Введение к работе
Актуальность проблемы )
Гемангиомы (ГА) мягких тканей являются доброкачественными опухолями, которые наиболее часто локализуются в области головы, лица и шеи. Преобладают кавернозные и комбинированные ГА данной локализации, которые отличаются быстрым, часто экзофитным ростом у детей, и за короткое время вовлекают в процесс несколько рядом расположенных анатомических областей. Это наносит значительный функциональный и эстетический ущерб ребенку, создает угрозу его жизни, являясь причиной массивного кровотечения.
По данным Долецкого С.Я. (1952), до 60 % сосудистых новообразований располагается в области мягких тканей головы лица и шеи.
По данным Колесова А.А. (1989), ГА данной локализации обнаруживаются при рождении и в первые полгода жизни у 78,8% детей.
Методы лечения гемангиом, используемые в настоящее время, многочисленны, но эффект лечения неоднозначен. К наиболее эффективным относят: -криогенное лечение, склерозирующую, лучевую, гормональную терапию и хирургическое иссечение Большинство используемых методов воздействия на ГА требуют длительного времени и кратного повторения курсов, исход которых прогнозировать трудно. Нередко последовательно используют несколько методов и применение каждого последующего связано с неэффективностью предыдущего. В результате нередко формируются дефекты и деформации мягких тканей неэстетичные рубцы и рубцовые массивы. В толще тканей остаются участки ГА, выявляются функциональные и эстетические нарушения в ЧЛО, что требует последующего дополнительного лечения консервативного или хирургического (Дьякова СВ. 1999, 2000).
Учитывая эстетическую и функциональную значимость исхода лечения ГА в челюстно-лицевой области у ребенка выбор адекватного метода особенно важен.
Криодеструкция относится к высокоэффективным методам лечения простых ГА, однако при кавернозных и комбинированных ГА (которые наиболее часто встречаются в ЧЛО) этого результата, достичь не удается, так как после замораживания-оттаивания погибает лишь поверхностная часть новообразования, а глубокая продолжает расти. (Меновщикова Л.Б.,1981; Шафранов В.В., 1984, 2002).
Поиск факторов, усиливающих эффект криодеструкции, сокращение кратности проведения и в целом сроков лечения ГА остается проблемой актуальной. Комбинированный метод СВЧ-криодеструкции был разработан в 1980-е гг. на кафедре детской хирургии РГМУ (Шафранов В.В. с соавт., 1984) и успешно применен для лечения ГА различной локализации в клинике детской хирургии с хорошими онкологическими, функциональными и эстетическими результатами при всех морфологических формах ГА.
Учитывая полученные авторами результаты, мы считали необходимым адаптировать метод СВЧ-криогенного лечения кавернозных и комбинированных ГА ЧЛО в условиях детской хирургической стоматологической клиники и поликлиники, для улучшения результатов лечения детей с ГА в области головы, лица и шеи.
Морфологическая характеристика тканей подвергнутых воздействию различных консервативных методов лечения наиболее убедительно определяет качество проведенного лечения и позволяет прогнозировать его исход в целом. (В.В. Шафранов, Ю.И. Денисов-Никольский, Е.Н. Борхунова, А.А. Докторов, С.Н. Разуваев, А.В. Гераськин., 2002). До настоящего времени в сравнительном аспекте морфологические характеристики в зависимости от метода лечения не сопоставлялись.
Морфологическое исследование биоптатов, полученных при коррегирую-щих операциях детей после лечения ГА различными методами позволит уточнить показания к выбору метода лечения ГА. Прогнозировать его исход и разработать алгоритм действий врача при лечении детей с ГА в зависимости от формы, объема и локализации ГА в области головы, лица и шеи. Все это остается проблемой актуальной, что определило цель и задачи работы.
Цель исследования
Совершенствование лечения гемангиом с локализацией в области головы, лица и шеи у детей методом СВЧ-криодеструкции.
Задачи исследования
-
Выявить наиболее оптимальные сроки лечения гемангиом методом СВЧ-криодеструкции, исходя из клинических особенностей кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей.
-
Использовать оптимальные режимы СВЧ-криогенного лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей раннего возраста.
-
Провести сравнительную клиническую оценку результатов лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методами СВЧ-криодеструкции, склеро-зирующей терапии и комплексного лечения («гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия») по клиническим критериям ("онкологический", функциональный и эстетический результат, сроки лечения). Определить преимущества СВЧ-криогенного метода лечения кавернозных и комбинированных гемангиом челюстно-лицевой области у детей на основании клинических и морфологических данных.
-
На основании изучения биопсийного материала полученного при проведении коррегирующих операций в ЧЛО, уточнить морфологическую характеристику регенератов кожи, образовавшихся после лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и провести сравнительную
оценку их с регенератами, после лечения этих образований традиционными
методами (склерозирующая терапия, «гормональная терапия + криотерапия»
и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия»). 5. Создать алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными геман-
гиомами челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции в условиях
диспансерного регламента.
Научная новизна
L Впервые выявлены особенности клинического течения кавернозных и комбинированных ГА челюстно-лицевой области, определяющих целесообразность применения метода СВЧ-криодеструкции.
2. Впервые проведено сравнительное исследование биоптатов регенератов кожи после лечения кавернозных и комбинированных гемангиом методом СВЧ-криодеструкции и комбинированным методом у детей в ЧЛО и установлено:
после СВЧ-криодеструкции ГА площадью опухоли до 20 см2 в сроки от 1 года до 4-х лет происходит замещение погибшей опухоли регенератом, близким по строению органотипическому
при площади ГА около 100 см2 образуется регенерат, включающий органо-типический атрофического строения рубец. Порочно развитое сосудистое русло замещается микроциркуляторным руслом, свойственным коже;
после склерозирующей терапии пролиферативная активность опухоли останавливается; она либо замещается грубым рубцом, либо в строме развивается склероз: порочно развитое сосудистое русло опухоли сохраняется в коже в виде атипичных венул разного калибра;
после последовательного использования методов «гормональная терапия + криотерапия» и «гормональная терапия + криотерапия + склеротерапия» пролиферативная активность опухоли останавливается, в дерме развивается хроническое воспаление, склероз, порочно развитое сосудистое русло опухоли сохраняется в коже в виде атипичных венул разного калибра.
Эти данные повышают объективность оценки эффективности различных методов лечения ГА и позволяют сделать заключение о том, что среди методов лечения ГА, используемых в настоящее время, СВЧ-криогенный метод позволяет после 1-2-х кратного воздействия получить регенерат, близкий по строению к органотипическому, или мозаичной структуры с наличием органотипических и Рубцовых участков, добившись при этом нормализации строения микроциркуля-торного русла.
3. Впервые установлено, что применение УЗ-исследования до СВЧ-криодеструкции и на этапах лечения позволяет определить этапы развития Рубцовых изменений в ткани опухоли. Метод должен использоваться как дополнительный неинвазивный, позволяющий прогнозировать результат лечения или необходимость повторных вмешательств.
6 4. Впервые разработан алгоритм лечения детей с кавернозными и комбинированными ГА головы лица и шеи, позволяющий подобрать индивидуальные режимы СВЧ-криогенного воздействия в каждом конкретном случае.
Практическая значимость
Установлены особенности проявления ГА наиболее часто встречающихся в челюстно-лицевой области у детей. Разработаны оптимальные режимы СВЧ-криогенного воздействия с учетом объема и локализации опухоли, позволяющие получить оптимальный "онкологический", функциональный и эстетический результат лечения.
Определены показания и противопоказания к применению метода СВЧ-криодеструкции ГА ЧЛО у детей.
Разработан алгоритм лечения пациентов с ГА ЧЛО, позволяющий в зависимости от типа, объема и локализации опухоли подобрать оптимальный режим СВЧ-криогенного воздействия.
Основные положения, выносимые на защиту
-
СВЧ-криодеструкция как высокоэффективный метод лечения ГА ЧЛО у детей, применение которого целесообразно самостоятельно или как этапа комплексного воздействия.
-
СВЧ-криогенный метод лечения оптимален по сравнению с другими: после воздействия происходит быстрая ликвидация опухоли, подкожная часть которой, замещается атрофическим рубцом, а кожная - регенератом орга-нотипического строения или смешанной структуры с сочетанием областей органотипического и рубцового строения.
-
Алгоритм лечения детей с ГА ЧЛО методом СВЧ-криодеструкции в регламенте диспансерного наблюдения.
Апробация работы Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, Деткой хирургии РГМУ.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей клинической характеристики материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и , списка литературы. Общий объем диссертации - 111 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал состоит из 10 таблиц, 4-х схем и 22-х рисунков. Библиография включает 137 наименований, из которых 110 отечественных источников, 27 иностранных.
