ortophos DS и Heliodent DS, преобразовывались встроенной программой Sidexis в графические файлы формата TIFF 5.0. В цифровой системе рентгеновское изображение представляет собой цифровые значения градаций серого тона. Эти значения корректируются системой Sidexis так, чтобы получить оптимальное по яркости и контрастности изображение.
Помимо метода Orstavik, реально объективизировать оценку результатов лечения конкретного больного можно путем формального анализа, не связанного с особенностями человеческого восприятия. Такие возможности дает цифровая рентгенография, в то время как при рассматривании пленочной рентгенограммы на негатоскопе глаз максимально может различать только 64 градации серого цвета (Позняк -Чучман В.В., 2002).
После эндодонтического лечения (через 0,5 мес), по данным локальной денситометрии и визиографии (табл. 32, рис. 18), у больных хроническим верхушечным периодонтитом обеих групп выявлялись деструктивные изменения в периапикапьной области или расширение периодонтальной щели и снижение минеральной насыщенности костной ткани, что проявлялось сокращением оптической плотности до значения менее 64 ЕД (рис. 19, 20). Показатель периапикального индекса (РАІ по Orstavik, 1986) составил в основной группе 3,93±0,21; в группе сравнения 3,80 0,26 (Р 0,05).
Через 3 мес. обследовано 36 больных. По клиническим данным, ни у одною из пациентов основной группы не отмечено симптомов обострения процесса По данным денсигометрии (рис. 21), у пациентов основной группы отмечается акпшный репаративный процесс, нарастание минеральной насыщенноеги кости. Показатель РАІ в сравниваемых группах снижался по сравнению с исходным.
Через 6 мес. было обследовано 25 больных. У пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом основной группы при полном клиническом благополучии в зонах деструкции костной ткани размером до 5 мм костная ткань восстановилась полностью. В зонах деструкции до 15 мм был отмечен активный репаративный процесс от периферии очага к центру, нарастание минеральной насыщенности кости до 128 ЕД (рис. 22).
В группе сравнения б пациентов отмечали дискомфорт в области леченого зуба на фоне перенесенной ОРВИ. В зонах деструкции репаративный процесс был менее выражен. Показатель PAI снижался в обеих группах. При этом в основной группе было отмечено достоверное снижение этого индекса (р 0,001).
Через 12 мес. в основной группе клинических проявлений обострения не выявлено. В группе сравнения 3 пациента отмечали дискомфорт, возникающий на фоке перенесенной ОРВИ. Показатель РАІ продолжал снижаться в обеих группах, причем в основной группе он был достоверно ниже (р 0,01), а в группе сравнения отмечалась лишь тенденция к его снижению.
Приведенные нами данные показывают, что трудотерапия эффективнее восстанавливает периапикальные ткани, что является свиде-тельством улучшения кровообращения, дезинтоксикации, нормализации кислороднезависимой системы нейтрофилов, активации местного неспецифического иммунитета.
Таким образом, трудотерапия в комплексном лечении больных хроническим верхушечным периодонтитом по данным клинических, рентгенологических, денситометрических показателей, способствовала улучшению репаративных процессов в периапикальных тканях.
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.
Первое посещение: больная Ю.В. Ю-а, врач по профессии, обратилась в клинику кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний (Долгоруковская, 4) с жалобами на ухудшение общего самочувствия, на изменение конфигурации лица, на постоянную ноющую боль в области верхней челюсти справа без четкой локализации, на боль в области 13, усиливающуюся при накусывании в течение трех последних дней; два дня назад в хирургическом отделении КДЦ, МГМСУ был произведен разрез по переходной складке в области 14-12.
При внешнем осмотре отмечается припухлость щечной и подглазничной области справа, цвет кожных покровов не изменен. Поднижнечелюстные лимфоузлы справа увеличены, подвижны, слабо болезненны.
Осмотр полости рта: 13 - трепанирована коронка зуба, полость зуба вскрыта, подвижность I-II степени. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области 14-12 гиперемированна, синюшна, отечна; переходная складка сглажена, пальпация ее слабо болезненна; вертикальная и горизонтальная перкуссия 13 болезненна; при зондировании зубодесневой борозды со всех поверхностей определяется пародонтальный карман глубиной 4 мм.
При рентгенологическом исследовании (ортопантомограмма и прицельная рентгенограмма) выявлена атрофия межальвеолярных перегородок (МАП) в области 14 - 12 на Уг длины корней зубов. В периапикальной области 13 отмечается очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами в диаметре 3 мм.
На основании данных субъективных и объективных методов обследования нами был поставлен диагноз: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, обострение хронического гранулирующего периодонтита 13, периостит.
Проведено следующее лечение: раскрыта полость зуба с созданием хорошего доступа к корневому каналу, проведена медикаментозная и инструментальная обработка канала. Отмечено обильное гнойное отделяемое из корневого канала. Для ирригации применяли 3% р-р гипохлорита Na и 3% р-р перекиси водорода, в качестве лубрикатора использовали RC-Prep. Обработку апикальной трети проводили с использованием ультразвукового эндосонера № 15 с 0,5% р-ром гипохлорита Na для ирригации (аппарат -Pieson-Master 400). Канал высушен абсорбционными штифтами, оставлена турунда с крезофеном, временная пломба.
