Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и методах лечения радикулярных кист (обзор литературы) 9
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе радикулярных кист 9
1.2. Методы лечения радикулярных кист челюстей 11
1.3. Основы применения электрохирургического лечения 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 25
2.2. Материалы и методы клинического исследования 27
Глава 3. Результаты разработки методики трансканальной электроцистотомии в эксперименте 37
Глава 4. Результаты лечения радикулярных кист челюстей с использованием метода трансканальной электроцистотомии 42
Заключение 71
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы 82
Приложения 113
- Методы лечения радикулярных кист челюстей
- Материалы и методы клинического исследования
- Результаты разработки методики трансканальной электроцистотомии в эксперименте
- Результаты лечения радикулярных кист челюстей с использованием метода трансканальной электроцистотомии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди наиболее сложных и трудоемких вопросов практической стоматологии проблема лечения больных с радикулярными кистами занимает одно из ведущих мест. Это объясняется рядом причин, но, прежде всего высокой распространенностью процесса (Б.Д. Ботбаев, 1990; С. Коэн, Р. Берне, 2000; Г.Д. Овруцкин, Ю Н. Лившиц, Л.М. Лукиных, 2001). Данная патология составляет более 50 % от всех кистозных образований челюстей (JP Meningaud, 2003; V. Varinauskas, 2006). Прогрессируя, кисты разрушают костную ткань, что приводит к преждевременной потере зубов, снижению жевательной функции и может способствовать возникновению патологических переломов. Кроме того, кисты являются источником сенсибилизации организма. Они способны нарушить иммунологический статус организма, снижая неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем (Н.Н. Бажанов, 1985; А.И. Воложин с со-авт., 1996; Т.Г. Робустова, 2006; J. Zeitoun, P. Dhanarajani, 1995; К. Okuda, 1998). Не исключена возможность опухолевого перерождения кист с формированием центрального рака челюстей (Barreto, D., 2002).
В случае нагноения 79-86 % (Г.Д. Овруцкий, Ю.Н. Лившиц, Л.М. Лукиных, 2001), кисты могут осложняться абсцессами, флегмонами челюстно-лицевой области, острым одонтогенным остеомиелитом, верхнечелюстным си-нуитом и дальнейшей генерализацией воспалительного процесса. При этом нередко может возникать прямая угроза жизни пациента.
В настоящее время радикальным методом лечения околокорневых кист челюстей признано оперативное вмешательство.
Хирургическому лечению кист челюстей посвящено большое количество работ, написанных в разное время (П.И. Попудренко, 1957; М.Ф. Рождествен-
екая, 1962; AM. Евдокимов, Г.А. Васильев, 1964; И.И. Ермолаев, А.У. Рахметова, 1967; Д.В. Галецкий, 2003 и др.). При этом обычно используются цистотомия и цистэктомия. Техника этих вмешательств четко отработана.
Несмотря на совершенность предложенных методик, высоким остается процент осложнений, после оперативного вмешательства, который составляет от 23,7 % до 56,1 % (Д.В. Галецкий, 2003; В.А. Бадалян, 2000).
Кроме того, сроки регенерации костного дефекта остаются длительными, и не всегда наблюдается полное замещение костного дефекта. В связи с этим широкое распространение получили различные стимуляторы остеогене-за (П.Г. Сысолятин, 1988; Л.А. Григорьянц, В.А. Бадалян, В.Л. Лагунов, 2002, и др.).
Современные данные свидетельствуют о высокой эффективности применения эндоканального воздействия на патологический, заверхушечныи очаг. Главными недостатками большинства предложенных методик является их многосеансность и, как следствие, высокая стоимость.
Вышеизложенное указывает на необходимость разработки органосохра-няющих, ресурсосберегающих методик лечения радикулярных кист
Цель настоящего исследования: повысить эффективность лечения пациентов с радикулярными кистами за счет применения трансканальной элек-троцистотомии.
Для решения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Определить параметры экспозиции и мощности тока трансканальной электроцистотомии при лечении радикулярных кист.
-
Изучить морфологическую картину оболочки кисты под воздействием электрического тока высокой частоты в разработанном режиме.
-
Дать комплексную клинико-лаборатор[гую оценку результатов лечения радикулярных кист по предложенной методике.
-
Провести клинико-экономический анализ эффективности предложенного метода лечения радикулярных кист челюстей.
Научная новизна
-
Разработано и применено в клинике новое устройство, позволяющее исключить хирургический этап при лечении деструктивных форм периодонтитов, радикулярных кист (патент РФ на полезную модель № 47217 от 27.08.05 г.).
-
Определены параметры электрохирургического воздействия при лечении радикулярных кист челюстей в зависимости от размера патологического очага.
-
Получены новые данные о морфологической картине оболочки кисты после проведения электрохирургического лечения.
Практическая значимость
Разработан способ лечения радикулярных кист, с применением трансканальной электроцистотомии, что позволило исключить хирургический этап. Разработаны показания и противопоказания к его применению. Установлены виды осложнений и их процентное соотношение, методы профилактики. Применение методики позволило снизить материальные затраты в 2,95 раза в сравнение с традиционными за счет снижения количества осложнений и уменьшения периода реабилитации.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы клиники кафедры хирургической стоматологии АГМУ, МУЗ СП № 1, № 2 (г. Барнаул), частной стоматологической клиники «Жемчужина» (г. Барнаул). Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами стоматологического факультета и слушателями ФУВа на кафедре хирургической стоматологии АГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с радикулярными
кистами челюстей свидетельствуют о высокой эффективности и безопасно
сти методики трансканальной электроцистотомии.
2. Разработанная методика является ресурсосберегающей и стационароза-
мещающей технологией за счет снижения материально-временных затрат и
возможности ее проведение в амбулаторных условиях.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены:
на конференциях «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2005,2006,2007);
международном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (С.-Петербург, 2005).
Краевая научно-практическая конференция стоматологов Алтайского края (Барнаул, 2006);
на совместном заседании кафедр хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста АГ'МУ; кафедры оториноларингологии с курсом глазных болезней АГМУ; кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии АГМУ; кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии АГМУ, на заседании проблемной комиссии по стоматологии ГОУ ВПО КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в рецензируемых изданиях - 2, методических рекомендаций - 1. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения (№ 763, 764 по АГМУ от 09.03.04 г.). Получен патент РФ на полезную модель № 47217 от 27.08.05 г. «Устройство для лечения кистогранулематозного периодонтита» (опубликовано 27.08.05 г., бюлл. № 24).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, глав, включающих материалы и методы исследования, результаты экспериментального и клинического исследования, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 208 источников, из них: 125 - отечественных и 83 - иностранных. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 24 рисунками и диаграммами, 2 приложениями.
Личный вклад
Весь материал, представленный в диссертации, получен лично автором и заключается в проведении динамического наблюдения за пациентами с радику-лярными кистами, оценке клинических, рентгенологических, лабораторных данных, статистической обработке и анализе материала
Методы лечения радикулярных кист челюстей
Хирургические методы лечения радикулярных кист. Поиск оптимальных методов лечения радикулярных кист ведется уже давно, однако, в настоящее время наиболее применимыми остаются методики Partsch I и Partsch П.
Цистэктомия (Partsch II) - удаление всех оболочек кистозного образования с ушиванием раны. Операции предшествует качественное эндодонтическое лечение зубов, обращенных в полость кисты.
Операция цистэктомии осуществляется следующим образом. Полуовальным или трапециевидным разрезом до кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка формируется слизисто-надкостничный лоскут. Основание лоскута обращено к переходной складке. Край лоскута при наличии зубов не должен доходить до края десны 0,5-0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. При значительных размерах кисты с ее распространением на альвеолярный отросток, в лоскут включают десневой край с зубодесневым сосочком. Величина лоскута должна быть больше кисты, чтобы в дальнейшем лоскут легко перекрывал дефект кости. Над патологическим очагом удаляется компактная пластинка и обнажаются оболочки кисты. После этого оболочки кисты удаляются. Лоскут мобилизуется, укладывается на место, и рана ушивается.
Цитстотомия (Partsch I). Задача данной операции - достичь длительной декомпрессии, т.е. ликвидация экспансивного давления содержимого кисты на кость, в результате чего началось бы ее реокостенение. Удаляется только передняя стенка кисты, и она сообщается с преддверием или собственно с полостью рта.
Операция цистотомии осуществляется следующим образом. Полуовальным или трапециевидным разрезом до кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка формируется слизисто-надкостничный лоскут. Основание лоскута обращено к переходной складке, но при сохранении причинного зуба основание может быть обращено и к десневому краю. После обнажения кости удаляется передняя стенка кисты по ее наибольшему диаметру. После удаления передней стенки слизисто-надкостничный лоскут ввертывают в полость и удерживают его в полости при помощи йодоформной турунды. Через 3-4 недели рана эпителизируется, и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта.
Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, требующий длительного ухода.
При хирургическом лечении возможно развитие осложнений как ранних, так и поздних.
1. При резекции верхушки корня зуб теряет устойчивость, что может привести в дальнейшем к потере зуба.
2. При интенсивном кюретаже может быть поврежден сосудисто-нервный пучок в области здоровых зубов.
3. После операции по Partsch II, произведенной при помощи горизонтального разреза со стороны преддверия полости рта, в результате перфорации слизи стой оболочки основания носа или верхнечелюстной пазухи может образоваться свищ между полостью носа и преддверием рта, или преддверием и верхнечелюстной пазухой.
4. Развитие гематом и их нагноение.
5. Неполноценный репаративный остеогенез и наличие остаточной полости.
6. Потеря «причинного» зуба.
7. Некроз пульпы зубов, прилежащих к кисте.
8. Верхнечелюстной синуит.
9. Расхождение краев раны.
Частота развития различного рода осложнений, по данным разных авторов колеблется от 23,7% до 56,1% (В.А. Бадалян, 2000; Д.В. Галецкий, 2003).
В связи с этим многими авторами непрерывно ведется работа по оптимизации методов лечения и ускорению процессов регенерации. Однако в большинстве случаев результат достигался только за счет заполнения костных полостей различными материалами.
Применение ауто-, алло- и ксенотрансплантационных материалов (костных, хрящевых, брюшины и др.) в настоящее время ограничено из-за риска переноса инфекции, высокой антигенности, трудности хранения и стерилизации, этических проблем, связанных с забором материала у трупов (Н.А. Плотников 1979; П.Г. Сысолятин и др., 1988; И.С. Карапетян и др., 1993 и др.).
Поэтому до настоящего времени существует необходимость поиска синтетических материалов. При этом материалы должны обладать рядом необходи мых свойств кости (I.V. Yannas et.al., 1984; А.Н. Reddi et.al., 1987; А.Н. Reddi, 1998) [197]. Во-первых, они должны выполнять и поддерживать (scaffold) объем дефекта. Во-вторых, обладать остеоидуктивностью, то есть активно побуждать остеобласты и, возможно, другие мезенхимальные клетки к формированию кости. И, в-третьих, иметь хорошие показатели биосовместимости, то есть быть биодеградируемыми и не вызывать у реципиента воспалительных реакций. Последнее качество материала обычно достигается только за счет снижения его антигенных характеристик (А.Ф. Панасюк, В.Н. Правей, 2004).
Одним из таких материалов является Коллост - стерильный биопластический коллагеновый материал с полностью сохраненной волокнистой структурой, обеспечивающий регенерацию пораженных тканей (Л.А. Григорьянц, В.А. Бадалян, В.Л. Лагунов, 2002).
С.Д. Литвинов, СИ. Буланов предлагают кальцифицированный материала на основе гидроксофосфата кальция и коллагена с высокой степенью структурной интегрированности компонентов. Данный материал получил название «искусственная кость» (патент РФ №2157115 от 10.10.00).
С.А. Аснина, B.C. Агапов (2005) предлагают использовать остеопластиче-ский материал «Остеоматрикс». В состав данного материала, кроме костных коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов, входит и природный гидроксиапатит. Материал имеет пористую структуру, близкую к нативной костной ткани, но, в отличие от этих форм, он обладает высокими показателями прочности, при этом в нем сохранена архитектоника не только коллагеновой составляющей, но и минерального компонента [81]. Н.П. Глинских (2001) с соавторами предложили культуру диплоидных клеток. Препарат представляет собой морфологически однородную культуру клеток, имеющих частичную дифференцировку, морфологически - фибробласто-подобную, выращиваемых на искусственных питательных средах in vitro в специальных культуральных флаконах нейтрального стекла.
Для предупреждения инфицирования костной полости в послеоперационном периоде предложено использование различных мембран для закрытия дефекта передней стенки [105, 141, 143, 195].
Д.В. Галецкий (2003) предложил оптимизировать заживление в послеоперационном периоде путем сохранения кровоснабжения в области вмешательства. Для этого были предложены топографо-анатомически обоснованные линии разрезов слизистой оболочки при различной локализации кист [36].
СВ. Тарасенко, В.Н. Царев, И.В. Тарасенко, А.Н. Степанов достигали снижения числа гнойно-воспалительных осложнений за счет применения лазерных технологий [106, 116, 117].
Из нехирургических методов лечения применима методика отсроченного пломбирования корневых каналов материалами, содержащими гидроксиапатит кальция («Metapaste» компании «Meta Biomed», «Calasept» компании «Scania Dental»). При использовании данных методик в корневой канал многократно вводится материал, содержащий гидроокись кальция. При этом процесс лечения может занимать до полутора лет и при крупных размерах патологического очага оно не всегда эффективно.
Материалы и методы клинического исследования
Обследование больных проводилось на базе кафедры хирургической стоматологии АГМУ и МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Барнаула. Полученные данные фиксировались в амбулаторной карте стоматологического больного (УФ №43). Биохимические исследования проводились на базе кафедры фармакологии АГМУ и КГУЗ «Алтайская краевая клиническая больница». Морфологические исследования проводились на базе кафедры патологической анатомии АГМУ.
В ходе клинического исследования были использованы общепринятые методы: выяснение жалоб, сбор анамнестических данных, осмотр, пальпация, и специальные методы исследования: инструментальное, рентгенологическое исследование, визеография, электроодонтометрия, контактная термометрия, гистологическое исследование, биохимическое исследование.
Электроодонтометрия проводилась по общепринятой методике (Рубин Л.Р., 1976; Дружинина С.Н., Садкова В.И., 1986) с помощью приборов «ОСМ 50» (Россия), Пульп-Тест (Pulpest) (Россия). Термометрия проводилась при помощи датчика DS1820 (точность 0,5 С в диапазоне -10 С + 85 С; в диапазоне от 0 до 100 градусов дискретность составляет 0,1 градус). Для графического отображения полученных результатов и контроля за изменением температуры под действием высокочастотного электрического тока использовался компьютер на базе процессора Pentium, ОС Windows 98 и программного обеспечения, разработанного на кафедре АлтГТУ д.т.н. проф. Якуниным А.Г.
Методика измерения. Датчик при помощи держателя плотно прижимался и фиксировался на поверхности альвеолярного отростка и удерживался в данном положении до тех пор, пока температурная кривая не выравнивалась. Полученный результат фиксировался.
Для объективной оценки качества восстанавливаемой в случаях кости была применена денситометрия. Для денситометрического исследования использовался визеограф RVG Trophy V5.0.0 (France).
Определение интерлейкина-6 в зубодесневой жидкости осуществляли с помощью иммуноферментного анализатора Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия) и диагностических наборов фирмы Peninsula Laboratories Inc. (США). Чувствительность метода составляет 3 пг/мл.
Забор материала из зубодесневой бороздки проводили с помощью эндо-донтического шприца фирмы KENDOL (USA), направляя скос иглы в сторону корня зуба. Далее полученный материал подвергали заморозке и, после оттаивания, центрифугировали.
Повышение уровня интерлейкина-6 свидетельствовало об активности воспа ления и процессов резорбции.
Определение биогенных аминов в ротовой жидкости проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Забор ротовой жидкости проводился на следующие сутки после проведенного лечения. Ротовая жидкость очищалась от примесей путем центрифугирования. Жидкая составляющая исследовалась на аппарате «Милихром» (Россия). В качестве элюентов использовался 80% раствор ацетонитрила при градиенте от 0 до 100%) и фосфатный буфер (рН=7). Детектирование проводилось при длине волны А,=210 нм. Для расчетов применялся калибровочный график, который строили, используя стандартные растворы адреналина гидрохлорида и гистамина в концентрации 2 мг/мл.
Клиническая часть исследования основана на обследовании пациентов с радикулярными кистами, анализе их историй болезни, клинико-рентгенологической, биохимической и морфологической оценке процессов, протекающих во время лечения.
Критерии включения. Все участники исследования заполняли добровольное информированное согласие и соответствовали следующим критериям.
Наличие периапикального деструктивного процесса размерами от 0,8 до 1,5 см.
Желание пациента сохранить причинный зуб.
Причинный зуб представляет функционально-эстетическую ценность.
Возможность расширения апикального отверстия до 15-20 размера по ISO (определялось во время лечения).
Свободное владение устным и письменным русским языком. Критерии исключения:
Пациенты, не понимающие поставленной цели и задач предполагаемого исследования.
Пациенты с общесоматической патологией в стадии суб- и декомпенсации.
Острый инфаркт миокарда и/или острое нарушение мозгового кровотока, возникшие менее, чем за 6 месяцев до начала исследования.
Наличие имплантата-электрокардиостимулятора.
Наличие активного опухолевого процесса.
Лекарственная и/или наркотическая, и/или токсическая (в том числе алкогольная) зависимость, установленная на основании анамнестических данных, либо выявленная на любом этапе исследования.
Отказ подписать добровольное информированное согласие.
В соответствии с поставленными задачами проводилось углубленное клини-ко-рентгенологическое исследование у 88 пациентов с радикулярными кистами (табл. 2). В 37 случаях кисты располагались в области зубов нижней челюсти, в 51 - в области зубов верхней челюсти. В 62 случаях размер кист составлял 0,8-1,2 см, в 24- 1,3-1,5 см, в 2 - 1,7см.
В основную группу вошло 48 человек в возрасте 19-56 лет. В контрольную группу - 40 человек в возрасте 16-59 лет.
Всего в первой группе у 48 пациентов было пролечено 67 зубов. Из них: с наличием одного канала - 25, зубов, двух каналов - 17 зубов, трех каналов — 21 зуб, четырех каналов - 4 зуба. Во второй группе у 40 пациентов было пролечено 56 зубов. Из них: с наличием одного канала - 20 зубов, двух каналов — 15 зубов, трех каналов — 18 зубов, четырех каналов - 3 зуба.
Методика проведения трансканальной электроцистотомии
В условиях поликлиники под местной анестезией проводилось раскрытие корневых каналов, расширение апикального отверстия до размеров файла №15-20, механическая обработка каналов с формированием конусности с использованием профайлов 06, 04; обязательная антисептическая обработка каналов 3% раствором паркана, 0,02% раствором хлоргексидина биглюко-ната, йодинолом. После высушивания в каналы вводили электроды, продвигая их за апикальное отверстие на необходимую глубину (1,0-2,0 см.). Осуществляли коагуляцию оболочек кисты в импульсном режиме «коагуляция» с мощностью 60-100 Вт, что соответствует 6-Ю ед. по шкале электрохирургического аппарата марки «Sensimatic Electrosurgery 600 SE» (фирма Parkell, USA), экспозиция 1-2 сек. х 3 раза с последующим поворотом электрода вокруг оси на 90 и 180 градусов (рис. 1).
Результаты разработки методики трансканальной электроцистотомии в эксперименте
При определении параметров электрохирургического воздействия было проведено две серии экспериментов на скелетированных свиных челюстях (рис. 5).
В первой серии (60 наблюдений) в сформированную костную полость через канал выводился электрод в виде спирали. В режиме «резание-коагуляция» на аппарате «Electrosurgery 600 SE» подавался ток от 10 до 100 Вт, что соответствовало 1-10 единицам по шкале аппарата в импульсном режиме - 1 секунда/1 раз, 1 секунда/2 раза, 1 секунда/3 раза, 1 секунда/4 раза, 1 секунда/5 раз. При показателях мощности электрогенератора от 10 до 50 Вт определялась коагуляция белка на поверхности электрода. При повышении мощности установлено, что полная коагуляция белковых масс наступала при мощности 60-100 Вт с кратностью воздействия 3-5 раз в зависимости от размеров патологического очага.
Во второй серии (45 наблюдений) экспериментальных исследований проводилось непрерывное воздействие электрическим током при тех же показателях мощности. Установлено, что при длительном воздействии электрического тока происходит вскипание белковой массы и ее неравномерного прогревания и коагуляции.
Поэтому с целью исключения данного эффекта выбран режим импульсного воздействия с размером импульса 1 секунда, при котором происходит постепенная коагуляция белковой массы (табл. 3).
Микропрепараты, полученные в сериях экспериментальных исследований, характеризовались следующей морфологической картиной. Во всех случаях выявлено наличие коагуляционного некроза в виде полосы, обильно задерживающей краситель. Оболочки кисты - со слабым отеком, умеренно инфильтрированы лейкоцитами, сосуды умеренно полнокровны, а ближе к зоне коагуляции, спавшиеся и заполненные незначительным количеством коагуляционных масс. Кровоизлияний и более глубоких деструктивных изменений не выявлено (рис. 6).
Зона коагуляции, представленная некротизированной тканью, составила в максимальном измерении 35 деления на шкале окуляра-линейки, что составляет 245 мкм (табл. 4).
Коагуляционный некроз не распространялся за пределы оболочки кисты (средняя глубина 205,93±2,91 мкм). Таким образом, электрохирургическое воздействие не приводит к деструктивным изменениям в подлежащих тканях.
Результаты лечения радикулярных кист челюстей с использованием метода трансканальной электроцистотомии
Для определения температурной нормы на поверхности альвеолярных отростков челюстей проведено обследование и измерение температуры у 43 соматически здоровых пациентов в возрасте 18-25 лет без признаков воспаления пародонта и слизистых оболочек. Измерение температуры проводилось на поверхности альвеолярного отростка во фронтальном и боковом отделах верхней и нижней челюстей.
При помощи контактной термометрии установлены температурные показатели на поверхности слизистой оболочки альвеолярной десны в норме. Во фронтальном отделе верхней челюсти температура составила 33,4±0,13 С; в боковом отделе верхней челюсти - 33,53±0,13 С; во фронтальном отделе нижней челюсти - 33,45±0,14 С; в боковом отделе нижней челюсти - 33,28±0,15 С.
С целью контроля безопасности электрохирургического лечения нами была применена следующая методика. Датчик устанавливался на поверхность десны, контактирующей с оболочками кисты, и удерживался в данном положении до тех пор, пока кривая температуры на графике не выравнивалась. Затем проводилось трансканальное электрохирургическое воздействие на оболочки кисты. При этом на графике регистрировались изменения температуры на поверхности десны под датчиком. По данной методике было проведено измерение температуры у 17 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет. Установлено, что при проведении электрохирургического воздействия на поверхности десны возникает кратковременное (4,96±0,10 сек) повышения температуры на 3,78±0, 13 С (рис. 7).
Повышение температуры составило 3,78±0,13 С, данное изменение температуры было краткосрочным и составило 4,96±0,11 секунды (табл. 5). Полученные данные свидетельствуют о том, что при трансканальном воздействии на оболочки кисты высокочастотным электрическим током не происходит значительного перегревания окружающих тканей. Максимальное повышение температуры во время проведения трансканальной электроцистотомии находилось в пределах 37,3 С-39 С и в среднем составило 38,09±0,16 С. Таким образом, не выявлено температурных изменений, способных привести к деструктивным изменениям.
Удаленные оболочки кисты исследовались макроскопически. В среднем видимые изменения на внутренней выстилке определялись на /4-2/3 поверхности внутренней выстилки.
Далее макропрепараты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина (1:10) и направлялись в патогистологическую лабораторию.
Микропрепараты характеризовались морфологической картиной, сходной с микропрепаратами, полученными при экспериментальных исследованиях: наличие коагуляционного некроза в виде интенсивно окрашенной полосы, участки продуктивного воспаления с умеренной макрофагалыюй реакцией и прослойками соединительной ткани. Кровоизлияний и более глубоких деструктивных изменений не выявлено (рис. 8, 9).
Глубина коагуляционного некроза в сериях срезов варьировала от 89,5±2,88 до 326,63±7,12 мкм. Среднее значение глубины коагуляции в клинике составило 188,51±7,83 мкм. Вариабельность может быть объяснена дополнительным механическим повреждением тканей кисты при повороте электрода в ходе проведения электроцистотомии. Полученные в клинике данные о глубине коагуляционного некроза сходны с экспериментальными данными и не имеют с ними статистически значимого различия (р 0,05). Это свидетельствует о правильности выбора параметров электрохирургического воздействия. В процессе лечения проводился рентгенологический контроль: до лечения, непосредственно после лечения, спустя 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев.
Для оценки эффективности лечения при визуальной оценке рентгенограмм и визиограмм применена 5-балльная система (D. Qrstavik 1986; К.В. Веткова, 2000):
0 - деструктивный процесс не приостановлен.
1 - отсутствие редукции периапикального очага.
2 - редукция периапикального процесса на 1/3.
3 - редукция периапикального процесса от 1/3 до Vi.
4 - редукция периапикального процесса более чем на А
5 - полное восстановление с формированием кортикальной пластинки.
Восстановление костной ткани от 1/3 до 1/2 и более после проведения за-апикальной диатермокоагуляции оболочек кисты произошло уже через 3 месяца в 79% случаев (табл. 7). Через 6 месяцев увеличилась доля случаев, где восстановление кости было более 1/3-1/2 от существовавшего дефекта. В 8% случаев наблюдалось полное замещение дефекта костной тканью. Через 12 месяцев наблюдалось полное замещение дефекта костной тканью в 82% случаев, в 12%о - дефект уменьшился вдвое (по сравнению с 3 месяцами произошло статистически значимое увеличение среднего балла (р 0,05).
При применении традиционной методики через 3 месяца более, чем в половине случаев (65%о), произошла редукция первичного очага на 1/3. Через 6 ме сяцев возросла доля случаев, где редукция составила от 1/3 до 1/2 и более, чем на х/г (82,5%). Через 12 месяцев в контрольной группе в 56,3% произошла редукция первичного очага более чем на /г, и в 30,8% произошло полное восстановление костного дефекта. Через 12 месяцев произошло статистически значимое изменение среднего балла (р 0,05) (табл. 8).
Через 3 месяца в основной группе преобладала редукция более чем 1Л дефекта (58%о). В контрольной же группе преобладала на 1/3-1/2 (65%). Показатели редукции костного дефекта отличаются статистически значимо (р=0,001).
Через 6 месяцев процент пациентов с редукцией дефекта более чем на 1А статистически значимо отличался от аналогичного критерия в контрольной группе в 1,6 раза (р 0,05). Однако при сравнении показателей групп в целом, спустя 6 месяцев статистически значимого различия не выявлено (р 0,05).
При сравнении показателей редукции дефекта через 12 месяцев в основной группе преобладало полное восстановление - 82%, в то время как в контрольной группе данный показатель составил 30,8%. При сравнении показателей групп в целом, статистически значимого различия не выявлено (р 0,05).
Результаты денситометрического исследования. Для определения плотности вновь образованной костной ткани у 29 пациентов основной группы и 24 пациентов контрольной группы было проведено денситометрическое исследование до операции и в сроки 3,6, 12 месяцев (рис. 13, 14).
Средние показатели денситометрического исследования в основной и контрольной группах в сроки наблюдения статистически значимо отличаются от исходных (р=0,001).
При сравнении средних показателей в контрольной и основной группах (табл. 9) статистически значимое различие определяется только в срок 6 месяцев после операции (р—0,001). В остальные же сроки значимого различия не выявлено р 0,05.
